引用本文： 黎爽, 賈貴清, 袁浩, 楊福勛, 趙高平. 側流暗視野成像技術在腹腔鏡直腸癌前切除術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1029-1033. doi: 10.7507/1007-9424.202111067 復制
結直腸癌首選外科治療，但術后吻合口漏卻是一直困擾外科醫生的難題，其發生率為3%～20%[1]，其一旦發生預后差甚至死亡。影響術后吻合口漏的影響因素較多，血供與張力是影響吻合口漏的兩個重要因素，其中減少張力可以通過游離更多的結腸來達到，但吻合口血供仍是通過觀察腸管顏色、觸摸邊緣動脈搏動、查看斷端血流情況判斷，相較于張力的控制，對血供的評判更偏向于外科醫生的自身經驗判斷。近年來引進的微循環可視化技術—側流暗視野（sidestream dark field，SDF）成像技術可以直接觀察腸管微循環中的紅細胞運動，可以用來反映其血流變化[2]。由于系膜的裸化，腸管血流循環在短距離內可能存在較大的異質性，進而影響吻合后腸管的愈合，因此，通過SDF成像技術來指導外科醫生的手術決策是目前精準治療發展的趨勢。筆者現對四川省人民醫院胃腸外科在腹腔鏡直腸癌前切除術中使用SDF成像技術患者與未使用該技術患者的治療效果進行對比研究，以觀察其對減少術后吻合口漏發生的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析四川省人民醫院胃腸外科2017年10月至2021年10月期間診斷為直腸癌且行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料。患者納入標準：① 年齡18～80歲；② 行腹腔鏡直腸癌根治術；③ 術后病理學診斷為腺癌；④ 所有手術均由腹腔鏡技術成熟、直腸癌根治術經驗豐富的同一醫療組完成。排除標準：① 心功能差的患者，如房顫、左室射血分數<30%，血紅蛋白<90 g/L；② 腎功能或肝功能衰竭；③ 肺動脈高壓；④ 已行新輔助治療；⑤ 既往有腹部復雜手術史導致下腹部腹腔內廣泛粘連。本研究經四川省人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意。納入的患者根據是否使用SDF成像技術分為研究組和對照組。
1.2 手術方法及設備操作
所有手術均按標準的腹腔鏡直腸癌全系膜切除術進行，在充分游離直腸周圍系膜后于腫瘤遠端至少2 cm處離斷腸管；取左下腹切口，從該切口拖出近端腸管，確認腫瘤位置并于腸管預切線（距腫瘤近端至少10 cm處）部位裸化腸周系膜。
1.2.1 研究組
裸化腸周系膜后，通過SDF成像技術測量腸管漿膜面微循環狀態（圖1a）。SDF成像設備使用Microsee V100 舌下微循環成像系統，其原理是以血紅蛋白的等吸收點550 nm作為光源發出綠光，經過2個互相垂直的偏振鏡的濾過作用，最終光線進入攝影機成像，在熒幕動態顯影SDF測量的實時微循環狀態，能夠觀察到血管分布和血液流動（圖1b）。SDF成像技術測量預切線處腸漿膜面微循環狀態時，鏡頭緊貼腸表面的同時對腸管壓力適度，避免由于壓力過大形成血流暫時性停滯從而影響結果的判斷。輸出的微循環狀態參數包括微血管流量指數、灌注血管比例、灌注血管密度和總血管密度。具體的測量方法及質量控制遵循本研究團隊既往研究[2]中的報道，根據腸管微循環狀態結果決定離斷腸管位置。基于文獻[3]報道的結果及結合臨床實際情況，本研究中以“微血管流量指數=1.5（50%）”作為離斷腸管位置截斷點：① 第1次測量腸管預切線處微血管流量指數>1.5時則不改變手術原有計劃；② 當第1次測量腸管預切線處微血管流量指數≤1.5時則改變預定切除部位，再次移動至合適位置行第2次測量，根據測量結果決定切除部位（若存在多次改變預切除部位情況時則以最后1次測量結果作為記錄）。
圖1
示SDF成像技術測量腸管微循環示范圖（a）及測量時熒幕顯示情況（b）
1.2.2 對照組
裸化腸周系膜后則在預切線處直接離斷腸管。荷包包埋釘座，再次建立氣腹進行經肛圓形吻合器吻合并常規安置肛管。
1.3 觀察指標
1.3.1 基線資料
性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、基礎疾病（高血壓病、2型糖尿病）、是否吸煙與飲酒、術前白蛋白、術前血紅蛋白、腫瘤分期（根據第8版AJCC分期）[4]、美國麻醉醫師協會（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分級、腫瘤距肛距離等。
1.3.2 術中及術后資料
① 手術相關指標如手術時間、術中出血量、預防性造瘺、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移等；② 術后并發癥如吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染等；③ 非計劃再次手術；④ 術后住院時間。吻合口漏判定標準[5]：① 術后不明原因低熱而體內無其他感染灶、有臨床主訴（下腹不適、骶前區疼痛等）、查體有腹膜炎體征等；② 腹腔引流管引流出糞類物、氣體等；③ CT、超聲、內鏡等其他輔助檢查明確吻合口漏。滿足3條判定標準中的1條則被判定為吻合口漏。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0 統計軟件分析處理數據。經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示并采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，最終共90例患者納入本研究（研究組均為2019年1月后的患者，對照組包括2017年10月至2018年12月期間12例、2019年1月后38例）。2組患者的性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白、術前白蛋白、腫瘤距肛距離、ASA分級、腫瘤分期、是否吸煙與飲酒等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表1。
表1
2組患者一般資料比較
2.2 2組患者術中及術后情況
2組的手術時間、術中出血量、預防性造瘺率、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移率、術后腹腔感染發生率和切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組有1例術后腸梗阻，2組均未出現吻合口出血，研究組的吻合口漏發生率低于對照組（P<0.05）。2組的非計劃再手術率、術后住院時間比較差異也均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
2組患者術中及術后情況
2.3 研究組患者輸出微循環狀態參數結果
研究組40例患者均順利完成SDF成像技術測量，其測量時間為（5.85±1.36） min，第1次測量微血管流量指數為1.88±0.53、灌注血管比例為（67.55±20.75）%、灌注血管密度為（8.35±2.80）mm/mm2、總血管密度為（12.36±1.92）mm/mm2。有8例患者術中改變了手術計劃，這8例患者的計劃腸管離斷處微循環參數中除總血管密度（P>0.05）外，其余參數均高于第1次檢測結果（P<0.05），見表3。
表3
8例改變手術計劃患者術中2次腸管微循環參數比較（
）
3 討論
吻合口漏是直腸癌術后最嚴重的并發癥[6-7]。影響吻合口愈合的因素較多，其中吻合技術是影響吻合口是否能夠順利愈合的重要因素，其主要包括血供與張力。減小張力可以通過游離更多的結腸來達到，在保證無張力的狀態下，血供顯得尤為重要，而術中評估吻合口血供情況具有挑戰性，因此，評估術中腸灌注的技術可能在減少術后吻合口漏的發生方面具有一定的價值。
Karliczek等[8]通過視覺模擬量表評分法評估吻合口漏的風險，結果發現，其對胃腸道手術中吻合口漏的預測價值有限，即單純通過外科醫生個人經驗性判斷可能會過高地評估患者腸灌注狀態，從而影響患者的預后。目前有不少關于術中腸灌注評估技術的研究[1, 9-13]報道，其中大多數的研究表明，腸管良好的微循環可能會降低術后吻合口漏的發生。然而這些研究中部分因為設備與技術在日常實踐中難以實現，表現出廣泛的個體差異性，部分研究的結果缺乏足夠的準確性，沒有一種得到了推廣使用[14]。
SDF成像技術是目前主要應用于舌下微循環檢測的技術，用以評估重癥監護病房膿毒癥患者的微血管功能障礙情況，此技術具有客觀、便捷、可重復性好、定量、無創等優點[15]，部分克服了上述腸灌注評估技術研究中的一些不足。SDF成像技術通過輸出微循環狀態參數如微血管流量指數、灌注血管比例、灌注血管密度和總血管密度，這些微循環狀態參數可以實時反映腸道漿膜下毛細血管的分布以及血液流動情況。有研究[16-17]報道，總血管密度與吻合口漏間無相關性，但與功能密度降低有關，提出功能微血管密度較總血管密度對于預測吻合口漏的價值更高。SDF成像技術對微循環進行微觀視覺檢查，可提供有關對流、擴散和流動異質性的信息。本研究通過SDF成像技術檢測來實時監測腸管表面微循環狀態，SDF測量時間平均約為5 min，對手術進程完整性基本沒有影響；在操作過程中，手術醫生可以實時清楚地從屏幕上看到腸管漿膜下的血液流動情況，可以此來決定腸管離斷的最佳位置。在本研究中結合文獻[3]報道，以微血管流量指數為50%作為更改手術計劃的界值，本研究中有8例患者術中改變了腸管預切除線，術后僅1例發生了吻合口漏，此例患者的腸管在術中肉眼下表現為血供良好，并且本例雖然出現了吻合口漏，但未出現較為嚴重的腹腔感染以及其他并發癥，即使發生了吻合口漏，其預后仍在可控范圍內。該結果提示，在SDF成像技術監測下可以保證口側腸管殘端血供，對于減少術后吻合口漏發生有重要意義；另外，本研究還發現，8例術中改變了腸管預切除線患者的最后1次測量的微循環狀態參數（除總血管密度外）均較第1次的參數值升高（P<0.05），結果提示，單純依靠外科醫生的經驗判斷不準確。根據臨床外科醫生的經驗通常認為，距離系膜緣距離越近吻合口漏發生率越低，但實際上有時即使很近的吻合也會發生吻合口漏；另外，有5%的患者結腸中動脈左支與左結腸動脈升支吻合部位缺如，一旦高位結扎腸系膜下動脈根部，結腸中動脈的血供只能到達脾曲，造成脾曲遠端結腸和吻合口發生缺血性改變，從而導致吻合口漏甚至腸管缺血性壞死等嚴重后果[18-19]。但有了相應的微循環可視化設備后，可以直觀實時地觀察到腸管的血流灌注，可據此做出相應的調整，從而保證充足的血供。
對本研究結果需要特別指出的是，本研究中納入了6例中高位直腸癌Ⅳ期患者，其中2例患者為肝臟寡轉移灶，4例患者合并有出血或梗阻，經多學科協作團隊討論后，肝臟轉移灶患者予以術中微波消融同期處理。依據2019中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南[20]，僅有肝轉移且復發風險評分為低風險的患者可行同期手術治療，而合并有出血或梗阻的患者均有Ⅰ期手術的絕對指征。對于新輔助治療患者，既往文獻[21]報道該類患者術后吻合口漏的發生率較高，故排除了新輔助治療的病例，以降低混雜因素對本研究觀察結果的影響。本團隊后續研究也將考慮把新輔助治療患者進行單獨研究，分析其與吻合口漏的關系。對比國內外研究發現，對于僅有吻合口周圍影像學異常或引流液性質異常的未經臨床干預的Clavien-Dindo分級[22]為Ⅰ~Ⅱ級吻合口漏患者，國內醫生常不會給出吻合口漏的診斷[23]。本研究Clavien-Dindo分級Ⅰ~Ⅱ級吻合口漏患者有3例，余吻合口漏患者為Ⅲ～Ⅳ級，由于為部分非同期病例對比，再加上樣本量較小，故這可能導致本研究中吻合口漏的發生率高于文獻報道，后期隨著樣本量的增加以及同期手術對比，吻合口漏發生率可能會降低。
總之，從本研究初步研究結果發現，SDF成像技術能實時評估腸管吻合口處微循環狀態且為外科手術術中決策提供重要的參考價值。但也應注意到本研究仍存在局限性，如SDF成像技術監測下腸管微循環血流參數目前還未與術后吻合口漏形成關聯；并且目前對于肛側腸管殘端血供監測，由于其位于盆腔內、操作空間小、位置深，該技術還無法達到。雖然目前SDF成像技術在評估腸管吻合口處微循環狀態方面表現出了不錯的效果，但由于真正改變腸管預切除線的微循環最佳閾值目前仍未有研究報道；另外，腸管的血供不僅有漿膜層，還有黏膜層，未來研究或許應將兩者結合考慮；同時未來還需要更大樣本量的研究來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎爽參與資料收集、統計分析和文章撰寫；賈貴清、袁浩、趙高平參與課題設計、文章的審閱與修改；楊福勛提供技術支持。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批通過 ［批文編號：倫審（研）2021年第311號］。
結直腸癌首選外科治療，但術后吻合口漏卻是一直困擾外科醫生的難題，其發生率為3%～20%[1]，其一旦發生預后差甚至死亡。影響術后吻合口漏的影響因素較多，血供與張力是影響吻合口漏的兩個重要因素，其中減少張力可以通過游離更多的結腸來達到，但吻合口血供仍是通過觀察腸管顏色、觸摸邊緣動脈搏動、查看斷端血流情況判斷，相較于張力的控制，對血供的評判更偏向于外科醫生的自身經驗判斷。近年來引進的微循環可視化技術—側流暗視野（sidestream dark field，SDF）成像技術可以直接觀察腸管微循環中的紅細胞運動，可以用來反映其血流變化[2]。由于系膜的裸化，腸管血流循環在短距離內可能存在較大的異質性，進而影響吻合后腸管的愈合，因此，通過SDF成像技術來指導外科醫生的手術決策是目前精準治療發展的趨勢。筆者現對四川省人民醫院胃腸外科在腹腔鏡直腸癌前切除術中使用SDF成像技術患者與未使用該技術患者的治療效果進行對比研究，以觀察其對減少術后吻合口漏發生的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析四川省人民醫院胃腸外科2017年10月至2021年10月期間診斷為直腸癌且行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料。患者納入標準：① 年齡18～80歲；② 行腹腔鏡直腸癌根治術；③ 術后病理學診斷為腺癌；④ 所有手術均由腹腔鏡技術成熟、直腸癌根治術經驗豐富的同一醫療組完成。排除標準：① 心功能差的患者，如房顫、左室射血分數<30%，血紅蛋白<90 g/L；② 腎功能或肝功能衰竭；③ 肺動脈高壓；④ 已行新輔助治療；⑤ 既往有腹部復雜手術史導致下腹部腹腔內廣泛粘連。本研究經四川省人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意。納入的患者根據是否使用SDF成像技術分為研究組和對照組。
1.2 手術方法及設備操作
所有手術均按標準的腹腔鏡直腸癌全系膜切除術進行，在充分游離直腸周圍系膜后于腫瘤遠端至少2 cm處離斷腸管；取左下腹切口，從該切口拖出近端腸管，確認腫瘤位置并于腸管預切線（距腫瘤近端至少10 cm處）部位裸化腸周系膜。
1.2.1 研究組
裸化腸周系膜后，通過SDF成像技術測量腸管漿膜面微循環狀態（圖1a）。SDF成像設備使用Microsee V100 舌下微循環成像系統，其原理是以血紅蛋白的等吸收點550 nm作為光源發出綠光，經過2個互相垂直的偏振鏡的濾過作用，最終光線進入攝影機成像，在熒幕動態顯影SDF測量的實時微循環狀態，能夠觀察到血管分布和血液流動（圖1b）。SDF成像技術測量預切線處腸漿膜面微循環狀態時，鏡頭緊貼腸表面的同時對腸管壓力適度，避免由于壓力過大形成血流暫時性停滯從而影響結果的判斷。輸出的微循環狀態參數包括微血管流量指數、灌注血管比例、灌注血管密度和總血管密度。具體的測量方法及質量控制遵循本研究團隊既往研究[2]中的報道，根據腸管微循環狀態結果決定離斷腸管位置。基于文獻[3]報道的結果及結合臨床實際情況，本研究中以“微血管流量指數=1.5（50%）”作為離斷腸管位置截斷點：① 第1次測量腸管預切線處微血管流量指數>1.5時則不改變手術原有計劃；② 當第1次測量腸管預切線處微血管流量指數≤1.5時則改變預定切除部位，再次移動至合適位置行第2次測量，根據測量結果決定切除部位（若存在多次改變預切除部位情況時則以最后1次測量結果作為記錄）。
圖1
示SDF成像技術測量腸管微循環示范圖（a）及測量時熒幕顯示情況（b）
1.2.2 對照組
裸化腸周系膜后則在預切線處直接離斷腸管。荷包包埋釘座，再次建立氣腹進行經肛圓形吻合器吻合并常規安置肛管。
1.3 觀察指標
1.3.1 基線資料
性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、基礎疾病（高血壓病、2型糖尿病）、是否吸煙與飲酒、術前白蛋白、術前血紅蛋白、腫瘤分期（根據第8版AJCC分期）[4]、美國麻醉醫師協會（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分級、腫瘤距肛距離等。
1.3.2 術中及術后資料
① 手術相關指標如手術時間、術中出血量、預防性造瘺、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移等；② 術后并發癥如吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染等；③ 非計劃再次手術；④ 術后住院時間。吻合口漏判定標準[5]：① 術后不明原因低熱而體內無其他感染灶、有臨床主訴（下腹不適、骶前區疼痛等）、查體有腹膜炎體征等；② 腹腔引流管引流出糞類物、氣體等；③ CT、超聲、內鏡等其他輔助檢查明確吻合口漏。滿足3條判定標準中的1條則被判定為吻合口漏。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0 統計軟件分析處理數據。經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示并采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，最終共90例患者納入本研究（研究組均為2019年1月后的患者，對照組包括2017年10月至2018年12月期間12例、2019年1月后38例）。2組患者的性別、年齡、BMI、術前血紅蛋白、術前白蛋白、腫瘤距肛距離、ASA分級、腫瘤分期、是否吸煙與飲酒等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表1。
表1
2組患者一般資料比較
2.2 2組患者術中及術后情況
2組的手術時間、術中出血量、預防性造瘺率、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移率、術后腹腔感染發生率和切口感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組有1例術后腸梗阻，2組均未出現吻合口出血，研究組的吻合口漏發生率低于對照組（P<0.05）。2組的非計劃再手術率、術后住院時間比較差異也均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
2組患者術中及術后情況
2.3 研究組患者輸出微循環狀態參數結果
研究組40例患者均順利完成SDF成像技術測量，其測量時間為（5.85±1.36） min，第1次測量微血管流量指數為1.88±0.53、灌注血管比例為（67.55±20.75）%、灌注血管密度為（8.35±2.80）mm/mm2、總血管密度為（12.36±1.92）mm/mm2。有8例患者術中改變了手術計劃，這8例患者的計劃腸管離斷處微循環參數中除總血管密度（P>0.05）外，其余參數均高于第1次檢測結果（P<0.05），見表3。
表3
8例改變手術計劃患者術中2次腸管微循環參數比較（）
3 討論
吻合口漏是直腸癌術后最嚴重的并發癥[6-7]。影響吻合口愈合的因素較多，其中吻合技術是影響吻合口是否能夠順利愈合的重要因素，其主要包括血供與張力。減小張力可以通過游離更多的結腸來達到，在保證無張力的狀態下，血供顯得尤為重要，而術中評估吻合口血供情況具有挑戰性，因此，評估術中腸灌注的技術可能在減少術后吻合口漏的發生方面具有一定的價值。
Karliczek等[8]通過視覺模擬量表評分法評估吻合口漏的風險，結果發現，其對胃腸道手術中吻合口漏的預測價值有限，即單純通過外科醫生個人經驗性判斷可能會過高地評估患者腸灌注狀態，從而影響患者的預后。目前有不少關于術中腸灌注評估技術的研究[1, 9-13]報道，其中大多數的研究表明，腸管良好的微循環可能會降低術后吻合口漏的發生。然而這些研究中部分因為設備與技術在日常實踐中難以實現，表現出廣泛的個體差異性，部分研究的結果缺乏足夠的準確性，沒有一種得到了推廣使用[14]。
SDF成像技術是目前主要應用于舌下微循環檢測的技術，用以評估重癥監護病房膿毒癥患者的微血管功能障礙情況，此技術具有客觀、便捷、可重復性好、定量、無創等優點[15]，部分克服了上述腸灌注評估技術研究中的一些不足。SDF成像技術通過輸出微循環狀態參數如微血管流量指數、灌注血管比例、灌注血管密度和總血管密度，這些微循環狀態參數可以實時反映腸道漿膜下毛細血管的分布以及血液流動情況。有研究[16-17]報道，總血管密度與吻合口漏間無相關性，但與功能密度降低有關，提出功能微血管密度較總血管密度對于預測吻合口漏的價值更高。SDF成像技術對微循環進行微觀視覺檢查，可提供有關對流、擴散和流動異質性的信息。本研究通過SDF成像技術檢測來實時監測腸管表面微循環狀態，SDF測量時間平均約為5 min，對手術進程完整性基本沒有影響；在操作過程中，手術醫生可以實時清楚地從屏幕上看到腸管漿膜下的血液流動情況，可以此來決定腸管離斷的最佳位置。在本研究中結合文獻[3]報道，以微血管流量指數為50%作為更改手術計劃的界值，本研究中有8例患者術中改變了腸管預切除線，術后僅1例發生了吻合口漏，此例患者的腸管在術中肉眼下表現為血供良好，并且本例雖然出現了吻合口漏，但未出現較為嚴重的腹腔感染以及其他并發癥，即使發生了吻合口漏，其預后仍在可控范圍內。該結果提示，在SDF成像技術監測下可以保證口側腸管殘端血供，對于減少術后吻合口漏發生有重要意義；另外，本研究還發現，8例術中改變了腸管預切除線患者的最后1次測量的微循環狀態參數（除總血管密度外）均較第1次的參數值升高（P<0.05），結果提示，單純依靠外科醫生的經驗判斷不準確。根據臨床外科醫生的經驗通常認為，距離系膜緣距離越近吻合口漏發生率越低，但實際上有時即使很近的吻合也會發生吻合口漏；另外，有5%的患者結腸中動脈左支與左結腸動脈升支吻合部位缺如，一旦高位結扎腸系膜下動脈根部，結腸中動脈的血供只能到達脾曲，造成脾曲遠端結腸和吻合口發生缺血性改變，從而導致吻合口漏甚至腸管缺血性壞死等嚴重后果[18-19]。但有了相應的微循環可視化設備后，可以直觀實時地觀察到腸管的血流灌注，可據此做出相應的調整，從而保證充足的血供。
對本研究結果需要特別指出的是，本研究中納入了6例中高位直腸癌Ⅳ期患者，其中2例患者為肝臟寡轉移灶，4例患者合并有出血或梗阻，經多學科協作團隊討論后，肝臟轉移灶患者予以術中微波消融同期處理。依據2019中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南[20]，僅有肝轉移且復發風險評分為低風險的患者可行同期手術治療，而合并有出血或梗阻的患者均有Ⅰ期手術的絕對指征。對于新輔助治療患者，既往文獻[21]報道該類患者術后吻合口漏的發生率較高，故排除了新輔助治療的病例，以降低混雜因素對本研究觀察結果的影響。本團隊后續研究也將考慮把新輔助治療患者進行單獨研究，分析其與吻合口漏的關系。對比國內外研究發現，對于僅有吻合口周圍影像學異常或引流液性質異常的未經臨床干預的Clavien-Dindo分級[22]為Ⅰ~Ⅱ級吻合口漏患者，國內醫生常不會給出吻合口漏的診斷[23]。本研究Clavien-Dindo分級Ⅰ~Ⅱ級吻合口漏患者有3例，余吻合口漏患者為Ⅲ～Ⅳ級，由于為部分非同期病例對比，再加上樣本量較小，故這可能導致本研究中吻合口漏的發生率高于文獻報道，后期隨著樣本量的增加以及同期手術對比，吻合口漏發生率可能會降低。
總之，從本研究初步研究結果發現，SDF成像技術能實時評估腸管吻合口處微循環狀態且為外科手術術中決策提供重要的參考價值。但也應注意到本研究仍存在局限性，如SDF成像技術監測下腸管微循環血流參數目前還未與術后吻合口漏形成關聯；并且目前對于肛側腸管殘端血供監測，由于其位于盆腔內、操作空間小、位置深，該技術還無法達到。雖然目前SDF成像技術在評估腸管吻合口處微循環狀態方面表現出了不錯的效果，但由于真正改變腸管預切除線的微循環最佳閾值目前仍未有研究報道；另外，腸管的血供不僅有漿膜層，還有黏膜層，未來研究或許應將兩者結合考慮；同時未來還需要更大樣本量的研究來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎爽參與資料收集、統計分析和文章撰寫；賈貴清、袁浩、趙高平參與課題設計、文章的審閱與修改；楊福勛提供技術支持。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審批通過 ［批文編號：倫審（研）2021年第311號］。
