引用本文： 程芮, 王擁軍, 冀明, 李鵬, 張澍田. ERCP聯合體外震波碎石術在慢性胰腺炎合并胰管結石治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 151-156. doi: 10.7507/1007-9424.202201010 復制
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種炎癥性疾病，可引起胰腺組織、胰管結構進行性不可逆的破壞，以胰管狹窄、胰管結石形成為特征，可伴發胰腺內外分泌功能障礙[1-2]。研究[3]顯示，近75.3%～90%的CP患者合并有胰管結石。胰管狹窄及胰管結石引發胰液引流不暢，可引起反復腹痛等癥狀[2]。胰管結石的治療以去除結石、解除梗阻為目的。1987年，首次報道了體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）應用于胰管結石的治療[4]，隨著內鏡技術發展，通過內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）、經內鏡下行十二指腸乳頭切開術（endscopic sphincterotomy，EST）后，應用取石球囊、取石網籃可去除部分結石。既往報道，此方法受結石位置、大小、胰管狹窄等因素影響，有一定局限性[5-7]，而ESWL聯合ERCP取石可作為CP合并胰管結石的有效治療方案[8-9]。本研究通過回顧性分析對比ERCP直接取石與ESWL聯合ERCP取石的治療效果，以期為臨床診治方法的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選
回顧性收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科于2010 年 1月至 2021 年8月期間收治的CP合并胰管結石患者28例，其中行ERCP直接取石患者19例，行ESWL聯合ERCP取石9例。納入標準：① 所有患者均符合CP診斷標準，如下述；② 經實驗室檢查、腹部彩超、CT、核磁檢查確診為CP合并胰管結石；③ 針對胰管結石，行ERCP取石或ESWL聯合ERCP取石。排除標準：① 不能除外的胰腺惡性腫瘤者；② 有胰腺手術史或影響ERCP操作的手術史；③ 合并膽管疾病者。
CP的診斷標準參考“慢性胰腺炎診治指南（2018，廣州）”[8]，主要診斷依據： ① 影像學典型表現；② 病理學典型改變。次要診斷依據： ① 反復發作上腹痛；② 血淀粉酶異常；③ 胰腺外分泌功能不全表現；④ 胰腺內分泌功能不全表現；⑤ 基因檢測發現明確致病突變；⑥ 大量飲酒史。主要診斷依據滿足1項即可確診；影像學或者組織學呈現不典型表現，同時次要診斷依據至少滿足2項亦可確診。
1.2 治療方法
1.2.1 ERCP取石
術前按ERCP常規準備，應用十二指腸鏡（TJF260V，日本，Olympus）及相關附件，如標準及超滑親水導絲、乳頭括約肌切開刀、造影導管、擴張氣囊、球囊導管、取石網籃、碎石網籃、應急碎石器、鼻胰引流管、推送導管、胰管支架（美國，Cook或Boston）、愛爾博高頻電發生器。首先行常規ERCP了解胰管情況，根據造影結果，確認胰管結石的位置、數量、體積以及伴發胰管狹窄的情況，了解狹窄的位置、長度等，插入導絲至結石或狹窄遠端，經導絲插入切開刀，行EST、胰管擴張術、碎石術、取石術、支架置入術、引流術等操作。
1.2.2 ESWL聯合ERCP取石
ESWL前所有患者行ERCP確定胰管結石的位置、數量、體積以及伴發胰管狹窄的情況，行EST，置入胰管支架或鼻胰引流管行胰液引流術，術后2～10 d進行ESWL。應用德國多尼爾 Dornier Compact Delta Ⅱ體外震波碎石機，該系統使用X射線和B超雙定位、電磁式沖擊波源，震波脈沖電壓為7.5～10 kV，每次震波數為1 500～2 500 次，時間50～60 min，分別于ESWL后2～9 d再次行ERCP取石術、支架置入術、引流術等操作。
1.3 相關定義
結石清除標準：結石清除率>90%為完全清除，清除率50%～90%為部分清除，清除率<50%為清除失敗[10]。ERCP術后胰腺炎診斷標準：① 血清淀粉酶至少>3倍正常上限；② ERCP術后腹部疼痛；③ 影像學檢查為急性胰腺炎表現。術后發生上述3項中的2項即可診斷為ERCP術后急性胰腺炎[11]，單純淀粉酶升高、無腹痛患者診斷為高淀粉酶血癥。
1.4 隨訪
全部患者均接受充分的術前評估，均接受了關于手術的操作過程、手術風險及獲益、備用治療方案的詳細解釋，并簽署知情同意書。術后常規禁食24～48 h，觀察患者體溫、腹痛等臨床表現，監測術后6 h的血常規、C反應蛋白、血淀粉酶等指標變化，根據術后情況，予以抗感染、質子泵抑制劑靜脈輸注、補液等治療，出現急性胰腺炎者，予以加用抑制胰酶分泌藥物。對術后腹痛、脂肪瀉、體質量進行6個月隨訪，胰管支架更換情況進行6～12個月隨訪。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位） ［M（P25，P75）］ 表示；計量資料符合正態分布時采用成組t檢驗進行分析，非正態分布時采用非參數檢驗進行分析。計數資料采用成組卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共納入符合標準的患者28例，男19例，女9例，所有患者病程9個月至244個月，中位數為24個月 ［（12，111）個月］；ERCP直接取石組19例，年齡（38.37±20.78）歲（7～68）歲；ESWL聯合ERCP取石組9例，年齡（40.67±11.70）歲（14～59）歲。主要的臨床表現：28例患者均有慢性反復發作性上腹痛，多為左上腹痛伴左腰背部放射痛；消瘦11例，脂肪瀉4例；合并癥：糖尿病4例，高血壓病6例，先天性心臟病1例（房間隔缺損），陳舊性腦梗死1例，甲狀腺功能亢進1例。2組患者的基線特征比較，包括年齡、性別、病程、單純胰頭部位結石、多發結石、合并胰管狹窄和合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），ESWL聯合ERCP取石組的住院時間較長（P=0.012），系因操作步驟增加所致。見表1。
表1
2組患者的基線特征比較
2.2 治療情況
ERCP直接取石患者19例，其中13例合并胰管不同程度狹窄，在取石術前2～10個月進行了探條或胰管支架擴張，取石術中應用探條或球囊擴張。胰管結石位于胰頭部位10例，胰頭、胰體部位5例，胰頭、胰體、胰尾部位4例，最大直徑約1.2 cm。結石完全清除7例（36.84%），均為胰頭部位主胰管結石，直徑最大0.6 cm，最小為多發點狀結石；部分清除1例（5.26%），為胰頭部、胰體部多發結石，并存在胰頭、胰體部主胰管多發狹窄，體尾部胰管迂曲擴張，利用擴張球囊擴張胰管至8 mm，取石球囊反復清理胰管，取出較多塊狀白色結石；清除失敗、僅放置支架引流11例（57.89%）。術后6 h血常規檢測結果示白細胞升高患者5例（26.32%），以中性粒細胞百分比升高為主，白細胞計數（7.73±4.06）×109/L ［（3.51～17.9）×109/L］；C反應蛋白升高4例（21.05%），淀粉酶升高5例（26.32%）。3例診斷為ERCP術后胰腺炎（15.79%），2例為高淀粉酶血癥（10.53%）。術后隨訪3～6個月，腹痛癥狀完全緩解14例（73.68%）；術后6個月17例患者體質量有所增加（89.47%），增加2 kg ［（0.5，5.1）kg］，2例無變化。所有患者未出現出血、穿孔并發癥。
ESWL聯合ERCP取石9例，均合并胰頭、胰體、胰尾部位胰管不同程度狹窄；胰管結石位于胰頭部位3例，胰頭、胰體部位3例，胰頭、胰體、胰尾部位3例，結石直徑最大1.0 cm。9例患者均于ESWL前2～10 d經ERCP行球囊擴張并放置胰管支架或鼻胰引流管進行胰液充分引流，2例行2次ESWL，1例行3次ESWL；ESWL后結石小于3 mm、達到完全碎石7例（77.78%），ESWL后結石大于3 mm、達到部分碎石2例（22.22%）；ESWL后經ERCP取石，結石完全清除5例（55.56%），部分清除3例（33.33%），清除失敗、僅放置支架引流1例（11.11%）。典型病例如圖1所示。術后6 h血常規檢測結果示白細胞升高1例（11.11%），中性粒細胞百分比升高，白細胞計數（6.90±2.33）×109/L ［（3.91～11.5）×109/L］；C反應蛋白升高1例（11.11%），診斷為ERCP術后胰腺炎1例（11.11%）。1例患者于ESWL過程中出現腹痛及一過性血尿，3 d后自行緩解。術后隨訪3～6個月，腹痛癥狀完全緩解9例（100%）；術后6個月9例患者體質量均有所增加（100%），增加2 kg ［（1.8，5.4）kg］。所有患者未出現出血、穿孔并發癥。
圖1
示ESWL聯合ERCP進行多發性胰管結石取石術
a～c：ESWL前行ERCP可見胰頭、胰體多發鈣化灶，胰管體尾段明顯擴張（a），ESWL后第3天行ERCP、使用取石球囊取出胰管結石（b），球囊封堵分段造影未見結石負影（c）；d～f：ESWL前行ERCP可見胰管迂曲擴張，頭體部胰管擴張，胰頭、胰體部胰管內可見大塊充盈缺損影（d），ESWL后第6天行ERCP可見胰頭胰體部位結石較前破碎，取石球囊取出多枚白色塊狀結石（e），球囊封堵分段造影未見明顯結石負影（f）
2組患者的結石清除、ERCP術后并發癥和術后隨訪情況比較結果如表2所示，2組的結石清除率比較差異有統計學意義（P=0.033），ESWL聯合ERCP取石的胰管結石清除率更有優勢，但2組在術后并發癥、術后3～6個月腹痛完全緩解和術后6個月體質量增加方面的差異均沒有統計學意義（P>0.05）。
表2
2組患者的療效指標比較 ［例（%） ］
3 討論
胰管結石是CP的常見并發癥，其阻塞胰管后，導致結石上游胰管擴張，胰液流出受阻，胰管內壓力升高，可引起反復上腹部疼痛[12]，嚴重影響生活質量，成人及兒童均可發病，成人慢性胰腺炎、胰管結石原因主要是乙醇，兒童往往是特發性的或先天發育異常所致[13-15]。另外CP患者因存在胰腺內外分泌功能障礙，可出現營養不良、脂肪瀉、血糖升高等情況[3]。本研究納入的28例患者均有慢性反復發作性上腹痛，以左上腹痛伴左腰背部放射痛為主，其中消瘦11例，脂肪瀉4例；伴有糖尿病4例，甲狀腺功能亢進1例。
胰管結石的形成與多種因素相關[13-16]，包括長期飲酒、CP、膽管疾病、甲狀腺功能亢進、遺傳、營養不良等，依據X射線是否可透過，分為陽性結石與陰性結石。陽性結石以鈣鹽為主要成分，絕大部分胰管結石為陽性結石，陰性結石以蛋白栓為主要成分[17-18]。胰管結石可單獨或多發存在，主要分布于胰頭部，也可發生于胰體、胰尾部主胰管及分支胰管[2]。CP合并胰管結石的內鏡治療主要用于胰管減壓和胰管取石、緩解疼痛，主要方法包括胰管探條或球囊擴張、胰管支架置入、碎石、取石等。內鏡下治療解除梗阻后，CP合并胰管結石患者的疼痛完全緩解率、部分緩解率分別約71%及24%[2, 8]。國內外研究顯示，對于直徑小于5 mm的陽性結石或陰性結石、部位在胰頭部、數量較少（≤3枚）、結石表面光滑、無主胰管狹窄或僅伴有胰管開口處短段狹窄、病程較短的患者，直接進行ERCP及EST，通過網籃或球囊取石，治療效果較好[18-21]。但對于結石較大、嵌頓于分支胰管內或合并嚴重的胰管狹窄時，將增加取石難度，研究[22]顯示對此類患者，ERCP直接取石的完全結石清除率不足40%。本研究經ERCP直接取石的19例患者中，結石完全清除7例（36.84%），均為胰頭部位主胰管結石，直徑最大0.6 cm，4例為單個胰管結石。胰管結石的治療目標為結石完全清除，而胰管狹窄是導致取石困難的重要影響因素[23]。本研究組中13例患者合并胰管不同程度狹窄，但部位主要位于胰頭部，部分狹窄段較短，在取石術前2～10個月進行了探條或胰管支架擴張，取石術中應用探條或球囊擴張，降低取石難度，達到盡量完全或部分取石，但仍有11例患者因結石數量較多或位于多個部位或伴有多段胰管狹窄難以完全擴張，未成功取石，ERCP直接取石的治療方法在上述情況中顯示出不足。
對于直徑較大的5 mm以上的陽性結石，國內外指南推薦可應用ESWL或聯合內鏡進行治療[8-9, 19-20]，效果明顯優于ERCP直接取石，ESWL碎石率為76%～100%，其中49%～60%的患者可達到完全碎石[24]。本研究顯示ESWL達到完全碎石的比例為77.78%（7/9）。ESWL通過震波發生器產生震波碎石，碎裂的結石碎片部分可自發從胰管中排出，也可聯合ERCP進行取出，既往研究[5]顯示二者聯合可提高胰管結石清除率。本研究顯示ESWL后經ERCP取石的結石完全清除比例為55.56%，主要為位于胰頭及胰體部主胰管內的陽性結石，最大直徑約1.0 cm，結石取石率優于ERCP直接取石。本研究中ESWL聯合ERCP未完全取凈結石的原因，考慮主要為結石數量較多，且位于胰頭、胰體、胰尾多個部位的分支胰管，形成病程較長的鑄型結石或硬度較大結石。對于結石無法取凈的患者應置入胰管支架充分引流，降低胰管壓力，以緩解疼痛。
ESWL的安全性較高，約20%患者在ESWL后可出現輕微并發癥，包括腹痛、胰腺炎、胰管出血、十二指腸損傷等[18, 25]。本研究中1例（11.11%）患者出現ESWL相關并發癥，為 ESWL過程中腹痛及一過性血尿，患者在ESWL 3 d后自行緩解并順利進行了ERCP取石。2組在ERCP術后的并發癥發生情況：ERCP直接取石組術后6 h血常規檢測示白細胞升高患者5例（26.32%），C反應蛋白升高4例（21.05%），ERCP術后胰腺炎3例（15.79%），高淀粉酶血癥2例（10.53%）；ESWL聯合ERCP取石組術后6 h血常規檢測示白細胞升高1例（11.11%），C反應蛋白升高1例（11.11%），ERCP術后胰腺炎1例（11.11%）。2組間的并發生發生率比較差異無統計學意義，ESWL聯合ERCP在本研究中未顯示出增加ERCP插管難度及術后并發癥。通過術后隨訪3～6個月，研究結果顯示ERCP直接取石和ESWL聯合ERCP取石對腹痛癥狀均有緩解效果，完全緩解率分別為73.68%及100%；術后6個月患者體質量有所增加，比例分別為89.47%及100%，2組體質量增加情況比較差異也無統計學意義。
綜上所述，ESWL聯合ERCP治療CP合并胰管結石的取石效果更優，可有效清除結石，安全有效，但胰管結石的治療仍需要個體化及精準化，對于廣泛結石合并狹窄的患者，ESWL及內鏡治療仍有局限性，必要時需選擇手術等治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程芮、王擁軍、冀明，撰寫文章、病例信息收集及圖片整理：李鵬、張澍田，文章指導及修改。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種炎癥性疾病，可引起胰腺組織、胰管結構進行性不可逆的破壞，以胰管狹窄、胰管結石形成為特征，可伴發胰腺內外分泌功能障礙[1-2]。研究[3]顯示，近75.3%～90%的CP患者合并有胰管結石。胰管狹窄及胰管結石引發胰液引流不暢，可引起反復腹痛等癥狀[2]。胰管結石的治療以去除結石、解除梗阻為目的。1987年，首次報道了體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）應用于胰管結石的治療[4]，隨著內鏡技術發展，通過內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）、經內鏡下行十二指腸乳頭切開術（endscopic sphincterotomy，EST）后，應用取石球囊、取石網籃可去除部分結石。既往報道，此方法受結石位置、大小、胰管狹窄等因素影響，有一定局限性[5-7]，而ESWL聯合ERCP取石可作為CP合并胰管結石的有效治療方案[8-9]。本研究通過回顧性分析對比ERCP直接取石與ESWL聯合ERCP取石的治療效果，以期為臨床診治方法的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 患者篩選
回顧性收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科于2010 年 1月至 2021 年8月期間收治的CP合并胰管結石患者28例，其中行ERCP直接取石患者19例，行ESWL聯合ERCP取石9例。納入標準：① 所有患者均符合CP診斷標準，如下述；② 經實驗室檢查、腹部彩超、CT、核磁檢查確診為CP合并胰管結石；③ 針對胰管結石，行ERCP取石或ESWL聯合ERCP取石。排除標準：① 不能除外的胰腺惡性腫瘤者；② 有胰腺手術史或影響ERCP操作的手術史；③ 合并膽管疾病者。
CP的診斷標準參考“慢性胰腺炎診治指南（2018，廣州）”[8]，主要診斷依據： ① 影像學典型表現；② 病理學典型改變。次要診斷依據： ① 反復發作上腹痛；② 血淀粉酶異常；③ 胰腺外分泌功能不全表現；④ 胰腺內分泌功能不全表現；⑤ 基因檢測發現明確致病突變；⑥ 大量飲酒史。主要診斷依據滿足1項即可確診；影像學或者組織學呈現不典型表現，同時次要診斷依據至少滿足2項亦可確診。
1.2 治療方法
1.2.1 ERCP取石
術前按ERCP常規準備，應用十二指腸鏡（TJF260V，日本，Olympus）及相關附件，如標準及超滑親水導絲、乳頭括約肌切開刀、造影導管、擴張氣囊、球囊導管、取石網籃、碎石網籃、應急碎石器、鼻胰引流管、推送導管、胰管支架（美國，Cook或Boston）、愛爾博高頻電發生器。首先行常規ERCP了解胰管情況，根據造影結果，確認胰管結石的位置、數量、體積以及伴發胰管狹窄的情況，了解狹窄的位置、長度等，插入導絲至結石或狹窄遠端，經導絲插入切開刀，行EST、胰管擴張術、碎石術、取石術、支架置入術、引流術等操作。
1.2.2 ESWL聯合ERCP取石
ESWL前所有患者行ERCP確定胰管結石的位置、數量、體積以及伴發胰管狹窄的情況，行EST，置入胰管支架或鼻胰引流管行胰液引流術，術后2～10 d進行ESWL。應用德國多尼爾 Dornier Compact Delta Ⅱ體外震波碎石機，該系統使用X射線和B超雙定位、電磁式沖擊波源，震波脈沖電壓為7.5～10 kV，每次震波數為1 500～2 500 次，時間50～60 min，分別于ESWL后2～9 d再次行ERCP取石術、支架置入術、引流術等操作。
1.3 相關定義
結石清除標準：結石清除率>90%為完全清除，清除率50%～90%為部分清除，清除率<50%為清除失敗[10]。ERCP術后胰腺炎診斷標準：① 血清淀粉酶至少>3倍正常上限；② ERCP術后腹部疼痛；③ 影像學檢查為急性胰腺炎表現。術后發生上述3項中的2項即可診斷為ERCP術后急性胰腺炎[11]，單純淀粉酶升高、無腹痛患者診斷為高淀粉酶血癥。
1.4 隨訪
全部患者均接受充分的術前評估，均接受了關于手術的操作過程、手術風險及獲益、備用治療方案的詳細解釋，并簽署知情同意書。術后常規禁食24～48 h，觀察患者體溫、腹痛等臨床表現，監測術后6 h的血常規、C反應蛋白、血淀粉酶等指標變化，根據術后情況，予以抗感染、質子泵抑制劑靜脈輸注、補液等治療，出現急性胰腺炎者，予以加用抑制胰酶分泌藥物。對術后腹痛、脂肪瀉、體質量進行6個月隨訪，胰管支架更換情況進行6～12個月隨訪。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位） ［M（P25，P75）］ 表示；計量資料符合正態分布時采用成組t檢驗進行分析，非正態分布時采用非參數檢驗進行分析。計數資料采用成組卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共納入符合標準的患者28例，男19例，女9例，所有患者病程9個月至244個月，中位數為24個月 ［（12，111）個月］；ERCP直接取石組19例，年齡（38.37±20.78）歲（7～68）歲；ESWL聯合ERCP取石組9例，年齡（40.67±11.70）歲（14～59）歲。主要的臨床表現：28例患者均有慢性反復發作性上腹痛，多為左上腹痛伴左腰背部放射痛；消瘦11例，脂肪瀉4例；合并癥：糖尿病4例，高血壓病6例，先天性心臟病1例（房間隔缺損），陳舊性腦梗死1例，甲狀腺功能亢進1例。2組患者的基線特征比較，包括年齡、性別、病程、單純胰頭部位結石、多發結石、合并胰管狹窄和合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），ESWL聯合ERCP取石組的住院時間較長（P=0.012），系因操作步驟增加所致。見表1。
表1
2組患者的基線特征比較
2.2 治療情況
ERCP直接取石患者19例，其中13例合并胰管不同程度狹窄，在取石術前2～10個月進行了探條或胰管支架擴張，取石術中應用探條或球囊擴張。胰管結石位于胰頭部位10例，胰頭、胰體部位5例，胰頭、胰體、胰尾部位4例，最大直徑約1.2 cm。結石完全清除7例（36.84%），均為胰頭部位主胰管結石，直徑最大0.6 cm，最小為多發點狀結石；部分清除1例（5.26%），為胰頭部、胰體部多發結石，并存在胰頭、胰體部主胰管多發狹窄，體尾部胰管迂曲擴張，利用擴張球囊擴張胰管至8 mm，取石球囊反復清理胰管，取出較多塊狀白色結石；清除失敗、僅放置支架引流11例（57.89%）。術后6 h血常規檢測結果示白細胞升高患者5例（26.32%），以中性粒細胞百分比升高為主，白細胞計數（7.73±4.06）×109/L ［（3.51～17.9）×109/L］；C反應蛋白升高4例（21.05%），淀粉酶升高5例（26.32%）。3例診斷為ERCP術后胰腺炎（15.79%），2例為高淀粉酶血癥（10.53%）。術后隨訪3～6個月，腹痛癥狀完全緩解14例（73.68%）；術后6個月17例患者體質量有所增加（89.47%），增加2 kg ［（0.5，5.1）kg］，2例無變化。所有患者未出現出血、穿孔并發癥。
ESWL聯合ERCP取石9例，均合并胰頭、胰體、胰尾部位胰管不同程度狹窄；胰管結石位于胰頭部位3例，胰頭、胰體部位3例，胰頭、胰體、胰尾部位3例，結石直徑最大1.0 cm。9例患者均于ESWL前2～10 d經ERCP行球囊擴張并放置胰管支架或鼻胰引流管進行胰液充分引流，2例行2次ESWL，1例行3次ESWL；ESWL后結石小于3 mm、達到完全碎石7例（77.78%），ESWL后結石大于3 mm、達到部分碎石2例（22.22%）；ESWL后經ERCP取石，結石完全清除5例（55.56%），部分清除3例（33.33%），清除失敗、僅放置支架引流1例（11.11%）。典型病例如圖1所示。術后6 h血常規檢測結果示白細胞升高1例（11.11%），中性粒細胞百分比升高，白細胞計數（6.90±2.33）×109/L ［（3.91～11.5）×109/L］；C反應蛋白升高1例（11.11%），診斷為ERCP術后胰腺炎1例（11.11%）。1例患者于ESWL過程中出現腹痛及一過性血尿，3 d后自行緩解。術后隨訪3～6個月，腹痛癥狀完全緩解9例（100%）；術后6個月9例患者體質量均有所增加（100%），增加2 kg ［（1.8，5.4）kg］。所有患者未出現出血、穿孔并發癥。
圖1
示ESWL聯合ERCP進行多發性胰管結石取石術
a～c：ESWL前行ERCP可見胰頭、胰體多發鈣化灶，胰管體尾段明顯擴張（a），ESWL后第3天行ERCP、使用取石球囊取出胰管結石（b），球囊封堵分段造影未見結石負影（c）；d～f：ESWL前行ERCP可見胰管迂曲擴張，頭體部胰管擴張，胰頭、胰體部胰管內可見大塊充盈缺損影（d），ESWL后第6天行ERCP可見胰頭胰體部位結石較前破碎，取石球囊取出多枚白色塊狀結石（e），球囊封堵分段造影未見明顯結石負影（f）
2組患者的結石清除、ERCP術后并發癥和術后隨訪情況比較結果如表2所示，2組的結石清除率比較差異有統計學意義（P=0.033），ESWL聯合ERCP取石的胰管結石清除率更有優勢，但2組在術后并發癥、術后3～6個月腹痛完全緩解和術后6個月體質量增加方面的差異均沒有統計學意義（P>0.05）。
表2
2組患者的療效指標比較 ［例（%） ］
3 討論
胰管結石是CP的常見并發癥，其阻塞胰管后，導致結石上游胰管擴張，胰液流出受阻，胰管內壓力升高，可引起反復上腹部疼痛[12]，嚴重影響生活質量，成人及兒童均可發病，成人慢性胰腺炎、胰管結石原因主要是乙醇，兒童往往是特發性的或先天發育異常所致[13-15]。另外CP患者因存在胰腺內外分泌功能障礙，可出現營養不良、脂肪瀉、血糖升高等情況[3]。本研究納入的28例患者均有慢性反復發作性上腹痛，以左上腹痛伴左腰背部放射痛為主，其中消瘦11例，脂肪瀉4例；伴有糖尿病4例，甲狀腺功能亢進1例。
胰管結石的形成與多種因素相關[13-16]，包括長期飲酒、CP、膽管疾病、甲狀腺功能亢進、遺傳、營養不良等，依據X射線是否可透過，分為陽性結石與陰性結石。陽性結石以鈣鹽為主要成分，絕大部分胰管結石為陽性結石，陰性結石以蛋白栓為主要成分[17-18]。胰管結石可單獨或多發存在，主要分布于胰頭部，也可發生于胰體、胰尾部主胰管及分支胰管[2]。CP合并胰管結石的內鏡治療主要用于胰管減壓和胰管取石、緩解疼痛，主要方法包括胰管探條或球囊擴張、胰管支架置入、碎石、取石等。內鏡下治療解除梗阻后，CP合并胰管結石患者的疼痛完全緩解率、部分緩解率分別約71%及24%[2, 8]。國內外研究顯示，對于直徑小于5 mm的陽性結石或陰性結石、部位在胰頭部、數量較少（≤3枚）、結石表面光滑、無主胰管狹窄或僅伴有胰管開口處短段狹窄、病程較短的患者，直接進行ERCP及EST，通過網籃或球囊取石，治療效果較好[18-21]。但對于結石較大、嵌頓于分支胰管內或合并嚴重的胰管狹窄時，將增加取石難度，研究[22]顯示對此類患者，ERCP直接取石的完全結石清除率不足40%。本研究經ERCP直接取石的19例患者中，結石完全清除7例（36.84%），均為胰頭部位主胰管結石，直徑最大0.6 cm，4例為單個胰管結石。胰管結石的治療目標為結石完全清除，而胰管狹窄是導致取石困難的重要影響因素[23]。本研究組中13例患者合并胰管不同程度狹窄，但部位主要位于胰頭部，部分狹窄段較短，在取石術前2～10個月進行了探條或胰管支架擴張，取石術中應用探條或球囊擴張，降低取石難度，達到盡量完全或部分取石，但仍有11例患者因結石數量較多或位于多個部位或伴有多段胰管狹窄難以完全擴張，未成功取石，ERCP直接取石的治療方法在上述情況中顯示出不足。
對于直徑較大的5 mm以上的陽性結石，國內外指南推薦可應用ESWL或聯合內鏡進行治療[8-9, 19-20]，效果明顯優于ERCP直接取石，ESWL碎石率為76%～100%，其中49%～60%的患者可達到完全碎石[24]。本研究顯示ESWL達到完全碎石的比例為77.78%（7/9）。ESWL通過震波發生器產生震波碎石，碎裂的結石碎片部分可自發從胰管中排出，也可聯合ERCP進行取出，既往研究[5]顯示二者聯合可提高胰管結石清除率。本研究顯示ESWL后經ERCP取石的結石完全清除比例為55.56%，主要為位于胰頭及胰體部主胰管內的陽性結石，最大直徑約1.0 cm，結石取石率優于ERCP直接取石。本研究中ESWL聯合ERCP未完全取凈結石的原因，考慮主要為結石數量較多，且位于胰頭、胰體、胰尾多個部位的分支胰管，形成病程較長的鑄型結石或硬度較大結石。對于結石無法取凈的患者應置入胰管支架充分引流，降低胰管壓力，以緩解疼痛。
ESWL的安全性較高，約20%患者在ESWL后可出現輕微并發癥，包括腹痛、胰腺炎、胰管出血、十二指腸損傷等[18, 25]。本研究中1例（11.11%）患者出現ESWL相關并發癥，為 ESWL過程中腹痛及一過性血尿，患者在ESWL 3 d后自行緩解并順利進行了ERCP取石。2組在ERCP術后的并發癥發生情況：ERCP直接取石組術后6 h血常規檢測示白細胞升高患者5例（26.32%），C反應蛋白升高4例（21.05%），ERCP術后胰腺炎3例（15.79%），高淀粉酶血癥2例（10.53%）；ESWL聯合ERCP取石組術后6 h血常規檢測示白細胞升高1例（11.11%），C反應蛋白升高1例（11.11%），ERCP術后胰腺炎1例（11.11%）。2組間的并發生發生率比較差異無統計學意義，ESWL聯合ERCP在本研究中未顯示出增加ERCP插管難度及術后并發癥。通過術后隨訪3～6個月，研究結果顯示ERCP直接取石和ESWL聯合ERCP取石對腹痛癥狀均有緩解效果，完全緩解率分別為73.68%及100%；術后6個月患者體質量有所增加，比例分別為89.47%及100%，2組體質量增加情況比較差異也無統計學意義。
綜上所述，ESWL聯合ERCP治療CP合并胰管結石的取石效果更優，可有效清除結石，安全有效，但胰管結石的治療仍需要個體化及精準化，對于廣泛結石合并狹窄的患者，ESWL及內鏡治療仍有局限性，必要時需選擇手術等治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程芮、王擁軍、冀明，撰寫文章、病例信息收集及圖片整理：李鵬、張澍田，文章指導及修改。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準。
