引用本文： 詹雯意, 劉桂娜, 劉瑩, 趙天浪, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者的BMI會影響腫瘤特征—基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 232-238. doi: 10.7507/1007-9424.202201001 復制
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策），以逐步展示如何利用DACCA數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
本研究承接數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分 ［體質量指數（body mass index，BMI）的系列研究內容］研究。由于已經有大量的研究表明BMI對腫瘤的發生、分化等有影響[3-4]，而初診時候的結直腸癌狀態與長期預后存在著密切關系，BMI是否可以對已經進入診治階段的結直腸癌患者的腫瘤特征進行相關性預測，對于臨床治療措施的開展具有一定的價值。故本研究借助DACCA提供的數據，討論BMI與結直腸癌患者腫瘤特征的關系，據此分析討論BMI對于腫瘤特征的預測價值。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2021 年 10月 16 日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇
本研究選擇分析所用數據項目包括：結直腸癌患者的BMI、癌前病變、癌家族史、腫瘤部位、腫瘤形態、腫瘤方位、腫瘤分化程度、腫瘤病理學性質、腫瘤合并癥（梗阻、腸套疊、穿孔、疼痛、水腫及出血）。本次研究只針對數據庫中單原發的結直腸癌患者進行數據分析，而對DACCA中的多原發腫瘤患者的數據不做分析。
1.2.2 研究相關定義
根據 BMI中國標準將數據劃分為4組[5]，BMI<18.5 kg/m2 為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2 為正常，24.0～27.9 kg/m2 為超重，BMI≥28.0 kg/m2 為肥胖。本次研究選取的其他數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第五部分：結直腸癌的腫瘤特征—模塊的設計（一）》[2]和《數據庫建設第五部分：結直腸癌的腫瘤特征—模塊的設計（二）》[3]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 剔除數據條目查實重復的數據；② 以“手術日期”為條件，剔除“空”數據；③ 以“BMI”為條件，剔除“空”數據；④ 剔除數據條目可疑或無效的數據；⑤ 剔除多原發結直腸腫瘤患者數據；⑥ 剔除同時患有兩種以上癌前病變的患者數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 26.0軟件，計數資料以例（%）進行描述。統計方法采用成組χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據2021年10月16日更新的數據庫，按照篩選條件得到5 761條患者數據，具體流程見下圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 BMI的分布
本研究中，結直腸癌患者的BMI分類為偏瘦478條（8.3%），正常3 310條（57.5%），超重1 569條（27.2%），肥胖404條（7.0%）。
2.2 結直腸癌患者的癌家族史和癌前病變與BMI的關系
2.2.1 癌家族史
本次研究中，無癌家族史的數據4 593條（79.7%），有癌家族史數據1 143條（19.8%），缺失數據25條（0.5%）。結直腸癌肥胖患者有癌家族史的比例最大，偏瘦患者無家族史比例最大，見表1。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的癌家族史情況比較差異沒有統計學意義（χ2=3.003，P=0.391）。
表1
不同BMI分組結直腸癌患者的癌家族史和癌前病變情況 ［條（%） ］
2.2.2 癌前病變
本次研究中，無癌前病變的數據757條（13.1%）；有癌前病變數據267條（4.6%），其中息肉53條（0.9%），腺瘤65條（1.1%），炎性腸病49條（0.9%），寄生蟲病100條（1.7%）；缺失數據4 737條（82.2%）。不同BMI結直腸癌患者的癌前病變結果見表1。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的癌前病變情況比較差異沒有統計學意義（χ2=12.217，P=0.428）。
2.3 結直腸癌腫瘤病理學特征與BMI的關系
2.3.1 腫瘤部位
本次研究中，有具體腫瘤部位的數據5 409條（93.9%），缺失352條（6.1%）。不同BMI分組結直腸癌的腫瘤部位情況詳見表2。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組患者的腫瘤部位比較差異沒有統計學意義（χ2=45.526，P=0.575）。
表2
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤部位 ［條（%） ］
2.3.2 腫瘤分化程度
本次研究中，腫瘤分化程度為高分化185條（3.2%）、中分化3210條（55.7%）、低分化1543條（26.8%），缺失823條（14.3%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度結果見表3。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度比較差異沒有統計學意義（H=4.096，P=0.129）。
表3
不同B M I 分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度 ［條（%） ］
2.3.3 腫瘤形態
本次研究中，腫瘤形態為息肉型256條（4.4%），隆起型1060條（18.4%），潰瘍型3550條（61.6%），黏膜下型159條（2.8%），縮窄型397條（6.9%），缺失339條（5.9%）。不同BMI分組結直腸癌的腫瘤形態見表4。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤形態比較差異沒有統計學意義（χ2=11.520，P=0.485）。
表4
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤形態 ［條（%） ］
2.3.4 病理學性質
本次研究中，腫瘤性質有效數據4658條（80.9%），缺失1103條（19.1%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤性質見表5。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的病理學性質比較差異沒有統計學意義（χ2=40.495，P=0.173）。
表5
不同BMI 分組結直腸癌患者的病理學性質 ［條（%） ］
2.3.5 腫瘤方位
本次研究中，結直腸癌患者腫瘤發生方位為前壁1754條（30.4%），后壁606條（10.5%），側壁543條（9.4%），為1圈2483條（43.1%），缺失375條（6.5%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤方位情況詳見表6。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤方位比較差異有統計學意義（χ2=31.477，P<0.001）。其中，在前壁腫瘤方位中，超重組（37.0%）更有傾向性；在后壁腫瘤方位中超重組（11.5%）也更具傾向性；在側壁腫瘤方位中，肥胖組（11.3%）更具傾向性；在1圈腫瘤方位中，偏瘦組（53.5%）更具傾向性。
表6
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤方位 ［條（%） ］
2.4 BMI與結直腸癌腫瘤合并癥的關系
2.4.1 梗阻
本次研究中，梗阻數據不存在缺失，其中無梗阻2659條（46.2%），潛在梗阻1256條（21.8%），不全梗阻791條（13.7%），近全梗阻512條（8.9%），慢性完全梗阻373條（6.5%），急性完全梗阻151條（2.6%），多節段梗阻19條（0.3%）。不同BMI組結直腸癌患者的梗阻情況見表7。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的梗阻程度比較差異有統計學意義（H=42.490，P<0.001）。其中，在無梗阻中，肥胖組（50.2%）更有傾向性；在潛在梗阻中，肥胖組（23.5%）更具有傾向性；在不全梗阻中，正常組（14.0%）更具有傾向性；在近全梗阻中，偏瘦組（10.5%）更具有傾向性；在慢性完全梗阻中，偏瘦組（11.3%）更具有傾向性；在急性完全梗阻中，正常組（2.7%）更具有傾向性；在多節段梗阻中，偏瘦組（0.4%）和正常組（0.4%）都更具有傾向性。
表7
不同 BMI 分組結直腸癌患者的梗阻發生情況 ［條（%） ］
2.4.2 腸套疊
本次研究中，腸套疊數據不存在缺失，其中無套疊5586條（97.0%），部分套疊137條（2.4%），完全套疊36條（0.6%），出現套疊伴腸壞死1條（<0.1%）。不同BMI結直腸癌患者的腸套疊情況見表8。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腸套疊程度比較差異有統計學差異（H=8.179，P=0.042）。其中，在腸道無套疊中，肥胖組（98.0%）更有傾向性；在出現腸道部分套疊中，正常組（2.6%）更具有傾向性；在出現腸道完全套疊中，偏瘦組（0.8%）和正常組（0.8%）更具有傾向性；只有肥胖組（0.2%）出現腸壞死改變。
表8
不同BMI 分組結直腸癌患者的腸套疊和穿孔發生情況 ［條（%） ］
2.4.3 穿孔
穿孔數據不存在缺失，其中無穿孔5315條（92.3%）；有穿孔446條（7.7%），其中呈現穿透改變337條（5.8%），呈現穿瘺改變28條（0.5%），明確形成腸穿孔74條（1.3%），出現腸穿孔伴發急性腹膜炎7條（0.1%），見表8。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的穿孔情況比較差異沒有統計學差異（H=4.547，P=0.337）。
2.4.4 疼痛
本次研究中，疼痛數據5 756條（99.9%），其中無疼痛4804條（83.5%），疼痛可以忍受853條（14.8%），嚴重99條（1.7%）；缺失5條（0.1%）。不同BMI分組結直腸癌患者的疼痛發生情況見表9。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的疼痛程度比較差異無統計學意義（H=3.811，P=0.149）。
表9
不同BMI 分組結直腸癌患者的疼痛和水腫發生情況 ［條（%） ］
2.4.5 水腫
本次研究中，水腫數據不存在缺失，其中無水腫2810條（48.8%），輕度水腫1404條（24.4%），中度水腫868條（15.1%），重度水腫679條（11.8%）。不同BMI組結直腸癌患者的水腫發生情況見表9。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的水腫程度比較差異有統計學意義（H=14.795，P=0.002）。其中，在無水腫發生中，偏瘦組（52.3%）更有傾向性；在輕度水腫中，超重組（25.0%）更具有傾向性；在中度水腫中，肥胖組（17.3%）更具有傾向性；在重度水腫中，偏瘦組（13.6%）更具有傾向性。
2.4.6 出血
本次研究中，出血數據不存在缺失，其中無出血4 316條（74.9%），明顯出血1 047條（18.2%），腫瘤相關出血并導致貧血378條（6.6%），出血達到休克表現20條（0.3%），不同BMI分組結直腸癌患者的出血發生情況見表10。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的出血發生情況比較差異有統計學意義（H=9.884，P=0.020）。其中，在沒有出血中，肥胖組（76.0%）更有傾向性；在明顯出血中，肥胖組（19.8%）更具有傾向性；在貧血中，偏瘦組（7.5%）和正常組（7.2%）更具有傾向性；在休克中，偏瘦組（0.8%）更具有傾向性。
表10
不同 BMI 結直腸癌患者的出血情況 ［條（%） ］
3 討論
3.1 結直腸癌患者的BMI與腫瘤特征的關系
從結直腸癌的發生上看，已經有較多的研究證實了肥胖、飲酒、紅肉攝入等是高危因素[6-8]。隨著社會的進步，人群的體質量增加也成為了一種現象，有研究[9]報道中國人群，尤其是城市人群的BMI呈現出上升的趨勢。既往筆者團隊對DACCA數據庫的數據隊列分析也得到了相似的結論。因此，結直腸癌的發病率增加確實有可能與我國人群的BMI增加存在有一定的關系，而BMI的狀態在患者就診時即是一項已經具備的固定特征。在我們還不能干預整個人群去控制BMI增長的時候，在臨床上我們仍需要面對BMI更高的患者帶來的不同的結直腸癌狀態。本次研究則重點關注了BMI與多種結直腸癌腫瘤相關特征的關系，嘗試探索BMI是否帶來了腫瘤學特點的差異，以為臨床診療提供輔助建議。
本研究結果顯示，常見的腫瘤病理學特征包括：單發結直腸癌病灶的部位、腫瘤分化程度和病理學性質都與BMI之間的相關性沒有統計學意義。而特殊的發現是對于某一方位上的結直腸癌病灶，無論是前壁、后壁還是側壁，都表現出BMI偏高的患者更容易出現的現象（超重的患者更容易出現前壁和后壁腫瘤，分別占37.0%、11.5%；肥胖的患者更容易出現側壁腫瘤，占11.3%）。無論是超重還是肥胖的患者，其實都是結直腸癌手術操作的難點人群，可能會更容易出現操作過程顯露不夠清晰、解剖關系被遮擋等特殊的情況。尤其是在極低位保肛手術當中，腫瘤位于前壁的患者的手術難度可能大大增加，甚至需要選擇一些特殊的手術方式，如：腹肛聯合切除技術[10-11]等。因此，本研究結果給予我們的提示：當遇到BMI偏高的患者時，需在術前計劃中對手術難度給予更多考慮，充分做好手術方案的選擇，若患者可能會出現客觀指標能夠達到R0切除和保肛手術的時候，也可能因為BMI參數及相關解剖結構的特殊性，導致最終無法滿足患者“保肛”的訴求。但是這些影響是否關系到患者長期的生存結果，我們還需要納入多種困難手術條件下的結直腸癌患者，進行真實世界數據的分析。另外，結直腸癌腫瘤累及到腸腔1周時，從癌癥發生發展的角度解釋，可以理解為腫瘤已經進展到一定的程度，還可能帶來更多的相關問題，比如病理分期中T分期的全層腸壁受累、腸腔狹窄所致梗阻等等。本研究結果提示，在結直腸癌患者腫瘤生長為1圈狀態下，更多是偏瘦的患者（53.5%）。那么在面對這些低BMI人群時，我們不能盲目地理解手術可能更容易實現R0切除，或者盲目地認為手術難度挑戰不大，因為這些人群很可能就診時腫瘤嚴重程度更高，手術前后因T分期狀態、梗阻等諸多風險因素的伴隨，而對輔助治療的需求更高。
3.2 結直腸癌患者腫瘤相關并發癥與BMI間有復雜相關性
腫瘤相關并發癥是來自于結直腸癌腫瘤本身，實際上是對腫瘤嚴重程度的附加評判指標。一直以來，專業人士都非常關心結直腸癌的相關并發癥，也認為這些并發癥是術后復發風險的因素之一[12-15]。本研究結合DACCA數據集對腫瘤相關并發癥進行了解讀。在本次研究中，納入了梗阻、穿孔、腸套疊、疼痛、水腫和出血幾項參數，進行相關性分析。結果呈現出腫瘤相關并發癥與BMI之間有較為復雜的關系。
在結直腸癌是否伴發梗阻的分析中，本研究發現BMI偏高的患者實際上出現更為嚴重的梗阻狀態并不多，更容易發生無梗阻（50.2%）和潛在梗阻（23.5%）。因此，盲目地理解為患者BMI高則梗阻更多是不合理的，這可能與患者腸腔整體的容納能力存在一定的關系，但還需要更多的解剖與生理研究去說明。然而，臨床上比較關心的急診狀態，如：近全梗阻、慢性完全梗阻等等，反而是BMI偏瘦的患者更容易出現（10.5%、11.3%）；BMI正常的患者（2.7%）更容易出現急性完全梗阻。可能的解釋是患者由于腫瘤的生長達到梗阻的階段，總體病情也可能遷延日久，更容易出現分期更晚的狀態，當然在本次研究中并沒有再深入到分期相關性的分析。BMI正常或偏低時均更容易梗阻，而梗阻的患者又是潛在的復發轉移人群，因此這部分患者的預后干預措施是否有必要增強，就需要更多術后治療性研究來作出分層判斷。
如上述對結直腸癌伴發梗阻的分析討論，我們從腸套疊狀態的數據中也找到一些相似的發現。比如研究結果提示BMI正常或偏低時患者更容易出現完全套疊的情況（0.8%、0.8%），這與梗阻狀態的情況較為類似。而腸梗阻和腸套疊在部分結直腸癌患者中是可以相互伴發出現的情況，這可能提示在不肥胖的患者中出現腸套疊的同時還容易出現梗阻表現。相似的情況也發生在結直腸癌伴發出血的狀態中，也是BMI正常或者偏低的患者容易出現出血且形成貧血。因此，當結直腸癌患者的BMI 正常或者偏瘦時，對于一些急腹癥的特殊情況如套疊、長期消化道出血和消耗等，是我們手術前需要關注和評估的。
梗阻、穿孔等狀態可能會關聯到腸道的水腫狀態，關于水腫本研究也發現了一些特點。由于DACCA中對于結直腸癌相關腸壁水腫的狀態，主要需要經過術中評估后做數據記錄，實際上這里得到的水腫數據很可能來自腸梗阻、腸穿孔等臨床病癥。研究的結果顯示，出現重度水腫的患者也更多是偏瘦者（13.6%）。回顧結直腸癌相關合并癥與BMI的關系分析結果，我們需要注意，對于BMI偏低的患者，我們更應注意患者在就診時可能已經伴有的嚴重合并癥，并根據這些合并癥的情況必要地調整綜合治療方案的決策。而對于BMI偏高的患者，不可過度關注其腫瘤合并癥的發生，但是仍舊需要注意出現一些相對特殊的情況，比如腫瘤所致內瘺形成等等。在術前評估中，如何結合BMI狀態嘗試給出更為準確的治療決策是需要進一步思考的問題，這需要通過結合預后結果再更為深入地進行分析和探索。
4 結論
在進入臨床診治階段時，結直腸癌的腫瘤特征會受到BMI一定程度的影響。在病理學相關的特征中，BMI偏高的結直腸癌患者的腫瘤方位更多處于一個單一方向（前/后/側），BMI偏低結直腸癌患者的腫瘤累及腸腔1周時更常見。此外，BMI與結直腸癌相關合并癥之間的關系較為復雜，主要表現在BMI偏低的患者更容易出現嚴重的出血、梗阻、腸套疊狀態以及腸壁的重度水腫，BMI偏高的患者多數情況下與腫瘤相關合并癥的相關性不大，但是可能更容易出現腫瘤內瘺或者包裹性腸瘺的情況。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無利益沖突。
作者貢獻聲明：詹雯意主要負責數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫；劉桂娜主要負責大綱梳理、文章修改；劉瑩主要負責統計分析；趙天浪主要負責數據描述；汪曉東主要負責提供文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2019年審（140號）］。
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策），以逐步展示如何利用DACCA數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
本研究承接數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分 ［體質量指數（body mass index，BMI）的系列研究內容］研究。由于已經有大量的研究表明BMI對腫瘤的發生、分化等有影響[3-4]，而初診時候的結直腸癌狀態與長期預后存在著密切關系，BMI是否可以對已經進入診治階段的結直腸癌患者的腫瘤特征進行相關性預測，對于臨床治療措施的開展具有一定的價值。故本研究借助DACCA提供的數據，討論BMI與結直腸癌患者腫瘤特征的關系，據此分析討論BMI對于腫瘤特征的預測價值。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2021 年 10月 16 日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
1.2.1 參數的選擇
本研究選擇分析所用數據項目包括：結直腸癌患者的BMI、癌前病變、癌家族史、腫瘤部位、腫瘤形態、腫瘤方位、腫瘤分化程度、腫瘤病理學性質、腫瘤合并癥（梗阻、腸套疊、穿孔、疼痛、水腫及出血）。本次研究只針對數據庫中單原發的結直腸癌患者進行數據分析，而對DACCA中的多原發腫瘤患者的數據不做分析。
1.2.2 研究相關定義
根據 BMI中國標準將數據劃分為4組[5]，BMI<18.5 kg/m2 為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2 為正常，24.0～27.9 kg/m2 為超重，BMI≥28.0 kg/m2 為肥胖。本次研究選取的其他數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第五部分：結直腸癌的腫瘤特征—模塊的設計（一）》[2]和《數據庫建設第五部分：結直腸癌的腫瘤特征—模塊的設計（二）》[3]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據研究需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 剔除數據條目查實重復的數據；② 以“手術日期”為條件，剔除“空”數據；③ 以“BMI”為條件，剔除“空”數據；④ 剔除數據條目可疑或無效的數據；⑤ 剔除多原發結直腸腫瘤患者數據；⑥ 剔除同時患有兩種以上癌前病變的患者數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 26.0軟件，計數資料以例（%）進行描述。統計方法采用成組χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據2021年10月16日更新的數據庫，按照篩選條件得到5 761條患者數據，具體流程見下圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 BMI的分布
本研究中，結直腸癌患者的BMI分類為偏瘦478條（8.3%），正常3 310條（57.5%），超重1 569條（27.2%），肥胖404條（7.0%）。
2.2 結直腸癌患者的癌家族史和癌前病變與BMI的關系
2.2.1 癌家族史
本次研究中，無癌家族史的數據4 593條（79.7%），有癌家族史數據1 143條（19.8%），缺失數據25條（0.5%）。結直腸癌肥胖患者有癌家族史的比例最大，偏瘦患者無家族史比例最大，見表1。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的癌家族史情況比較差異沒有統計學意義（χ2=3.003，P=0.391）。
表1
不同BMI分組結直腸癌患者的癌家族史和癌前病變情況 ［條（%） ］
2.2.2 癌前病變
本次研究中，無癌前病變的數據757條（13.1%）；有癌前病變數據267條（4.6%），其中息肉53條（0.9%），腺瘤65條（1.1%），炎性腸病49條（0.9%），寄生蟲病100條（1.7%）；缺失數據4 737條（82.2%）。不同BMI結直腸癌患者的癌前病變結果見表1。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的癌前病變情況比較差異沒有統計學意義（χ2=12.217，P=0.428）。
2.3 結直腸癌腫瘤病理學特征與BMI的關系
2.3.1 腫瘤部位
本次研究中，有具體腫瘤部位的數據5 409條（93.9%），缺失352條（6.1%）。不同BMI分組結直腸癌的腫瘤部位情況詳見表2。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組患者的腫瘤部位比較差異沒有統計學意義（χ2=45.526，P=0.575）。
表2
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤部位 ［條（%） ］
2.3.2 腫瘤分化程度
本次研究中，腫瘤分化程度為高分化185條（3.2%）、中分化3210條（55.7%）、低分化1543條（26.8%），缺失823條（14.3%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度結果見表3。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度比較差異沒有統計學意義（H=4.096，P=0.129）。
表3
不同B M I 分組結直腸癌患者的腫瘤分化程度 ［條（%） ］
2.3.3 腫瘤形態
本次研究中，腫瘤形態為息肉型256條（4.4%），隆起型1060條（18.4%），潰瘍型3550條（61.6%），黏膜下型159條（2.8%），縮窄型397條（6.9%），缺失339條（5.9%）。不同BMI分組結直腸癌的腫瘤形態見表4。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤形態比較差異沒有統計學意義（χ2=11.520，P=0.485）。
表4
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤形態 ［條（%） ］
2.3.4 病理學性質
本次研究中，腫瘤性質有效數據4658條（80.9%），缺失1103條（19.1%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤性質見表5。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的病理學性質比較差異沒有統計學意義（χ2=40.495，P=0.173）。
表5
不同BMI 分組結直腸癌患者的病理學性質 ［條（%） ］
2.3.5 腫瘤方位
本次研究中，結直腸癌患者腫瘤發生方位為前壁1754條（30.4%），后壁606條（10.5%），側壁543條（9.4%），為1圈2483條（43.1%），缺失375條（6.5%）。不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤方位情況詳見表6。經χ2檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腫瘤方位比較差異有統計學意義（χ2=31.477，P<0.001）。其中，在前壁腫瘤方位中，超重組（37.0%）更有傾向性；在后壁腫瘤方位中超重組（11.5%）也更具傾向性；在側壁腫瘤方位中，肥胖組（11.3%）更具傾向性；在1圈腫瘤方位中，偏瘦組（53.5%）更具傾向性。
表6
不同BMI 分組結直腸癌患者的腫瘤方位 ［條（%） ］
2.4 BMI與結直腸癌腫瘤合并癥的關系
2.4.1 梗阻
本次研究中，梗阻數據不存在缺失，其中無梗阻2659條（46.2%），潛在梗阻1256條（21.8%），不全梗阻791條（13.7%），近全梗阻512條（8.9%），慢性完全梗阻373條（6.5%），急性完全梗阻151條（2.6%），多節段梗阻19條（0.3%）。不同BMI組結直腸癌患者的梗阻情況見表7。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的梗阻程度比較差異有統計學意義（H=42.490，P<0.001）。其中，在無梗阻中，肥胖組（50.2%）更有傾向性；在潛在梗阻中，肥胖組（23.5%）更具有傾向性；在不全梗阻中，正常組（14.0%）更具有傾向性；在近全梗阻中，偏瘦組（10.5%）更具有傾向性；在慢性完全梗阻中，偏瘦組（11.3%）更具有傾向性；在急性完全梗阻中，正常組（2.7%）更具有傾向性；在多節段梗阻中，偏瘦組（0.4%）和正常組（0.4%）都更具有傾向性。
表7
不同 BMI 分組結直腸癌患者的梗阻發生情況 ［條（%） ］
2.4.2 腸套疊
本次研究中，腸套疊數據不存在缺失，其中無套疊5586條（97.0%），部分套疊137條（2.4%），完全套疊36條（0.6%），出現套疊伴腸壞死1條（<0.1%）。不同BMI結直腸癌患者的腸套疊情況見表8。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的腸套疊程度比較差異有統計學差異（H=8.179，P=0.042）。其中，在腸道無套疊中，肥胖組（98.0%）更有傾向性；在出現腸道部分套疊中，正常組（2.6%）更具有傾向性；在出現腸道完全套疊中，偏瘦組（0.8%）和正常組（0.8%）更具有傾向性；只有肥胖組（0.2%）出現腸壞死改變。
表8
不同BMI 分組結直腸癌患者的腸套疊和穿孔發生情況 ［條（%） ］
2.4.3 穿孔
穿孔數據不存在缺失，其中無穿孔5315條（92.3%）；有穿孔446條（7.7%），其中呈現穿透改變337條（5.8%），呈現穿瘺改變28條（0.5%），明確形成腸穿孔74條（1.3%），出現腸穿孔伴發急性腹膜炎7條（0.1%），見表8。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的穿孔情況比較差異沒有統計學差異（H=4.547，P=0.337）。
2.4.4 疼痛
本次研究中，疼痛數據5 756條（99.9%），其中無疼痛4804條（83.5%），疼痛可以忍受853條（14.8%），嚴重99條（1.7%）；缺失5條（0.1%）。不同BMI分組結直腸癌患者的疼痛發生情況見表9。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的疼痛程度比較差異無統計學意義（H=3.811，P=0.149）。
表9
不同BMI 分組結直腸癌患者的疼痛和水腫發生情況 ［條（%） ］
2.4.5 水腫
本次研究中，水腫數據不存在缺失，其中無水腫2810條（48.8%），輕度水腫1404條（24.4%），中度水腫868條（15.1%），重度水腫679條（11.8%）。不同BMI組結直腸癌患者的水腫發生情況見表9。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的水腫程度比較差異有統計學意義（H=14.795，P=0.002）。其中，在無水腫發生中，偏瘦組（52.3%）更有傾向性；在輕度水腫中，超重組（25.0%）更具有傾向性；在中度水腫中，肥胖組（17.3%）更具有傾向性；在重度水腫中，偏瘦組（13.6%）更具有傾向性。
2.4.6 出血
本次研究中，出血數據不存在缺失，其中無出血4 316條（74.9%），明顯出血1 047條（18.2%），腫瘤相關出血并導致貧血378條（6.6%），出血達到休克表現20條（0.3%），不同BMI分組結直腸癌患者的出血發生情況見表10。經秩和檢驗結果顯示，不同BMI分組結直腸癌患者的出血發生情況比較差異有統計學意義（H=9.884，P=0.020）。其中，在沒有出血中，肥胖組（76.0%）更有傾向性；在明顯出血中，肥胖組（19.8%）更具有傾向性；在貧血中，偏瘦組（7.5%）和正常組（7.2%）更具有傾向性；在休克中，偏瘦組（0.8%）更具有傾向性。
表10
不同 BMI 結直腸癌患者的出血情況 ［條（%） ］
3 討論
3.1 結直腸癌患者的BMI與腫瘤特征的關系
從結直腸癌的發生上看，已經有較多的研究證實了肥胖、飲酒、紅肉攝入等是高危因素[6-8]。隨著社會的進步，人群的體質量增加也成為了一種現象，有研究[9]報道中國人群，尤其是城市人群的BMI呈現出上升的趨勢。既往筆者團隊對DACCA數據庫的數據隊列分析也得到了相似的結論。因此，結直腸癌的發病率增加確實有可能與我國人群的BMI增加存在有一定的關系，而BMI的狀態在患者就診時即是一項已經具備的固定特征。在我們還不能干預整個人群去控制BMI增長的時候，在臨床上我們仍需要面對BMI更高的患者帶來的不同的結直腸癌狀態。本次研究則重點關注了BMI與多種結直腸癌腫瘤相關特征的關系，嘗試探索BMI是否帶來了腫瘤學特點的差異，以為臨床診療提供輔助建議。
本研究結果顯示，常見的腫瘤病理學特征包括：單發結直腸癌病灶的部位、腫瘤分化程度和病理學性質都與BMI之間的相關性沒有統計學意義。而特殊的發現是對于某一方位上的結直腸癌病灶，無論是前壁、后壁還是側壁，都表現出BMI偏高的患者更容易出現的現象（超重的患者更容易出現前壁和后壁腫瘤，分別占37.0%、11.5%；肥胖的患者更容易出現側壁腫瘤，占11.3%）。無論是超重還是肥胖的患者，其實都是結直腸癌手術操作的難點人群，可能會更容易出現操作過程顯露不夠清晰、解剖關系被遮擋等特殊的情況。尤其是在極低位保肛手術當中，腫瘤位于前壁的患者的手術難度可能大大增加，甚至需要選擇一些特殊的手術方式，如：腹肛聯合切除技術[10-11]等。因此，本研究結果給予我們的提示：當遇到BMI偏高的患者時，需在術前計劃中對手術難度給予更多考慮，充分做好手術方案的選擇，若患者可能會出現客觀指標能夠達到R0切除和保肛手術的時候，也可能因為BMI參數及相關解剖結構的特殊性，導致最終無法滿足患者“保肛”的訴求。但是這些影響是否關系到患者長期的生存結果，我們還需要納入多種困難手術條件下的結直腸癌患者，進行真實世界數據的分析。另外，結直腸癌腫瘤累及到腸腔1周時，從癌癥發生發展的角度解釋，可以理解為腫瘤已經進展到一定的程度，還可能帶來更多的相關問題，比如病理分期中T分期的全層腸壁受累、腸腔狹窄所致梗阻等等。本研究結果提示，在結直腸癌患者腫瘤生長為1圈狀態下，更多是偏瘦的患者（53.5%）。那么在面對這些低BMI人群時，我們不能盲目地理解手術可能更容易實現R0切除，或者盲目地認為手術難度挑戰不大，因為這些人群很可能就診時腫瘤嚴重程度更高，手術前后因T分期狀態、梗阻等諸多風險因素的伴隨，而對輔助治療的需求更高。
3.2 結直腸癌患者腫瘤相關并發癥與BMI間有復雜相關性
腫瘤相關并發癥是來自于結直腸癌腫瘤本身，實際上是對腫瘤嚴重程度的附加評判指標。一直以來，專業人士都非常關心結直腸癌的相關并發癥，也認為這些并發癥是術后復發風險的因素之一[12-15]。本研究結合DACCA數據集對腫瘤相關并發癥進行了解讀。在本次研究中，納入了梗阻、穿孔、腸套疊、疼痛、水腫和出血幾項參數，進行相關性分析。結果呈現出腫瘤相關并發癥與BMI之間有較為復雜的關系。
在結直腸癌是否伴發梗阻的分析中，本研究發現BMI偏高的患者實際上出現更為嚴重的梗阻狀態并不多，更容易發生無梗阻（50.2%）和潛在梗阻（23.5%）。因此，盲目地理解為患者BMI高則梗阻更多是不合理的，這可能與患者腸腔整體的容納能力存在一定的關系，但還需要更多的解剖與生理研究去說明。然而，臨床上比較關心的急診狀態，如：近全梗阻、慢性完全梗阻等等，反而是BMI偏瘦的患者更容易出現（10.5%、11.3%）；BMI正常的患者（2.7%）更容易出現急性完全梗阻。可能的解釋是患者由于腫瘤的生長達到梗阻的階段，總體病情也可能遷延日久，更容易出現分期更晚的狀態，當然在本次研究中并沒有再深入到分期相關性的分析。BMI正常或偏低時均更容易梗阻，而梗阻的患者又是潛在的復發轉移人群，因此這部分患者的預后干預措施是否有必要增強，就需要更多術后治療性研究來作出分層判斷。
如上述對結直腸癌伴發梗阻的分析討論，我們從腸套疊狀態的數據中也找到一些相似的發現。比如研究結果提示BMI正常或偏低時患者更容易出現完全套疊的情況（0.8%、0.8%），這與梗阻狀態的情況較為類似。而腸梗阻和腸套疊在部分結直腸癌患者中是可以相互伴發出現的情況，這可能提示在不肥胖的患者中出現腸套疊的同時還容易出現梗阻表現。相似的情況也發生在結直腸癌伴發出血的狀態中，也是BMI正常或者偏低的患者容易出現出血且形成貧血。因此，當結直腸癌患者的BMI 正常或者偏瘦時，對于一些急腹癥的特殊情況如套疊、長期消化道出血和消耗等，是我們手術前需要關注和評估的。
梗阻、穿孔等狀態可能會關聯到腸道的水腫狀態，關于水腫本研究也發現了一些特點。由于DACCA中對于結直腸癌相關腸壁水腫的狀態，主要需要經過術中評估后做數據記錄，實際上這里得到的水腫數據很可能來自腸梗阻、腸穿孔等臨床病癥。研究的結果顯示，出現重度水腫的患者也更多是偏瘦者（13.6%）。回顧結直腸癌相關合并癥與BMI的關系分析結果，我們需要注意，對于BMI偏低的患者，我們更應注意患者在就診時可能已經伴有的嚴重合并癥，并根據這些合并癥的情況必要地調整綜合治療方案的決策。而對于BMI偏高的患者，不可過度關注其腫瘤合并癥的發生，但是仍舊需要注意出現一些相對特殊的情況，比如腫瘤所致內瘺形成等等。在術前評估中，如何結合BMI狀態嘗試給出更為準確的治療決策是需要進一步思考的問題，這需要通過結合預后結果再更為深入地進行分析和探索。
4 結論
在進入臨床診治階段時，結直腸癌的腫瘤特征會受到BMI一定程度的影響。在病理學相關的特征中，BMI偏高的結直腸癌患者的腫瘤方位更多處于一個單一方向（前/后/側），BMI偏低結直腸癌患者的腫瘤累及腸腔1周時更常見。此外，BMI與結直腸癌相關合并癥之間的關系較為復雜，主要表現在BMI偏低的患者更容易出現嚴重的出血、梗阻、腸套疊狀態以及腸壁的重度水腫，BMI偏高的患者多數情況下與腫瘤相關合并癥的相關性不大，但是可能更容易出現腫瘤內瘺或者包裹性腸瘺的情況。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無利益沖突。
作者貢獻聲明：詹雯意主要負責數據統計和描述、結果制圖、文章撰寫；劉桂娜主要負責大綱梳理、文章修改；劉瑩主要負責統計分析；趙天浪主要負責數據描述；汪曉東主要負責提供文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2019年審（140號）］。
