胰管結石繼發于慢性胰腺炎，常規內科治療效果不佳。內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）聯合體外聲波碎石術的方法創傷小、操作簡單、并發癥少，自1987年被首次用于胰管結石的治療以來，在30余年間不斷完善，經歷了從被質疑到現在成為多國指南中胰管結石一線治療方式的發展歷程。但是在科技飛速發展的今天，ERCP聯合體外碎石的方法也面臨著諸多其他治療方法的挑戰。
引用本文： 谷豐, 程芮, 張澍田. ERCP聯合ESWL在胰管結石治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 141-145. doi: 10.7507/1007-9424.202201009 復制
胰管結石，又稱胰石癥，常繼發于慢性胰腺炎，約90%的慢性胰腺炎患者出現胰管結石。臨床上，胰管結石患者多表現為腹痛、高血糖和脂肪瀉，常規內科治療對胰管結石的治療效果不佳。
由于創傷小、手術時間短、并發癥較少且體表不留瘢痕，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已經成為膽胰管系統疾病的首選診斷方式和治療方案。通常認為，結合十二指腸乳頭括約肌切開術（endscopic sphincterotomy，EST），ERCP可以取出不超過3 cm的膽總管結石及直徑小于5 mm的胰管結石。而絕大多數胰管結石是鈣化形成且不透射線的，體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）可以將超過5 mm的結石碎裂，結石碎片一般不超過2～3 mm，術后可以使用ERCP取出。上述ESWL后ERCP取石的方法成功率高，術后并發癥少，已經逐漸成為胰管結石的一線治療方案。筆者擬就ESWL聯合ERCP方法在胰管結石治療中的應用進行評述。
1 ERCP聯合ESWL的發展
1987年，Sauerbruch等[1]首次報道了1例使用ERCP聯合ESWL取胰管結石的患者。患者以慢性胰腺炎入院，行ERCP顯示胰管結石，研究人員嘗試括約肌切開，使其自行排石，但效果不佳，遂應用ESWL碎石，術后使用ERCP取出結石碎片。該患者術后6個月復查ERCP顯示導管暢通、結石影消失。需要注意的是，由于技術原因，該團隊使用了較大功率且其精準度相對不足的體外碎石儀器。即使成功取出結石，患者在第2次復查ERCP時臨床癥狀并未完全消失，經檢查顯示胰腺組織出現水腫，這可能和ESWL對結石以外的胰腺組織破壞有很大關系，還可能和大結石附近的鈣化胰腺實質的降解有關。關注到這一點，此后10余年間，學者們試圖通過降低功率并多次沖擊的方法碎石，此時的部分研究者對單獨ESWL碎石進行了大量研究[2-9]，試圖證明ESWL可作為胰管結石的首選治療方案[3]。然而，即使經過技術改進，不同研究[2-9]中結石碎裂比例可達76%～100%，完全排出率卻僅為40%～75%。這些研究一定程度上驗證了ESWL碎石后ERCP取石的必要性。
2000年，Brand等[10]發表了探究聯合碎石的前瞻性研究，研究者在ERCP引導下對納入的48例患者行碎石術，后行二次ERCP、對排石不完全的患者進行支架擴張或置管引流，并在術后7個月中隨訪了他們的疼痛減輕、胰管通暢和體質量回升情況。結果顯示，僅行ESWL后有44%的患者完全排石，其余患者行ERCP后，該比例增加到64.58%；在臨床癥狀上，有45%的患者疼痛完全緩解，68%的患者在治療后7個月期間質量回升。除了結石完全轉陰的患者以外，部分結石未完全排出的患者表示被放置了胰管引流以后生活質量提高明顯。該作者指出，聯合治療胰管結石的方法不僅可以減少胰管阻塞，還能減輕患者痛苦，改善患者的生活質量，且患者體質量回升。該文章的創新在于除了關注ESWL聯合ERCP對破碎胰管結石本身的效果外，還對患者的臨床癥狀及生活質量進行長期隨訪，這也得到了和Sauerbruch等[1]研究互補的結論。這種結論的產生與技術進步有關，相較于Sauerbruch等[1]的大功率碎石，Brand團隊在精準度上有了提升，對周圍組織的損傷大幅降低。值得一提的是，Brand團隊表示，其所在醫療機構為高級醫療機構，收治患者較為復雜，73%的患者為超過10 mm的大結石，90%的患者為多發結石，71%的患者伴有胰管狹窄，這是前述碎石比例更高的研究達不到的比例。
21世紀以來，ESWL聯合ERCP治療胰管結石的熱度有所下降。Moole等[11]發表的一篇系統綜述和薈萃分析顯示，研究納入的27篇文獻中，1991年到2000年期間的文獻占13篇，2001年到2010年期間的文獻占9篇，2011年及以后的文獻僅4篇。從結果來看，該綜述證明了ESWL在胰管結石中的有效性。2020年，van Huijgevoort等[12]在另一篇系統綜述和薈萃分析中排除了2000年以前的所有文獻，就2000年到2020年期間的隊列研究進行了薈萃分析，分別研究了聯合治療在胰管結石治療中的完全排石情況、對患者疼痛緩解的能力及完全碎石能力。研究結果顯示，ESWL后ERCP的完全排石率可達69.8 % ［95%CI：（63.8%，75.5%）］；在部分描述了患者疼痛完全緩解的研究中，總體有效比例為64.2% ［95%CI：（57.5%，70.6%）］，由于多數文獻的疼痛評級方法具有較大異質性，薈萃分析中無法對部分疼痛緩解進行量化評價；此外，該研究還發現，ERCP引導下ESWL對胰管結石的完全破碎率達到86.3% ［95%CI：（76.0%，94.0%）］。薈萃分析相較于普通論著性報道有更高的臨床價值及循證學意義，而該研究發表于2020年，基本上代表了ESWL聯合ERCP治療胰管結石的最新進展。較之上世紀，本世紀研究的最大特點不僅在于治療各方面有效率的提升，更是在于安全不良事件的減少，技術的發展給胰管結石的聯合治療帶來了飛速發展。目前的研究中，每例患者都可以根據自身胰管結石及狹窄情況得到個體化治療。當然，也存在問題：首先，除了上文描述的3項主要研究結果以外，研究中還描述了患者生活質量改善、部分疼痛緩解情況等次要結果，但由于缺乏臨床統一描述量表，納入文獻存在較大異質性，這對報道療效造成了負面影響，究其根本，這源于統一度量指標的缺失；其次，所有研究中聯合治療面對的基本都是晚期慢性胰腺炎伴發胰管結石患者，因此，研究結論不能外推到所有慢性胰腺炎患者，尤其是早期慢性胰腺炎患者。這些研究中暴露出的問題也是以后ESWL聯合ERCP治療中亟待解決的關鍵。
2 指南中ERCP聯合ESWL的應用
我國指南首次提出ERCP聯合ESWL作為慢性胰腺炎伴發胰管結石治療方案的是由中華胰腺病雜志編委會及中華醫學會消化內鏡學分會聯合主編的“慢性胰腺炎診治指南（2012，上海）”[13]。該指南指出，對于單獨行ERCP難以取出的胰管結石（一般系指超過5 mm的結石），可行ESWL治療后ERCP取出，指南中提到聯合治療的結石清除率可達70%～85%。之后發布的“中國慢性胰腺炎診治指南（2018年編）”[14]中，編者們肯定了上文指南中的聯合治療的適應證，并且基于近幾年的研究，在適用條件中增加了可吸收沖擊波這一條件。同時，指南中指出與ESWL和ERCP聯合治療相比，單獨ESWL治療在結石清除和止痛方面可能也是有效的，該說法對ERCP的必要性提出質疑。在治療的并發癥方面，指南[14]指出，ESWL術后并發癥發生率約為6%，主要有胰腺炎、出血、穿孔、感染等，但大多數并發癥可以通過保守治療治愈，這與上文中薈萃分析[12]的結果是一致的。
在國外指南中，日本指南最近的為發表于2016年的由Ito等聯合編寫的“慢性胰腺炎臨床循證醫學指南”[15]，指南中在慢性胰腺炎的治療策略方面提到了使用ERCP聯合ESWL的方法緩解胰管狹窄和慢性腹痛，但是未對胰管結石進行描述。韓國最近的指南[16]發表于2014年，該指南是專門就內鏡下治療慢性胰腺炎提出的，指南中治療專欄內對ESWL治療胰管結石進行了專題概述，指南指出：ESWL是安全、有效和非侵入性的，ESWL術后碎裂的結石碎片部分可以自發地從胰管中排出，部分則可以聯合ERCP取出。因此，ERCP聯合ESWL可以作為胰管結石患者的主要治療。同時，韓國指南同樣指出，ESWL的方式不能用于可穿透射線的胰管結石，這與我國最新指南是一致的。西方指南中，歐洲內鏡協會于2018年更新的指南[17]中將胰管結石列于慢性胰腺炎癥狀治療的首位，并在指南中提出ESWL適用于位于胰頭或胰體部位的5 mm以上的不透射線結石，對于射線可透性或小于5 mm的胰管結石，指南推薦ERCP單獨治療，該方案為指南中的胰管結石一線治療方案。指南同時指出，根據Merrill等[18]的研究結果，ESWL術后的ERCP最佳間隔時間應該不短于2 d，2 d內由ESWL引起的胰腺組織水腫會影響ERCP的治療效果。一篇由日本、美國和歐洲胰腺協會共同制定的國際共識指南[19]中，ERCP取出ESWL術后的小結石或結石碎片得到了強烈推薦，質量證據為中等，被認為是胰管結石的一線治療方案。除了上述的指南以外，發表于2013年的西班牙指南[20]和2020年的土耳其指南[21]同樣對聯合治療胰管結石進行了描述，不再贅述。
通過對指南的研究，不難發現聯合治療在胰管結石治療中的重要地位，對于超過5 mm的胰管結石，無法直接ERCP取出，ESWL術后ERCP是目前最佳治療方案，這已經成為國際共識。當然，指南中同樣提到隨著技術發展，越來越多新興技術開始嶄露頭角，挑戰了ESWL聯合ERCP的重要地位，關于此部分將在下文詳敘。值得一提的是，美國胃腸病協會發表于2020年的“慢性胰腺炎診治指南”[22]中沒有提到關于胰管結石的部分，而提出將外科手術治療作為胰管狹窄的一線治療方式，內鏡對慢性胰腺炎及胰管狹窄的作用在指南中被局限于診斷使用。
3 展望與總結
3.1 ERCP是必須的嗎？
2006年Dumonceau等[23]前瞻性地將擬行ESWL碎石治療的胰管阻塞患者分為單獨行ESWL組和ESWL聯合ERCP組，對患者2年后的復發腹痛情況進行隨訪，同時對患者住院時間和2年間所有因胰管結石帶來的花費進行統計。結果顯示，所有患者均通過ESWL實現了結石完全碎裂，與治療前1年相比，治療后1年的疼痛發作次數顯著減少，單獨使用ESWL和ESWL聯合ERCP組的疼痛復發率在1年內分別為35.2%和42.6%，到2年分別為39.3%和46.7%；單獨使用ESWL的患者平均住院時間和治療費用分別為3.1 d和4 509歐元，聯合治療組患者分別為8.6 d和12 641歐元。根據數值對比，研究者認為與單獨行ESWL相比，在ESWL術后追加ERCP取石會增加復發胰腺疼痛的風險和患者的治療成本。該前瞻性研究隨訪時間長，盡管病例數較少，但質量已然很高，因此被多國指南引做依據，對ERCP的必要性提出質疑。然而，由于在該研究發表至今的10余年間沒有出現得出相似結論的文章，且10余年間的技術發展降低了ERCP的術后并發癥發生率，所有指南都以弱推薦對待取消ERCP的建議。對于沒有胰管狹窄的結石，僅行ESWL待其自然排出是可行的，且能減少治療帶來的并發癥，但當伴隨胰管狹窄時，單獨ESWL后的結石碎片無法排出，通過ERCP取出應該也被用于臨床診治中。ERCP并不是所有患者必須的，但也不應該一概而論地棄用。
3.2 其他碎石方法
經口胰管鏡是將超細胰管鏡通過十二指腸鏡的活檢腔道插入胰管中，直接觀察胰管內病變的檢查方法。通過經口胰管鏡醫師可以直視下進行治療，以此為基礎出現的激光或電液波碎石也在近年來嶄露頭角。目前，經口胰管鏡下使用電液或激光碎石術進行體內碎石術的報道很少。一項納入了16項研究、383例患者的系統評價和薈萃分析[24]報道，經口胰管鏡的結石完全清除率為76.4% ［95%CI：（65.9%，84.5%）］，患者疼痛緩解率為76.8% ［95%CI：（65.2%，85.4%）］。其中電液碎石和激光碎石的結石完全清除率分別為70.3% ［95%CI：（57.8%，80.3%）］ 和89.3% ［95%CI：（70.5%，96.7%）］，二者的患者疼痛緩解率分別為66.5% ［95%CI：（55.2%，76.2%）］ 和88.2% ［95%CI：（66.4%，96.6%）］。其中樣本量最大的研究[25]結果顯示，在總共38例接受胰管鏡下激光或電液波碎石治療的患者中，分別有24例（63%）和10例（26%）患者達到完全和部分結石清除，在18個月的隨訪中，阿片類藥物使用較前減少超過50%的患者比例為74%。與前述ESWL聯合ERCP治療方法相比，此類方法的結石清除率不占優勢，且新方法的研究結果可能存在選擇偏倚，因為該研究納入文獻的患者群體需要滿足允許胰腺鏡通過胰腺這一條件，這意味著該方法并不適用于胰管狹窄較嚴重的患者。
總的來看，ERCP聯合體外碎石在目前的胰管結石治療中占有非常重要的一席，經過多年的完善，該法對胰管結石的治療成功率較高，治療成本較手術治療低，且術后并發癥較少，可以作為伴有胰管狹窄時胰管結石患者的一線治療方案。而對于不伴有胰管狹窄的患者，可先嘗試獨立ESWL后自然排石，不能排出時補充ERCP取石。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：谷豐，收集文獻、分析及論文起草；程芮，制訂論文方向及論文修訂；張澍田，最終版本修訂。
胰管結石，又稱胰石癥，常繼發于慢性胰腺炎，約90%的慢性胰腺炎患者出現胰管結石。臨床上，胰管結石患者多表現為腹痛、高血糖和脂肪瀉，常規內科治療對胰管結石的治療效果不佳。
由于創傷小、手術時間短、并發癥較少且體表不留瘢痕，內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已經成為膽胰管系統疾病的首選診斷方式和治療方案。通常認為，結合十二指腸乳頭括約肌切開術（endscopic sphincterotomy，EST），ERCP可以取出不超過3 cm的膽總管結石及直徑小于5 mm的胰管結石。而絕大多數胰管結石是鈣化形成且不透射線的，體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）可以將超過5 mm的結石碎裂，結石碎片一般不超過2～3 mm，術后可以使用ERCP取出。上述ESWL后ERCP取石的方法成功率高，術后并發癥少，已經逐漸成為胰管結石的一線治療方案。筆者擬就ESWL聯合ERCP方法在胰管結石治療中的應用進行評述。
1 ERCP聯合ESWL的發展
1987年，Sauerbruch等[1]首次報道了1例使用ERCP聯合ESWL取胰管結石的患者。患者以慢性胰腺炎入院，行ERCP顯示胰管結石，研究人員嘗試括約肌切開，使其自行排石，但效果不佳，遂應用ESWL碎石，術后使用ERCP取出結石碎片。該患者術后6個月復查ERCP顯示導管暢通、結石影消失。需要注意的是，由于技術原因，該團隊使用了較大功率且其精準度相對不足的體外碎石儀器。即使成功取出結石，患者在第2次復查ERCP時臨床癥狀并未完全消失，經檢查顯示胰腺組織出現水腫，這可能和ESWL對結石以外的胰腺組織破壞有很大關系，還可能和大結石附近的鈣化胰腺實質的降解有關。關注到這一點，此后10余年間，學者們試圖通過降低功率并多次沖擊的方法碎石，此時的部分研究者對單獨ESWL碎石進行了大量研究[2-9]，試圖證明ESWL可作為胰管結石的首選治療方案[3]。然而，即使經過技術改進，不同研究[2-9]中結石碎裂比例可達76%～100%，完全排出率卻僅為40%～75%。這些研究一定程度上驗證了ESWL碎石后ERCP取石的必要性。
2000年，Brand等[10]發表了探究聯合碎石的前瞻性研究，研究者在ERCP引導下對納入的48例患者行碎石術，后行二次ERCP、對排石不完全的患者進行支架擴張或置管引流，并在術后7個月中隨訪了他們的疼痛減輕、胰管通暢和體質量回升情況。結果顯示，僅行ESWL后有44%的患者完全排石，其余患者行ERCP后，該比例增加到64.58%；在臨床癥狀上，有45%的患者疼痛完全緩解，68%的患者在治療后7個月期間質量回升。除了結石完全轉陰的患者以外，部分結石未完全排出的患者表示被放置了胰管引流以后生活質量提高明顯。該作者指出，聯合治療胰管結石的方法不僅可以減少胰管阻塞，還能減輕患者痛苦，改善患者的生活質量，且患者體質量回升。該文章的創新在于除了關注ESWL聯合ERCP對破碎胰管結石本身的效果外，還對患者的臨床癥狀及生活質量進行長期隨訪，這也得到了和Sauerbruch等[1]研究互補的結論。這種結論的產生與技術進步有關，相較于Sauerbruch等[1]的大功率碎石，Brand團隊在精準度上有了提升，對周圍組織的損傷大幅降低。值得一提的是，Brand團隊表示，其所在醫療機構為高級醫療機構，收治患者較為復雜，73%的患者為超過10 mm的大結石，90%的患者為多發結石，71%的患者伴有胰管狹窄，這是前述碎石比例更高的研究達不到的比例。
21世紀以來，ESWL聯合ERCP治療胰管結石的熱度有所下降。Moole等[11]發表的一篇系統綜述和薈萃分析顯示，研究納入的27篇文獻中，1991年到2000年期間的文獻占13篇，2001年到2010年期間的文獻占9篇，2011年及以后的文獻僅4篇。從結果來看，該綜述證明了ESWL在胰管結石中的有效性。2020年，van Huijgevoort等[12]在另一篇系統綜述和薈萃分析中排除了2000年以前的所有文獻，就2000年到2020年期間的隊列研究進行了薈萃分析，分別研究了聯合治療在胰管結石治療中的完全排石情況、對患者疼痛緩解的能力及完全碎石能力。研究結果顯示，ESWL后ERCP的完全排石率可達69.8 % ［95%CI：（63.8%，75.5%）］；在部分描述了患者疼痛完全緩解的研究中，總體有效比例為64.2% ［95%CI：（57.5%，70.6%）］，由于多數文獻的疼痛評級方法具有較大異質性，薈萃分析中無法對部分疼痛緩解進行量化評價；此外，該研究還發現，ERCP引導下ESWL對胰管結石的完全破碎率達到86.3% ［95%CI：（76.0%，94.0%）］。薈萃分析相較于普通論著性報道有更高的臨床價值及循證學意義，而該研究發表于2020年，基本上代表了ESWL聯合ERCP治療胰管結石的最新進展。較之上世紀，本世紀研究的最大特點不僅在于治療各方面有效率的提升，更是在于安全不良事件的減少，技術的發展給胰管結石的聯合治療帶來了飛速發展。目前的研究中，每例患者都可以根據自身胰管結石及狹窄情況得到個體化治療。當然，也存在問題：首先，除了上文描述的3項主要研究結果以外，研究中還描述了患者生活質量改善、部分疼痛緩解情況等次要結果，但由于缺乏臨床統一描述量表，納入文獻存在較大異質性，這對報道療效造成了負面影響，究其根本，這源于統一度量指標的缺失；其次，所有研究中聯合治療面對的基本都是晚期慢性胰腺炎伴發胰管結石患者，因此，研究結論不能外推到所有慢性胰腺炎患者，尤其是早期慢性胰腺炎患者。這些研究中暴露出的問題也是以后ESWL聯合ERCP治療中亟待解決的關鍵。
2 指南中ERCP聯合ESWL的應用
我國指南首次提出ERCP聯合ESWL作為慢性胰腺炎伴發胰管結石治療方案的是由中華胰腺病雜志編委會及中華醫學會消化內鏡學分會聯合主編的“慢性胰腺炎診治指南（2012，上海）”[13]。該指南指出，對于單獨行ERCP難以取出的胰管結石（一般系指超過5 mm的結石），可行ESWL治療后ERCP取出，指南中提到聯合治療的結石清除率可達70%～85%。之后發布的“中國慢性胰腺炎診治指南（2018年編）”[14]中，編者們肯定了上文指南中的聯合治療的適應證，并且基于近幾年的研究，在適用條件中增加了可吸收沖擊波這一條件。同時，指南中指出與ESWL和ERCP聯合治療相比，單獨ESWL治療在結石清除和止痛方面可能也是有效的，該說法對ERCP的必要性提出質疑。在治療的并發癥方面，指南[14]指出，ESWL術后并發癥發生率約為6%，主要有胰腺炎、出血、穿孔、感染等，但大多數并發癥可以通過保守治療治愈，這與上文中薈萃分析[12]的結果是一致的。
在國外指南中，日本指南最近的為發表于2016年的由Ito等聯合編寫的“慢性胰腺炎臨床循證醫學指南”[15]，指南中在慢性胰腺炎的治療策略方面提到了使用ERCP聯合ESWL的方法緩解胰管狹窄和慢性腹痛，但是未對胰管結石進行描述。韓國最近的指南[16]發表于2014年，該指南是專門就內鏡下治療慢性胰腺炎提出的，指南中治療專欄內對ESWL治療胰管結石進行了專題概述，指南指出：ESWL是安全、有效和非侵入性的，ESWL術后碎裂的結石碎片部分可以自發地從胰管中排出，部分則可以聯合ERCP取出。因此，ERCP聯合ESWL可以作為胰管結石患者的主要治療。同時，韓國指南同樣指出，ESWL的方式不能用于可穿透射線的胰管結石，這與我國最新指南是一致的。西方指南中，歐洲內鏡協會于2018年更新的指南[17]中將胰管結石列于慢性胰腺炎癥狀治療的首位，并在指南中提出ESWL適用于位于胰頭或胰體部位的5 mm以上的不透射線結石，對于射線可透性或小于5 mm的胰管結石，指南推薦ERCP單獨治療，該方案為指南中的胰管結石一線治療方案。指南同時指出，根據Merrill等[18]的研究結果，ESWL術后的ERCP最佳間隔時間應該不短于2 d，2 d內由ESWL引起的胰腺組織水腫會影響ERCP的治療效果。一篇由日本、美國和歐洲胰腺協會共同制定的國際共識指南[19]中，ERCP取出ESWL術后的小結石或結石碎片得到了強烈推薦，質量證據為中等，被認為是胰管結石的一線治療方案。除了上述的指南以外，發表于2013年的西班牙指南[20]和2020年的土耳其指南[21]同樣對聯合治療胰管結石進行了描述，不再贅述。
通過對指南的研究，不難發現聯合治療在胰管結石治療中的重要地位，對于超過5 mm的胰管結石，無法直接ERCP取出，ESWL術后ERCP是目前最佳治療方案，這已經成為國際共識。當然，指南中同樣提到隨著技術發展，越來越多新興技術開始嶄露頭角，挑戰了ESWL聯合ERCP的重要地位，關于此部分將在下文詳敘。值得一提的是，美國胃腸病協會發表于2020年的“慢性胰腺炎診治指南”[22]中沒有提到關于胰管結石的部分，而提出將外科手術治療作為胰管狹窄的一線治療方式，內鏡對慢性胰腺炎及胰管狹窄的作用在指南中被局限于診斷使用。
3 展望與總結
3.1 ERCP是必須的嗎？
2006年Dumonceau等[23]前瞻性地將擬行ESWL碎石治療的胰管阻塞患者分為單獨行ESWL組和ESWL聯合ERCP組，對患者2年后的復發腹痛情況進行隨訪，同時對患者住院時間和2年間所有因胰管結石帶來的花費進行統計。結果顯示，所有患者均通過ESWL實現了結石完全碎裂，與治療前1年相比，治療后1年的疼痛發作次數顯著減少，單獨使用ESWL和ESWL聯合ERCP組的疼痛復發率在1年內分別為35.2%和42.6%，到2年分別為39.3%和46.7%；單獨使用ESWL的患者平均住院時間和治療費用分別為3.1 d和4 509歐元，聯合治療組患者分別為8.6 d和12 641歐元。根據數值對比，研究者認為與單獨行ESWL相比，在ESWL術后追加ERCP取石會增加復發胰腺疼痛的風險和患者的治療成本。該前瞻性研究隨訪時間長，盡管病例數較少，但質量已然很高，因此被多國指南引做依據，對ERCP的必要性提出質疑。然而，由于在該研究發表至今的10余年間沒有出現得出相似結論的文章，且10余年間的技術發展降低了ERCP的術后并發癥發生率，所有指南都以弱推薦對待取消ERCP的建議。對于沒有胰管狹窄的結石，僅行ESWL待其自然排出是可行的，且能減少治療帶來的并發癥，但當伴隨胰管狹窄時，單獨ESWL后的結石碎片無法排出，通過ERCP取出應該也被用于臨床診治中。ERCP并不是所有患者必須的，但也不應該一概而論地棄用。
3.2 其他碎石方法
經口胰管鏡是將超細胰管鏡通過十二指腸鏡的活檢腔道插入胰管中，直接觀察胰管內病變的檢查方法。通過經口胰管鏡醫師可以直視下進行治療，以此為基礎出現的激光或電液波碎石也在近年來嶄露頭角。目前，經口胰管鏡下使用電液或激光碎石術進行體內碎石術的報道很少。一項納入了16項研究、383例患者的系統評價和薈萃分析[24]報道，經口胰管鏡的結石完全清除率為76.4% ［95%CI：（65.9%，84.5%）］，患者疼痛緩解率為76.8% ［95%CI：（65.2%，85.4%）］。其中電液碎石和激光碎石的結石完全清除率分別為70.3% ［95%CI：（57.8%，80.3%）］ 和89.3% ［95%CI：（70.5%，96.7%）］，二者的患者疼痛緩解率分別為66.5% ［95%CI：（55.2%，76.2%）］ 和88.2% ［95%CI：（66.4%，96.6%）］。其中樣本量最大的研究[25]結果顯示，在總共38例接受胰管鏡下激光或電液波碎石治療的患者中，分別有24例（63%）和10例（26%）患者達到完全和部分結石清除，在18個月的隨訪中，阿片類藥物使用較前減少超過50%的患者比例為74%。與前述ESWL聯合ERCP治療方法相比，此類方法的結石清除率不占優勢，且新方法的研究結果可能存在選擇偏倚，因為該研究納入文獻的患者群體需要滿足允許胰腺鏡通過胰腺這一條件，這意味著該方法并不適用于胰管狹窄較嚴重的患者。
總的來看，ERCP聯合體外碎石在目前的胰管結石治療中占有非常重要的一席，經過多年的完善，該法對胰管結石的治療成功率較高，治療成本較手術治療低，且術后并發癥較少，可以作為伴有胰管狹窄時胰管結石患者的一線治療方案。而對于不伴有胰管狹窄的患者，可先嘗試獨立ESWL后自然排石，不能排出時補充ERCP取石。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：谷豐，收集文獻、分析及論文起草；程芮，制訂論文方向及論文修訂；張澍田，最終版本修訂。