肝外膽管結石的內鏡治療已經很成熟了，但是因為種種原因，肝內膽管結石的內鏡治療卻面臨著諸多困難與挑戰。隨著新型設備的誕生和技術的進步，肝內膽管結石的內鏡治療迎來了新的機遇，包括經口膽管鏡技術、超聲內鏡技術等均已顯示出良好的應用前景，內鏡治療將成為肝內膽管結石治療中不可或缺的重要組成部分。
引用本文： 張建國. 肝內膽管結石內鏡診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 146-150. doi: 10.7507/1007-9424.202201031 復制
肝內膽管結石由于其特殊的解剖原因，內鏡對其診治遠不像肝外膽管結石那樣成熟普遍。肝內膽管結石的內鏡處理存在兩個路徑：一個是經自然腔道即經十二指腸主乳頭進入肝內膽管路徑，另一個是跨壁路徑即超聲內鏡（endoscopic ultra- sonography，EUS）引導下經胃壁（或十二指腸壁或空腸壁）進入肝內膽管路徑。前者是在內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio- pancreatography，ERCP）基礎上實施，相對成熟一些；后者則屬于EUS引導下的新型介入技術，其并發癥、近期遠期療效等尚不明晰，仍在探索中。無論哪種入路，對肝內膽管結石的內鏡處理都是一個頗具挑戰性的話題，本文將對此進行闡述。
1 肝內膽管結石內鏡處理的關鍵難點在哪？
肝外膽管結石的內鏡處理已經非常成熟了，其標志性的技術為ERCP。ERCP自1968年誕生至今已50多年，成功解決了包括膽總管結石在內的多種膽胰管疾病。然而，對于肝內膽管結石ERCP面臨著很大挑戰，相關報道并不多。這其中，肝內膽管的解剖恐怕是傳統ERCP所面臨的一個最大困難。肝內膽管位置很高、很細，又有多個分支，這使得傳統ERCP器械難以到達目標膽管。無法到達，自然無法去除結石。因此，解剖因素是困擾肝內膽管結石內鏡處理的最大難題。理論上講，能到達哪里，就能處理哪里。因此，內鏡要想解決肝內膽管結石，必須先要能夠到達目標肝內膽管，如何到達目標肝內膽管就成為肝內膽管結石診治的關鍵所在。
2 如何才能到達肝內膽管呢？
有兩個辦法，一個是經十二指腸主乳頭到達，另一個是跨胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達。下面分別敘述。
2.1 經十二指腸主乳頭途徑到達肝內膽管
該方法基本與傳統ERCP相類似。大體分為兩類：① 經口直接將超細內鏡（ultra slim endoscopy）經十二指腸主乳頭送入肝內膽管。該方法不借助十二指腸鏡而是采用超細內鏡直接進入肝內外膽管，因此稱為經口直接膽管鏡法。所采用的代表性設備有OLYMPUS 公司的GIF-XP290N、Fujifilm 公司的 EG-530NP和PENTEX 公司的EG-1690K。此類鏡子的優勢在于經乳頭進入膽管不需要額外的十二指腸鏡輔助，內鏡圖像質量高，治療鉗道2.0 mm，鏡頭偏轉角度大，帶有電子染色、色彩增強等功能。然而，盡管稱之為超細內鏡，其直徑也在5.0 mm左右，另外纖細的鏡身在長而彎曲的解剖結構中行進時，使得其進入肝內膽管仍然較為困難。為此，OLYMPUS 公司推出了新型多彎超細內鏡，據報道[1]其進入肝外膽管的成功率達89.1%，平均用時僅僅3.2 min，且無需其他內鏡或附件的輔助，沒有嚴重的不良事件，顯示了良好的應用前景。② 經口間接將超細內鏡經十二指腸主乳頭送入肝內膽管。該方法需要先將十二指腸鏡如同ERCP那樣送達十二指腸降部乳頭處，然后再將超細內鏡從十二指腸鏡的鉗道插入，之后經主乳頭進入肝內外膽管。該方法到達膽管需要兩條內鏡，一條是十二指腸鏡，其相當于是母鏡；另一條是超細內鏡，其相當于是子鏡，故此方法又稱母子鏡方法（mother-babymethod）。需要特別指出的是，此方法下的超細內鏡即子鏡不同于經口直接膽管鏡法中所用的超細內鏡，它要進入十二指腸鏡的3.8 mm或4.2 mm的鉗道內，因此它更加纖細。依據操作方法母子鏡方法又分為雙人操作的母子鏡方法和單人操作的母子鏡方法，前者由于操作繁瑣加之成本較高，已基本廢棄。后者則由于術者一人就可以方便地操作母鏡和子鏡，因此成為當前母子鏡的主流。目前市面上有兩款主流的子鏡，一款是Boston Scientific 公司的SpyGlass DS，其前端直徑3.5 mm，鏡身直徑3.6 mm，鉗道直徑1.2 mm，鏡頭上下左右30° 偏轉，與水泵相連接、具有附送水，與吸引器相連、具有吸引功能。另一款是南京微創公司開發的eyeMax，與SpyGlass DS相似，于2021年底在國內上市。它有兩種規格，即鏡身直徑9F（3 mm），鉗道直徑1.0 mm；鏡身直徑11F（3.67 mm），鉗道直徑1.8 mm。SpyGlass DS于2015年在美國上市，開啟了膽胰管高清直視診療的新時代，迄今已在國際上臨床使用6年，其安全性和有效性已得到極佳口碑。筆者2018年開始使用此款內鏡，迄今為止已完成300余例膽胰管操作，無一例發生產品相關并發癥，操作簡單，畫質清晰，著實令人折服。
綜上，目前進入肝內膽管最佳的選擇是單人操作的經口間接膽管鏡，即SpyGlass DS，而國產eyeMax剛剛進入國內市場，尚無太多應用報道，未來需要積累更多臨床數據，值得期待。
2.2 EUS引導下穿刺胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達肝內膽管
EUS號稱內鏡醫生的第三只眼，它的出現使得內鏡醫生不僅能夠觀察胃腸腔內病變，而且可以觀察胃腸道外毗鄰的器官與組織，如肝膽胰等，其中包括肝內外膽管。由于人體胃腸與肝內膽管之間相互絕緣獨立，要想從胃或小腸進入膽道，就必須在二者之間打洞[2]（即主動造瘺），并通過支架在兩者之間架橋，從而實現從胃（或小腸）進入肝內外膽管的目的。具體的方法是在縱軸EUS引導下從胃或十二指腸（胃空腸吻合、食管空腸吻合等患者也可以經空腸）以19G穿刺針穿刺目標膽管，抽吸膽汁和造影確認穿刺成功后置入導絲，之后的操作大體可分為兩種方法：一種是經十二指腸主乳頭取石的方法（非跨壁取石的方法），即穿刺膽管成功后將導絲順行從十二指腸主乳頭穿出到十二指腸，此時如果是從十二指腸腔內抓取穿出的導絲完成后續的ERCP操作，則稱為會師技術。如果不抓取導絲，則需要對十二指腸乳頭擴張后用球囊或網籃將肝管結石順行推出到腸道內，稱為順行技術[3]。另一種是跨壁取石的方法，即EUS經胃或腸穿刺膽管成功后沿導絲擴張穿刺瘺道，置入全覆膜金屬支架并經此通道將結石取出到胃內或小腸內的方法[4]。相較于第1種方法，第2種方法仍處于探索階段，其相關并發癥發生率相對較高。目前報道其主要并發癥包括膽漏、腹膜炎、出血、穿孔等。多項研究[5-11]認為EUS介入技術可以替代經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio- graphic drainage，PTCD）或失敗的ERCP。
由于通常復雜的 ［病理和（或）術后］解剖，EUS介入技術只能在有介入EUS經驗的中心進行，包括足夠的腹部手術和介入放射學背景，這使得一旦發生具有挑戰性的并發癥的情況，患者能夠得到充分治療。隨著相關技術的成熟、器械的改進更新，該方法在未來可能具有廣泛的應用前景。
3 如何取石？取石的關鍵點有哪些？
前面闡述了到達肝內膽管的路徑，這是取石的第一步。那么接下來到達目標膽管后如何取石呢？
不同于肝外膽管結石，肝內膽管結石所在的肝內膽管位置高、膽管細且石頭大，時常嵌頓于膽管中，不易套住，操作空間小。因此，肝內膽管結石取石多數需要先進行碎石，將大塊結石碎成小塊后再取更容易成功。碎石的方法有3種，第1種是激光碎石法。主要有兩種類型激光：一種是鈥激光，它是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產生的新型激光，其波長2.1 μm，系脈沖式激光，所產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，因此減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm。因此在碎石時對周圍組織損傷小，安全性高。不同品牌產品有不同的參數設置，筆者所用鈥激光的參數設定為1.8 J、20 Hz。這種類型的激光以往用在泌尿外科碎石中，它可以有效擊碎各種膽結石，但是使用時必須直視下對準結石激發，否則打在膽管壁上可以造成膽管壁損傷甚至膽管穿孔；另一個缺點是，它雖然能擊碎結石，但是由于它的能量都集中到一點上，因此往往是把石頭打成蜂窩狀或隧道狀，而不是理想的碎塊狀，因此碎石尤其是碎大石頭需要較長時間，效率不高。筆者使用國產鈥激光進行肝內膽管碎石均取得了成功，且患者花費較低，但是手術過程的確耗時，大的結石常需要2～3 h，有的還需要反復多次碎石，可以說結果令人滿意，過程也的確辛苦。另一種激光是德國U100 Plus雙頻雙脈沖Nd:YAG（FREDDY）激光，德國U100 Plus腔內激光碎石系統是目前效率最高的腔內激光碎石系統，其碎石效率是鈥激光的6～20倍，碎石徹底，碎石顆粒細小，通常采用120 mJ、10 Hz。該激光只擊碎石頭，對膽管壁組織不產生作用，因此安全性很高，但是其價格昂貴限制了其使用。有報道[12]其平均碎石時間為52 min，平均手術時間為76 min。
第2種碎石方法是液電碎石法（electrohydraulic lithotripsy，EHL）。EHL又稱等離子沖擊波碎石。其原理是在電極之間施予極高電壓，電極會放電電離，產生等離子體（是由部分電子被剝奪后的原子及原子被電離后產生的正負電子組成的離子化氣體狀物質），等離子體會爆炸，并可產生電子氣泡，形成沖擊波。此外，由于上述過程是放熱過程，期間放出大量的熱會使局部水溫急劇升高，產生空化效應，又可形成沖擊波，從而起到雙重碎石的效果。這種碎石方式主要應用于肝膽碎石。因為泌尿結石過于堅硬和巨大，此種方法在尿路碎石中用得比較少。EHL一般分3個階段：① 粗碎期，即將結石擊碎為幾個小的碎片；② 粉碎期，即將較大碎片再度沖擊為更細的碎片；③ 沖洗期，將結石碎片由膽管鏡沖出。不同品牌產品參數設置不同，筆者所用的西安遠鴻 iMES-I-D體內微電極碎石儀的參數為0.25 J、復式脈沖一模式。筆者使用EHL時發現其擊碎結石的效果更好、效率更高，即可以短時內將大的膽管結石迅速擊碎成若干小塊，碎石形狀和效率明顯優于鈥激光，與國外報道[13]相當。當然其使用仍需仔細避開膽管壁，否則也會造成膽管損傷或穿孔。
第3種是體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。它是通過體外碎石機產生沖擊波，由機器聚焦后對準結石，經過多次釋放能量而擊碎體內的結石，使之隨膽汁排出體外。自20世紀80年代初德國多尼爾公司第一臺體外碎石機問世以來，國外體外碎石治療已達數百萬例，已成為治療尿石癥的常規首選方法，但其用于膽結石碎石尤其是肝內膽管結石的報道較少。ESWL用于膽總管結石的碎石相對較多，現有研究認為ESWL是一種無創、安全、有效的治療難治性膽道結石的替代方法[13-18]。在經鼻膽管于膽管內注射造影劑后，熒光透視下瞄準結石后行ESWL，患者需要（2.1±1.2）次碎石術和（4 266±1 881）次沖擊波，總的結石清除率是80.6%，部分清除率為6%，有13.2%的患者結石未能清除[14]。Okada等[15]報道了1例膽總管囊腫切除術后肝空腸吻合口近端肝內膽管結石的患者，采用壓電式ESWL，每隔2天或3天重復進行40 min 的ESWL，患者不需要麻醉和鎮靜，到第6次治療結束時，嵌頓的結石被粉碎，肝內膽管內的碎片被完全清除。Lenze等[17]認為ESWL是一種很好的清除難治性膽管結石的方法，成功率高。然而，肥胖是ESWL失敗和更高操作風險的一個風險因素[13]。有作者比較了SpyGlass DS 引導下的EHL和ESWL，結果行SpyGlass DS下EHL的患者中，13例（100%）膽管清凈，76%的患者只需要1次ERCP就能清理干凈膽總管，7.7%的患者需要2次，15.4%的患者需要3次，不良反應（膽管炎）發生在1例（10%）患者；而ESWL組只有30例（64.4%）患者能完全清理干凈膽總管，37%的患者需要1次ERCP，35.6%的患者需要2次ERCP，20%的患者需要3次ERCP，不良反應發生在7例（15.5%）患者，其中5例（11%）為膽管炎，2例（4.4%）為胰腺炎。
上面介紹了肝內膽管結石碎石的方法，碎石后通常還需要取石，目前取石的工具主要是傳統ERCP下的取石工具，如取石球囊、取石網籃，另外細小結石還可以借助SpyGlass DS沖洗到腸腔內排出。此前由于缺少專用的直視取石工具，使得直視取石無法進行。而目前專門針對SpyGlass DS直視下使用的取石網籃、圈套器如Spyglass Retrieval Basket and Snare等于2019年已經在國外問世，據悉國產的相關器械也將很快上市，這些專屬取石工具的出現無疑會大大提高肝內外膽管結石的直視取石效率和取凈率[19]。由于SpyGlass DS等新型膽管鏡的出現，使得直視取石成為現實，這對于判斷肝內外膽管結石是否取凈、是否存在遺漏是極有價值的。
4 其他
4.1 肝內膽管結石合并膽管癌（cholangio- carcinomas，CAAs）的情況
CAAs不多見。雖然CAAs可以通過多種方式診斷，但早期癌癥的檢出仍然不令人滿意。許多研究證實了經口膽管鏡（peroral Cholangioscope，POCs）用于篩查膽管結石患者膽管腫瘤病變包括CCAs的可行性，發現其可以有效地篩查包括CCAs在內的膽管良惡性腫瘤病變。Shin等[20]對207例膽管結石患者進行了POCs檢查，結果199例（96.1%）直接POCs成功，2例（1.0%）發現輕度膽管炎，31例（15.6%）發現異常的膽管黏膜病變，其中包括CAAs（n=4）、膽管內乳頭狀腫瘤（n=2）、異型增生腺瘤（n=1）和良性病變（n=21），直接POCs正確區分非腫瘤性和腫瘤性膽管病變的比例為91.6%；5例CCAs或膽管內乳頭狀腫瘤患者均行根治性手術切除。SpyGlass DS下膽管直視觀察與活檢在鑒別膽管結石是否合并CAAs、膽管良惡性狹窄上優勢非常明顯，這也是筆者300余例POCs 操作的切身體會。
4.2 肝內膽管結石是否取凈
手術后可以依靠腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影、經T管或鼻膽引流管膽管造影等判斷肝內膽管結石是否取凈，但是所有這些方法都屬于間接影像方法，都存在一定漏診率。既往我們認為膽管直接造影是診斷的金標準，但是許多研究都顯示即便是膽管直接造影也有23%～30%的膽管結石漏診，這些殘留于膽管內的結石正是患者經常復發結石和膽管炎的重要原因之一[21-23]。因此，取凈結石對于患者具有重要意義。當前POCs技術和設備的日趨成熟使得膽管直視檢查成為現實，這就如同胃腸道檢查是鋇餐造影清楚還是胃腸鏡直視觀察清楚一樣的道理，不言自明。筆者所在單位對于容易遺漏結石的ERCP患者取石后都常規會進行SpyGlass DS 直視檢查，極大提高了肝內外膽管結石的取凈率，患者復發周期明顯延長甚至再無復發。
總之，當前內鏡無論診斷還是治療肝內膽管結石均取得了突破性進展，相關專用設備與器械日益完善，相關技術從探索走向成熟，相信在不遠的將來內鏡必將在肝內膽管結石的診療中扮演更加重要的角色！
重要聲明
利益沖突聲明：本文無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：張建國撰文。
肝內膽管結石由于其特殊的解剖原因，內鏡對其診治遠不像肝外膽管結石那樣成熟普遍。肝內膽管結石的內鏡處理存在兩個路徑：一個是經自然腔道即經十二指腸主乳頭進入肝內膽管路徑，另一個是跨壁路徑即超聲內鏡（endoscopic ultra- sonography，EUS）引導下經胃壁（或十二指腸壁或空腸壁）進入肝內膽管路徑。前者是在內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio- pancreatography，ERCP）基礎上實施，相對成熟一些；后者則屬于EUS引導下的新型介入技術，其并發癥、近期遠期療效等尚不明晰，仍在探索中。無論哪種入路，對肝內膽管結石的內鏡處理都是一個頗具挑戰性的話題，本文將對此進行闡述。
1 肝內膽管結石內鏡處理的關鍵難點在哪？
肝外膽管結石的內鏡處理已經非常成熟了，其標志性的技術為ERCP。ERCP自1968年誕生至今已50多年，成功解決了包括膽總管結石在內的多種膽胰管疾病。然而，對于肝內膽管結石ERCP面臨著很大挑戰，相關報道并不多。這其中，肝內膽管的解剖恐怕是傳統ERCP所面臨的一個最大困難。肝內膽管位置很高、很細，又有多個分支，這使得傳統ERCP器械難以到達目標膽管。無法到達，自然無法去除結石。因此，解剖因素是困擾肝內膽管結石內鏡處理的最大難題。理論上講，能到達哪里，就能處理哪里。因此，內鏡要想解決肝內膽管結石，必須先要能夠到達目標肝內膽管，如何到達目標肝內膽管就成為肝內膽管結石診治的關鍵所在。
2 如何才能到達肝內膽管呢？
有兩個辦法，一個是經十二指腸主乳頭到達，另一個是跨胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達。下面分別敘述。
2.1 經十二指腸主乳頭途徑到達肝內膽管
該方法基本與傳統ERCP相類似。大體分為兩類：① 經口直接將超細內鏡（ultra slim endoscopy）經十二指腸主乳頭送入肝內膽管。該方法不借助十二指腸鏡而是采用超細內鏡直接進入肝內外膽管，因此稱為經口直接膽管鏡法。所采用的代表性設備有OLYMPUS 公司的GIF-XP290N、Fujifilm 公司的 EG-530NP和PENTEX 公司的EG-1690K。此類鏡子的優勢在于經乳頭進入膽管不需要額外的十二指腸鏡輔助，內鏡圖像質量高，治療鉗道2.0 mm，鏡頭偏轉角度大，帶有電子染色、色彩增強等功能。然而，盡管稱之為超細內鏡，其直徑也在5.0 mm左右，另外纖細的鏡身在長而彎曲的解剖結構中行進時，使得其進入肝內膽管仍然較為困難。為此，OLYMPUS 公司推出了新型多彎超細內鏡，據報道[1]其進入肝外膽管的成功率達89.1%，平均用時僅僅3.2 min，且無需其他內鏡或附件的輔助，沒有嚴重的不良事件，顯示了良好的應用前景。② 經口間接將超細內鏡經十二指腸主乳頭送入肝內膽管。該方法需要先將十二指腸鏡如同ERCP那樣送達十二指腸降部乳頭處，然后再將超細內鏡從十二指腸鏡的鉗道插入，之后經主乳頭進入肝內外膽管。該方法到達膽管需要兩條內鏡，一條是十二指腸鏡，其相當于是母鏡；另一條是超細內鏡，其相當于是子鏡，故此方法又稱母子鏡方法（mother-babymethod）。需要特別指出的是，此方法下的超細內鏡即子鏡不同于經口直接膽管鏡法中所用的超細內鏡，它要進入十二指腸鏡的3.8 mm或4.2 mm的鉗道內，因此它更加纖細。依據操作方法母子鏡方法又分為雙人操作的母子鏡方法和單人操作的母子鏡方法，前者由于操作繁瑣加之成本較高，已基本廢棄。后者則由于術者一人就可以方便地操作母鏡和子鏡，因此成為當前母子鏡的主流。目前市面上有兩款主流的子鏡，一款是Boston Scientific 公司的SpyGlass DS，其前端直徑3.5 mm，鏡身直徑3.6 mm，鉗道直徑1.2 mm，鏡頭上下左右30° 偏轉，與水泵相連接、具有附送水，與吸引器相連、具有吸引功能。另一款是南京微創公司開發的eyeMax，與SpyGlass DS相似，于2021年底在國內上市。它有兩種規格，即鏡身直徑9F（3 mm），鉗道直徑1.0 mm；鏡身直徑11F（3.67 mm），鉗道直徑1.8 mm。SpyGlass DS于2015年在美國上市，開啟了膽胰管高清直視診療的新時代，迄今已在國際上臨床使用6年，其安全性和有效性已得到極佳口碑。筆者2018年開始使用此款內鏡，迄今為止已完成300余例膽胰管操作，無一例發生產品相關并發癥，操作簡單，畫質清晰，著實令人折服。
綜上，目前進入肝內膽管最佳的選擇是單人操作的經口間接膽管鏡，即SpyGlass DS，而國產eyeMax剛剛進入國內市場，尚無太多應用報道，未來需要積累更多臨床數據，值得期待。
2.2 EUS引導下穿刺胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達肝內膽管
EUS號稱內鏡醫生的第三只眼，它的出現使得內鏡醫生不僅能夠觀察胃腸腔內病變，而且可以觀察胃腸道外毗鄰的器官與組織，如肝膽胰等，其中包括肝內外膽管。由于人體胃腸與肝內膽管之間相互絕緣獨立，要想從胃或小腸進入膽道，就必須在二者之間打洞[2]（即主動造瘺），并通過支架在兩者之間架橋，從而實現從胃（或小腸）進入肝內外膽管的目的。具體的方法是在縱軸EUS引導下從胃或十二指腸（胃空腸吻合、食管空腸吻合等患者也可以經空腸）以19G穿刺針穿刺目標膽管，抽吸膽汁和造影確認穿刺成功后置入導絲，之后的操作大體可分為兩種方法：一種是經十二指腸主乳頭取石的方法（非跨壁取石的方法），即穿刺膽管成功后將導絲順行從十二指腸主乳頭穿出到十二指腸，此時如果是從十二指腸腔內抓取穿出的導絲完成后續的ERCP操作，則稱為會師技術。如果不抓取導絲，則需要對十二指腸乳頭擴張后用球囊或網籃將肝管結石順行推出到腸道內，稱為順行技術[3]。另一種是跨壁取石的方法，即EUS經胃或腸穿刺膽管成功后沿導絲擴張穿刺瘺道，置入全覆膜金屬支架并經此通道將結石取出到胃內或小腸內的方法[4]。相較于第1種方法，第2種方法仍處于探索階段，其相關并發癥發生率相對較高。目前報道其主要并發癥包括膽漏、腹膜炎、出血、穿孔等。多項研究[5-11]認為EUS介入技術可以替代經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangio- graphic drainage，PTCD）或失敗的ERCP。
由于通常復雜的 ［病理和（或）術后］解剖，EUS介入技術只能在有介入EUS經驗的中心進行，包括足夠的腹部手術和介入放射學背景，這使得一旦發生具有挑戰性的并發癥的情況，患者能夠得到充分治療。隨著相關技術的成熟、器械的改進更新，該方法在未來可能具有廣泛的應用前景。
3 如何取石？取石的關鍵點有哪些？
前面闡述了到達肝內膽管的路徑，這是取石的第一步。那么接下來到達目標膽管后如何取石呢？
不同于肝外膽管結石，肝內膽管結石所在的肝內膽管位置高、膽管細且石頭大，時常嵌頓于膽管中，不易套住，操作空間小。因此，肝內膽管結石取石多數需要先進行碎石，將大塊結石碎成小塊后再取更容易成功。碎石的方法有3種，第1種是激光碎石法。主要有兩種類型激光：一種是鈥激光，它是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產生的新型激光，其波長2.1 μm，系脈沖式激光，所產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，因此減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對組織的穿透深度很淺，僅為0.4 mm。因此在碎石時對周圍組織損傷小，安全性高。不同品牌產品有不同的參數設置，筆者所用鈥激光的參數設定為1.8 J、20 Hz。這種類型的激光以往用在泌尿外科碎石中，它可以有效擊碎各種膽結石，但是使用時必須直視下對準結石激發，否則打在膽管壁上可以造成膽管壁損傷甚至膽管穿孔；另一個缺點是，它雖然能擊碎結石，但是由于它的能量都集中到一點上，因此往往是把石頭打成蜂窩狀或隧道狀，而不是理想的碎塊狀，因此碎石尤其是碎大石頭需要較長時間，效率不高。筆者使用國產鈥激光進行肝內膽管碎石均取得了成功，且患者花費較低，但是手術過程的確耗時，大的結石常需要2～3 h，有的還需要反復多次碎石，可以說結果令人滿意，過程也的確辛苦。另一種激光是德國U100 Plus雙頻雙脈沖Nd:YAG（FREDDY）激光，德國U100 Plus腔內激光碎石系統是目前效率最高的腔內激光碎石系統，其碎石效率是鈥激光的6～20倍，碎石徹底，碎石顆粒細小，通常采用120 mJ、10 Hz。該激光只擊碎石頭，對膽管壁組織不產生作用，因此安全性很高，但是其價格昂貴限制了其使用。有報道[12]其平均碎石時間為52 min，平均手術時間為76 min。
第2種碎石方法是液電碎石法（electrohydraulic lithotripsy，EHL）。EHL又稱等離子沖擊波碎石。其原理是在電極之間施予極高電壓，電極會放電電離，產生等離子體（是由部分電子被剝奪后的原子及原子被電離后產生的正負電子組成的離子化氣體狀物質），等離子體會爆炸，并可產生電子氣泡，形成沖擊波。此外，由于上述過程是放熱過程，期間放出大量的熱會使局部水溫急劇升高，產生空化效應，又可形成沖擊波，從而起到雙重碎石的效果。這種碎石方式主要應用于肝膽碎石。因為泌尿結石過于堅硬和巨大，此種方法在尿路碎石中用得比較少。EHL一般分3個階段：① 粗碎期，即將結石擊碎為幾個小的碎片；② 粉碎期，即將較大碎片再度沖擊為更細的碎片；③ 沖洗期，將結石碎片由膽管鏡沖出。不同品牌產品參數設置不同，筆者所用的西安遠鴻 iMES-I-D體內微電極碎石儀的參數為0.25 J、復式脈沖一模式。筆者使用EHL時發現其擊碎結石的效果更好、效率更高，即可以短時內將大的膽管結石迅速擊碎成若干小塊，碎石形狀和效率明顯優于鈥激光，與國外報道[13]相當。當然其使用仍需仔細避開膽管壁，否則也會造成膽管損傷或穿孔。
第3種是體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。它是通過體外碎石機產生沖擊波，由機器聚焦后對準結石，經過多次釋放能量而擊碎體內的結石，使之隨膽汁排出體外。自20世紀80年代初德國多尼爾公司第一臺體外碎石機問世以來，國外體外碎石治療已達數百萬例，已成為治療尿石癥的常規首選方法，但其用于膽結石碎石尤其是肝內膽管結石的報道較少。ESWL用于膽總管結石的碎石相對較多，現有研究認為ESWL是一種無創、安全、有效的治療難治性膽道結石的替代方法[13-18]。在經鼻膽管于膽管內注射造影劑后，熒光透視下瞄準結石后行ESWL，患者需要（2.1±1.2）次碎石術和（4 266±1 881）次沖擊波，總的結石清除率是80.6%，部分清除率為6%，有13.2%的患者結石未能清除[14]。Okada等[15]報道了1例膽總管囊腫切除術后肝空腸吻合口近端肝內膽管結石的患者，采用壓電式ESWL，每隔2天或3天重復進行40 min 的ESWL，患者不需要麻醉和鎮靜，到第6次治療結束時，嵌頓的結石被粉碎，肝內膽管內的碎片被完全清除。Lenze等[17]認為ESWL是一種很好的清除難治性膽管結石的方法，成功率高。然而，肥胖是ESWL失敗和更高操作風險的一個風險因素[13]。有作者比較了SpyGlass DS 引導下的EHL和ESWL，結果行SpyGlass DS下EHL的患者中，13例（100%）膽管清凈，76%的患者只需要1次ERCP就能清理干凈膽總管，7.7%的患者需要2次，15.4%的患者需要3次，不良反應（膽管炎）發生在1例（10%）患者；而ESWL組只有30例（64.4%）患者能完全清理干凈膽總管，37%的患者需要1次ERCP，35.6%的患者需要2次ERCP，20%的患者需要3次ERCP，不良反應發生在7例（15.5%）患者，其中5例（11%）為膽管炎，2例（4.4%）為胰腺炎。
上面介紹了肝內膽管結石碎石的方法，碎石后通常還需要取石，目前取石的工具主要是傳統ERCP下的取石工具，如取石球囊、取石網籃，另外細小結石還可以借助SpyGlass DS沖洗到腸腔內排出。此前由于缺少專用的直視取石工具，使得直視取石無法進行。而目前專門針對SpyGlass DS直視下使用的取石網籃、圈套器如Spyglass Retrieval Basket and Snare等于2019年已經在國外問世，據悉國產的相關器械也將很快上市，這些專屬取石工具的出現無疑會大大提高肝內外膽管結石的直視取石效率和取凈率[19]。由于SpyGlass DS等新型膽管鏡的出現，使得直視取石成為現實，這對于判斷肝內外膽管結石是否取凈、是否存在遺漏是極有價值的。
4 其他
4.1 肝內膽管結石合并膽管癌（cholangio- carcinomas，CAAs）的情況
CAAs不多見。雖然CAAs可以通過多種方式診斷，但早期癌癥的檢出仍然不令人滿意。許多研究證實了經口膽管鏡（peroral Cholangioscope，POCs）用于篩查膽管結石患者膽管腫瘤病變包括CCAs的可行性，發現其可以有效地篩查包括CCAs在內的膽管良惡性腫瘤病變。Shin等[20]對207例膽管結石患者進行了POCs檢查，結果199例（96.1%）直接POCs成功，2例（1.0%）發現輕度膽管炎，31例（15.6%）發現異常的膽管黏膜病變，其中包括CAAs（n=4）、膽管內乳頭狀腫瘤（n=2）、異型增生腺瘤（n=1）和良性病變（n=21），直接POCs正確區分非腫瘤性和腫瘤性膽管病變的比例為91.6%；5例CCAs或膽管內乳頭狀腫瘤患者均行根治性手術切除。SpyGlass DS下膽管直視觀察與活檢在鑒別膽管結石是否合并CAAs、膽管良惡性狹窄上優勢非常明顯，這也是筆者300余例POCs 操作的切身體會。
4.2 肝內膽管結石是否取凈
手術后可以依靠腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影、經T管或鼻膽引流管膽管造影等判斷肝內膽管結石是否取凈，但是所有這些方法都屬于間接影像方法，都存在一定漏診率。既往我們認為膽管直接造影是診斷的金標準，但是許多研究都顯示即便是膽管直接造影也有23%～30%的膽管結石漏診，這些殘留于膽管內的結石正是患者經常復發結石和膽管炎的重要原因之一[21-23]。因此，取凈結石對于患者具有重要意義。當前POCs技術和設備的日趨成熟使得膽管直視檢查成為現實，這就如同胃腸道檢查是鋇餐造影清楚還是胃腸鏡直視觀察清楚一樣的道理，不言自明。筆者所在單位對于容易遺漏結石的ERCP患者取石后都常規會進行SpyGlass DS 直視檢查，極大提高了肝內外膽管結石的取凈率，患者復發周期明顯延長甚至再無復發。
總之，當前內鏡無論診斷還是治療肝內膽管結石均取得了突破性進展，相關專用設備與器械日益完善，相關技術從探索走向成熟，相信在不遠的將來內鏡必將在肝內膽管結石的診療中扮演更加重要的角色！
重要聲明
利益沖突聲明：本文無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：張建國撰文。