引用本文： 陳瑜, 玉紅, 李程玉, 陳東旭, 楊磊, 劉飛, 李茜. 加速康復外科理念下標準化多模式鎮痛對上腹部大手術術后阿片類藥物使用量的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 475-480. doi: 10.7507/1007-9424.202111057 復制
腹部手術后疼痛劇烈[1]，術后第1天上腹部手術的中重度疼痛比例可高達30%～55%[2]。術后疼痛限制了患者的早期活動，延緩功能恢復，延長住院時間，并可能發展為慢性疼痛[3-4]。阿片類藥物是急性術后疼痛的主要治療手段[5]，但其有惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、胃腸運動障礙等不良反應[6]，長期使用還會增加依賴、成癮和阿片類藥物誘導的痛覺過敏的風險[7-8]。隨著加速康復外科理念的推廣，多模式鎮痛被廣泛應用于圍手術期急性疼痛[9]，旨在有效地控制疼痛的同時減少阿片類藥物的使用[10]。標準化多模式鎮痛方案涉及的時點較多，包括術前、圍麻醉期及術后多模式鎮痛管理。目前少有研究報道標準化多模式鎮痛對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響。因此，本研究提出假設：標準化多模式鎮痛可以減少上腹部大手術患者術后阿片類藥物的使用量，并采用單中心前瞻性隊列研究進行驗證。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究是一項前瞻性隊列研究，研究方法嚴格遵循STROBE聲明，獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［2020年審（601）號］并已注冊 （注冊號為ChiCTR2000035241，注冊單位為四川大學華西醫院）。
受試者納入標準：年齡≥18歲；預計手術時間≥2 h；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；簽署知情同意書。排除標準：3個月內參與其他臨床試驗；溝通障礙，不能理解研究流程及疼痛評估量表；計劃轉入ICU。退出標準：受試者無任何原因撤回知情同意書；失訪（定義為患者拒絕隨訪；2次以上聯系不上家屬或患者；因患者病情加重而不能完成隨訪）。前瞻性納入2020年8月至2020年11月期間四川大學華西醫院所有行上腹部大手術（定義為手術時間≥2 h[11]）的患者。
根據美國《術后疼痛管理指南》[12]、我國《成人手術后疼痛處理專家共識》[13]和華西醫院臨床常規，本研究中多模式鎮痛方案包括（具體見表1）：術前給予非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），圍麻醉期聯合區域神經阻滯、浸潤麻醉、硬膜外或鞘內阻滯，術后輔以NSAIDs和（或）靜脈鎮痛泵。疼痛補救措施：使用自控靜脈鎮痛泵患者被告知當疼痛評分 ［采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估］≥4分時按壓鎮痛泵自控鍵，3次及以上按壓效果欠佳可呼叫急性疼痛管理小組成員處理；未使用鎮痛泵患者直接呼叫急性疼痛管理小組成員。
表1
標準化多模式鎮痛清單
患者鎮痛方案由未參與此項研究的主管麻醉醫師和外科醫師根據臨床常規和經驗決定。標準化多模式鎮痛組患者定義為在術前、圍麻醉期和術后均接受多模式鎮痛措施者，對照組定義為在術前、圍麻醉期或術后1個或2個時點接受多模式鎮痛措施者。
1.2 觀察指標
記錄患者的基線資料、麻醉及手術資料，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、ASA分級、術前生活質量評分 ［QoR-15（15項恢復質量）量表問卷調查］、手術方式、手術時間和手術類型。主要結局指標為術后72 h阿片類藥物使用量（換算為嗎啡當量）。次要結局指標包括術后24、48、72 h靜息及活動時NRS評分，術中及術后24、48 h阿片類藥物使用量（換算為嗎啡當量）、首次排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間（手術結束至出院時間）、術后 5 d 生活質量評分（QoR-15量表問卷調查）、對鎮痛效果的滿意度及術后5 d不良事件發生率（包括惡心嘔吐、瘙癢及呼吸抑制）。
活動時的疼痛評估根據評估時患者情況選取以下一種方式進行：① 患者翻身或下床活動時的疼痛（評估時患者正在活動）；② 患者深呼吸3次或咳嗽1次的疼痛（評估時患者臥床）。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS 23.0 進行統計學分析。計量資料根據Kolmogorov-Smirnov檢驗確認是否為正態分布，若符合正態分布則以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；若為非正態分布，采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本比較的秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。將術前及術中資料作為協變量納入單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的變量（P<0.1）和與結局指標相關的因素共同納入多重線性回歸模型中校正相關混雜因素，用以評價標準化多模式鎮痛對術后72 h阿片類藥物使用量的影響。所有統計分析使用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2020年8月至2020年11月期間共有4 053例全身麻醉下行擇期上腹部手術的患者，根據納入排除標準，初步排除3 168例。最終觀察885例患者，其中有55例手術時間短于2 h，21例非計劃轉入ICU、1例出現術后譫妄不能完成隨訪、1例拒絕隨訪，最終807例患者納入統計分析。其中標準化多模式鎮痛組175例（21.7%），對照組632例（78.3%）。2組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級和術前QoR-15評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），但在手術方式、手術時間和手術類型上差異有統計學意義（P<0.05），見表2。2組患者術前及術后NSAIDs使用率及圍麻醉期多模式鎮痛實施率比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。
表2
2 組患者的基線資料及手術資料
表3
2組患者術前、圍麻醉期和術后多模式鎮痛情況比較 ［例（%） ］
2.2 阿片類藥物使用情況
標準化多模式鎮痛組術后72 h阿片類藥物使用量減少約34 mg嗎啡當量（P<0.001），術中、術后24 h、術后 48 h阿片類藥物使用量也少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
表4
2組患者的臨床結局指標比較
2.3 術后疼痛評分情況
標準化多模式鎮痛組的術后24、48、72 h靜息及活動時NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
2.4 術后生活質量評分與不良反應
標準化多模式鎮痛組首次排氣時間縮短約15 h（P<0.001）、首次下床活動時間縮短約10 h（P<0.001）、術后住院時間縮短約0.3 d（P=0.007）、術后5 d QoR-15 評分提高約5分（P<0.001），見表4。2組對鎮痛效果的滿意度及術后5 d不良事件發生率（包括惡心嘔吐、瘙癢和呼吸抑制）的差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。
2.5 術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸分析結果
術后72 h阿片類藥物使用量為非正態分布，在SPSS中采用正態得分法正態化處理后，Kolmogorov-Smirnov正態檢驗顯示P=0.200，服從正態分布，故開展多因素分析。控制年齡、性別、BMI、ASA分級、術前QoR-15評分、手術方式、手術時間、手術類型等混雜因素后，多重線性回歸分析結果顯示，標準化多模式鎮痛組患者的術后72 h阿片類藥物使用量低于對照組（P<0.001）。此外結果還提示，高齡、術前高QoR-15評分、腹腔鏡手術是術后阿片類藥物使用量減少的相關因素（P<0.05），手術時間長和胃手術（與肝臟手術相比）與術后阿片類藥物使用量增加相關（P<0.05），見表5。
表5
術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸分析結果
3 討論
本研究旨在評估標準化多模式鎮痛方案對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響。結果顯示，標準化的多模式鎮痛方案可以減少上腹部大手術患者術中及術后阿片類藥物使用量，降低術后疼痛評分，縮短首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間，加速患者康復。
上腹部大手術后疼痛發生率高，有效上腹部大手術后疼痛控制面臨巨大挑戰。阿片類藥物作為傳統的強效鎮痛藥物廣泛用于術后急性疼痛控制，在全球范圍內出現逐年增加趨勢[14]，過度阿片類藥物使用可導致腸梗阻、過度鎮靜、呼吸抑制、免疫抑制等不良反應[15]。研究[16]發現，住院期間阿片類藥物使用是普外科患者出院后持續使用阿片藥物的獨立危險因素，因此住院期間應盡量控制患者阿片類藥物用量。多模式鎮痛作為加速康復外科的核心組成部分，已被反復證實可有效減少阿片類藥物的使用，緩解術后急性疼痛，加速患者功能恢復[9]。
我國加速康復外科專家共識[17]及美國《術后疼痛管理指南》[12]均強烈推薦多模式鎮痛用于圍術期急性疼痛控制。多模式鎮痛涉及術前、圍麻醉期及術后多個時點，丹麥一項術后鎮痛調查[18]顯示，盡管71.7%的患者使用了多模式鎮痛，但仍有73.4%的患者在術后24 h發生了中重度疼痛，原因可能是該研究中多數患者并未嚴格執行標準化的多模式鎮痛，尤其是在術前及圍麻醉期未采用多模式鎮痛措施。NSAIDs是多模式鎮痛的重要組成部分，在減少術后阿片類藥物需求方面發揮著重要作用[19]。歐洲局部麻醉和疼痛治療學會[20]建議開腹肝臟手術患者術前、術后連續性使用NSAIDs。圍麻醉期區域神經阻滯、浸潤麻醉、鞘內阻滯等也被證實能有效緩解上腹部手術后疼痛[21-24]。因此本研究將標準化的多模式鎮痛方案定義為術前、術后使用NSAIDs，聯合圍麻醉期多模式鎮痛（包括區域神經阻滯或切口浸潤麻醉或鞘內阻滯）。在本研究納入的人群隊列中，對照組有45.4%的患者術前使用了NSAIDs，78.5%的患者圍麻醉期使用了多模式鎮痛，僅14.6%的患者術后使用了NSAIDs，均低于標準化多模式鎮痛組。本研究結果顯示，標準化多模式鎮痛組術中及術后阿片類藥物使用量均低于對照組，其中術后72 h阿片類藥物使用量減少了34 mg（嗎啡當量），同時標準化多模式鎮痛組術后NRS評分也優于對照組，這與Weston等[10]對腹腔鏡子宮切除術的研究結果一致。阿片類藥物使用減少原因可能有3點：第一，標準化多模式鎮痛組患者手術開始前給予了NSAIDs，同時69.1%的患者術前給予了區域神經阻滯或鞘內阻滯，起到了超前鎮痛作用，減少了中樞敏化及痛覺過敏[25]；第二，其余30.9%的患者給予了切口浸潤麻醉，其可降低脊髓背角神經元敏感度，抑制切口傷害性脈沖傳遞，同時抑制切口損傷引起的局部炎癥反應，發揮鎮痛作用[26]；第三，所有患者術后使用了NSAIDs，可通過抑制外周及中樞環氧化酶-2的表達而減少前列腺素合成，發揮抗炎鎮痛作用[27]，從而減少阿片類藥物的使用。在基線資料對比中，2組患者的手術方式、手術時間及手術類型的差異存在統計學意義，為了矯正手術方式、手術時間及手術類型不同帶來的混雜因素影響，本研究將它們納入了術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸模型，多因素矯正后進一步證實，標準化多模式鎮痛可以減少術后72 h阿片類藥物的使用量；結果還發現開腹手術、手術時間長、胃手術（與肝臟手術相比）與術后72 h阿片類藥物使用量密切相關。一方面因為開腹手術比腹腔鏡手術后疼痛更劇烈[28]，另一方面可能是筆者所在醫院胃手術術前及術后的NSAIDs使用率比肝臟手術更低，導致術后阿片類藥物使用更多，需更進一步研究去驗證。
標準化多模式鎮痛組術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及術后5 d的QoR-15評分均優于對照組。首先，阿片類藥物會抑制腸蠕動，誘導便秘[29]，標準化多模式鎮痛組的阿片類藥物使用量明顯減少，這可能和排氣時間縮短有關。其次，標準化多模式鎮痛組的術后NRS評分更低，促進了患者早期下床活動，縮短了住院時間，提高了術后QoR-15評分。2組患者的術后滿意度均較高，只有2.3%和3.8%的患者對術后鎮痛方案不滿意，術后5 d惡心嘔吐、瘙癢發生率也較低，且無呼吸抑制發生，最主要原因可能是本研究中所有患者均接受了加速康復外科流程管理，整體鎮痛效果較好且不良反應發生率低。
目前很少有研究報道標準化多模式鎮痛對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響，本研究為推廣標準化多模式鎮痛提供了有力的循證醫學證據。但研究也存在著一些不足：首先本研究是一項前瞻性隊列研究，手術方式、手術時間、手術類型等臨床特征2組患者不能達到完全一致，故本研究將手術方式、手術時間和手術類型納入了多重線性回歸模型，矯正了上述混雜因素。盡管仍有部分術后阿片類藥物使用的危險因素，如術前疼痛、焦慮、抑郁[30]等未納入統計分析，但是本研究中納入了術前QoR-15評分，并發現QoR-15評分是術后阿片類藥物使用的危險因素。QoR-15生活質量評估量表包含了術前疼痛、焦慮、抑郁等相關條目，可以部分彌補影響因素的缺失。其次，本研究是一個單中心隊列研究，研究結論只能反映本中心標準化多模式鎮痛方案對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響，更客觀的結論有待于多中心、隨機對照臨床研究去進一步驗證得出。
總之，本研究證實了術前、術后使用NSAIDs聯合圍麻醉期區域神經阻滯或切口浸潤麻醉或鞘內阻滯的標準化多模式鎮痛方案可以減少上腹部大手術患者術后阿片類藥物的使用量，加速患者康復。美國《術后疼痛管理指南》[12]推薦首選口服NSAIDs用作圍術期急性疼痛控制，因此筆者建議在沒有禁忌的情況下，上腹部大手術患者術前及術后使用口服NSAIDs；圍麻醉期采用區域神經阻滯或浸潤麻醉或鞘內/硬膜外阻滯；多學科共同參與標準化多模式鎮痛的管理，以提高患者康復質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳瑜負責研究設計、起草文章及最終版本修訂；玉紅負責課題實施、數據收集并對文章進行整體規劃和指導；李程玉、陳東旭負責整理數據、統計分析及解釋數據；楊磊、劉飛對研究設計提出了寶貴意見，李茜負責質量把控、論文修改。
倫理聲明：本研究獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［批文編號：2020年審（601）號］。
腹部手術后疼痛劇烈[1]，術后第1天上腹部手術的中重度疼痛比例可高達30%～55%[2]。術后疼痛限制了患者的早期活動，延緩功能恢復，延長住院時間，并可能發展為慢性疼痛[3-4]。阿片類藥物是急性術后疼痛的主要治療手段[5]，但其有惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、胃腸運動障礙等不良反應[6]，長期使用還會增加依賴、成癮和阿片類藥物誘導的痛覺過敏的風險[7-8]。隨著加速康復外科理念的推廣，多模式鎮痛被廣泛應用于圍手術期急性疼痛[9]，旨在有效地控制疼痛的同時減少阿片類藥物的使用[10]。標準化多模式鎮痛方案涉及的時點較多，包括術前、圍麻醉期及術后多模式鎮痛管理。目前少有研究報道標準化多模式鎮痛對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響。因此，本研究提出假設：標準化多模式鎮痛可以減少上腹部大手術患者術后阿片類藥物的使用量，并采用單中心前瞻性隊列研究進行驗證。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究是一項前瞻性隊列研究，研究方法嚴格遵循STROBE聲明，獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［2020年審（601）號］并已注冊 （注冊號為ChiCTR2000035241，注冊單位為四川大學華西醫院）。
受試者納入標準：年齡≥18歲；預計手術時間≥2 h；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；簽署知情同意書。排除標準：3個月內參與其他臨床試驗；溝通障礙，不能理解研究流程及疼痛評估量表；計劃轉入ICU。退出標準：受試者無任何原因撤回知情同意書；失訪（定義為患者拒絕隨訪；2次以上聯系不上家屬或患者；因患者病情加重而不能完成隨訪）。前瞻性納入2020年8月至2020年11月期間四川大學華西醫院所有行上腹部大手術（定義為手術時間≥2 h[11]）的患者。
根據美國《術后疼痛管理指南》[12]、我國《成人手術后疼痛處理專家共識》[13]和華西醫院臨床常規，本研究中多模式鎮痛方案包括（具體見表1）：術前給予非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），圍麻醉期聯合區域神經阻滯、浸潤麻醉、硬膜外或鞘內阻滯，術后輔以NSAIDs和（或）靜脈鎮痛泵。疼痛補救措施：使用自控靜脈鎮痛泵患者被告知當疼痛評分 ［采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估］≥4分時按壓鎮痛泵自控鍵，3次及以上按壓效果欠佳可呼叫急性疼痛管理小組成員處理；未使用鎮痛泵患者直接呼叫急性疼痛管理小組成員。
表1
標準化多模式鎮痛清單
患者鎮痛方案由未參與此項研究的主管麻醉醫師和外科醫師根據臨床常規和經驗決定。標準化多模式鎮痛組患者定義為在術前、圍麻醉期和術后均接受多模式鎮痛措施者，對照組定義為在術前、圍麻醉期或術后1個或2個時點接受多模式鎮痛措施者。
1.2 觀察指標
記錄患者的基線資料、麻醉及手術資料，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、ASA分級、術前生活質量評分 ［QoR-15（15項恢復質量）量表問卷調查］、手術方式、手術時間和手術類型。主要結局指標為術后72 h阿片類藥物使用量（換算為嗎啡當量）。次要結局指標包括術后24、48、72 h靜息及活動時NRS評分，術中及術后24、48 h阿片類藥物使用量（換算為嗎啡當量）、首次排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間（手術結束至出院時間）、術后 5 d 生活質量評分（QoR-15量表問卷調查）、對鎮痛效果的滿意度及術后5 d不良事件發生率（包括惡心嘔吐、瘙癢及呼吸抑制）。
活動時的疼痛評估根據評估時患者情況選取以下一種方式進行：① 患者翻身或下床活動時的疼痛（評估時患者正在活動）；② 患者深呼吸3次或咳嗽1次的疼痛（評估時患者臥床）。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS 23.0 進行統計學分析。計量資料根據Kolmogorov-Smirnov檢驗確認是否為正態分布，若符合正態分布則以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗；若為非正態分布，采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本比較的秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。將術前及術中資料作為協變量納入單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的變量（P<0.1）和與結局指標相關的因素共同納入多重線性回歸模型中校正相關混雜因素，用以評價標準化多模式鎮痛對術后72 h阿片類藥物使用量的影響。所有統計分析使用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
2020年8月至2020年11月期間共有4 053例全身麻醉下行擇期上腹部手術的患者，根據納入排除標準，初步排除3 168例。最終觀察885例患者，其中有55例手術時間短于2 h，21例非計劃轉入ICU、1例出現術后譫妄不能完成隨訪、1例拒絕隨訪，最終807例患者納入統計分析。其中標準化多模式鎮痛組175例（21.7%），對照組632例（78.3%）。2組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級和術前QoR-15評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），但在手術方式、手術時間和手術類型上差異有統計學意義（P<0.05），見表2。2組患者術前及術后NSAIDs使用率及圍麻醉期多模式鎮痛實施率比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。
表2
2 組患者的基線資料及手術資料
表3
2組患者術前、圍麻醉期和術后多模式鎮痛情況比較 ［例（%） ］
2.2 阿片類藥物使用情況
標準化多模式鎮痛組術后72 h阿片類藥物使用量減少約34 mg嗎啡當量（P<0.001），術中、術后24 h、術后 48 h阿片類藥物使用量也少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
表4
2組患者的臨床結局指標比較
2.3 術后疼痛評分情況
標準化多模式鎮痛組的術后24、48、72 h靜息及活動時NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
2.4 術后生活質量評分與不良反應
標準化多模式鎮痛組首次排氣時間縮短約15 h（P<0.001）、首次下床活動時間縮短約10 h（P<0.001）、術后住院時間縮短約0.3 d（P=0.007）、術后5 d QoR-15 評分提高約5分（P<0.001），見表4。2組對鎮痛效果的滿意度及術后5 d不良事件發生率（包括惡心嘔吐、瘙癢和呼吸抑制）的差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。
2.5 術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸分析結果
術后72 h阿片類藥物使用量為非正態分布，在SPSS中采用正態得分法正態化處理后，Kolmogorov-Smirnov正態檢驗顯示P=0.200，服從正態分布，故開展多因素分析。控制年齡、性別、BMI、ASA分級、術前QoR-15評分、手術方式、手術時間、手術類型等混雜因素后，多重線性回歸分析結果顯示，標準化多模式鎮痛組患者的術后72 h阿片類藥物使用量低于對照組（P<0.001）。此外結果還提示，高齡、術前高QoR-15評分、腹腔鏡手術是術后阿片類藥物使用量減少的相關因素（P<0.05），手術時間長和胃手術（與肝臟手術相比）與術后阿片類藥物使用量增加相關（P<0.05），見表5。
表5
術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸分析結果
3 討論
本研究旨在評估標準化多模式鎮痛方案對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響。結果顯示，標準化的多模式鎮痛方案可以減少上腹部大手術患者術中及術后阿片類藥物使用量，降低術后疼痛評分，縮短首次排氣時間、首次下床活動時間及住院時間，加速患者康復。
上腹部大手術后疼痛發生率高，有效上腹部大手術后疼痛控制面臨巨大挑戰。阿片類藥物作為傳統的強效鎮痛藥物廣泛用于術后急性疼痛控制，在全球范圍內出現逐年增加趨勢[14]，過度阿片類藥物使用可導致腸梗阻、過度鎮靜、呼吸抑制、免疫抑制等不良反應[15]。研究[16]發現，住院期間阿片類藥物使用是普外科患者出院后持續使用阿片藥物的獨立危險因素，因此住院期間應盡量控制患者阿片類藥物用量。多模式鎮痛作為加速康復外科的核心組成部分，已被反復證實可有效減少阿片類藥物的使用，緩解術后急性疼痛，加速患者功能恢復[9]。
我國加速康復外科專家共識[17]及美國《術后疼痛管理指南》[12]均強烈推薦多模式鎮痛用于圍術期急性疼痛控制。多模式鎮痛涉及術前、圍麻醉期及術后多個時點，丹麥一項術后鎮痛調查[18]顯示，盡管71.7%的患者使用了多模式鎮痛，但仍有73.4%的患者在術后24 h發生了中重度疼痛，原因可能是該研究中多數患者并未嚴格執行標準化的多模式鎮痛，尤其是在術前及圍麻醉期未采用多模式鎮痛措施。NSAIDs是多模式鎮痛的重要組成部分，在減少術后阿片類藥物需求方面發揮著重要作用[19]。歐洲局部麻醉和疼痛治療學會[20]建議開腹肝臟手術患者術前、術后連續性使用NSAIDs。圍麻醉期區域神經阻滯、浸潤麻醉、鞘內阻滯等也被證實能有效緩解上腹部手術后疼痛[21-24]。因此本研究將標準化的多模式鎮痛方案定義為術前、術后使用NSAIDs，聯合圍麻醉期多模式鎮痛（包括區域神經阻滯或切口浸潤麻醉或鞘內阻滯）。在本研究納入的人群隊列中，對照組有45.4%的患者術前使用了NSAIDs，78.5%的患者圍麻醉期使用了多模式鎮痛，僅14.6%的患者術后使用了NSAIDs，均低于標準化多模式鎮痛組。本研究結果顯示，標準化多模式鎮痛組術中及術后阿片類藥物使用量均低于對照組，其中術后72 h阿片類藥物使用量減少了34 mg（嗎啡當量），同時標準化多模式鎮痛組術后NRS評分也優于對照組，這與Weston等[10]對腹腔鏡子宮切除術的研究結果一致。阿片類藥物使用減少原因可能有3點：第一，標準化多模式鎮痛組患者手術開始前給予了NSAIDs，同時69.1%的患者術前給予了區域神經阻滯或鞘內阻滯，起到了超前鎮痛作用，減少了中樞敏化及痛覺過敏[25]；第二，其余30.9%的患者給予了切口浸潤麻醉，其可降低脊髓背角神經元敏感度，抑制切口傷害性脈沖傳遞，同時抑制切口損傷引起的局部炎癥反應，發揮鎮痛作用[26]；第三，所有患者術后使用了NSAIDs，可通過抑制外周及中樞環氧化酶-2的表達而減少前列腺素合成，發揮抗炎鎮痛作用[27]，從而減少阿片類藥物的使用。在基線資料對比中，2組患者的手術方式、手術時間及手術類型的差異存在統計學意義，為了矯正手術方式、手術時間及手術類型不同帶來的混雜因素影響，本研究將它們納入了術后72 h阿片類藥物使用量的多重線性回歸模型，多因素矯正后進一步證實，標準化多模式鎮痛可以減少術后72 h阿片類藥物的使用量；結果還發現開腹手術、手術時間長、胃手術（與肝臟手術相比）與術后72 h阿片類藥物使用量密切相關。一方面因為開腹手術比腹腔鏡手術后疼痛更劇烈[28]，另一方面可能是筆者所在醫院胃手術術前及術后的NSAIDs使用率比肝臟手術更低，導致術后阿片類藥物使用更多，需更進一步研究去驗證。
標準化多模式鎮痛組術后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間以及術后5 d的QoR-15評分均優于對照組。首先，阿片類藥物會抑制腸蠕動，誘導便秘[29]，標準化多模式鎮痛組的阿片類藥物使用量明顯減少，這可能和排氣時間縮短有關。其次，標準化多模式鎮痛組的術后NRS評分更低，促進了患者早期下床活動，縮短了住院時間，提高了術后QoR-15評分。2組患者的術后滿意度均較高，只有2.3%和3.8%的患者對術后鎮痛方案不滿意，術后5 d惡心嘔吐、瘙癢發生率也較低，且無呼吸抑制發生，最主要原因可能是本研究中所有患者均接受了加速康復外科流程管理，整體鎮痛效果較好且不良反應發生率低。
目前很少有研究報道標準化多模式鎮痛對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響，本研究為推廣標準化多模式鎮痛提供了有力的循證醫學證據。但研究也存在著一些不足：首先本研究是一項前瞻性隊列研究，手術方式、手術時間、手術類型等臨床特征2組患者不能達到完全一致，故本研究將手術方式、手術時間和手術類型納入了多重線性回歸模型，矯正了上述混雜因素。盡管仍有部分術后阿片類藥物使用的危險因素，如術前疼痛、焦慮、抑郁[30]等未納入統計分析，但是本研究中納入了術前QoR-15評分，并發現QoR-15評分是術后阿片類藥物使用的危險因素。QoR-15生活質量評估量表包含了術前疼痛、焦慮、抑郁等相關條目，可以部分彌補影響因素的缺失。其次，本研究是一個單中心隊列研究，研究結論只能反映本中心標準化多模式鎮痛方案對上腹部大手術患者術后阿片類藥物使用量的影響，更客觀的結論有待于多中心、隨機對照臨床研究去進一步驗證得出。
總之，本研究證實了術前、術后使用NSAIDs聯合圍麻醉期區域神經阻滯或切口浸潤麻醉或鞘內阻滯的標準化多模式鎮痛方案可以減少上腹部大手術患者術后阿片類藥物的使用量，加速患者康復。美國《術后疼痛管理指南》[12]推薦首選口服NSAIDs用作圍術期急性疼痛控制，因此筆者建議在沒有禁忌的情況下，上腹部大手術患者術前及術后使用口服NSAIDs；圍麻醉期采用區域神經阻滯或浸潤麻醉或鞘內/硬膜外阻滯；多學科共同參與標準化多模式鎮痛的管理，以提高患者康復質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳瑜負責研究設計、起草文章及最終版本修訂；玉紅負責課題實施、數據收集并對文章進行整體規劃和指導；李程玉、陳東旭負責整理數據、統計分析及解釋數據；楊磊、劉飛對研究設計提出了寶貴意見，李茜負責質量把控、論文修改。
倫理聲明：本研究獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［批文編號：2020年審（601）號］。
