引用本文： 房磊, 王丕杉, 金琪琳, 師闖, 王坡. 靜脈橋序貫和單純吻合在不停跳冠狀動脈旁路移植術中效果的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(2): 228-232. doi: 10.7507/1007-4848.202008044 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要外科治療方法之一，尤其是對于冠狀動脈（冠脈）血管主干病變、分叉病變、多支血管病變，能夠恢復心肌供血，改善心功能，緩解心絞痛癥狀，提高生活質量。橋血管選擇中，乳內動脈作為動脈橋血管來源，因其有較高的遠期通暢率，目前已列為首選移植血管。但因乳內橋數量及長度有限，故常用于左前降支吻合，而對于多支血管病變，為盡量完全再血管化，大隱靜脈仍為最常用的橋血管[1-2]。隨著科學技術的進步，輔助心臟裝置的發展，不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）因微創、有效、安全，在臨床中已成為 CABG 的主流術式，但對于不停跳靜脈橋序貫吻合技術行 CABG 目前仍存在爭議[3-4]。序貫吻合技術行 CABG 是否更能保證橋血管通暢，降低圍手術期心肌梗死風險值得討論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院心臟中心心外科 2015—2018 年共完成大隱靜脈橋順行序貫吻合 438 例，與同期 165 例大隱靜脈橋單純吻合患者的臨床資料進行對比，通過 1∶1 傾向性評分匹配后，序貫吻合組與單純吻合組分別納入 130 例患者，對兩組患者的臨床資料進行對比分析。納入標準：OPCABG；應用大隱靜脈為橋血管。排除標準：中轉體外循環及體外并行下 CABG；非左乳內動脈來源的動脈橋血管（右乳內動脈、橈動脈等）；橋血管應用 Y 型及 I 型吻合；同期行其它手術（如射頻消融、室壁瘤手術等）。
1.2 手術方法
所有患者均由同一術者完成。本研究靜脈橋序貫吻合方法均為順行序貫吻合技術。手術切口采用正中開胸，術前檢查常規行乳內動脈超聲評估乳內動脈近端及遠端直徑和流速，術中探查乳內動脈搏動及長度。乳內動脈條件良好者，應用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管；乳內動脈條件較差者，采用全靜脈橋完成。常規給予小劑量肝素（1.0～1.5 mg/kg），術中應用心肌穩定器負壓吸引系統并采用手術床體位變化，心臟后壁墊紗布，穩定局部心肌，暴露靶血管，使冠脈靶血管相對穩定。罌粟堿預防乳內動脈痙攣，乳內動脈良好者，首先應用 8-0 Prolene 線連續吻合完成左乳內動脈與左前降支吻合。部分患者近端吻合采用側壁鉗或“易扣”主動脈近端吻合器輔助完成，采用 6-0 Prolene 單根雙頭線完成大隱靜脈與升主動脈的吻合。順行序貫吻合至靶血管。遠端吻合應用 8-0 Prolene 線縫合，應用冠脈內分流栓（inshunt）維持遠端心肌血供。靜脈橋順行序貫吻合遠端靶血管時，序貫吻合順序依次為對角支、鈍緣支、回旋支、終末支、左室后支、后降支，其中中間各靶血管吻合采用大隱靜脈與冠脈的側側吻合，最末端采用大隱靜脈與冠脈的端側吻合。術中應用冠脈流量儀（transit time flow meter，TTFM）測定流量，根據流量、阻力要求，均需滿足搏動指數（pulsatility index，PI）≤5，平均流量 Q≥15 mL/min。吻合完成后留置心包及縱隔引流管關胸。
1.3 術后處理
患者術后送監護室監護治療，呼吸機輔助呼吸，密切觀察血壓、心率、心電圖及引流情況，定期復查胸部 X 線片及心肌酶學檢查。為保證冠脈及橋血管灌注，術后動脈血壓（收縮壓）不得低于 100 mm Hg；心率控制為 60～70 次/min。術后聯合靜脈應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素微量泵入維持循環穩定。術后第 1 d 病情穩定后拔除氣管插管，能飲食時給予阿司匹林及硫酸氯吡格雷片抗血小板藥物治療，同時口服強心利尿、擴血管、控制心率、降脂等藥物，再逐步減量直至停用靜脈給予的血管活性藥物。患者圍手術期及隨訪期間，均給予標準藥物治療。隨訪資料通過電話、微信或門診復查完成。術后第 1 年及第 3 年行冠脈造影或冠脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查評估橋血管通暢率。應用 FitzGibbon 評分系統：A 級：吻合口通暢，遠端血管充盈好；B 級：吻合口近段、遠段或吻合口狹窄>50%；O 級：完全閉塞。定義 A 級為橋血管通暢，B 級和 O 級為橋血管失功能。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。為減小兩組間一般臨床資料及疾病嚴重程度差異造成的偏倚，將兩組進行 1∶1 傾向性評分匹配。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經首都醫科大學大興教學醫院倫理委員會批準（批準號：2021F12）。術前患者及家屬簽署知情同意書。
2 結果
傾向性 1∶1 匹配后，兩組患者具有較好可比性。序貫吻合組 95 例采用左乳內動脈+大隱靜脈橋完成，其余為全靜脈橋。單純吻合組中 90 例采用左乳內動脈+大隱靜脈橋完成，其余為全靜脈橋。兩組患者基本臨床資料見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
圍手術期死亡率和并發癥發生率相似，包括圍手術期死亡、再次手術、心肌梗死及腦卒中。序貫吻合組與單純吻合組平均橋血管流量差異無統計學意義［（30.0±11.8）mL/min vs.（28.0±9.5）mL/min，P=0.597］。序貫吻合組手術時間短于單純吻合組［（142.5±21.2）min vs.（186.3±27.6）min，P<0.001］，序貫吻合組引流量少于單純吻合組［（204.7±39.6）mL vs.（271.3±48.3）mL，P<0.001］，差異均有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者圍手術期和隨訪結果比較［例/例（%）/
］
出院后隨訪 12～60（28.3±8.9）個月，其中序貫吻合組 126 例，單純吻合組 124 例，隨訪率 96.2%。出院后 1 個月、3 個月、6 個月、每年定期門診復查及電話、微信隨訪，所有患者均復查心電圖、心臟彩色超聲、心功能等情況，出院后 1 年及 3 年復查冠脈造影或冠脈 CTA。隨訪期間序貫吻合組和單純吻合組近中期分別死亡 4 例和 5 例，死亡率差異無統計學意義（3.2% vs. 4.0%，P=0.796）；見表 2。
序貫吻合組和單純吻合組共 250 例接受冠脈造影或冠脈 CTA 檢查，185 例左乳內動脈到前降支吻合橋，通暢率 98.9%（183/185），其中序貫吻合組和單純吻合組各 1 例 FitzGibbon 評分 B 級。序貫吻合組靜脈橋通暢率 95.2%（120/126），5 例 FitzGibbon 評分 B 級，其中對角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 2 例；1 例右冠脈吻合口患者 FitzGibbon 評分 O 級。序貫吻合組 1 例行 CABG，2 例行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其余患者嚴格冠心病藥物治療，正常生活，無心絞痛癥狀。單純吻合組靜脈橋通暢率 92.7%（115/124），6 例 FitzGibbon 評分 B 級，其中對角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 3 例；3 例 FitzGibbon 評分 O 級，其中回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 1 例。單純吻合組 4 例行 PCI 治療，其余患者嚴格冠心病藥物治療，正常生活，無心絞痛癥狀。序貫吻合組靜脈橋通暢率與單純吻合組靜脈橋通暢率差異無統計學意義（95.2% vs. 92.7%，P=0.897）。
3 討論
隨著生活質量的提高，人均壽命不斷增長，冠心病成為主要致死性疾病之一，嚴重威脅著人們的生命安全。冠心病的外科治療目的是盡快重建冠脈血供，快速恢復和改善心肌血運，緩解心肌缺氧狀態，提高心肌存活率，防止心肌梗死加重或再發新的心肌梗死。OPCABG 手術是在心臟跳動下，通過心臟輔助裝置，保證心臟局部相對靜止狀態，完成冠脈血運重建，具有手術時間和住院時間短等優點，因其微創、有效、安全，近年來成為外科 CABG 手術的新趨勢[5-7]。OPCABG 手術中，仍需要注意保護心肌，縮短手術時間，維持血流動力學平穩，盡量完全再血管化。手術時間較長、頻繁變化體位、阻斷冠脈血管時間較長、低血壓及橋血管吻合技術、靶血管吻合方法都可能引起心肌損傷，增加圍手術期心肌梗死風險。大隱靜脈是最常用于 CABG 的移植靜脈血管，因其取材方便，血管充足，可塑性強，搭橋術后嚴格冠心病二級預防治療[8-10]，靜脈橋 10 年通暢率有所提高。
大隱靜脈序貫吻合技術目前仍存在爭議，一部分學者[11]認為若序貫橋近端發生堵塞，將會影響序貫橋遠端所有的吻合口，發生下游大面積的心肌缺血壞死，因此對序貫技術行 CABG 持質疑態度。然而另一部分學者[12-13]報道序貫血管橋中期、遠期閉塞風險顯著低于單根吻合血管橋，序貫橋不增加 OPCABG 患者院內及中期不良事件發生率。這部分學者認為，序貫橋一方面可以通過降低橋血管血流阻力，使橋血管與靶血管阻力相互匹配，增加橋血管的遠期通暢率，每完成一個靶血管口吻合即可解除橋血管近段阻斷、快速恢復該段冠脈血流，改善其供應區域心肌血運，可做到即時完成再血管化，這種血流灌注最接近機體的生理性灌注。另一方面，序貫吻合技術的應用可減少近端操作，降低升主動脈吻合口數目，特別是對升主動脈鈣化者，可減少對升主動脈的反復刺激，防止主動脈內斑塊脫落引起腦血管事件。且序貫吻合技術可縮短手術操作時間，尤其對冠脈彌漫病變、狹窄病變重、需要完成多個吻合口吻合的患者，序貫吻合技術可以使用單支血管完成更多冠脈彌漫狹窄患者的血運重建，從而達到更為充分的再血管化，在改善心肌缺血缺氧、再灌注性損傷和即刻恢復心肌血液供應等方面具有明顯優勢[14]。本研究通過傾向性評分匹配后，序貫吻合組手術時間短于單純吻合組，引流量少于單純吻合組，差異均有統計學意義。序貫吻合組與單純吻合組患者術后死亡發生率、并發癥發生率、隨訪中期死亡發生率差異均無統計學意義。
隨著冠脈吻合技術的提高和科學技術產品的發展，OPCAB 成為更加容易和安全的手術方法。術中應用 TTFM 即時測量流量及阻力指數可以增加手術安全性，保證橋血管通暢率。按照 TTFM 要求，術中滿足平均壓≥65 mm Hg，PI≤5，舒張期充盈百分比（diastolic fraction，DF）≥50%，平均流量 Q≥15 mL/min。通過術中橋血管 TTFM 測量可以獲得橋血管平均流量、PI 和舒張期 DF 及流量波形圖等參數。綜合分析各參數才能正確解釋橋血管血流情況，判斷橋血管通暢性，即刻修復或重新縫合吻合口，維持較高血管通暢率，增加術后安全性。如橋血管高流量、低 PI 說明橋血管通暢，相反則說明橋血管可能存在問題，需要修正或重新縫合吻合口。在排除吻合口狹窄、探頭位置大小、平均血壓等情況，我們發現處理閉塞靶血管時，應用 TTFM 測量橋血管血流量更高，而處理冠脈狹窄不是很嚴重的靶血管時，由于不完全閉塞，吻合后橋血管血流量相對較低，考慮與競爭血流相關[15-16]。研究發現，橋血管的平均收縮壓集中在 120～130 mm Hg，平均舒張壓集中在 70 mm Hg，各個橋的平均血流量在 30～40 mL/min，各個橋的 PI 值集中在 2～4。當心率集中在 60～70 次/min 時常能獲得最優橋血流量，當心率>130 次/min 時，橋血流量顯著減少。術中每吻合一處靶血管，將橋血管遠端用“哈巴狗”暫時夾閉，即時應用 TTFM 監測橋血管流量，并即刻調整流量低、阻力高的吻合口，保證有效吻合及心肌供血，提高手術成功率。本研究中，序貫吻合組與單純吻合組平均橋血管流量差異無統計學意義。序貫吻合技術與單純吻合技術均能滿足橋血管再血管化進程，滿足心肌供血。我們體會序貫吻合技術手術中需要注意靜脈橋長軸與靶血管長軸的角度及遠端各個吻合口之間的距離，避開靜脈橋分支及清除裸露的靜脈瓣，吻合時盡量使吻合口面展開，保證有效的平均吻合口流量和較低的平均吻合口阻力[17]。
有文獻[18]報道應用大隱靜脈序貫吻合技術完成 CABG 手術的患者，其術后中遠期通暢率高于單純吻合靜脈橋，同時發現，血管側側吻合口的通暢率高于端側吻合口的通暢率。應用序貫吻合技術可節約橋血管長度，減少近端吻合口操作，縮短手術時間，并可減少因主動脈鉗夾或打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義；側側吻合可減輕冠脈血管與靜脈橋血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。美國心臟病協會指南提示前降支病變首選左乳內動脈為橋血管，動脈橋較靜脈橋遠期通暢率更高。本研究隨訪發現動脈橋通暢率較靜脈橋高，序貫吻合通暢率較單純吻合高。有學者[19]應用骨骼化乳內動脈及橈動脈序貫吻合，完成動脈橋完全再血管化，但這值得進一步探討。
本研究雖然采用傾向性匹配分析，臨床資料基線可比，但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，早期冠脈移植手術方式主要為單純吻合，后期主要以順行序貫吻合為主，可能對結果產生偏倚。綜上所述，大隱靜脈橋血管序貫吻合可減少主動脈吻合口操作，縮短手術時間，減少引流量，近中期臨床效果良好。
利益沖突：無。
作者貢獻：房磊負責研究的實施及論文撰寫；金琪琳、師闖、王坡負責實施研究、收集資料；王丕杉、房磊負責研究的選題設計與修改論文。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要外科治療方法之一，尤其是對于冠狀動脈（冠脈）血管主干病變、分叉病變、多支血管病變，能夠恢復心肌供血，改善心功能，緩解心絞痛癥狀，提高生活質量。橋血管選擇中，乳內動脈作為動脈橋血管來源，因其有較高的遠期通暢率，目前已列為首選移植血管。但因乳內橋數量及長度有限，故常用于左前降支吻合，而對于多支血管病變，為盡量完全再血管化，大隱靜脈仍為最常用的橋血管[1-2]。隨著科學技術的進步，輔助心臟裝置的發展，不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）因微創、有效、安全，在臨床中已成為 CABG 的主流術式，但對于不停跳靜脈橋序貫吻合技術行 CABG 目前仍存在爭議[3-4]。序貫吻合技術行 CABG 是否更能保證橋血管通暢，降低圍手術期心肌梗死風險值得討論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院心臟中心心外科 2015—2018 年共完成大隱靜脈橋順行序貫吻合 438 例，與同期 165 例大隱靜脈橋單純吻合患者的臨床資料進行對比，通過 1∶1 傾向性評分匹配后，序貫吻合組與單純吻合組分別納入 130 例患者，對兩組患者的臨床資料進行對比分析。納入標準：OPCABG；應用大隱靜脈為橋血管。排除標準：中轉體外循環及體外并行下 CABG；非左乳內動脈來源的動脈橋血管（右乳內動脈、橈動脈等）；橋血管應用 Y 型及 I 型吻合；同期行其它手術（如射頻消融、室壁瘤手術等）。
1.2 手術方法
所有患者均由同一術者完成。本研究靜脈橋序貫吻合方法均為順行序貫吻合技術。手術切口采用正中開胸，術前檢查常規行乳內動脈超聲評估乳內動脈近端及遠端直徑和流速，術中探查乳內動脈搏動及長度。乳內動脈條件良好者，應用左乳內動脈及大隱靜脈為橋血管；乳內動脈條件較差者，采用全靜脈橋完成。常規給予小劑量肝素（1.0～1.5 mg/kg），術中應用心肌穩定器負壓吸引系統并采用手術床體位變化，心臟后壁墊紗布，穩定局部心肌，暴露靶血管，使冠脈靶血管相對穩定。罌粟堿預防乳內動脈痙攣，乳內動脈良好者，首先應用 8-0 Prolene 線連續吻合完成左乳內動脈與左前降支吻合。部分患者近端吻合采用側壁鉗或“易扣”主動脈近端吻合器輔助完成，采用 6-0 Prolene 單根雙頭線完成大隱靜脈與升主動脈的吻合。順行序貫吻合至靶血管。遠端吻合應用 8-0 Prolene 線縫合，應用冠脈內分流栓（inshunt）維持遠端心肌血供。靜脈橋順行序貫吻合遠端靶血管時，序貫吻合順序依次為對角支、鈍緣支、回旋支、終末支、左室后支、后降支，其中中間各靶血管吻合采用大隱靜脈與冠脈的側側吻合，最末端采用大隱靜脈與冠脈的端側吻合。術中應用冠脈流量儀（transit time flow meter，TTFM）測定流量，根據流量、阻力要求，均需滿足搏動指數（pulsatility index，PI）≤5，平均流量 Q≥15 mL/min。吻合完成后留置心包及縱隔引流管關胸。
1.3 術后處理
患者術后送監護室監護治療，呼吸機輔助呼吸，密切觀察血壓、心率、心電圖及引流情況，定期復查胸部 X 線片及心肌酶學檢查。為保證冠脈及橋血管灌注，術后動脈血壓（收縮壓）不得低于 100 mm Hg；心率控制為 60～70 次/min。術后聯合靜脈應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素微量泵入維持循環穩定。術后第 1 d 病情穩定后拔除氣管插管，能飲食時給予阿司匹林及硫酸氯吡格雷片抗血小板藥物治療，同時口服強心利尿、擴血管、控制心率、降脂等藥物，再逐步減量直至停用靜脈給予的血管活性藥物。患者圍手術期及隨訪期間，均給予標準藥物治療。隨訪資料通過電話、微信或門診復查完成。術后第 1 年及第 3 年行冠脈造影或冠脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查評估橋血管通暢率。應用 FitzGibbon 評分系統：A 級：吻合口通暢，遠端血管充盈好；B 級：吻合口近段、遠段或吻合口狹窄>50%；O 級：完全閉塞。定義 A 級為橋血管通暢，B 級和 O 級為橋血管失功能。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。為減小兩組間一般臨床資料及疾病嚴重程度差異造成的偏倚，將兩組進行 1∶1 傾向性評分匹配。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經首都醫科大學大興教學醫院倫理委員會批準（批準號：2021F12）。術前患者及家屬簽署知情同意書。
2 結果
傾向性 1∶1 匹配后，兩組患者具有較好可比性。序貫吻合組 95 例采用左乳內動脈+大隱靜脈橋完成，其余為全靜脈橋。單純吻合組中 90 例采用左乳內動脈+大隱靜脈橋完成，其余為全靜脈橋。兩組患者基本臨床資料見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后兩組患者的臨床資料［例（%）//M（P25，P75）］
圍手術期死亡率和并發癥發生率相似，包括圍手術期死亡、再次手術、心肌梗死及腦卒中。序貫吻合組與單純吻合組平均橋血管流量差異無統計學意義［（30.0±11.8）mL/min vs.（28.0±9.5）mL/min，P=0.597］。序貫吻合組手術時間短于單純吻合組［（142.5±21.2）min vs.（186.3±27.6）min，P<0.001］，序貫吻合組引流量少于單純吻合組［（204.7±39.6）mL vs.（271.3±48.3）mL，P<0.001］，差異均有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者圍手術期和隨訪結果比較［例/例（%）/］
出院后隨訪 12～60（28.3±8.9）個月，其中序貫吻合組 126 例，單純吻合組 124 例，隨訪率 96.2%。出院后 1 個月、3 個月、6 個月、每年定期門診復查及電話、微信隨訪，所有患者均復查心電圖、心臟彩色超聲、心功能等情況，出院后 1 年及 3 年復查冠脈造影或冠脈 CTA。隨訪期間序貫吻合組和單純吻合組近中期分別死亡 4 例和 5 例，死亡率差異無統計學意義（3.2% vs. 4.0%，P=0.796）；見表 2。
序貫吻合組和單純吻合組共 250 例接受冠脈造影或冠脈 CTA 檢查，185 例左乳內動脈到前降支吻合橋，通暢率 98.9%（183/185），其中序貫吻合組和單純吻合組各 1 例 FitzGibbon 評分 B 級。序貫吻合組靜脈橋通暢率 95.2%（120/126），5 例 FitzGibbon 評分 B 級，其中對角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 2 例；1 例右冠脈吻合口患者 FitzGibbon 評分 O 級。序貫吻合組 1 例行 CABG，2 例行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其余患者嚴格冠心病藥物治療，正常生活，無心絞痛癥狀。單純吻合組靜脈橋通暢率 92.7%（115/124），6 例 FitzGibbon 評分 B 級，其中對角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 3 例；3 例 FitzGibbon 評分 O 級，其中回旋支吻合口 2 例，右冠脈吻合口 1 例。單純吻合組 4 例行 PCI 治療，其余患者嚴格冠心病藥物治療，正常生活，無心絞痛癥狀。序貫吻合組靜脈橋通暢率與單純吻合組靜脈橋通暢率差異無統計學意義（95.2% vs. 92.7%，P=0.897）。
3 討論
隨著生活質量的提高，人均壽命不斷增長，冠心病成為主要致死性疾病之一，嚴重威脅著人們的生命安全。冠心病的外科治療目的是盡快重建冠脈血供，快速恢復和改善心肌血運，緩解心肌缺氧狀態，提高心肌存活率，防止心肌梗死加重或再發新的心肌梗死。OPCABG 手術是在心臟跳動下，通過心臟輔助裝置，保證心臟局部相對靜止狀態，完成冠脈血運重建，具有手術時間和住院時間短等優點，因其微創、有效、安全，近年來成為外科 CABG 手術的新趨勢[5-7]。OPCABG 手術中，仍需要注意保護心肌，縮短手術時間，維持血流動力學平穩，盡量完全再血管化。手術時間較長、頻繁變化體位、阻斷冠脈血管時間較長、低血壓及橋血管吻合技術、靶血管吻合方法都可能引起心肌損傷，增加圍手術期心肌梗死風險。大隱靜脈是最常用于 CABG 的移植靜脈血管，因其取材方便，血管充足，可塑性強，搭橋術后嚴格冠心病二級預防治療[8-10]，靜脈橋 10 年通暢率有所提高。
大隱靜脈序貫吻合技術目前仍存在爭議，一部分學者[11]認為若序貫橋近端發生堵塞，將會影響序貫橋遠端所有的吻合口，發生下游大面積的心肌缺血壞死，因此對序貫技術行 CABG 持質疑態度。然而另一部分學者[12-13]報道序貫血管橋中期、遠期閉塞風險顯著低于單根吻合血管橋，序貫橋不增加 OPCABG 患者院內及中期不良事件發生率。這部分學者認為，序貫橋一方面可以通過降低橋血管血流阻力，使橋血管與靶血管阻力相互匹配，增加橋血管的遠期通暢率，每完成一個靶血管口吻合即可解除橋血管近段阻斷、快速恢復該段冠脈血流，改善其供應區域心肌血運，可做到即時完成再血管化，這種血流灌注最接近機體的生理性灌注。另一方面，序貫吻合技術的應用可減少近端操作，降低升主動脈吻合口數目，特別是對升主動脈鈣化者，可減少對升主動脈的反復刺激，防止主動脈內斑塊脫落引起腦血管事件。且序貫吻合技術可縮短手術操作時間，尤其對冠脈彌漫病變、狹窄病變重、需要完成多個吻合口吻合的患者，序貫吻合技術可以使用單支血管完成更多冠脈彌漫狹窄患者的血運重建，從而達到更為充分的再血管化，在改善心肌缺血缺氧、再灌注性損傷和即刻恢復心肌血液供應等方面具有明顯優勢[14]。本研究通過傾向性評分匹配后，序貫吻合組手術時間短于單純吻合組，引流量少于單純吻合組，差異均有統計學意義。序貫吻合組與單純吻合組患者術后死亡發生率、并發癥發生率、隨訪中期死亡發生率差異均無統計學意義。
隨著冠脈吻合技術的提高和科學技術產品的發展，OPCAB 成為更加容易和安全的手術方法。術中應用 TTFM 即時測量流量及阻力指數可以增加手術安全性，保證橋血管通暢率。按照 TTFM 要求，術中滿足平均壓≥65 mm Hg，PI≤5，舒張期充盈百分比（diastolic fraction，DF）≥50%，平均流量 Q≥15 mL/min。通過術中橋血管 TTFM 測量可以獲得橋血管平均流量、PI 和舒張期 DF 及流量波形圖等參數。綜合分析各參數才能正確解釋橋血管血流情況，判斷橋血管通暢性，即刻修復或重新縫合吻合口，維持較高血管通暢率，增加術后安全性。如橋血管高流量、低 PI 說明橋血管通暢，相反則說明橋血管可能存在問題，需要修正或重新縫合吻合口。在排除吻合口狹窄、探頭位置大小、平均血壓等情況，我們發現處理閉塞靶血管時，應用 TTFM 測量橋血管血流量更高，而處理冠脈狹窄不是很嚴重的靶血管時，由于不完全閉塞，吻合后橋血管血流量相對較低，考慮與競爭血流相關[15-16]。研究發現，橋血管的平均收縮壓集中在 120～130 mm Hg，平均舒張壓集中在 70 mm Hg，各個橋的平均血流量在 30～40 mL/min，各個橋的 PI 值集中在 2～4。當心率集中在 60～70 次/min 時常能獲得最優橋血流量，當心率>130 次/min 時，橋血流量顯著減少。術中每吻合一處靶血管，將橋血管遠端用“哈巴狗”暫時夾閉，即時應用 TTFM 監測橋血管流量，并即刻調整流量低、阻力高的吻合口，保證有效吻合及心肌供血，提高手術成功率。本研究中，序貫吻合組與單純吻合組平均橋血管流量差異無統計學意義。序貫吻合技術與單純吻合技術均能滿足橋血管再血管化進程，滿足心肌供血。我們體會序貫吻合技術手術中需要注意靜脈橋長軸與靶血管長軸的角度及遠端各個吻合口之間的距離，避開靜脈橋分支及清除裸露的靜脈瓣，吻合時盡量使吻合口面展開，保證有效的平均吻合口流量和較低的平均吻合口阻力[17]。
有文獻[18]報道應用大隱靜脈序貫吻合技術完成 CABG 手術的患者，其術后中遠期通暢率高于單純吻合靜脈橋，同時發現，血管側側吻合口的通暢率高于端側吻合口的通暢率。應用序貫吻合技術可節約橋血管長度，減少近端吻合口操作，縮短手術時間，并可減少因主動脈鉗夾或打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義；側側吻合可減輕冠脈血管與靜脈橋血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。美國心臟病協會指南提示前降支病變首選左乳內動脈為橋血管，動脈橋較靜脈橋遠期通暢率更高。本研究隨訪發現動脈橋通暢率較靜脈橋高，序貫吻合通暢率較單純吻合高。有學者[19]應用骨骼化乳內動脈及橈動脈序貫吻合，完成動脈橋完全再血管化，但這值得進一步探討。
本研究雖然采用傾向性匹配分析，臨床資料基線可比，但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，早期冠脈移植手術方式主要為單純吻合，后期主要以順行序貫吻合為主，可能對結果產生偏倚。綜上所述，大隱靜脈橋血管序貫吻合可減少主動脈吻合口操作，縮短手術時間，減少引流量，近中期臨床效果良好。
利益沖突：無。
作者貢獻：房磊負責研究的實施及論文撰寫；金琪琳、師闖、王坡負責實施研究、收集資料；王丕杉、房磊負責研究的選題設計與修改論文。
