引用本文： 曾琦惠, 牛肖雅, 葉輝. 以反復黃疸為臨床表現的膽總管下段癌1 例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1645-1647. doi: 10.7507/1007-9424.202106122 復制
Vater 壺腹周圍腫瘤系指發生于十二指腸乳頭 2 cm 內的腫瘤，組織來源上包括膽總管下段腫瘤、胰頭腫瘤及十二指腸乳頭腫瘤[1]。僅僅依靠臨床表現及影像學表現，較難對腫瘤的具體來源進行區分，診斷往往依靠術中的具體探查情況及術后標本的病理學檢查。現報道筆者所在醫院于 2020 年 8 月收治的 1 例臨床表現不典型的膽總管下段癌的診治過程，并復習相關文獻，以期提高對該病的認識、為其早期診斷及治療方式的選擇提供參考。
1 入院前診療情況
患者，女，70 歲，4 個月余（2020 年 4 月）前因腹部不適及食欲下降于當地醫院就診。MRI 檢查提示膽總管壁增厚，肝內和肝外膽管擴張；食管內鏡超聲檢查發現膽總管下段壁增厚。血生化檢查：TB 64.5 μmol/L、DB 55.9 μmol/L、ALT 652 U/L、AST 407 U/L、γ-GT 1 801 U/L、CA19-9 307.79 U/mL，遂住院保守治療。在 15 d 的住院過程中 TB 最高值達 151.7 μmol/L，DB 最高達97.4 μmol/L。出院時患者無惡心嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉及黑便，TB 79.8 μmol/L，DB 70.6 μmol/L。
2 筆者所在醫院診療經過
患者為進一步明確膽總管壁增厚原因，于當地醫院出院后 3 個月余來筆者所在醫院消化內科就診，自訴出院后偶出現腹脹，未出現全身皮膚、鞏膜黃染，無腹痛、發熱等癥狀。根據患者既往病史，筆者所在醫院消化內科建議患者行經內鏡超聲引導下細針穿刺術（EUS-FNA）明確診斷。患者行超聲內鏡穿刺后等待病理學檢查報告期間再次出現全身皮膚鞏膜黃染，遂于筆者所在醫院科室就診，并入院治療。入院查體：全身皮膚鞏膜黃染，腹平軟，未捫及包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張。血生化檢查：TB 111.7 μmol/L、AST 189 U/L、ALT320 U/L、γ-GT 883 U/L、CA19-9 288 U/L；血清 IgE 和血清 IgG4 水平在正常范圍內。增強 CT、增強 MRI 顯示中下段膽道壁增厚并均勻強化（圖 1a 和 1b）。EUS-FNA組織活檢顯示少量腺上皮細胞。
圖1
示術前增強 MRI 和 MRCP 檢查結果、手術切除標本和術后病理學檢查結果
a：增強 MRI 顯示膽管中下部的壁增厚并均勻增強（紅箭）；b：MRCP 顯示膽管在膽囊管及肝總管匯合后，成像消失，表明存在梗阻；c：胰十二指腸切除標本，膽總管遠端增粗（紅箭）；d：高放大倍率下的腫瘤形態（HE ×200）
根據以上檢查結果，建議患者行胰十二指腸切除術或行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）安置膽總管支架、引流膽道。患者和家屬考慮到手術的風險和 EUS-FNA 的病理學報告的陰性結果，拒絕手術，選擇行 ERCP。入院 5 d 后行 ERCP 示：膽總管直徑 1.4 cm，其內見充盈缺損影，膽總管下段線性狹窄，狹窄段長 6 cm，肝內膽管擴張。順利置入 10Fr*9 cm 防反流支架，并于狹窄段膽管取活檢組織 1 塊。患者安置支架后予以出院。
2 周后患者的病理學報告提示：查見少量腺癌細胞。故患者在全身麻醉下行胰十二指腸切除術。術中探查：腹腔內少量清亮腹水，腹膜光滑，大網膜、小網膜、橫結腸系膜根部未捫及腫大淋巴結，肝十二指腸韌帶后方、肝總動脈旁捫及腫大淋巴結，質地軟；肝臟色澤褐色，呈淤膽樣外觀，表面未捫及包塊或結節；膽囊呈慢性炎癥改變，大小約 10 cm×8 cm×5 cm，膽總管外徑約 1.0 cm，切開后未見黏液，有高張力墨綠色膽汁，膽總管內見塑料支架，膽總管下段質硬，長度約 3.0 cm，未累及下腔靜脈、門靜脈及腸系膜血管；胰腺質地色澤未見異常。臺下解剖標本見膽總管下段管壁彌漫性增厚，質地硬，壁厚約 0.5 cm，長度約 3 cm（圖 1c）。該例患者的手術時間 297 min，術中出血量約200 mL，手術過程順利。術后標本剖面見膽總管下段管壁彌漫性增厚，質地硬，壁厚約 0.5 cm，長度約3 cm。術后予以對癥、支持治療，術后無并發癥發生，于術后第 11 天出院。術后已隨訪 6 個月，無不適癥狀，繼續隨訪。
術后病理學診斷：膽總管下段腺癌。免疫組織化學檢查：CK7（+）、CK19（+）、MUC1（+）、MUC2（少數+）、CEA（–）、CDX2（個別+）、CK20（–）、PCK（+），見圖 1d。
3 討論
Vater 壺腹周圍解剖復雜，由胰頭、膽總管下段、十二指腸降部等多種不同的組織組成。根據組織學來源，Vater 壺腹周圍癌包括胰腺導管腺癌（PDAC）、膽總管下段癌（DBDC）和十二指腸乳頭癌（DUODC）[1]。Vater 壺腹周圍癌是一種相對少見的腫瘤，約占所有胃腸道腫瘤的 0.2%[2]，但近年來其發病率呈逐年上升的趨勢[3]。按組織來源分型，Vater 壺腹周圍癌可分為胰膽管型（PB 型）和腸型（Ⅰ型）兩類，兩者不同的分型具有較大的預后差異。據文獻[4-6]報道，PB 型（胰頭癌、DBDC）一般預后較差，Ⅰ型（十二指腸癌）的預后較好。一些研究[7-8]表明，對 Vater 壺腹周圍起源的腫瘤病理分型的誤判可能會影響治療方式的選擇，很大程度上會影響患者的預后。在臨床上，常常是根據臨床表現、影現象學表現及病理學診斷區分 PB 型及 Ⅰ型，但是由于 Vater 壺腹周圍癌病情進展快速且解剖位置特殊，使穿刺檢查無法取得理想標本或者出現假陰性的可能性較大。
黃疸是 Vater 壺腹周圍癌患者最常見且具有重要意義的臨床表現，但不同分型的黃疸特征不盡相同。Ⅰ型腫瘤常因 Vater 壺腹開口阻塞而引起阻塞性黃疸。當腫瘤發展到一定程度時，腫瘤發生壞死及脫落，膽汁暫時得到通暢地引流，但隨著腫瘤進一步增大，黃疸可能再次出現甚至加重。因此，DUODC的特征性表現是黃疸波動。而相對的，因為 PB 型腫瘤進行性地增大，導致其黃疸的臨床變現常為進行性黃疸。
在該病例中，患者早期出現的黃疸通過保守治后癥狀曾得到改善，期間在多種影像學檢查中，均未在患者的 Vater 壺腹區查見明顯腫塊。不典型的臨床癥狀及影像學表現，結合患者既往膽囊炎和膽管炎病史，使得醫生較難對疾病的性質有著較為清晰地判斷，為了明確疾病的性質并制定合適的治療方案，患者經歷了時間跨度較長且復雜的診療過程，在接受了 EUS-FNA、ERCP 行穿刺活檢后，最終在 ERCP 組織活檢中查見惡性腫瘤細胞，并完成了胰十二指腸手術，此時距患者第 1 次出現黃疸的癥狀已過去近 6 個月。對于從臨床診斷及相關影像學表現無法判斷是否為惡性的患者，其治療方式的選擇往往更加慎重，而此時術前的穿刺活檢結果則顯得極其重要。對于 Vater 壺腹部腫瘤的術前病理診斷，主要包括 EUS-FNA、針刀輔助壺腹部活檢、ERCP 等方法。EUS-FNA 更加適用于胰頭腫瘤的組織穿刺活檢，但對DBDC的組織提取具有一定的局限性[9-11]。隨著技術的不斷發展，有研究[12]顯示，ERCP 下膽道組織標本成功提取率可達 99%。因為解剖結構的復雜及操作難度使得取樣的難度巨大，即使多次穿刺、未取得陽性標本仍不能排除患者患惡性腫瘤的可能性。在無相關術前陽性的病理學結果的情況下，若患者為高齡，患者及家屬的治療方式的選擇往往更趨于保守，這一系列問題都影響了外科醫生對于手術時機的選擇，而DBDC是一種高度惡性腫瘤，外科醫生對手術時機的選擇的猶豫，可能會嚴重影響患者的相關預后。
綜上所述，DBDC的惡性程度高，預后差。當臨床表現不典型時，難以早期明確診斷，導致治療方式的選擇困難，由此可能會導致患者手術時機延誤，內鏡或超聲引導下的穿刺活檢是早期診斷的有效方法之一。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾琦惠負責數據收集及論文編寫，牛肖雅負責論文修改，葉輝負責選題及論文修正。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審核批準。
Vater 壺腹周圍腫瘤系指發生于十二指腸乳頭 2 cm 內的腫瘤，組織來源上包括膽總管下段腫瘤、胰頭腫瘤及十二指腸乳頭腫瘤[1]。僅僅依靠臨床表現及影像學表現，較難對腫瘤的具體來源進行區分，診斷往往依靠術中的具體探查情況及術后標本的病理學檢查。現報道筆者所在醫院于 2020 年 8 月收治的 1 例臨床表現不典型的膽總管下段癌的診治過程，并復習相關文獻，以期提高對該病的認識、為其早期診斷及治療方式的選擇提供參考。
1 入院前診療情況
患者，女，70 歲，4 個月余（2020 年 4 月）前因腹部不適及食欲下降于當地醫院就診。MRI 檢查提示膽總管壁增厚，肝內和肝外膽管擴張；食管內鏡超聲檢查發現膽總管下段壁增厚。血生化檢查：TB 64.5 μmol/L、DB 55.9 μmol/L、ALT 652 U/L、AST 407 U/L、γ-GT 1 801 U/L、CA19-9 307.79 U/mL，遂住院保守治療。在 15 d 的住院過程中 TB 最高值達 151.7 μmol/L，DB 最高達97.4 μmol/L。出院時患者無惡心嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉及黑便，TB 79.8 μmol/L，DB 70.6 μmol/L。
2 筆者所在醫院診療經過
患者為進一步明確膽總管壁增厚原因，于當地醫院出院后 3 個月余來筆者所在醫院消化內科就診，自訴出院后偶出現腹脹，未出現全身皮膚、鞏膜黃染，無腹痛、發熱等癥狀。根據患者既往病史，筆者所在醫院消化內科建議患者行經內鏡超聲引導下細針穿刺術（EUS-FNA）明確診斷。患者行超聲內鏡穿刺后等待病理學檢查報告期間再次出現全身皮膚鞏膜黃染，遂于筆者所在醫院科室就診，并入院治療。入院查體：全身皮膚鞏膜黃染，腹平軟，未捫及包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張。血生化檢查：TB 111.7 μmol/L、AST 189 U/L、ALT320 U/L、γ-GT 883 U/L、CA19-9 288 U/L；血清 IgE 和血清 IgG4 水平在正常范圍內。增強 CT、增強 MRI 顯示中下段膽道壁增厚并均勻強化（圖 1a 和 1b）。EUS-FNA組織活檢顯示少量腺上皮細胞。
圖1
示術前增強 MRI 和 MRCP 檢查結果、手術切除標本和術后病理學檢查結果
a：增強 MRI 顯示膽管中下部的壁增厚并均勻增強（紅箭）；b：MRCP 顯示膽管在膽囊管及肝總管匯合后，成像消失，表明存在梗阻；c：胰十二指腸切除標本，膽總管遠端增粗（紅箭）；d：高放大倍率下的腫瘤形態（HE ×200）
根據以上檢查結果，建議患者行胰十二指腸切除術或行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）安置膽總管支架、引流膽道。患者和家屬考慮到手術的風險和 EUS-FNA 的病理學報告的陰性結果，拒絕手術，選擇行 ERCP。入院 5 d 后行 ERCP 示：膽總管直徑 1.4 cm，其內見充盈缺損影，膽總管下段線性狹窄，狹窄段長 6 cm，肝內膽管擴張。順利置入 10Fr*9 cm 防反流支架，并于狹窄段膽管取活檢組織 1 塊。患者安置支架后予以出院。
2 周后患者的病理學報告提示：查見少量腺癌細胞。故患者在全身麻醉下行胰十二指腸切除術。術中探查：腹腔內少量清亮腹水，腹膜光滑，大網膜、小網膜、橫結腸系膜根部未捫及腫大淋巴結，肝十二指腸韌帶后方、肝總動脈旁捫及腫大淋巴結，質地軟；肝臟色澤褐色，呈淤膽樣外觀，表面未捫及包塊或結節；膽囊呈慢性炎癥改變，大小約 10 cm×8 cm×5 cm，膽總管外徑約 1.0 cm，切開后未見黏液，有高張力墨綠色膽汁，膽總管內見塑料支架，膽總管下段質硬，長度約 3.0 cm，未累及下腔靜脈、門靜脈及腸系膜血管；胰腺質地色澤未見異常。臺下解剖標本見膽總管下段管壁彌漫性增厚，質地硬，壁厚約 0.5 cm，長度約 3 cm（圖 1c）。該例患者的手術時間 297 min，術中出血量約200 mL，手術過程順利。術后標本剖面見膽總管下段管壁彌漫性增厚，質地硬，壁厚約 0.5 cm，長度約3 cm。術后予以對癥、支持治療，術后無并發癥發生，于術后第 11 天出院。術后已隨訪 6 個月，無不適癥狀，繼續隨訪。
術后病理學診斷：膽總管下段腺癌。免疫組織化學檢查：CK7（+）、CK19（+）、MUC1（+）、MUC2（少數+）、CEA（–）、CDX2（個別+）、CK20（–）、PCK（+），見圖 1d。
3 討論
Vater 壺腹周圍解剖復雜，由胰頭、膽總管下段、十二指腸降部等多種不同的組織組成。根據組織學來源，Vater 壺腹周圍癌包括胰腺導管腺癌（PDAC）、膽總管下段癌（DBDC）和十二指腸乳頭癌（DUODC）[1]。Vater 壺腹周圍癌是一種相對少見的腫瘤，約占所有胃腸道腫瘤的 0.2%[2]，但近年來其發病率呈逐年上升的趨勢[3]。按組織來源分型，Vater 壺腹周圍癌可分為胰膽管型（PB 型）和腸型（Ⅰ型）兩類，兩者不同的分型具有較大的預后差異。據文獻[4-6]報道，PB 型（胰頭癌、DBDC）一般預后較差，Ⅰ型（十二指腸癌）的預后較好。一些研究[7-8]表明，對 Vater 壺腹周圍起源的腫瘤病理分型的誤判可能會影響治療方式的選擇，很大程度上會影響患者的預后。在臨床上，常常是根據臨床表現、影現象學表現及病理學診斷區分 PB 型及 Ⅰ型，但是由于 Vater 壺腹周圍癌病情進展快速且解剖位置特殊，使穿刺檢查無法取得理想標本或者出現假陰性的可能性較大。
黃疸是 Vater 壺腹周圍癌患者最常見且具有重要意義的臨床表現，但不同分型的黃疸特征不盡相同。Ⅰ型腫瘤常因 Vater 壺腹開口阻塞而引起阻塞性黃疸。當腫瘤發展到一定程度時，腫瘤發生壞死及脫落，膽汁暫時得到通暢地引流，但隨著腫瘤進一步增大，黃疸可能再次出現甚至加重。因此，DUODC的特征性表現是黃疸波動。而相對的，因為 PB 型腫瘤進行性地增大，導致其黃疸的臨床變現常為進行性黃疸。
在該病例中，患者早期出現的黃疸通過保守治后癥狀曾得到改善，期間在多種影像學檢查中，均未在患者的 Vater 壺腹區查見明顯腫塊。不典型的臨床癥狀及影像學表現，結合患者既往膽囊炎和膽管炎病史，使得醫生較難對疾病的性質有著較為清晰地判斷，為了明確疾病的性質并制定合適的治療方案，患者經歷了時間跨度較長且復雜的診療過程，在接受了 EUS-FNA、ERCP 行穿刺活檢后，最終在 ERCP 組織活檢中查見惡性腫瘤細胞，并完成了胰十二指腸手術，此時距患者第 1 次出現黃疸的癥狀已過去近 6 個月。對于從臨床診斷及相關影像學表現無法判斷是否為惡性的患者，其治療方式的選擇往往更加慎重，而此時術前的穿刺活檢結果則顯得極其重要。對于 Vater 壺腹部腫瘤的術前病理診斷，主要包括 EUS-FNA、針刀輔助壺腹部活檢、ERCP 等方法。EUS-FNA 更加適用于胰頭腫瘤的組織穿刺活檢，但對DBDC的組織提取具有一定的局限性[9-11]。隨著技術的不斷發展，有研究[12]顯示，ERCP 下膽道組織標本成功提取率可達 99%。因為解剖結構的復雜及操作難度使得取樣的難度巨大，即使多次穿刺、未取得陽性標本仍不能排除患者患惡性腫瘤的可能性。在無相關術前陽性的病理學結果的情況下，若患者為高齡，患者及家屬的治療方式的選擇往往更趨于保守，這一系列問題都影響了外科醫生對于手術時機的選擇，而DBDC是一種高度惡性腫瘤，外科醫生對手術時機的選擇的猶豫，可能會嚴重影響患者的相關預后。
綜上所述，DBDC的惡性程度高，預后差。當臨床表現不典型時，難以早期明確診斷，導致治療方式的選擇困難，由此可能會導致患者手術時機延誤，內鏡或超聲引導下的穿刺活檢是早期診斷的有效方法之一。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾琦惠負責數據收集及論文編寫，牛肖雅負責論文修改，葉輝負責選題及論文修正。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審核批準。
