引用本文： 李杰, 孫清超, 李德生, 張海平, 于繁, 張力為. 肋間神經阻滯對胸腔鏡手術后鎮痛效果的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 478-487. doi: 10.7507/1007-4848.202011012 復制
胸部疾病手術方式從開胸手術逐步趨于微創操作[1-2]，明顯緩解了術后疼痛并加速患者康復[3]。然而，術后早期切口及引流管口周圍疼痛依然影響患者咳嗽排痰、下地活動，導致術后肺炎、肺不張、深靜脈血栓、肺梗死等嚴重并發癥[4]。因此，胸腔鏡術后鎮痛仍是臨床焦點問題之一。隨著加速康復外科（enhanced recover after surgery，ERAS）的逐步開展，有效的圍術期鎮痛顯得尤為重要。
胸腔鏡術后疼痛的主要來源之一為肋間神經損傷[5]。Macrae [6]發現，肋間神經損傷風險高的患者往往較其他患者擁有更強的痛感。那么，基于阻斷肋間神經的傳導能否獲得更好的鎮痛療效，從而加速術后康復？本研究通過 Meta 分析肋間神經阻滯對胸腔鏡術后鎮痛及 ERAS 相關的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），直接對比肋間神經阻滯后患者術后各時間點視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后鎮痛藥物用量、鎮痛滿意度、胸腔引流管留置時間、住院時間、鎮痛相關不良反應以及術后并發癥等療效指標來探討肋間神經阻滯（intercostal nerve block，INB）的有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
（1）接受全身麻醉胸腔鏡手術患者，美國麻醉師協會（American Sociery of Anaesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ級以內，性別、種族不限；（2）試驗組手術結束前行肋間神經神經阻滯，對照組應用生理鹽水肋間注射或為空白對照，兩組術后均常規藥物鎮痛；（3）結局指標為VAS、術后鎮痛藥物使用、鎮痛滿意度、胸腔引流管留置時間、鎮痛相關不良反應、術后相關并發癥、住院時間。（4）近 15 年內發表的RCT，無論盲法；語種限于中、英文。
1.1.2 排除標準
（1）采用的干預措施不一致，研究方法不明確；（2）無法提取相關重要數據；（3）排除綜述、會議、個案報道等；（4）排除肋間椎旁神經阻滯或聯合多種類型阻滯方法。
1.2 檢索策略
計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、Cochrane 圖書館、EMbase、PubMed 等數據庫，收集胸腔鏡手術中應用肋間神經阻滯相關的 RCT，檢索時限為自建庫起至 2022 年 2 月10日，檢索語種為中、英文。中文檢索詞包括：胸腔鏡手術、電視胸腔鏡、肋間神經阻滯、羅哌卡因等；英文檢索詞包括：thoracic surgery、video-assisted、thoracoscopy、VATS、intercostal nerve block、ICNB、ropivacaine、naropin 等。
1.3 文獻篩選與質量評價
數據的處理由 2 位成員分別完成，有異議時邀請第三者共同裁決。通過排除重復、略讀摘要及全文確定納入研究，一般基線數據主要包括：第一作者的姓名、發表年份、性別、年齡、胸腔鏡手術類型、麻醉分級、研究類型、干預措施、結局指標。
匯總所有的文獻，采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具對其進行評價，包括如下：① 隨機方法；② 分配隱藏；③ 評估者盲法；④ 對研究人員盲法；⑤ 選擇性報告偏倚；⑥ 結局資料的完整性；⑦ 其它。從以上指標評估每篇研究質量。
1.4 統計學分析
采用 RevMan 5.3 軟件分析數據，相對危險度（relative risk，RR）、均數差（mean difference，MD）分別作為二分類數據、連續性數據的效應量，當研究間結局指標單位不一致時用標準化均數差（standardized mean difference，SMD），并計算相應的 95% 可信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。首先以 χ2 檢驗、Higgins I2 作為檢驗統計量進行異質性分析。當 I2≤50% 且 P>0.1 時采用固定效應模型分析，反之采用 Stata 14.0 MP 行敏感性分析、或 Galbr 圖或 Labbe 圖、亞組分析尋找異質性來源，并排除異質性來源的文獻。如異質性不可避免則可采用隨機效應模型分析；最后作漏斗圖并用 Begg's Test 與 Egger's Test 評估發表偏倚，若 P>0.05 則無發表偏倚。分析結果以森林圖呈現。
2 結果
2.1 納入研究基本信息
可檢索到相關研究 998 篇，最終納入 22 篇文獻[7-28]；見圖1。其中 21 篇為 RCT，1 篇[12]為半隨機對照試驗（以手術時間先后順序分組）。共納入 1 542 例觀察對象，其中肋間神經阻滯組 771 例，對照組 771例，納入研究基線數據差異無統計學意義；見表1。
圖1
文獻篩選流程
表1
納入本研究的文獻基本信息（
/例）
2.2 質量評價結果
納入的 22 篇文獻中，14 篇[8-9, 11, 14-15, 17-19, 21-22, 24, 26-28]使用隨機數字法分組，7 篇[7, 10, 13, 16, 20, 23, 25]未說明隨機方法，1 篇[12]按照手術時間先后分組；部分提及盲法說明，9 篇研究[8-9, 13-14, 19, 21, 22, 26-27]提及評價者盲法，1 篇[8]三盲。22 項研究結局指標完整，但均未指出分配隱藏，臨床開放試驗由于倫理限制、患者知情權難以實現三盲和分配隱藏；見圖2、圖3。
圖2
納入研究個體風險偏倚圖
圖3
納入研究整體偏倚風險圖
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 VAS 評分
2.3.1.1 術后靜息狀態 VAS 評分
術后 12 h VAS 評分在11 篇文獻[7, 11, 13-15, 17-19, 22, 25, 27]中被報道，共17 篇文獻[7-10, 13, 15-25, 27]報道了術后 24 h VAS 評分，12 篇文獻[8, 10, 13, 16, 18-21, 23, 24, 27-28]均報道了術后 48 h VAS 評分。進一步按術后評分時間進行亞組分析，用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組術后 12 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.45，95%CI（–1.88，–1.02） ］，差異有統計學意義（Z=6.65，P<0.000 01）；術后 24 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.28，95%CI（–1.67，–0.89） ］，差異有統計學意義（Z=6.42，P<0.000 01）。術后 48 h VAS 評分顯著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.22，–0.58） ］，差異有統計學意義（Z=5.55，P<0.000 01）；見圖4。
圖4
肋間神經阻滯組與對照組術后靜息狀態 VAS 評分的森林圖
2.3.1.2 術后咳嗽或運動狀態 VAS 評分
4 篇文獻[9, 20-21, 23]報道了術后咳嗽或運動狀態 VAS 評分，存在較強異質性（I2=94%）。進一步按術后疼痛評分時間行亞組研究，術后 24 h VAS 評分組根據敏感性分析發現 1 篇文獻[9]影響結果穩定性，剔除后無異質性（I2=0%，P=1.00）；術后 48 h VAS 評分組異質性小（I2=16%，P=0.31），均選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組術后 24 h VAS 評分降低［MD=–2.40，95%CI（–2.66，–2.14）］，差異有統計學意義（Z=17.88，P<0.000 01）；肋間神經阻滯組術后 48 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.89，95%CI（–2.09，–1.69）］，差異有統計學意義（Z=18.47，P<0.000 01）；見圖5。
圖5
肋間神經阻滯組與對照組術后咳嗽或運動狀態VAS評分的森林圖
2.3.2 術后鎮痛藥物使用
10 篇文獻[7, 9, 12-13, 19-24]均報道了術后鎮痛藥物使用情況，分別提及術后靜脈自控陣痛藥物具體用量、術后第 2 d 靜脈自控泵按壓次數、術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量，存在較強異質性（I2=96%，P<0.00001）。進一步亞組分析各亞組內異質性較強，采用隨機模型進行效應分析。Meta 分析結果顯示：肋間神經阻滯組術后靜脈鎮痛自控用量減少［SMD=–3.23，95%CI（–6.44，–0.01） ］，差異有統計學意義（Z=1.97，P=0.05）；肋間神經阻滯組術后第 2 d 靜脈鎮痛自控泵按壓次數顯著減少［SMD=–0.78，95%CI（–1.29，–0.27）］，差異有統計學意義（Z=3.00，P=0.003）。肋間神經阻滯組術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量顯著減少［SMD=–2.05，95%CI（–3.65，–0.45）］，差異有統計學意義（Z=2.52，P=0.01）；見圖6。
圖6
肋間神經阻滯組與對照組術后鎮痛藥物使用的森林圖
2.3.3 鎮痛滿意度
5 篇文獻[11, 14, 16, 21, 23]報道了術后患者鎮痛滿意度，研究間無異質性（I2=0%，P=0.55）。選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示：肋間神經阻滯組患者滿意度顯著提高［RR=1.31，95%CI（1.17，1.46）］，差異有統計學意義（Z=4.64，P<0.01）。
2.3.4 胸腔引流管留置時間
7 篇文獻[8-10, 19, 22, 26-27]報道了胸腔引流管留置時間，其中 3 個研究[8, 26-27]胸腔引流管留置時間單位為 h，余單位為 d，故采用SMD為效應量，異質性小（I2=29%，P=0.22）。選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組比對照組的胸管留置時間顯著縮短［SMD=–0.64，95%CI（–0.84，–0.45）］，差異有統計學意義（Z=6.45，P<0.001）。
2.3.5 鎮痛相關不良反應
13 篇文獻[7-9, 11, 13-14, 16, 18-22, 25]報道了鎮痛相關不良反應，主要表現為惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿渚留、呼吸抑制等。涉及 411 例患者，異質性較小（I2=23%，P=0.22），故選擇固定效應模型。Meta 分析結果顯示：肋間神經組鎮痛相關不良反應發生顯著降低［RR=0.43，95%CI（0.33，0.56）］，差異有統計學意義（Z=6.13，P<0.00001）。進一步對每種不良反應分別進行亞組分析，結果顯示肋間神經阻滯在惡心嘔吐、尿渚留不良反應發生率上顯著降低，差異均有統計學意義，呼吸抑制、皮膚瘙癢發生率無明顯差別；見表2。
表2
肋間神經阻滯組與對照組鎮痛相關不良反應及術后并發癥比較 Meta分析結果
2.3.6 術后相關并發癥
10 篇文獻[7-10, 12-13, 22, 25-27]報道了術后相關并發癥，主要表現為肺不張、肺部感染、傷口感染等。共涉及 507 例患者，研究間無異質性（I2=0%，P=0.93），故選擇固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，肋間神經組術后相關并發癥發生顯著降低［RR=0.28，95%CI（0.18，0.44）］，差異有統計學意義（Z=5.63，P<0.00001）。進一步對每種并發癥分別進行亞組分析，結果顯示肋間神經阻滯組在肺不張、肺部感染并發癥的發生率上顯著降低，差異均有統計學意義，傷口感染發生率無明顯差別；見表2。
2.3.7 住院時間
共 3 篇文獻[9, 12, 24]報道了患者住院時間。陸孝陳等[24]報道肋間神經阻滯組住院時間（3.22±1.12）d，顯著短于對照組（5.57±2.59）d，差異有統計學意義（P≤0.05）。劉延莉等[9]報道肋間神經阻滯組住院時間（8.2±2.3）d，短于對照組（9.8±2.1）d，差異有統計學意義（P≤0.05）；米芳等[12]的研究顯示，兩組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。
2.4 偏倚分析
對于每項研究，繪制漏斗圖并行 Begg's Test 與 Egger's Test 評價有無發表偏倚，患者滿意度研究的 Begg's Test（P=0.004）及 Egger's Test（P=0.027）均提示存在一定發表偏倚，經減補法處理后提示需繼續納入結果與周時蓓、馬明志研究結果類似的兩篇文獻，可保證漏斗圖的對稱，以減弱發表偏倚對分析結果的影響；余研究均無發表偏倚；見圖7。
圖7
術后患者鎮痛滿意度的漏斗圖
3 討論
電視胸腔鏡操作具有術野清晰、對器官損傷小的優勢，最大程度保留胸壁完整性，減少手術創傷及術后疼痛感，進一步縮短住院時間，加速康復[29]。隨著醫學的不斷發展，ERAS 理念也逐漸深入人心，結合日趨成熟的微創技術、高效術后鎮痛管理，促進患者早期活動已成為術后 ERAS的主要方式之一[30]。因此，ERAS 理念在胸腔鏡手術患者圍手術期管理的應用，將不斷趨于常規化、規范化。
胸腔鏡手術較開胸很大程度上緩解了術后疼痛，但仍會抑制深呼吸，限制咳嗽咳痰，是造成術后肺炎和肺不張等并發癥的主要原因，延緩患者的康復。因此，胸腔鏡手術后高效合理的鎮痛措施是 ERAS 理念的關鍵步驟之一。目前，硬膜外麻醉、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、靜脈藥物自控鎮痛等是胸外科術后常用的鎮痛方法，但各有其不足[31]。胸部硬膜外鎮痛的效果肯定，但硬膜外血腫及感染風險相比其它鎮痛方式更高[32]。椎旁神經阻滯具有與硬膜外鎮痛效果相似的優點，但穿刺部位確定困難，操作難度高，故穿刺失敗率高，甚至導致氣胸及誤穿血管等[33]。術后自控靜脈鎮痛的副作用包括對呼吸、咳嗽的抑制，造成肺部分泌物清除困難，肺不張發生率增加，延長術后康復時間，嚴重者術后恢復差，間接導致手術失敗。肋間神經冷凍手術并發癥少，但對設備要求高，耗時長，并對肋間神經可能造成永久性損害。較前幾種方法，胸腔鏡直視下行肋間神經阻滯，不僅操作簡單，效果明確，全身副作用少，耗時短[34]，且潛在的肋間間隙使局部麻醉藥可滲透至鄰近的肋間神經，從而達到同時阻滯多條肋間神經的效果[35]。壁層胸膜損傷和胸膜摩擦也可引起術后疼痛。術后向胸腔內噴灑利多卡因或羅哌卡因可以有效緩解[36]。
Meta 分析發現：相對胸腔鏡術后常規藥物鎮痛的患者，肋間神經阻滯鎮痛效果更為顯著，靜息狀態術后 12 h VAS 評分較對照組降低 1.45 分，相對術后 24 h、術后 48 h，疼痛緩解程度更明顯，表明術中肋間神經阻滯對術后急性疼痛控制更佳；在運動或咳嗽狀態術后 24 h VAS 評分可減少至 2.4 分，患者可更好地克服術后早期下床活動，咳嗽咳痰帶來的術區疼痛不適。本研究也顯示在術后并發癥方面，如肺不張、肺部感染、傷口感染等，肋間神經阻滯組可明顯降低其發生率，得益于術后早期疼痛的有效緩解。且肋間神經阻滯組術后第 2 d 靜脈鎮痛自控泵按壓次數、術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量均減少，患者滿意度顯著提高，多方面結局指標均提示肋間神經阻滯鎮痛效果可觀。7 篇研究[8-10, 19, 22, 26-27]報道胸腔引流管留置時間，Meta 分析結果 SMD=–0.64，達中等效應量，提示置管時間明顯縮短；2 篇研究提示住院時間較對照組顯著縮短，1 篇文獻提示研究組與對照組術后住院時間無明顯差異，提示肋間神經阻滯符合ERAS理念。在對鎮痛相關不良反應率的數據進一步行亞組分析發現，肋間神經阻滯后惡心、嘔吐發生率降低最為顯著，可能與術后鎮痛藥物使用減少相關，其它如嗜睡、皮膚瘙癢等發生率均有一定程度降低；研究組與對照組患者呼吸抑制發生率無明顯差異。相對常規藥物鎮痛，肋間神經阻滯副作用小，安全性更高。
本研究仍存在以下局限性：（1）部分研究未交代隨機方法，且雙盲研究所占比例較小，期待更高水平雜志、更高質量的 RCT 研究，以保證研究結果的可信度；（2）部分研究樣本量較小，納入研究全部為國內文獻，存在一定的發表性偏倚等缺陷；（3）每項研究干預措施中給藥濃度、劑量和阻滯范圍不盡相同，加上患者主觀因素干擾，致疼痛評分效應指標的異質性較強。
綜上所述，對于緩解術后疼痛，肋間神經阻滯效果更加確切，對于急性疼痛及咳嗽狀態時鎮痛效果尤為突出，不僅能減少術后鎮痛藥物使用，亦能降低鎮痛相關不良反應的發生率，減少術后并發癥的發生，胸腔引流管留置時間、住院時間相對縮短，患者術后鎮痛滿意度提升，增加其術后快速康復中的舒適安全感，符合ERAS理念，希望可廣泛應用于臨床，期待未來更高質量的完全隨機對照試驗研究加以證實，為臨床決策提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張力為負責論文構思及設計、撰寫及修改；孫清超和張海平檢索文獻；于繁、李德生進行論文質量評價、論文數據提取、整理及分析。
胸部疾病手術方式從開胸手術逐步趨于微創操作[1-2]，明顯緩解了術后疼痛并加速患者康復[3]。然而，術后早期切口及引流管口周圍疼痛依然影響患者咳嗽排痰、下地活動，導致術后肺炎、肺不張、深靜脈血栓、肺梗死等嚴重并發癥[4]。因此，胸腔鏡術后鎮痛仍是臨床焦點問題之一。隨著加速康復外科（enhanced recover after surgery，ERAS）的逐步開展，有效的圍術期鎮痛顯得尤為重要。
胸腔鏡術后疼痛的主要來源之一為肋間神經損傷[5]。Macrae [6]發現，肋間神經損傷風險高的患者往往較其他患者擁有更強的痛感。那么，基于阻斷肋間神經的傳導能否獲得更好的鎮痛療效，從而加速術后康復？本研究通過 Meta 分析肋間神經阻滯對胸腔鏡術后鎮痛及 ERAS 相關的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），直接對比肋間神經阻滯后患者術后各時間點視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后鎮痛藥物用量、鎮痛滿意度、胸腔引流管留置時間、住院時間、鎮痛相關不良反應以及術后并發癥等療效指標來探討肋間神經阻滯（intercostal nerve block，INB）的有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
（1）接受全身麻醉胸腔鏡手術患者，美國麻醉師協會（American Sociery of Anaesthesiologists，ASA）分級為Ⅲ級以內，性別、種族不限；（2）試驗組手術結束前行肋間神經神經阻滯，對照組應用生理鹽水肋間注射或為空白對照，兩組術后均常規藥物鎮痛；（3）結局指標為VAS、術后鎮痛藥物使用、鎮痛滿意度、胸腔引流管留置時間、鎮痛相關不良反應、術后相關并發癥、住院時間。（4）近 15 年內發表的RCT，無論盲法；語種限于中、英文。
1.1.2 排除標準
（1）采用的干預措施不一致，研究方法不明確；（2）無法提取相關重要數據；（3）排除綜述、會議、個案報道等；（4）排除肋間椎旁神經阻滯或聯合多種類型阻滯方法。
1.2 檢索策略
計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、Web of Science、Clinicaltrials.gov、Cochrane 圖書館、EMbase、PubMed 等數據庫，收集胸腔鏡手術中應用肋間神經阻滯相關的 RCT，檢索時限為自建庫起至 2022 年 2 月10日，檢索語種為中、英文。中文檢索詞包括：胸腔鏡手術、電視胸腔鏡、肋間神經阻滯、羅哌卡因等；英文檢索詞包括：thoracic surgery、video-assisted、thoracoscopy、VATS、intercostal nerve block、ICNB、ropivacaine、naropin 等。
1.3 文獻篩選與質量評價
數據的處理由 2 位成員分別完成，有異議時邀請第三者共同裁決。通過排除重復、略讀摘要及全文確定納入研究，一般基線數據主要包括：第一作者的姓名、發表年份、性別、年齡、胸腔鏡手術類型、麻醉分級、研究類型、干預措施、結局指標。
匯總所有的文獻，采用 Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具對其進行評價，包括如下：① 隨機方法；② 分配隱藏；③ 評估者盲法；④ 對研究人員盲法；⑤ 選擇性報告偏倚；⑥ 結局資料的完整性；⑦ 其它。從以上指標評估每篇研究質量。
1.4 統計學分析
采用 RevMan 5.3 軟件分析數據，相對危險度（relative risk，RR）、均數差（mean difference，MD）分別作為二分類數據、連續性數據的效應量，當研究間結局指標單位不一致時用標準化均數差（standardized mean difference，SMD），并計算相應的 95% 可信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。首先以 χ2 檢驗、Higgins I2 作為檢驗統計量進行異質性分析。當 I2≤50% 且 P>0.1 時采用固定效應模型分析，反之采用 Stata 14.0 MP 行敏感性分析、或 Galbr 圖或 Labbe 圖、亞組分析尋找異質性來源，并排除異質性來源的文獻。如異質性不可避免則可采用隨機效應模型分析；最后作漏斗圖并用 Begg's Test 與 Egger's Test 評估發表偏倚，若 P>0.05 則無發表偏倚。分析結果以森林圖呈現。
2 結果
2.1 納入研究基本信息
可檢索到相關研究 998 篇，最終納入 22 篇文獻[7-28]；見圖1。其中 21 篇為 RCT，1 篇[12]為半隨機對照試驗（以手術時間先后順序分組）。共納入 1 542 例觀察對象，其中肋間神經阻滯組 771 例，對照組 771例，納入研究基線數據差異無統計學意義；見表1。
圖1
文獻篩選流程
表1
納入本研究的文獻基本信息（/例）
2.2 質量評價結果
納入的 22 篇文獻中，14 篇[8-9, 11, 14-15, 17-19, 21-22, 24, 26-28]使用隨機數字法分組，7 篇[7, 10, 13, 16, 20, 23, 25]未說明隨機方法，1 篇[12]按照手術時間先后分組；部分提及盲法說明，9 篇研究[8-9, 13-14, 19, 21, 22, 26-27]提及評價者盲法，1 篇[8]三盲。22 項研究結局指標完整，但均未指出分配隱藏，臨床開放試驗由于倫理限制、患者知情權難以實現三盲和分配隱藏；見圖2、圖3。
圖2
納入研究個體風險偏倚圖
圖3
納入研究整體偏倚風險圖
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 VAS 評分
2.3.1.1 術后靜息狀態 VAS 評分
術后 12 h VAS 評分在11 篇文獻[7, 11, 13-15, 17-19, 22, 25, 27]中被報道，共17 篇文獻[7-10, 13, 15-25, 27]報道了術后 24 h VAS 評分，12 篇文獻[8, 10, 13, 16, 18-21, 23, 24, 27-28]均報道了術后 48 h VAS 評分。進一步按術后評分時間進行亞組分析，用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組術后 12 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.45，95%CI（–1.88，–1.02） ］，差異有統計學意義（Z=6.65，P<0.000 01）；術后 24 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.28，95%CI（–1.67，–0.89） ］，差異有統計學意義（Z=6.42，P<0.000 01）。術后 48 h VAS 評分顯著降低［MD=–0.90，95%CI（–1.22，–0.58） ］，差異有統計學意義（Z=5.55，P<0.000 01）；見圖4。
圖4
肋間神經阻滯組與對照組術后靜息狀態 VAS 評分的森林圖
2.3.1.2 術后咳嗽或運動狀態 VAS 評分
4 篇文獻[9, 20-21, 23]報道了術后咳嗽或運動狀態 VAS 評分，存在較強異質性（I2=94%）。進一步按術后疼痛評分時間行亞組研究，術后 24 h VAS 評分組根據敏感性分析發現 1 篇文獻[9]影響結果穩定性，剔除后無異質性（I2=0%，P=1.00）；術后 48 h VAS 評分組異質性小（I2=16%，P=0.31），均選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組術后 24 h VAS 評分降低［MD=–2.40，95%CI（–2.66，–2.14）］，差異有統計學意義（Z=17.88，P<0.000 01）；肋間神經阻滯組術后 48 h VAS 評分顯著降低［MD=–1.89，95%CI（–2.09，–1.69）］，差異有統計學意義（Z=18.47，P<0.000 01）；見圖5。
圖5
肋間神經阻滯組與對照組術后咳嗽或運動狀態VAS評分的森林圖
2.3.2 術后鎮痛藥物使用
10 篇文獻[7, 9, 12-13, 19-24]均報道了術后鎮痛藥物使用情況，分別提及術后靜脈自控陣痛藥物具體用量、術后第 2 d 靜脈自控泵按壓次數、術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量，存在較強異質性（I2=96%，P<0.00001）。進一步亞組分析各亞組內異質性較強，采用隨機模型進行效應分析。Meta 分析結果顯示：肋間神經阻滯組術后靜脈鎮痛自控用量減少［SMD=–3.23，95%CI（–6.44，–0.01） ］，差異有統計學意義（Z=1.97，P=0.05）；肋間神經阻滯組術后第 2 d 靜脈鎮痛自控泵按壓次數顯著減少［SMD=–0.78，95%CI（–1.29，–0.27）］，差異有統計學意義（Z=3.00，P=0.003）。肋間神經阻滯組術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量顯著減少［SMD=–2.05，95%CI（–3.65，–0.45）］，差異有統計學意義（Z=2.52，P=0.01）；見圖6。
圖6
肋間神經阻滯組與對照組術后鎮痛藥物使用的森林圖
2.3.3 鎮痛滿意度
5 篇文獻[11, 14, 16, 21, 23]報道了術后患者鎮痛滿意度，研究間無異質性（I2=0%，P=0.55）。選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示：肋間神經阻滯組患者滿意度顯著提高［RR=1.31，95%CI（1.17，1.46）］，差異有統計學意義（Z=4.64，P<0.01）。
2.3.4 胸腔引流管留置時間
7 篇文獻[8-10, 19, 22, 26-27]報道了胸腔引流管留置時間，其中 3 個研究[8, 26-27]胸腔引流管留置時間單位為 h，余單位為 d，故采用SMD為效應量，異質性小（I2=29%，P=0.22）。選擇固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示，肋間神經阻滯組比對照組的胸管留置時間顯著縮短［SMD=–0.64，95%CI（–0.84，–0.45）］，差異有統計學意義（Z=6.45，P<0.001）。
2.3.5 鎮痛相關不良反應
13 篇文獻[7-9, 11, 13-14, 16, 18-22, 25]報道了鎮痛相關不良反應，主要表現為惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿渚留、呼吸抑制等。涉及 411 例患者，異質性較小（I2=23%，P=0.22），故選擇固定效應模型。Meta 分析結果顯示：肋間神經組鎮痛相關不良反應發生顯著降低［RR=0.43，95%CI（0.33，0.56）］，差異有統計學意義（Z=6.13，P<0.00001）。進一步對每種不良反應分別進行亞組分析，結果顯示肋間神經阻滯在惡心嘔吐、尿渚留不良反應發生率上顯著降低，差異均有統計學意義，呼吸抑制、皮膚瘙癢發生率無明顯差別；見表2。
表2
肋間神經阻滯組與對照組鎮痛相關不良反應及術后并發癥比較 Meta分析結果
2.3.6 術后相關并發癥
10 篇文獻[7-10, 12-13, 22, 25-27]報道了術后相關并發癥，主要表現為肺不張、肺部感染、傷口感染等。共涉及 507 例患者，研究間無異質性（I2=0%，P=0.93），故選擇固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示，肋間神經組術后相關并發癥發生顯著降低［RR=0.28，95%CI（0.18，0.44）］，差異有統計學意義（Z=5.63，P<0.00001）。進一步對每種并發癥分別進行亞組分析，結果顯示肋間神經阻滯組在肺不張、肺部感染并發癥的發生率上顯著降低，差異均有統計學意義，傷口感染發生率無明顯差別；見表2。
2.3.7 住院時間
共 3 篇文獻[9, 12, 24]報道了患者住院時間。陸孝陳等[24]報道肋間神經阻滯組住院時間（3.22±1.12）d，顯著短于對照組（5.57±2.59）d，差異有統計學意義（P≤0.05）。劉延莉等[9]報道肋間神經阻滯組住院時間（8.2±2.3）d，短于對照組（9.8±2.1）d，差異有統計學意義（P≤0.05）；米芳等[12]的研究顯示，兩組術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。
2.4 偏倚分析
對于每項研究，繪制漏斗圖并行 Begg's Test 與 Egger's Test 評價有無發表偏倚，患者滿意度研究的 Begg's Test（P=0.004）及 Egger's Test（P=0.027）均提示存在一定發表偏倚，經減補法處理后提示需繼續納入結果與周時蓓、馬明志研究結果類似的兩篇文獻，可保證漏斗圖的對稱，以減弱發表偏倚對分析結果的影響；余研究均無發表偏倚；見圖7。
圖7
術后患者鎮痛滿意度的漏斗圖
3 討論
電視胸腔鏡操作具有術野清晰、對器官損傷小的優勢，最大程度保留胸壁完整性，減少手術創傷及術后疼痛感，進一步縮短住院時間，加速康復[29]。隨著醫學的不斷發展，ERAS 理念也逐漸深入人心，結合日趨成熟的微創技術、高效術后鎮痛管理，促進患者早期活動已成為術后 ERAS的主要方式之一[30]。因此，ERAS 理念在胸腔鏡手術患者圍手術期管理的應用，將不斷趨于常規化、規范化。
胸腔鏡手術較開胸很大程度上緩解了術后疼痛，但仍會抑制深呼吸，限制咳嗽咳痰，是造成術后肺炎和肺不張等并發癥的主要原因，延緩患者的康復。因此，胸腔鏡手術后高效合理的鎮痛措施是 ERAS 理念的關鍵步驟之一。目前，硬膜外麻醉、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、靜脈藥物自控鎮痛等是胸外科術后常用的鎮痛方法，但各有其不足[31]。胸部硬膜外鎮痛的效果肯定，但硬膜外血腫及感染風險相比其它鎮痛方式更高[32]。椎旁神經阻滯具有與硬膜外鎮痛效果相似的優點，但穿刺部位確定困難，操作難度高，故穿刺失敗率高，甚至導致氣胸及誤穿血管等[33]。術后自控靜脈鎮痛的副作用包括對呼吸、咳嗽的抑制，造成肺部分泌物清除困難，肺不張發生率增加，延長術后康復時間，嚴重者術后恢復差，間接導致手術失敗。肋間神經冷凍手術并發癥少，但對設備要求高，耗時長，并對肋間神經可能造成永久性損害。較前幾種方法，胸腔鏡直視下行肋間神經阻滯，不僅操作簡單，效果明確，全身副作用少，耗時短[34]，且潛在的肋間間隙使局部麻醉藥可滲透至鄰近的肋間神經，從而達到同時阻滯多條肋間神經的效果[35]。壁層胸膜損傷和胸膜摩擦也可引起術后疼痛。術后向胸腔內噴灑利多卡因或羅哌卡因可以有效緩解[36]。
Meta 分析發現：相對胸腔鏡術后常規藥物鎮痛的患者，肋間神經阻滯鎮痛效果更為顯著，靜息狀態術后 12 h VAS 評分較對照組降低 1.45 分，相對術后 24 h、術后 48 h，疼痛緩解程度更明顯，表明術中肋間神經阻滯對術后急性疼痛控制更佳；在運動或咳嗽狀態術后 24 h VAS 評分可減少至 2.4 分，患者可更好地克服術后早期下床活動，咳嗽咳痰帶來的術區疼痛不適。本研究也顯示在術后并發癥方面，如肺不張、肺部感染、傷口感染等，肋間神經阻滯組可明顯降低其發生率，得益于術后早期疼痛的有效緩解。且肋間神經阻滯組術后第 2 d 靜脈鎮痛自控泵按壓次數、術后除鎮痛泵外需追加阿片類藥物用量均減少，患者滿意度顯著提高，多方面結局指標均提示肋間神經阻滯鎮痛效果可觀。7 篇研究[8-10, 19, 22, 26-27]報道胸腔引流管留置時間，Meta 分析結果 SMD=–0.64，達中等效應量，提示置管時間明顯縮短；2 篇研究提示住院時間較對照組顯著縮短，1 篇文獻提示研究組與對照組術后住院時間無明顯差異，提示肋間神經阻滯符合ERAS理念。在對鎮痛相關不良反應率的數據進一步行亞組分析發現，肋間神經阻滯后惡心、嘔吐發生率降低最為顯著，可能與術后鎮痛藥物使用減少相關，其它如嗜睡、皮膚瘙癢等發生率均有一定程度降低；研究組與對照組患者呼吸抑制發生率無明顯差異。相對常規藥物鎮痛，肋間神經阻滯副作用小，安全性更高。
本研究仍存在以下局限性：（1）部分研究未交代隨機方法，且雙盲研究所占比例較小，期待更高水平雜志、更高質量的 RCT 研究，以保證研究結果的可信度；（2）部分研究樣本量較小，納入研究全部為國內文獻，存在一定的發表性偏倚等缺陷；（3）每項研究干預措施中給藥濃度、劑量和阻滯范圍不盡相同，加上患者主觀因素干擾，致疼痛評分效應指標的異質性較強。
綜上所述，對于緩解術后疼痛，肋間神經阻滯效果更加確切，對于急性疼痛及咳嗽狀態時鎮痛效果尤為突出，不僅能減少術后鎮痛藥物使用，亦能降低鎮痛相關不良反應的發生率，減少術后并發癥的發生，胸腔引流管留置時間、住院時間相對縮短，患者術后鎮痛滿意度提升，增加其術后快速康復中的舒適安全感，符合ERAS理念，希望可廣泛應用于臨床，期待未來更高質量的完全隨機對照試驗研究加以證實，為臨床決策提供依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：張力為負責論文構思及設計、撰寫及修改；孫清超和張海平檢索文獻；于繁、李德生進行論文質量評價、論文數據提取、整理及分析。
