引用本文： 王小波, 魏永剛. 基于三維重建與ICG熒光引導的腹腔鏡下解剖性肝Ⅳ段切除術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1632-1636. doi: 10.7507/1007-9424.202107004 復制
2012 年 Ishizawa 等[1]開始探索腹腔鏡下肝Ⅰ～Ⅷ段的切除。臨床上針對肝左內葉的惡性腫瘤多采取中肝切除術或左半肝切除術，而精準肝臟外科的理念是要求在徹底去除病灶的同時，最大限度地保護肝臟的解剖和功能性殘肝體積[2]。并且肝癌患者大多數合并不同程度的肝硬化，為減少術后出現的肝功能衰竭等相關并發癥，要求保留足夠的殘肝體積。筆者所在醫院肝臟外科具備豐富的腹腔鏡解剖性肝切除經驗，也開展了腹腔鏡下特殊部位的肝切除術如全尾狀葉切除術、Ⅶ段或Ⅷ段切除等。本研究報道了 2021 年 5 月四川大學華西醫院肝臟外科施行的 1 例腹腔鏡下吲哚菁綠（ICG）熒光染色、經肝圓韌帶入路的解剖性肝Ⅳ段切除術，總結該術式的技術要點與操作流程。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，67 歲，因“體檢發現肝臟占位 10 d”入院。入院前 10 d 患者體檢時行彩超檢查，提示肝臟占位性病變，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱等不適。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史 18 年，未行抗病毒治療。入院查體：右側頸部可見兩枚蜘蛛痣，全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，胃腸型及蠕動波未見，腹壁淺靜脈未見曲張，肝脾肋下未及，肝區無叩擊痛，移動性濁音（–）。
1.2 實驗室檢查
AFP 526.00 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 219.00 mAu/mL（↑）、HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、乙肝 DNA 實時熒光定量 4.12×103 U/mL（↑）；血常規、肝腎功能等均未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
腹部增強 CT（圖 1a 和圖 1b）、肝臟超聲造影檢查均提示：左內葉（肝Ⅳ段）占位，考慮肝細胞癌（HCC）可能性大。將患者腹部增強 CT 的 DICOM 格式的圖像數據上傳至日本 SYNAPSE 3D 軟件，重建肝內血管，并對腫瘤所對應的門靜脈、肝靜脈進行流域分析，模擬切除范圍。
圖1
示腹部增強 CT 和三維重建結果、ICG 熒光引導的腹腔鏡解剖性肝Ⅳ段切除術手術操作
a 和 b：腹部增強動脈期（a）和靜脈期（b）圖像提示左內葉（肝Ⅳ段）占位（白箭）；c：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與膽囊（綠色）、門靜脈及肝靜脈關系（正面觀）；d：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與膽囊（綠色）、門靜脈及肝靜脈關系（足側）；e：術前三維重建明確腫瘤與 P2（Ⅱ段肝蒂）、P3（Ⅲ段肝蒂）及 P4b（Ⅳb 段肝蒂）的關系；f：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與肝中靜脈（MHV）、臍裂靜脈（UFV）的關系；g：明確腫瘤所在Ⅳ段的切肝范圍（藍色區域）；h：模擬切除肝Ⅳ段后的效果圖；i：于門靜脈矢狀部左側分別解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂；j：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂分別用哈巴狗鉗夾閉阻斷；k：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂阻斷后左肝外葉呈缺血性改變；l：頭皮針經門靜脈矢狀部穿刺成功后注入 ICG；m 和 n：熒光鏡下見腫瘤明顯熒光染色（因患者術前行 ICG 檢測肝功能代謝，故殘肝內可見少量熒光劑殘留）；o：肝斷面顯示UFV；p：Ⅴ5（Ⅴ段肝靜脈）與Ⅴ4b（Ⅳb 段肝靜脈）匯合點及 MHV
2 術前評估
本例患者術前診斷為 HCC ［中國肝細胞癌分期（CNLC）Ⅰa 期］，診斷依據：① 體檢發現肝臟占位性病變；② 右側頸部見兩枚蜘蛛痣；③ 既往長期慢性乙型病毒性肝炎病史；④ CT 及肝臟超聲造影均提示肝左內葉占位，考慮 HCC 可能；⑤ AFP及 PIVKA-Ⅱ均明顯升高。患者既往無高血壓病、糖尿病等基礎疾病病史，胸部 CT 未見明顯異常，肺功能檢查提示通氣功能輕度下降，超聲心動圖提示升主動脈稍增寬、左室收縮功能測值均正常，術前血生化檢查提示肝腎功能、凝血功能、電解質等未見明顯異常，綜合評估患者可耐受腹腔鏡手術。
2.1 肝功能分級
Child-Pugh 肝功能分級為 A 級。
2.2 肝臟代謝功能檢測
吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）為 4.6%。患者既往無碘過敏病史且術前行腹部增強 CT 和 ICG 皮試后均無過敏反應。
2.3 殘肝體積測定及手術方案規劃
術前行肝臟血管三維重建（圖 1c–圖 1h）顯示患者標準肝體積為 1163 mL，模擬切除后剩余功能性殘肝體積為 1008 mL（占標準肝體積的 86.6%），可承受解剖性肝切除。經全科室討論后擬在氣管插管全麻下行 ICG 熒光引導的腹腔鏡解剖性肝Ⅳ段切除術，術前向患者及家屬告知手術方式，患者簽署由筆者所在醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
3 手術過程
3.1 體位及布孔
患者取頭高約 30°、左傾約 20° 體位，主刀位于患者右側，扶鏡手及助手位于患者左側，觀察孔位于臍上約 0.5 cm 處，右主操作孔位于腹直肌外緣與肋緣交點下約 5 cm 處，右副操作孔位于右側腋前線與肋緣交點下約 2 cm 處，左主操作孔位于劍突下約 2 cm 處，左副操作孔位于左側腹直肌外緣與肋緣交點下約 10 cm 處，第一肝門阻斷帶從左側腋前線與肋緣交點下約 5 cm 引出、固定。
3.2 操作流程
本例患者的手術操作流程（圖 1i–1p）如下。① 超聲刀分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門，顯露下腔靜脈窩、MHV與肝左靜脈（LHV）共干；② 放置第一肝門阻斷帶并從左側腹壁引出、固定；③ 腹腔鏡超聲定位腫瘤范圍、MHV及UFV走行；④ 切除膽囊，超聲刀充分游離門靜脈矢狀部兩側肝實質，顯露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，分別用哈巴狗鉗阻斷Ⅱ、Ⅲ段肝蒂（圖1i 和圖 1j），可見左外葉明顯呈缺血性改變（圖 1k）；⑤ 根據術前三維重建結果決定采用正染法，用頭皮針成功穿刺門靜脈矢狀部，并緩慢注入 ICG 0.25 mg，目標肝段切除范圍根據熒光染色、缺血線及腹腔鏡超聲確定（圖 1l），術中采用史塞克公司生產的 pinpoint 熒光腹腔鏡；⑥ 阻斷第一肝門并控制中心靜脈壓，沿肝圓韌帶入路從足側向頭側用超聲刀逐層離斷肝實質并分別夾閉切斷肝Ⅳb 段及肝Ⅳa 段肝蒂，沿UFV右側到達MHV與LHV匯合部，完成肝Ⅳ段左側游離；⑦ 沿 ICG 熒光右側界限離斷肝實質，并顯露MHV全程，肝斷面追蹤嚴格按照熒光標記進行，完整切除肝Ⅳ段；⑧ 肝斷面出血點用百克鉗或 5-0 Prolene 血管縫線充分止血；⑨ 將標本放入取物袋內，延長劍突下切口并取出標本；⑩ 縫合劍突下切口后再次檢查肝斷面未見活動性出血、漏膽，放置可吸收止血紗，肝斷面放置引流管后經右側腹壁戳孔引出、固定。
3.3 術后過程
手術共計用時 230 min，出血約 200 mL。術后第 1 天患者行血生化檢查提示血漿白蛋白稍偏低（33.2 g/L，參考值 40.0～55.0 g/L），轉氨酶、膽紅素等均未見明顯異常，經輸注人血白蛋白后指標恢復正常，術后無并發癥發生，于術后第 4 天康復出院。
4 病理學檢查結果
左肝中分化HCC（微血管癌栓：有，數量≤5 個，距癌旁組織≤1 cm，周圍神經無累及）、切緣及膽囊未見癌累及、腫瘤距肝切緣約 1.2 cm（衛星灶：有，距腫瘤最近約 0.1 cm，直徑 0.2～2.0 cm）、肝組織呈結節性肝硬化改變（結節直徑 0.2～0.4 cm）；免疫組織化學檢測：癌 Hepa（+）、GPC-3（灶+）、GS（部分+）、ARG（+）、AFP（–）、CD34（腫瘤區域血管化）。
5 隨訪
患者出院后于筆者所在醫院肝臟外科門診隨訪，并口服恩替卡韋 0.5 g，1 次/d。術后第 1 個月血生化結果為：AFP 78.30 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 16.00 mAu/mL、乙肝 DNA 實時熒光定量<10×102 U/mL，血常規、肝功能及凝血功能均未見明顯異常。因微血管癌栓陽性再次住院行局部麻醉下經肝動脈插管化療栓塞術（TACE）治療 1 次。術后第 2 個月血生化結果為：AFP 34.50 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 17.00 mAu/mL，隨訪至2021年6月復查胸腹部增強 CT 未見肝內復發病灶及遠處轉移。
6 討論
本例腹腔鏡肝Ⅳ段解剖性切除、ICG 熒光成功染色的技巧在于術中首先解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂并予以阻斷，難點在于UFV與Ⅴ5（Ⅴ段肝靜脈）及Ⅴ4b（Ⅳb 段肝靜脈）的識別、斷肝平面的確定，因UFV同時引流Ⅲ段靜脈，如術中不慎損傷或結扎，必定造成肝Ⅲ段淤血，導致術中可能更改手術方式為左半肝切除術，而對于肝硬化患者若過多切除肝組織可能會增加術后發生肝功能衰竭的風險。因該患者術前三維重建時已經明確了UFV的走行及位置，故術中沿肝圓韌帶入路切肝時對UFV給予了保護。同時因MHV末梢系Ⅴ5 與Ⅴ4b 匯合形成，如直接從足側切開肝實質尋找MHV主干，則容易損傷Ⅴ5，造成肝Ⅴ段淤血。本例患者在離斷肝Ⅳ段左側肝實質后，選擇經第二肝門處MHV根部逐步向足側離斷肝實質，借助熒光染色確定肝Ⅳ段右側斷肝平面，最終到達Ⅴ5 與Ⅴ4b 匯合點后離斷Ⅴ4b，術中未造成UFV及Ⅴ5 的損傷[3]。不同于既往術中用美藍染色或缺血線來界定斷肝平面，ICG 熒光染色是以目標肝段肝實質內的熒光標記實時引導術者選擇正確的斷肝平面，做到真正意義上的解剖性肝切除[4]。因此，本例患者術前通過三維重建來規劃手術，結合術中用 ICG 熒光染色及腹腔鏡超聲引導行解剖性肝Ⅳ段切除術[5-11]。
另外，肝癌沿門靜脈播散是術后肝癌復發的重要危險因素，解剖性肝切除術是指完全離斷腫瘤所在肝段的血流、切除缺血范圍內肝組織的手術方式，既有利于腫瘤根治性治療原則，又可以減少術中出血、降低術后并發癥及因術中對腫瘤擠壓后腫瘤細胞脫落而造成的醫源性肝內轉移或遠處轉移的風險[12-14]。本例患者術中采用經肝圓韌帶入路的方法，首先分別離斷Ⅳb、Ⅳa 段肝蒂，達到區域性阻斷肝血流的目的，能夠有效地避免腫瘤的進一步擴散。解剖性肝切除術已成為治療HCC的首選手術方式[15]。其次，因肝臟不但內部解剖結構復雜，同時因個體差異而存在較大的變異性，且肝臟血管十分豐富，故手術難度及風險大，術前準確判斷腫瘤與鄰近血管之間的關系，對手術入路的選擇和肝內血管的識別尤為重要。SYNAPSE 3D 軟件系統可將傳統的 2D CT 圖像轉化為 3D 可視化圖像，可以形象、直觀地展示腫瘤和脈管的關系、模擬腫瘤的門靜脈及肝靜脈流域，并通過旋轉、透明化處理觀看肝內靜脈系統走行，從三維角度立體地確定腫瘤的空間位置、幾何形狀以及與周圍血管的空間關系，還可以計算剩余肝體積，根據剩余肝體積和標準肝體積比值進一步評估手術風險，有助于術前選擇安全的手術方案[16-22]；結合術中腹腔鏡超聲及 ICG 熒光染色，可以提高目標肝段的染色成功率，將肝切除術進一步提升至肝段、亞段，不但可以獲得理想切緣，同時保留更多功能性肝實質，減少術中出血量、降低術后并發癥發生率，保障手術效果及安全性，將會逐漸在臨床上得到推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛教授負責該患者手術的完成和論文書寫指導；王小波醫生負責患者臨床資料的收集、論文書寫及隨訪。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準。
2012 年 Ishizawa 等[1]開始探索腹腔鏡下肝Ⅰ～Ⅷ段的切除。臨床上針對肝左內葉的惡性腫瘤多采取中肝切除術或左半肝切除術，而精準肝臟外科的理念是要求在徹底去除病灶的同時，最大限度地保護肝臟的解剖和功能性殘肝體積[2]。并且肝癌患者大多數合并不同程度的肝硬化，為減少術后出現的肝功能衰竭等相關并發癥，要求保留足夠的殘肝體積。筆者所在醫院肝臟外科具備豐富的腹腔鏡解剖性肝切除經驗，也開展了腹腔鏡下特殊部位的肝切除術如全尾狀葉切除術、Ⅶ段或Ⅷ段切除等。本研究報道了 2021 年 5 月四川大學華西醫院肝臟外科施行的 1 例腹腔鏡下吲哚菁綠（ICG）熒光染色、經肝圓韌帶入路的解剖性肝Ⅳ段切除術，總結該術式的技術要點與操作流程。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，67 歲，因“體檢發現肝臟占位 10 d”入院。入院前 10 d 患者體檢時行彩超檢查，提示肝臟占位性病變，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱等不適。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史 18 年，未行抗病毒治療。入院查體：右側頸部可見兩枚蜘蛛痣，全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，胃腸型及蠕動波未見，腹壁淺靜脈未見曲張，肝脾肋下未及，肝區無叩擊痛，移動性濁音（–）。
1.2 實驗室檢查
AFP 526.00 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 219.00 mAu/mL（↑）、HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、乙肝 DNA 實時熒光定量 4.12×103 U/mL（↑）；血常規、肝腎功能等均未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
腹部增強 CT（圖 1a 和圖 1b）、肝臟超聲造影檢查均提示：左內葉（肝Ⅳ段）占位，考慮肝細胞癌（HCC）可能性大。將患者腹部增強 CT 的 DICOM 格式的圖像數據上傳至日本 SYNAPSE 3D 軟件，重建肝內血管，并對腫瘤所對應的門靜脈、肝靜脈進行流域分析，模擬切除范圍。
圖1
示腹部增強 CT 和三維重建結果、ICG 熒光引導的腹腔鏡解剖性肝Ⅳ段切除術手術操作
a 和 b：腹部增強動脈期（a）和靜脈期（b）圖像提示左內葉（肝Ⅳ段）占位（白箭）；c：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與膽囊（綠色）、門靜脈及肝靜脈關系（正面觀）；d：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與膽囊（綠色）、門靜脈及肝靜脈關系（足側）；e：術前三維重建明確腫瘤與 P2（Ⅱ段肝蒂）、P3（Ⅲ段肝蒂）及 P4b（Ⅳb 段肝蒂）的關系；f：術前三維重建明確腫瘤（黃色）與肝中靜脈（MHV）、臍裂靜脈（UFV）的關系；g：明確腫瘤所在Ⅳ段的切肝范圍（藍色區域）；h：模擬切除肝Ⅳ段后的效果圖；i：于門靜脈矢狀部左側分別解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂；j：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂分別用哈巴狗鉗夾閉阻斷；k：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂阻斷后左肝外葉呈缺血性改變；l：頭皮針經門靜脈矢狀部穿刺成功后注入 ICG；m 和 n：熒光鏡下見腫瘤明顯熒光染色（因患者術前行 ICG 檢測肝功能代謝，故殘肝內可見少量熒光劑殘留）；o：肝斷面顯示UFV；p：Ⅴ5（Ⅴ段肝靜脈）與Ⅴ4b（Ⅳb 段肝靜脈）匯合點及 MHV
2 術前評估
本例患者術前診斷為 HCC ［中國肝細胞癌分期（CNLC）Ⅰa 期］，診斷依據：① 體檢發現肝臟占位性病變；② 右側頸部見兩枚蜘蛛痣；③ 既往長期慢性乙型病毒性肝炎病史；④ CT 及肝臟超聲造影均提示肝左內葉占位，考慮 HCC 可能；⑤ AFP及 PIVKA-Ⅱ均明顯升高。患者既往無高血壓病、糖尿病等基礎疾病病史，胸部 CT 未見明顯異常，肺功能檢查提示通氣功能輕度下降，超聲心動圖提示升主動脈稍增寬、左室收縮功能測值均正常，術前血生化檢查提示肝腎功能、凝血功能、電解質等未見明顯異常，綜合評估患者可耐受腹腔鏡手術。
2.1 肝功能分級
Child-Pugh 肝功能分級為 A 級。
2.2 肝臟代謝功能檢測
吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）為 4.6%。患者既往無碘過敏病史且術前行腹部增強 CT 和 ICG 皮試后均無過敏反應。
2.3 殘肝體積測定及手術方案規劃
術前行肝臟血管三維重建（圖 1c–圖 1h）顯示患者標準肝體積為 1163 mL，模擬切除后剩余功能性殘肝體積為 1008 mL（占標準肝體積的 86.6%），可承受解剖性肝切除。經全科室討論后擬在氣管插管全麻下行 ICG 熒光引導的腹腔鏡解剖性肝Ⅳ段切除術，術前向患者及家屬告知手術方式，患者簽署由筆者所在醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
3 手術過程
3.1 體位及布孔
患者取頭高約 30°、左傾約 20° 體位，主刀位于患者右側，扶鏡手及助手位于患者左側，觀察孔位于臍上約 0.5 cm 處，右主操作孔位于腹直肌外緣與肋緣交點下約 5 cm 處，右副操作孔位于右側腋前線與肋緣交點下約 2 cm 處，左主操作孔位于劍突下約 2 cm 處，左副操作孔位于左側腹直肌外緣與肋緣交點下約 10 cm 處，第一肝門阻斷帶從左側腋前線與肋緣交點下約 5 cm 引出、固定。
3.2 操作流程
本例患者的手術操作流程（圖 1i–1p）如下。① 超聲刀分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門，顯露下腔靜脈窩、MHV與肝左靜脈（LHV）共干；② 放置第一肝門阻斷帶并從左側腹壁引出、固定；③ 腹腔鏡超聲定位腫瘤范圍、MHV及UFV走行；④ 切除膽囊，超聲刀充分游離門靜脈矢狀部兩側肝實質，顯露Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，分別用哈巴狗鉗阻斷Ⅱ、Ⅲ段肝蒂（圖1i 和圖 1j），可見左外葉明顯呈缺血性改變（圖 1k）；⑤ 根據術前三維重建結果決定采用正染法，用頭皮針成功穿刺門靜脈矢狀部，并緩慢注入 ICG 0.25 mg，目標肝段切除范圍根據熒光染色、缺血線及腹腔鏡超聲確定（圖 1l），術中采用史塞克公司生產的 pinpoint 熒光腹腔鏡；⑥ 阻斷第一肝門并控制中心靜脈壓，沿肝圓韌帶入路從足側向頭側用超聲刀逐層離斷肝實質并分別夾閉切斷肝Ⅳb 段及肝Ⅳa 段肝蒂，沿UFV右側到達MHV與LHV匯合部，完成肝Ⅳ段左側游離；⑦ 沿 ICG 熒光右側界限離斷肝實質，并顯露MHV全程，肝斷面追蹤嚴格按照熒光標記進行，完整切除肝Ⅳ段；⑧ 肝斷面出血點用百克鉗或 5-0 Prolene 血管縫線充分止血；⑨ 將標本放入取物袋內，延長劍突下切口并取出標本；⑩ 縫合劍突下切口后再次檢查肝斷面未見活動性出血、漏膽，放置可吸收止血紗，肝斷面放置引流管后經右側腹壁戳孔引出、固定。
3.3 術后過程
手術共計用時 230 min，出血約 200 mL。術后第 1 天患者行血生化檢查提示血漿白蛋白稍偏低（33.2 g/L，參考值 40.0～55.0 g/L），轉氨酶、膽紅素等均未見明顯異常，經輸注人血白蛋白后指標恢復正常，術后無并發癥發生，于術后第 4 天康復出院。
4 病理學檢查結果
左肝中分化HCC（微血管癌栓：有，數量≤5 個，距癌旁組織≤1 cm，周圍神經無累及）、切緣及膽囊未見癌累及、腫瘤距肝切緣約 1.2 cm（衛星灶：有，距腫瘤最近約 0.1 cm，直徑 0.2～2.0 cm）、肝組織呈結節性肝硬化改變（結節直徑 0.2～0.4 cm）；免疫組織化學檢測：癌 Hepa（+）、GPC-3（灶+）、GS（部分+）、ARG（+）、AFP（–）、CD34（腫瘤區域血管化）。
5 隨訪
患者出院后于筆者所在醫院肝臟外科門診隨訪，并口服恩替卡韋 0.5 g，1 次/d。術后第 1 個月血生化結果為：AFP 78.30 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 16.00 mAu/mL、乙肝 DNA 實時熒光定量<10×102 U/mL，血常規、肝功能及凝血功能均未見明顯異常。因微血管癌栓陽性再次住院行局部麻醉下經肝動脈插管化療栓塞術（TACE）治療 1 次。術后第 2 個月血生化結果為：AFP 34.50 ng/mL（↑）、PIVKA-Ⅱ 17.00 mAu/mL，隨訪至2021年6月復查胸腹部增強 CT 未見肝內復發病灶及遠處轉移。
6 討論
本例腹腔鏡肝Ⅳ段解剖性切除、ICG 熒光成功染色的技巧在于術中首先解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂并予以阻斷，難點在于UFV與Ⅴ5（Ⅴ段肝靜脈）及Ⅴ4b（Ⅳb 段肝靜脈）的識別、斷肝平面的確定，因UFV同時引流Ⅲ段靜脈，如術中不慎損傷或結扎，必定造成肝Ⅲ段淤血，導致術中可能更改手術方式為左半肝切除術，而對于肝硬化患者若過多切除肝組織可能會增加術后發生肝功能衰竭的風險。因該患者術前三維重建時已經明確了UFV的走行及位置，故術中沿肝圓韌帶入路切肝時對UFV給予了保護。同時因MHV末梢系Ⅴ5 與Ⅴ4b 匯合形成，如直接從足側切開肝實質尋找MHV主干，則容易損傷Ⅴ5，造成肝Ⅴ段淤血。本例患者在離斷肝Ⅳ段左側肝實質后，選擇經第二肝門處MHV根部逐步向足側離斷肝實質，借助熒光染色確定肝Ⅳ段右側斷肝平面，最終到達Ⅴ5 與Ⅴ4b 匯合點后離斷Ⅴ4b，術中未造成UFV及Ⅴ5 的損傷[3]。不同于既往術中用美藍染色或缺血線來界定斷肝平面，ICG 熒光染色是以目標肝段肝實質內的熒光標記實時引導術者選擇正確的斷肝平面，做到真正意義上的解剖性肝切除[4]。因此，本例患者術前通過三維重建來規劃手術，結合術中用 ICG 熒光染色及腹腔鏡超聲引導行解剖性肝Ⅳ段切除術[5-11]。
另外，肝癌沿門靜脈播散是術后肝癌復發的重要危險因素，解剖性肝切除術是指完全離斷腫瘤所在肝段的血流、切除缺血范圍內肝組織的手術方式，既有利于腫瘤根治性治療原則，又可以減少術中出血、降低術后并發癥及因術中對腫瘤擠壓后腫瘤細胞脫落而造成的醫源性肝內轉移或遠處轉移的風險[12-14]。本例患者術中采用經肝圓韌帶入路的方法，首先分別離斷Ⅳb、Ⅳa 段肝蒂，達到區域性阻斷肝血流的目的，能夠有效地避免腫瘤的進一步擴散。解剖性肝切除術已成為治療HCC的首選手術方式[15]。其次，因肝臟不但內部解剖結構復雜，同時因個體差異而存在較大的變異性，且肝臟血管十分豐富，故手術難度及風險大，術前準確判斷腫瘤與鄰近血管之間的關系，對手術入路的選擇和肝內血管的識別尤為重要。SYNAPSE 3D 軟件系統可將傳統的 2D CT 圖像轉化為 3D 可視化圖像，可以形象、直觀地展示腫瘤和脈管的關系、模擬腫瘤的門靜脈及肝靜脈流域，并通過旋轉、透明化處理觀看肝內靜脈系統走行，從三維角度立體地確定腫瘤的空間位置、幾何形狀以及與周圍血管的空間關系，還可以計算剩余肝體積，根據剩余肝體積和標準肝體積比值進一步評估手術風險，有助于術前選擇安全的手術方案[16-22]；結合術中腹腔鏡超聲及 ICG 熒光染色，可以提高目標肝段的染色成功率，將肝切除術進一步提升至肝段、亞段，不但可以獲得理想切緣，同時保留更多功能性肝實質，減少術中出血量、降低術后并發癥發生率，保障手術效果及安全性，將會逐漸在臨床上得到推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏永剛教授負責該患者手術的完成和論文書寫指導；王小波醫生負責患者臨床資料的收集、論文書寫及隨訪。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準。
