引用本文： 劉勇, 楊獵龍, 汪曉東, 李立, 周總光. BMI可影響結直腸癌患者術前內外科合并癥狀態：基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1637-1644. doi: 10.7507/1007-9424.202111021 復制
四川大學華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是四川大學華西醫院結直腸外科以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫，筆者團隊將推出包括數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等部分的系列數據庫報告。本研究為數據庫解讀第1章的第2部分。
筆者團隊在往期的研究中指出，外科合并癥(消化系統和循環系統外科并發癥，肝腎結節、肝腎功能等)將影響結直腸癌患者的手術方案等臨床決策，內科合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥等)常與患者更差的臨床結果相聯系[1-2]。此外，也有系統回顧研究[3]指出，并發有其他疾病的結直腸癌患者在術后30 d內生存率、總生存率等指標上都不及無并發癥患者。因此，在結直腸癌患者的治療過程中充分考慮患者所有的合并癥尤為重要。
承接數據庫解讀第1章的第1部分BMI對結直腸癌患者的影響[4]，本篇著重討論BMI與結直腸患者內外科并發癥之間的相關性，探究BMI是否會成為結直腸癌患者內外科合并癥的預測指標，以幫助結直腸癌專科醫生在臨床工作中對不同BMI特征的患者提供個性化診療方案。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次分析采取的DACCA版本為2021年9月27日更新版。
1.2 DACCA數據庫應用參數的收集
本次研究所選取的數據項目的定義和具體信息詳見“數據庫建設”系列報道三[5]。本次選擇的數據項目包括：BMI、外科合并癥（如肝臟結節、肝臟功能、腎臟結節和腎臟功能在內的外科合并癥細分類型）、手術史以及內科合并癥（如糖尿病、高血壓、肺炎、肺部結節、肺功能、心臟病變、血栓、心功能在內的內科合并癥細分類型）。根據中國BMI四分類法，依據患者的BMI大小把所有數據進行分類，即“偏瘦”（<18.5 kg/m2）、“正常”（18.5～23.9 kg/m2）、“超重”（24.0～27.9 kg/m2）、“肥胖”（>28.0 kg/m2），共4組。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據本次研究的具體需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”2列數據作為主要依據進行信息篩選，依次進行了如下4步數據篩選操作：① 總數據庫的信息篩選（62 524條）；② 以“手術日期”為條件，篩除沒有該項信息的數據行（納入23 071條）；③ 剔除“BMI”列無數據或無效數據的數據行（納入18 540條）；④ 剔除數據條目可疑或查實重復的數據（納入5 305條數據）。本次數據庫篩選完成時間為2021年10月11日。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 25.0。計數資料以“例（%）”進行描述，統計方法采用卡方檢驗和多組的Kruskal-Wallis H秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年9月27日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為5 305條。數據篩選的具體流程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 內外科合并癥的特征描述
2.1.1 外科合并癥
無外科合并癥者數據共有2 853條（53.8%），有外科合并癥者數據共1 880條（35.4%），隨訪終期缺失的數據共有572條（10.8%）。根據疾病所屬的系統劃分，對各外科合并癥（1 880條）所屬系統進行統計，結果顯示，有消化系統合并癥的患者最多，1 276條（67.9%），皮膚組織系統合并癥的患者最少，17條（0.9%）。具體見圖2a。
圖2
示本次數據庫資料術前內外科合并癥狀態分析結果
a：按系統劃分的外科合并癥；b：手術史次數統計結果；c：有手術史的結直腸癌患者接受過的手術情況；d：內科合并癥統計結果
2.1.2 手術史
在DACCA數據庫中，對手術史數據統計表明，先前未接受過手術的患者數據共有2 592條（48.8%），手術史記錄缺失的患者數據共有672條（12.7%），接受過手術的患者數據2 041條（38.5%）。在經歷過手術的患者群體中，手術次數為1次者最多（1 452條，71.1%），其次為2次（453條，22.2%）；隨著統計的手術次數（1～7次）的增加，患者的數據行數目逐漸減少（圖2b）。曾接受過消化系統手術的患者最多（1 270條，62.2%），其次是生殖系統手術（434條，21.3%），接受過頭頸外科手術的患者最少（12條，0.6%）。具體見圖2c。
2.1.3 內科合并癥
在所有內科合并癥中，心功能損傷發生率最高（3 037條，57.2%），其次是肺部結節（2 914條，54.9%），最低的是血栓（960條，18.1%）。具體見圖2d。
2.2 BMI對外科合并癥的影響
2.2.1 BMI與外科合并癥
按照系統劃分，本研究納入的結直腸癌患者的外科合并癥數量為0～4種。其中，外科合并癥所屬的系統包括消化系統、泌尿系統、骨關節系統、循環系統、生殖系統、呼吸系統、內分泌系統、神經系統、皮膚組織系統等。 經秩和檢驗其結果顯示：結直腸癌患者的BMI與外科合并癥的數目相關聯（H=8.907，P=0.031），且BMI正常的患者更可能沒有外科合并癥，BMI偏低的患者更可能合并1種外科合并癥，BMI偏大的患者更有機會合并2種外科合并癥（表1）。卡方檢驗的結果顯示，結直腸癌患者的BMI與某些系統外科合并癥存在關聯（P<0.05），其中肥胖患者更容易合并消化系統的外科合并癥（χ2=43.883，P<0.001）以及生殖系統的外科合并癥（χ2=13.139，P=0.004），偏瘦患者更容易出現泌尿系統的外科并發癥（χ2=223.415，P<0.001），詳見表2。
表1
BMI與外科合并癥數目的關系［條（%） ］
表2
BMI與各系統外科合并癥的關系［條（%） ］
2.2.2 BMI與肝結節及肝功能
DACCA數據庫里肝結節的定義為：尚未確診為肝惡性腫瘤的結節樣病變（直徑≤2 cm）。統計結果顯示，結直腸癌患者的BMI與肝內是否存在肝結節無關（χ2=3.375，P=0.337），見表2。 DACCA數據庫中肝功能是與肝結節相關的數據，根據患者肝功能受損的程度將肝功能劃分為0～3的自然數共4個層級，“0”代表各項檢測指標正常，“1”代表酶學指標或脂代謝指標異常，“2”代表有膽紅素指標異常，“3”代表肝功能不全。經秩和檢驗發現，患者的BMI與肝功能存在關聯（H=61.521，P<0.001）；其中，肥胖者的肝功能更多地被劃入級別“1”中，而歸入級別“0”者占比較其余者小，表明肥胖者的肝功能更易出現異常（表3）。
表3
BMI與肝功能分級的關系［條（%） ］
2.2.3 BMI與腎結節及腎功能
DACCA中腎結節的定義為：尚未確診為腎源發惡性腫瘤的病變（直徑≤2 cm），包括確診為腎轉移癌、腎囊腫、腎鈣化灶、其他未定型的腎結節。統計結果表明，結直腸癌患者的BMI與是否存在腎結節無關（χ2=3.263，P=0.353），見表2。DACCA數據庫中的腎功能記錄為0～4的自然數，“0”表明各項指標正常，“1”表明出現指標異常，“2”表明有肌酐、尿素氮指標的異常，“3”表明腎功能不全，“4”指腎功能衰竭。結果顯示，患者BMI與腎功能有關（H=9.994，P=0.019），肥胖患者腎功能級別為“0”的占比較其余者小，表明肥胖者的腎功能更易出現異常（表4）。
表4
BMI與腎功能分級的關系［條（%） ］
2.3 BMI對手術史的影響
秩和檢驗結果表明，結直腸癌患者的BMI與其曾接受的手術次數（H=6.262，P=0.100）、各系統或科室的手術史情況均無關（P>0.05），見表5和表6。
表5
BMI與手術次數的關系［條（%） ］
表6
BMI與手術史的關系［條（%） ］
2.4 BMI對內科合并癥的影響
2.4.1 BMI與內科合并癥
本次研究的內科合并癥包括代謝異常相關疾病（糖尿病）和心血管系統異常相關疾病（高血壓、血栓類疾病、心臟病變、心功能異常）。卡方檢驗結果顯示，不同BMI組的結直腸癌患者血栓類疾病、心臟功能異常和心臟病變的發生率差異無統計學意義（P>0.05），但糖尿病（χ2=118.597，P<0.001）或高血壓（χ2=163.334，P<0.001）兩種疾病與BMI間聯系緊密，隨著BMI的增加，患者有兩種疾病中的任一種的風險都在增加（表7）。
表7
BMI與內科合并癥的關系［條（%） ］
2.4.2 BMI與肺炎
DACCA依據嚴重程度把各類型的肺炎由輕到重分為了7級，用0～6的自然數來表示。“0”表示肺部沒有或僅有少許炎癥反應，“1”表示肺部有明顯炎癥，“2”表示肺部有肺大泡表征或可將其炎癥定性為間質性肺炎，“3”表示慢性支氣管炎或肺氣腫，“4”表示支氣管擴張或哮喘伴有感染征象，“5”表示重度肺炎、肺不張，“6”表示塵肺病。秩和檢驗結果表明，患者肺部炎癥的嚴重程度與BMI有關聯（H=7.899，P=0.048），偏瘦患者肺炎分布到“3” “4”“5” 3個較重層級的比例較其余3組高，提示偏瘦者的肺部炎癥更嚴重（表8）。
表8
BMI與肺炎分級的關系［條（%） ］
2.4.3 BMI與肺功能
DACCA對患者肺功能的分類亦是根據損傷的嚴重程度進行的，“0”代表正常，“0.5”代表稍受損或基本接近正常，“1”代表輕度受損，“1.5”代表輕中度受損，“2”代表中度受損，“2.5” 代表中重度損傷，“3”代表重度損傷，“4”代表極重度損傷。統計結果提示，肺功能的受損程度與BMI相關（H=40.673，P<0.001）。“0”或“0.5”級的偏瘦患者占比較其余組患者小，“2”及“3”級的偏瘦患者占比較其余組患者大，提示偏瘦患者肺功能較其余各組更差（表9）。
表9
BMI與肺功能分級的關系［條（%） ］
3 討論
3.1 BMI對外科合并癥及手術史的影響
本研究發現，肥胖者較非肥胖者肝功能更差。其他研究認為，在年輕人群體中，超重或肥胖者更容易出現肝功能指標的異常[6]，這與我們的研究結果一致。一方面，肥胖與肝功能異常的相關關系可能與非酒精性肝脂肪變等原發疾病有關，囤積在體內過多的脂肪對肝功能有影響[7]。另一方面，部分肥胖患者的某些不良生活習慣如高脂飲食可能也與肝功能的異常相關，動物實驗也已證實高脂飲食與肝功能異常的聯系[8]。
我們發現，肥胖者腎功能更易出現異常。近年來對于兒童及青少年的體質量與腎功能間聯系的研究較成人更多，但認為有關和無關的結論均有[9-10]。肥胖者腎功能更差的理論支撐在于這一群體更易患高血壓、糖尿病，也有研究證實了這兩種疾病與腎功受損之間的關系[11]，因為這兩種疾病都會促進動脈粥樣硬化的發生，粥樣斑塊易出現在腎小球的小動脈壁上，進而影響腎臟血供，最后導致腎功減退[12]。考慮到確有認為腎功能異常與是否肥胖無關的研究報告，本次研究的數據量不夠大，所以這一結論有待討論。
本研究發現的肥胖者易出現消化系統外科合并癥這一現象可能與其肝功能更差相關。肥胖者發生生殖系統外科合并癥的概率更大，可能與其全身、尤其是生殖道的慢性炎癥狀態有關。有研究發現，肥胖雄性鼠類的精液里的TNF-α、IL-6等炎癥因子的含量較對照小鼠更高，而它們的精子濃度和活力都更低[13]。但也有研究認為BMI與精子的相關參數無關[14]。
本研究還發現，偏瘦者較其余人群更易出現泌尿系統外科合并癥，不少的研究也得出了肥胖者更易出現間斷尿的類似結論[15-16]。目前關于這方面機制的研究較少，有待進一步探索。
3.2 BMI對內科合并癥的影響
本研究發現，患者患糖尿病和高血壓的概率隨BMI增大而增大。有學者在分析了妊娠期糖尿病相關的流行病學數據后發現，超重和肥胖是該疾病出現的危險因素[17-18]，這與我們的結論類似。目前已有的關于體質量與糖尿病和高血壓關系的研究很全面。有研究[19]認為存在某些其他因素同時影響了血壓和患者的BMI，例如自主神經系統和反射變化會同時影響到循環系統功能和患者的脂質代謝，神經系統的原發性病變可能會同時促進高血壓和肥胖癥狀的出現。有的研究[20]發現肥胖患者內分泌系統功能異常往往會促使高血壓的出現，包括周圍過量的脂肪對腎臟的壓迫、腎交感神經活性增加、抗利鈉激素水平增加等因素在內的各種內分泌系統的紊亂，導致了腎功能的異常和腎小管參與的水鈉調節失衡，進而引發高血壓。
我們還發現，偏瘦者更容易出現肺功能障礙，他們肺部炎癥性病變的嚴重程度也大于非偏瘦者。有回顧性研究[21]證實，在接受吸入激素治療的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者集體中，較低的BMI是易于并發肺部炎癥的一個重要指征。目前關于研究偏瘦是否會影響肺功能的研究較少，更多的研究在討論肥胖與肺功能受損之間的關系，而且這些文獻的結論并不一致。有的認為BMI只是一個“非常間接”的影響因素[22]，有的認為BMI較大時更容易伴發肺動脈高壓[23]，代表著較差的肺功能。本次研究并未發現肥胖與肺功能異常有聯系，這可能是因為數據庫體量不夠大，也可能提示肥胖與肺功能受損無直接聯系，需要進一步的探索和對可能的肥胖導致肺部損傷的病理生理學過程的研究。
4 小結
結直腸癌患者的BMI與患者的消化系統、泌尿系統、生殖系統等的外科共患病情況以及肝腎功能出現異常、糖尿病、高血壓等現象的風險有關。肥胖與腎功能是否存在聯系，是否在具有某些相同人口學因素的特定人群中聯系成立、而在其余一些情況下聯系不成立，需要更多的臨床試驗進行探索和驗證。目前關于肥胖者外科合并癥與生殖系統外科合并癥關聯機制的研究更多是對雄性的病理生理過程進行的，而針對雌性的研究較少，可能是未來基礎研究的一個方向。支持偏瘦者會出現泌尿系統外科合并癥、間斷尿的臨床試驗很多且結論一致，但基礎研究較少，值得探究。
將結直腸癌患者的BMI納入考慮有利于術前手術方案的設計和對患者耐受能力的評估、術中對可能發生的突發情況的預估和警惕、術后有針對性的護理等，有一定的臨床參考價值。日后在對結直腸癌患者的臨床治療中，需要更多的關注肥胖患者群體，他們出現肝功能異常、糖尿病等代謝異常、高血壓等循環系統異常的可能性較其他患者更高，也更容易出現消化系統和生殖系統的外科合并癥，需進行更為密切的監護和更為常規的治療準備；對于偏瘦者，關注其肺部的功能情況和炎癥損傷情況、注意可能出現的泌尿系統合并癥就更為重要。這也是本數據研究期望為臨床決策提供的參考信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉勇主要負責數據、統計描述及分析制圖、文章撰寫；楊獵龍主要負責文章及整理、參考文獻；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立、周總光主要負責文章指導.
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
四川大學華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是四川大學華西醫院結直腸外科以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫，筆者團隊將推出包括數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等部分的系列數據庫報告。本研究為數據庫解讀第1章的第2部分。
筆者團隊在往期的研究中指出，外科合并癥(消化系統和循環系統外科并發癥，肝腎結節、肝腎功能等)將影響結直腸癌患者的手術方案等臨床決策，內科合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥等)常與患者更差的臨床結果相聯系[1-2]。此外，也有系統回顧研究[3]指出，并發有其他疾病的結直腸癌患者在術后30 d內生存率、總生存率等指標上都不及無并發癥患者。因此，在結直腸癌患者的治療過程中充分考慮患者所有的合并癥尤為重要。
承接數據庫解讀第1章的第1部分BMI對結直腸癌患者的影響[4]，本篇著重討論BMI與結直腸患者內外科并發癥之間的相關性，探究BMI是否會成為結直腸癌患者內外科合并癥的預測指標，以幫助結直腸癌專科醫生在臨床工作中對不同BMI特征的患者提供個性化診療方案。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次分析采取的DACCA版本為2021年9月27日更新版。
1.2 DACCA數據庫應用參數的收集
本次研究所選取的數據項目的定義和具體信息詳見“數據庫建設”系列報道三[5]。本次選擇的數據項目包括：BMI、外科合并癥（如肝臟結節、肝臟功能、腎臟結節和腎臟功能在內的外科合并癥細分類型）、手術史以及內科合并癥（如糖尿病、高血壓、肺炎、肺部結節、肺功能、心臟病變、血栓、心功能在內的內科合并癥細分類型）。根據中國BMI四分類法，依據患者的BMI大小把所有數據進行分類，即“偏瘦”（<18.5 kg/m2）、“正常”（18.5～23.9 kg/m2）、“超重”（24.0～27.9 kg/m2）、“肥胖”（>28.0 kg/m2），共4組。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據本次研究的具體需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”2列數據作為主要依據進行信息篩選，依次進行了如下4步數據篩選操作：① 總數據庫的信息篩選（62 524條）；② 以“手術日期”為條件，篩除沒有該項信息的數據行（納入23 071條）；③ 剔除“BMI”列無數據或無效數據的數據行（納入18 540條）；④ 剔除數據條目可疑或查實重復的數據（納入5 305條數據）。本次數據庫篩選完成時間為2021年10月11日。
1.4 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 25.0。計數資料以“例（%）”進行描述，統計方法采用卡方檢驗和多組的Kruskal-Wallis H秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年9月27日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為5 305條。數據篩選的具體流程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選流程及結果
2.1 內外科合并癥的特征描述
2.1.1 外科合并癥
無外科合并癥者數據共有2 853條（53.8%），有外科合并癥者數據共1 880條（35.4%），隨訪終期缺失的數據共有572條（10.8%）。根據疾病所屬的系統劃分，對各外科合并癥（1 880條）所屬系統進行統計，結果顯示，有消化系統合并癥的患者最多，1 276條（67.9%），皮膚組織系統合并癥的患者最少，17條（0.9%）。具體見圖2a。
圖2
示本次數據庫資料術前內外科合并癥狀態分析結果
a：按系統劃分的外科合并癥；b：手術史次數統計結果；c：有手術史的結直腸癌患者接受過的手術情況；d：內科合并癥統計結果
2.1.2 手術史
在DACCA數據庫中，對手術史數據統計表明，先前未接受過手術的患者數據共有2 592條（48.8%），手術史記錄缺失的患者數據共有672條（12.7%），接受過手術的患者數據2 041條（38.5%）。在經歷過手術的患者群體中，手術次數為1次者最多（1 452條，71.1%），其次為2次（453條，22.2%）；隨著統計的手術次數（1～7次）的增加，患者的數據行數目逐漸減少（圖2b）。曾接受過消化系統手術的患者最多（1 270條，62.2%），其次是生殖系統手術（434條，21.3%），接受過頭頸外科手術的患者最少（12條，0.6%）。具體見圖2c。
2.1.3 內科合并癥
在所有內科合并癥中，心功能損傷發生率最高（3 037條，57.2%），其次是肺部結節（2 914條，54.9%），最低的是血栓（960條，18.1%）。具體見圖2d。
2.2 BMI對外科合并癥的影響
2.2.1 BMI與外科合并癥
按照系統劃分，本研究納入的結直腸癌患者的外科合并癥數量為0～4種。其中，外科合并癥所屬的系統包括消化系統、泌尿系統、骨關節系統、循環系統、生殖系統、呼吸系統、內分泌系統、神經系統、皮膚組織系統等。 經秩和檢驗其結果顯示：結直腸癌患者的BMI與外科合并癥的數目相關聯（H=8.907，P=0.031），且BMI正常的患者更可能沒有外科合并癥，BMI偏低的患者更可能合并1種外科合并癥，BMI偏大的患者更有機會合并2種外科合并癥（表1）。卡方檢驗的結果顯示，結直腸癌患者的BMI與某些系統外科合并癥存在關聯（P<0.05），其中肥胖患者更容易合并消化系統的外科合并癥（χ2=43.883，P<0.001）以及生殖系統的外科合并癥（χ2=13.139，P=0.004），偏瘦患者更容易出現泌尿系統的外科并發癥（χ2=223.415，P<0.001），詳見表2。
表1
BMI與外科合并癥數目的關系［條（%） ］
表2
BMI與各系統外科合并癥的關系［條（%） ］
2.2.2 BMI與肝結節及肝功能
DACCA數據庫里肝結節的定義為：尚未確診為肝惡性腫瘤的結節樣病變（直徑≤2 cm）。統計結果顯示，結直腸癌患者的BMI與肝內是否存在肝結節無關（χ2=3.375，P=0.337），見表2。 DACCA數據庫中肝功能是與肝結節相關的數據，根據患者肝功能受損的程度將肝功能劃分為0～3的自然數共4個層級，“0”代表各項檢測指標正常，“1”代表酶學指標或脂代謝指標異常，“2”代表有膽紅素指標異常，“3”代表肝功能不全。經秩和檢驗發現，患者的BMI與肝功能存在關聯（H=61.521，P<0.001）；其中，肥胖者的肝功能更多地被劃入級別“1”中，而歸入級別“0”者占比較其余者小，表明肥胖者的肝功能更易出現異常（表3）。
表3
BMI與肝功能分級的關系［條（%） ］
2.2.3 BMI與腎結節及腎功能
DACCA中腎結節的定義為：尚未確診為腎源發惡性腫瘤的病變（直徑≤2 cm），包括確診為腎轉移癌、腎囊腫、腎鈣化灶、其他未定型的腎結節。統計結果表明，結直腸癌患者的BMI與是否存在腎結節無關（χ2=3.263，P=0.353），見表2。DACCA數據庫中的腎功能記錄為0～4的自然數，“0”表明各項指標正常，“1”表明出現指標異常，“2”表明有肌酐、尿素氮指標的異常，“3”表明腎功能不全，“4”指腎功能衰竭。結果顯示，患者BMI與腎功能有關（H=9.994，P=0.019），肥胖患者腎功能級別為“0”的占比較其余者小，表明肥胖者的腎功能更易出現異常（表4）。
表4
BMI與腎功能分級的關系［條（%） ］
2.3 BMI對手術史的影響
秩和檢驗結果表明，結直腸癌患者的BMI與其曾接受的手術次數（H=6.262，P=0.100）、各系統或科室的手術史情況均無關（P>0.05），見表5和表6。
表5
BMI與手術次數的關系［條（%） ］
表6
BMI與手術史的關系［條（%） ］
2.4 BMI對內科合并癥的影響
2.4.1 BMI與內科合并癥
本次研究的內科合并癥包括代謝異常相關疾病（糖尿病）和心血管系統異常相關疾病（高血壓、血栓類疾病、心臟病變、心功能異常）。卡方檢驗結果顯示，不同BMI組的結直腸癌患者血栓類疾病、心臟功能異常和心臟病變的發生率差異無統計學意義（P>0.05），但糖尿病（χ2=118.597，P<0.001）或高血壓（χ2=163.334，P<0.001）兩種疾病與BMI間聯系緊密，隨著BMI的增加，患者有兩種疾病中的任一種的風險都在增加（表7）。
表7
BMI與內科合并癥的關系［條（%） ］
2.4.2 BMI與肺炎
DACCA依據嚴重程度把各類型的肺炎由輕到重分為了7級，用0～6的自然數來表示。“0”表示肺部沒有或僅有少許炎癥反應，“1”表示肺部有明顯炎癥，“2”表示肺部有肺大泡表征或可將其炎癥定性為間質性肺炎，“3”表示慢性支氣管炎或肺氣腫，“4”表示支氣管擴張或哮喘伴有感染征象，“5”表示重度肺炎、肺不張，“6”表示塵肺病。秩和檢驗結果表明，患者肺部炎癥的嚴重程度與BMI有關聯（H=7.899，P=0.048），偏瘦患者肺炎分布到“3” “4”“5” 3個較重層級的比例較其余3組高，提示偏瘦者的肺部炎癥更嚴重（表8）。
表8
BMI與肺炎分級的關系［條（%） ］
2.4.3 BMI與肺功能
DACCA對患者肺功能的分類亦是根據損傷的嚴重程度進行的，“0”代表正常，“0.5”代表稍受損或基本接近正常，“1”代表輕度受損，“1.5”代表輕中度受損，“2”代表中度受損，“2.5” 代表中重度損傷，“3”代表重度損傷，“4”代表極重度損傷。統計結果提示，肺功能的受損程度與BMI相關（H=40.673，P<0.001）。“0”或“0.5”級的偏瘦患者占比較其余組患者小，“2”及“3”級的偏瘦患者占比較其余組患者大，提示偏瘦患者肺功能較其余各組更差（表9）。
表9
BMI與肺功能分級的關系［條（%） ］
3 討論
3.1 BMI對外科合并癥及手術史的影響
本研究發現，肥胖者較非肥胖者肝功能更差。其他研究認為，在年輕人群體中，超重或肥胖者更容易出現肝功能指標的異常[6]，這與我們的研究結果一致。一方面，肥胖與肝功能異常的相關關系可能與非酒精性肝脂肪變等原發疾病有關，囤積在體內過多的脂肪對肝功能有影響[7]。另一方面，部分肥胖患者的某些不良生活習慣如高脂飲食可能也與肝功能的異常相關，動物實驗也已證實高脂飲食與肝功能異常的聯系[8]。
我們發現，肥胖者腎功能更易出現異常。近年來對于兒童及青少年的體質量與腎功能間聯系的研究較成人更多，但認為有關和無關的結論均有[9-10]。肥胖者腎功能更差的理論支撐在于這一群體更易患高血壓、糖尿病，也有研究證實了這兩種疾病與腎功受損之間的關系[11]，因為這兩種疾病都會促進動脈粥樣硬化的發生，粥樣斑塊易出現在腎小球的小動脈壁上，進而影響腎臟血供，最后導致腎功減退[12]。考慮到確有認為腎功能異常與是否肥胖無關的研究報告，本次研究的數據量不夠大，所以這一結論有待討論。
本研究發現的肥胖者易出現消化系統外科合并癥這一現象可能與其肝功能更差相關。肥胖者發生生殖系統外科合并癥的概率更大，可能與其全身、尤其是生殖道的慢性炎癥狀態有關。有研究發現，肥胖雄性鼠類的精液里的TNF-α、IL-6等炎癥因子的含量較對照小鼠更高，而它們的精子濃度和活力都更低[13]。但也有研究認為BMI與精子的相關參數無關[14]。
本研究還發現，偏瘦者較其余人群更易出現泌尿系統外科合并癥，不少的研究也得出了肥胖者更易出現間斷尿的類似結論[15-16]。目前關于這方面機制的研究較少，有待進一步探索。
3.2 BMI對內科合并癥的影響
本研究發現，患者患糖尿病和高血壓的概率隨BMI增大而增大。有學者在分析了妊娠期糖尿病相關的流行病學數據后發現，超重和肥胖是該疾病出現的危險因素[17-18]，這與我們的結論類似。目前已有的關于體質量與糖尿病和高血壓關系的研究很全面。有研究[19]認為存在某些其他因素同時影響了血壓和患者的BMI，例如自主神經系統和反射變化會同時影響到循環系統功能和患者的脂質代謝，神經系統的原發性病變可能會同時促進高血壓和肥胖癥狀的出現。有的研究[20]發現肥胖患者內分泌系統功能異常往往會促使高血壓的出現，包括周圍過量的脂肪對腎臟的壓迫、腎交感神經活性增加、抗利鈉激素水平增加等因素在內的各種內分泌系統的紊亂，導致了腎功能的異常和腎小管參與的水鈉調節失衡，進而引發高血壓。
我們還發現，偏瘦者更容易出現肺功能障礙，他們肺部炎癥性病變的嚴重程度也大于非偏瘦者。有回顧性研究[21]證實，在接受吸入激素治療的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者集體中，較低的BMI是易于并發肺部炎癥的一個重要指征。目前關于研究偏瘦是否會影響肺功能的研究較少，更多的研究在討論肥胖與肺功能受損之間的關系，而且這些文獻的結論并不一致。有的認為BMI只是一個“非常間接”的影響因素[22]，有的認為BMI較大時更容易伴發肺動脈高壓[23]，代表著較差的肺功能。本次研究并未發現肥胖與肺功能異常有聯系，這可能是因為數據庫體量不夠大，也可能提示肥胖與肺功能受損無直接聯系，需要進一步的探索和對可能的肥胖導致肺部損傷的病理生理學過程的研究。
4 小結
結直腸癌患者的BMI與患者的消化系統、泌尿系統、生殖系統等的外科共患病情況以及肝腎功能出現異常、糖尿病、高血壓等現象的風險有關。肥胖與腎功能是否存在聯系，是否在具有某些相同人口學因素的特定人群中聯系成立、而在其余一些情況下聯系不成立，需要更多的臨床試驗進行探索和驗證。目前關于肥胖者外科合并癥與生殖系統外科合并癥關聯機制的研究更多是對雄性的病理生理過程進行的，而針對雌性的研究較少，可能是未來基礎研究的一個方向。支持偏瘦者會出現泌尿系統外科合并癥、間斷尿的臨床試驗很多且結論一致，但基礎研究較少，值得探究。
將結直腸癌患者的BMI納入考慮有利于術前手術方案的設計和對患者耐受能力的評估、術中對可能發生的突發情況的預估和警惕、術后有針對性的護理等，有一定的臨床參考價值。日后在對結直腸癌患者的臨床治療中，需要更多的關注肥胖患者群體，他們出現肝功能異常、糖尿病等代謝異常、高血壓等循環系統異常的可能性較其他患者更高，也更容易出現消化系統和生殖系統的外科合并癥，需進行更為密切的監護和更為常規的治療準備；對于偏瘦者，關注其肺部的功能情況和炎癥損傷情況、注意可能出現的泌尿系統合并癥就更為重要。這也是本數據研究期望為臨床決策提供的參考信息。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉勇主要負責數據、統計描述及分析制圖、文章撰寫；楊獵龍主要負責文章及整理、參考文獻；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立、周總光主要負責文章指導.
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
