引用本文： 李哲昀, 王利新, 符偉國. 最新腹主動脈瘤腔內治療指南解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1414-1417. doi: 10.7507/1007-9424.202110074 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈呈瘤樣擴張，且直徑增大超過50%以上的動脈疾病。由于AAA患者的診斷、治療以及管理抉擇都較為復雜，美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）、歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）以及英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）分別在2018年、2019年和2020年相繼更新或發布了AAA的治療指南[1-3]。這3項指南均針對AAA的診斷評估、治療方式、麻醉及圍手術期處理、術后管理及隨訪、經濟效益等各個方面進行了闡述。通過對比不同指南，我們也發現這3項指南之間存在一些差異，本文旨在對各學會最新發布的3項指南進行對比，并根據其循證醫學證據進行解讀。
1 診斷及篩查
1.1 診斷及診斷方式的選擇
AAA的診斷需結合臨床癥狀和體征，并且利用影像學檢查對動脈直徑進行測量以綜合判斷。3項指南均將腹主動脈瘤體直徑≥3 cm作為AAA的診斷標準[4]，并且均建議采用多普勒超聲作為AAA篩查的首選方法，這一建議得到多數證據的支持[5-7]。SVS、ESVS以及NICE 3項指南均建議通過超聲進行AAA的篩查，因為相較CT、MRI等其他影像學方法，超聲篩查更加安全并且有著更高的經濟效益。
1.2 篩查對象
篩查對象主要取決于AAA的流行病學研究結果，對于患病率高、有相關危險因素或患病后破裂風險高的人群，3大指南對于篩查的對象有一定差別，這主要體現在篩查人員的性別差異上。
SVS指南對于不同年齡患者的篩查推薦程度存在差異，委員會建議對65～75歲的有吸煙史的人群進行篩查（1A），以及對于75歲以上的吸煙人群進行篩查（2C）。其主要依據是4項包含年齡在65～79歲之間患者的隨機對照研究（RCT研究）[8-11]，研究者發現，在13年的隨訪過程中，AAA篩查可以使AAA相關死亡率降低42%。但因為研究中包含的女性病例有限，所以對女性篩查存在一定爭議。
ESVS指南與SVS指南使用相同的證據，建議對于65歲以上的男性進行篩選并且并不建議對于女性進行篩查。這主要是因為ESVS委員會認為女性的AAA發病率較低，且對于女性篩查的相關證據有限。此外ESVS證據中也有1項發表于2018年的研究[12]分析了篩查的臨床益處、危害和成本效應。該證據指出對于女性進行AAA篩查會帶來更高的成本，因此尚不考慮對于女性AAA的篩查。
NICE指南推薦對于70歲以上的伴有危險因素 ［吸煙、高血壓、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠狀動脈及周圍動脈疾病］ 的女性進行篩查。NICE委員會認為，70歲以上的女性患有AAA的風險相較于70歲以下的女性要更高，因此進行篩查可以允許更多的女性AAA患者在出現并發癥或破裂之前得到早期診斷，但是委員會未考慮女性在選擇性修復后的高死亡率或心理社會壓力等危害，因此其支持的證據不足。
總而言之，SVS以及ESVS指南都承認現今的臨床對照試驗中女性病例的數據仍然不夠充足，尚無法確定對女性的篩查可以降低AAA破裂及相關死亡的風險。而NICE指南對于女性篩查的推薦來源于NICE專家委員會的意見，并沒有相關證據的支持。中國AAA的發病率低于西方國家，因此開展AAA篩查顯得收益成本比不高。然而我國多普勒超聲的人力成本較低，在常規體檢過程中應用超聲評估腹主動脈是更加合適的選擇。
2 治療
2.1 非手術治療
各指南對于藥物治療AAA的推薦各不相同。SVS指南中并未推薦患者使用特定藥物治療AAA，但是如果β受體阻滯劑在既定的醫療方案中，則建議繼續使用，這主要取決于患者是否具有需要應用β受體阻滯劑的其他危險因素，如冠心病、腎功能不全、糖尿病等。除此之外，他汀類藥物盡管有益于其他心血管疾病，但是SVS指南明確指出其并不能降低AAA直徑增長的風險，也有越來越多的證據支持該觀點[13-14]。ESVS則認為所有AAA患者應考慮血壓控制、他汀類藥物以及抗血小板治療。有證據[15]表明，AAA患者未來發生心血管事件的風險很高，對于患有小瘤徑AAA的患者，心血管死亡的年風險為3.0%。歐州心血管疾病預防指南同樣建議對所有有癥狀的周圍血管疾病患者都應使用抗血小板治療。部分證據表明，高血壓增加了AAA生長和破裂的概率[16]，因此NICE指南推薦對于高血壓患者進行標準治療。
對于藥物治療，3大指南實際上都指出目前尚且沒有證據證明藥物對抑制AAA生長及破裂有明顯的作用，各指南推薦的藥物治療更多是基于控制AAA危險因素的方案。除了藥物治療之外，指南均建議AAA患者改善生活習慣、適度運動等，其中戒煙是最有效可靠的辦法。所有觀察性研究均表明，吸煙與動脈瘤增大速率相關，戒煙能夠使動脈瘤生長速率降低約20%，動脈瘤破裂的風險降低約50%[17]。對于尚不需手術的我國AAA患者，血管外科醫生需強調控制危險因素及戒煙的重要性，增強患者的依從性。
2.2 手術治療
2.2.1 手術指征
SVS、ESVS以及NICE指南均推薦對于沒有癥狀的男性患者，擇期修復指征為超聲測量內徑>55 mm的動脈瘤。3項指南的證據來源主要是一項納入3 314例參與者的研究，該研究結果提示修復直徑在4.0 cm至5.4 cm的AAA并不會帶來明顯的益處[18-19]。對于女性的手術指征，SVS和ESVS指南考慮到女性AAA患者的死亡率、更高的破裂風險、選擇性修復的不良結果等因素[4]，將手術指征調整為50 mm，其依據是Bown等[20]的薈萃分析指出，女性AAA的破裂風險為男性的4倍。NICE委員會則并未考慮性別差異，以相同的手術指征處理AAA患者。我國人口基數大，因此區分性別的手術指征對于我國AAA的診治有很大的借鑒意義，也需要我們對于不同性別的我國AAA患者開展更多的研究。
2.2.2 未破裂 AAA 的治療
ESVS指南和SVS指南都建議將腔內治療作為首選的治療方式。SVS建議對于血管解剖不佳的AAA患者行開放手術，如短瘤頸、大角度瘤頸、嚴重的血栓形成、多根較大的副腎動脈以及入路血管扭曲或者狹窄等。ESVS指南則是建議對于預期壽命在10～15年的患者進行開放修復，其依據是體內支架再植入體內8～10年后會有較高的并發癥發生率和死亡率，并且具有更高的再干預率[21]。NICE指南推薦將開放手術作為未破裂AAA患者的一線外科治療方法，對于有麻醉風險或存在開放修復禁忌證的患者，可考慮腔內修復術（EVAR）或保守治療。NICE委員會認為，盡管EVAR手術的圍手術期死亡率更低、住院時間更短，但是長期死亡率比開放手術高，且并發癥較多[22]。此外，NICE委員會還強調了英國的特定成本效用模型，NICE委員會發現對于適合開放手術的患者，行EVAR手術會多花費2 300英鎊，但并未提高質量調整生命年；而在不適合開放修復的患者中，與不進行AAA手術相比，EVAR不具備成本效益[23]。
ESVS和SVS指南在手術方式的選擇中更強調臨床效果而非成本效益，ESVS委員會認為一些早期進行的開放修復和EVAR的比較存在一定的滯后性，因此在評估中還納入了最近的注冊研究和其他觀察性研究的證據，然而相對于RCT和薈萃分析，這些證據水平僅為B級。SVS指南還承認了AAA臨床決策的復雜性，并強調了允許一定程度的個人決策，盡可能尊重患者的選擇。NICE指南則是應用了嚴格的RCT證據并且強調了開放手術的經濟效益。我國血管外科處于迅速發展階段，在我國醫保控費、耗材集中采集的背景下，經濟效益和治療效果需要以各中心實際情況進行評估，給予患者最合適的治療方式。
2.2.3 破裂 AAA 的治療
SVS指南針對破裂性AAA提出了“30 min-30 min-30 min”的時間框架，認為患者初步診斷、迅速轉移以及評估手術3個階段均需要短于30 min。在手術方式的選擇上，雖然有證據表明EVAR的適用性較低[24]，但SVS指南仍然推薦對于解剖結構合適的患者使用EVAR修復破裂AAA[25]。ESVS指南推薦EVAR作為腎下型破裂AAA的第一治療選擇；而對于復雜型AAA，開放手術和EVAR均可以考慮。NICE指南仍然綜合考慮了經濟模型以及手術的長期生存率和再干預率，委員會認為腎下AAA可以考慮EVAR和開放手術方式治療，具體來說，對于女性患者和年齡大于70歲的男性患者，EVAR獲益更大[26]；而對于70歲以下的男性患者以及復雜型的AAA患者不建議使用EVAR治療。
NICE指南證據相對陳舊，沒有完全考慮腔內技術的發展變化，近年來有多項研究表明腔內治療相比開放手術有著更大的優勢[27-28]，但是也有證據表明其優勢在術后第4年后不斷減少，一般認為在年齡較大以及經濟條件允許的患者中可采用腔內治療作為首選治療方式。中國由于患者分布廣，血管外科醫生水平存在區域間差異，對于破裂性AAA的治療應考慮各中心擅長的術式即刻處理。
3 術后隨訪及處理
內漏是EVAR術后常見的并發癥，各指南也對內漏的處理有著不同的推薦。SVS指南推薦干預Ⅰ型內漏；但對于Ⅱ型內漏，需要結合瘤體擴張>5 mm、引起內漏的流入和流出道動脈類型和直徑、是否有癥狀等綜合考慮；對于Ⅲ型內漏推薦積極干預，而Ⅳ型內漏推薦不干預；對于無明顯原因的瘤體內擴張導致瘤體增大，雖然證據有限，但是SVS委員會仍然作為ⅡC級推薦。ESVS指南則是明確推薦首先使用腔內技術再干預Ⅰ型內漏；Ⅱ型內漏導致瘤腔增大1 cm，同樣推薦腔內修復，但推薦等級僅為Ⅱa級；Ⅲ型內漏同樣推薦優先進行腔內治療。然而ESVS委員會認為，由于EVAR術后并沒有明確報道過Ⅳ型內漏導致的瘤體破裂，因此并沒有明確推薦Ⅳ型內漏的治療。NICE指南和SVS指南推薦類似，認為Ⅰ型和Ⅲ型內漏需要進行修復，對于AAA擴大的Ⅱ型內漏同樣需要修復，而對于Ⅴ型內漏，NICE委員會建議長期進行隨訪。
3項指南對于內漏的處理的推薦區別并不大，主要是由于各指南參考的證據重疊[29-30]。但是3大指南均認為對于EVAR術后的患者，定期隨訪、評估內漏的情況及類型至關重要。我國血管外科醫生也需要在術前談話和手術中強調并重視內漏的問題，同時應做好宣教工作，增強患者隨訪依從性，做到應治盡治。
AAA的診治需要大量循證醫學證據的支持，SVS、ESVS以及NICE委員會根據不同標準制定的指南對于血管外科醫生處理AAA有著重要的指導作用，我們應該注意到各個指南的差別和其背后依靠的循證醫學證據和具體考量。我們對不同指南以及證據進行對比理解，并且結合中國醫療的特殊性，能夠更好地服務于中國AAA患者，同時也需要更多針對中國患者的研究來提供更加豐富的循證醫學證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李哲昀檢索整理文獻，設計文章框架，撰寫論文；王利新指導修訂論文，提供臨床建議；符偉國提供指導性支持以及終審論文。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈呈瘤樣擴張，且直徑增大超過50%以上的動脈疾病。由于AAA患者的診斷、治療以及管理抉擇都較為復雜，美國血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）、歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）以及英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）分別在2018年、2019年和2020年相繼更新或發布了AAA的治療指南[1-3]。這3項指南均針對AAA的診斷評估、治療方式、麻醉及圍手術期處理、術后管理及隨訪、經濟效益等各個方面進行了闡述。通過對比不同指南，我們也發現這3項指南之間存在一些差異，本文旨在對各學會最新發布的3項指南進行對比，并根據其循證醫學證據進行解讀。
1 診斷及篩查
1.1 診斷及診斷方式的選擇
AAA的診斷需結合臨床癥狀和體征，并且利用影像學檢查對動脈直徑進行測量以綜合判斷。3項指南均將腹主動脈瘤體直徑≥3 cm作為AAA的診斷標準[4]，并且均建議采用多普勒超聲作為AAA篩查的首選方法，這一建議得到多數證據的支持[5-7]。SVS、ESVS以及NICE 3項指南均建議通過超聲進行AAA的篩查，因為相較CT、MRI等其他影像學方法，超聲篩查更加安全并且有著更高的經濟效益。
1.2 篩查對象
篩查對象主要取決于AAA的流行病學研究結果，對于患病率高、有相關危險因素或患病后破裂風險高的人群，3大指南對于篩查的對象有一定差別，這主要體現在篩查人員的性別差異上。
SVS指南對于不同年齡患者的篩查推薦程度存在差異，委員會建議對65～75歲的有吸煙史的人群進行篩查（1A），以及對于75歲以上的吸煙人群進行篩查（2C）。其主要依據是4項包含年齡在65～79歲之間患者的隨機對照研究（RCT研究）[8-11]，研究者發現，在13年的隨訪過程中，AAA篩查可以使AAA相關死亡率降低42%。但因為研究中包含的女性病例有限，所以對女性篩查存在一定爭議。
ESVS指南與SVS指南使用相同的證據，建議對于65歲以上的男性進行篩選并且并不建議對于女性進行篩查。這主要是因為ESVS委員會認為女性的AAA發病率較低，且對于女性篩查的相關證據有限。此外ESVS證據中也有1項發表于2018年的研究[12]分析了篩查的臨床益處、危害和成本效應。該證據指出對于女性進行AAA篩查會帶來更高的成本，因此尚不考慮對于女性AAA的篩查。
NICE指南推薦對于70歲以上的伴有危險因素 ［吸煙、高血壓、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠狀動脈及周圍動脈疾病］ 的女性進行篩查。NICE委員會認為，70歲以上的女性患有AAA的風險相較于70歲以下的女性要更高，因此進行篩查可以允許更多的女性AAA患者在出現并發癥或破裂之前得到早期診斷，但是委員會未考慮女性在選擇性修復后的高死亡率或心理社會壓力等危害，因此其支持的證據不足。
總而言之，SVS以及ESVS指南都承認現今的臨床對照試驗中女性病例的數據仍然不夠充足，尚無法確定對女性的篩查可以降低AAA破裂及相關死亡的風險。而NICE指南對于女性篩查的推薦來源于NICE專家委員會的意見，并沒有相關證據的支持。中國AAA的發病率低于西方國家，因此開展AAA篩查顯得收益成本比不高。然而我國多普勒超聲的人力成本較低，在常規體檢過程中應用超聲評估腹主動脈是更加合適的選擇。
2 治療
2.1 非手術治療
各指南對于藥物治療AAA的推薦各不相同。SVS指南中并未推薦患者使用特定藥物治療AAA，但是如果β受體阻滯劑在既定的醫療方案中，則建議繼續使用，這主要取決于患者是否具有需要應用β受體阻滯劑的其他危險因素，如冠心病、腎功能不全、糖尿病等。除此之外，他汀類藥物盡管有益于其他心血管疾病，但是SVS指南明確指出其并不能降低AAA直徑增長的風險，也有越來越多的證據支持該觀點[13-14]。ESVS則認為所有AAA患者應考慮血壓控制、他汀類藥物以及抗血小板治療。有證據[15]表明，AAA患者未來發生心血管事件的風險很高，對于患有小瘤徑AAA的患者，心血管死亡的年風險為3.0%。歐州心血管疾病預防指南同樣建議對所有有癥狀的周圍血管疾病患者都應使用抗血小板治療。部分證據表明，高血壓增加了AAA生長和破裂的概率[16]，因此NICE指南推薦對于高血壓患者進行標準治療。
對于藥物治療，3大指南實際上都指出目前尚且沒有證據證明藥物對抑制AAA生長及破裂有明顯的作用，各指南推薦的藥物治療更多是基于控制AAA危險因素的方案。除了藥物治療之外，指南均建議AAA患者改善生活習慣、適度運動等，其中戒煙是最有效可靠的辦法。所有觀察性研究均表明，吸煙與動脈瘤增大速率相關，戒煙能夠使動脈瘤生長速率降低約20%，動脈瘤破裂的風險降低約50%[17]。對于尚不需手術的我國AAA患者，血管外科醫生需強調控制危險因素及戒煙的重要性，增強患者的依從性。
2.2 手術治療
2.2.1 手術指征
SVS、ESVS以及NICE指南均推薦對于沒有癥狀的男性患者，擇期修復指征為超聲測量內徑>55 mm的動脈瘤。3項指南的證據來源主要是一項納入3 314例參與者的研究，該研究結果提示修復直徑在4.0 cm至5.4 cm的AAA并不會帶來明顯的益處[18-19]。對于女性的手術指征，SVS和ESVS指南考慮到女性AAA患者的死亡率、更高的破裂風險、選擇性修復的不良結果等因素[4]，將手術指征調整為50 mm，其依據是Bown等[20]的薈萃分析指出，女性AAA的破裂風險為男性的4倍。NICE委員會則并未考慮性別差異，以相同的手術指征處理AAA患者。我國人口基數大，因此區分性別的手術指征對于我國AAA的診治有很大的借鑒意義，也需要我們對于不同性別的我國AAA患者開展更多的研究。
2.2.2 未破裂 AAA 的治療
ESVS指南和SVS指南都建議將腔內治療作為首選的治療方式。SVS建議對于血管解剖不佳的AAA患者行開放手術，如短瘤頸、大角度瘤頸、嚴重的血栓形成、多根較大的副腎動脈以及入路血管扭曲或者狹窄等。ESVS指南則是建議對于預期壽命在10～15年的患者進行開放修復，其依據是體內支架再植入體內8～10年后會有較高的并發癥發生率和死亡率，并且具有更高的再干預率[21]。NICE指南推薦將開放手術作為未破裂AAA患者的一線外科治療方法，對于有麻醉風險或存在開放修復禁忌證的患者，可考慮腔內修復術（EVAR）或保守治療。NICE委員會認為，盡管EVAR手術的圍手術期死亡率更低、住院時間更短，但是長期死亡率比開放手術高，且并發癥較多[22]。此外，NICE委員會還強調了英國的特定成本效用模型，NICE委員會發現對于適合開放手術的患者，行EVAR手術會多花費2 300英鎊，但并未提高質量調整生命年；而在不適合開放修復的患者中，與不進行AAA手術相比，EVAR不具備成本效益[23]。
ESVS和SVS指南在手術方式的選擇中更強調臨床效果而非成本效益，ESVS委員會認為一些早期進行的開放修復和EVAR的比較存在一定的滯后性，因此在評估中還納入了最近的注冊研究和其他觀察性研究的證據，然而相對于RCT和薈萃分析，這些證據水平僅為B級。SVS指南還承認了AAA臨床決策的復雜性，并強調了允許一定程度的個人決策，盡可能尊重患者的選擇。NICE指南則是應用了嚴格的RCT證據并且強調了開放手術的經濟效益。我國血管外科處于迅速發展階段，在我國醫保控費、耗材集中采集的背景下，經濟效益和治療效果需要以各中心實際情況進行評估，給予患者最合適的治療方式。
2.2.3 破裂 AAA 的治療
SVS指南針對破裂性AAA提出了“30 min-30 min-30 min”的時間框架，認為患者初步診斷、迅速轉移以及評估手術3個階段均需要短于30 min。在手術方式的選擇上，雖然有證據表明EVAR的適用性較低[24]，但SVS指南仍然推薦對于解剖結構合適的患者使用EVAR修復破裂AAA[25]。ESVS指南推薦EVAR作為腎下型破裂AAA的第一治療選擇；而對于復雜型AAA，開放手術和EVAR均可以考慮。NICE指南仍然綜合考慮了經濟模型以及手術的長期生存率和再干預率，委員會認為腎下AAA可以考慮EVAR和開放手術方式治療，具體來說，對于女性患者和年齡大于70歲的男性患者，EVAR獲益更大[26]；而對于70歲以下的男性患者以及復雜型的AAA患者不建議使用EVAR治療。
NICE指南證據相對陳舊，沒有完全考慮腔內技術的發展變化，近年來有多項研究表明腔內治療相比開放手術有著更大的優勢[27-28]，但是也有證據表明其優勢在術后第4年后不斷減少，一般認為在年齡較大以及經濟條件允許的患者中可采用腔內治療作為首選治療方式。中國由于患者分布廣，血管外科醫生水平存在區域間差異，對于破裂性AAA的治療應考慮各中心擅長的術式即刻處理。
3 術后隨訪及處理
內漏是EVAR術后常見的并發癥，各指南也對內漏的處理有著不同的推薦。SVS指南推薦干預Ⅰ型內漏；但對于Ⅱ型內漏，需要結合瘤體擴張>5 mm、引起內漏的流入和流出道動脈類型和直徑、是否有癥狀等綜合考慮；對于Ⅲ型內漏推薦積極干預，而Ⅳ型內漏推薦不干預；對于無明顯原因的瘤體內擴張導致瘤體增大，雖然證據有限，但是SVS委員會仍然作為ⅡC級推薦。ESVS指南則是明確推薦首先使用腔內技術再干預Ⅰ型內漏；Ⅱ型內漏導致瘤腔增大1 cm，同樣推薦腔內修復，但推薦等級僅為Ⅱa級；Ⅲ型內漏同樣推薦優先進行腔內治療。然而ESVS委員會認為，由于EVAR術后并沒有明確報道過Ⅳ型內漏導致的瘤體破裂，因此并沒有明確推薦Ⅳ型內漏的治療。NICE指南和SVS指南推薦類似，認為Ⅰ型和Ⅲ型內漏需要進行修復，對于AAA擴大的Ⅱ型內漏同樣需要修復，而對于Ⅴ型內漏，NICE委員會建議長期進行隨訪。
3項指南對于內漏的處理的推薦區別并不大，主要是由于各指南參考的證據重疊[29-30]。但是3大指南均認為對于EVAR術后的患者，定期隨訪、評估內漏的情況及類型至關重要。我國血管外科醫生也需要在術前談話和手術中強調并重視內漏的問題，同時應做好宣教工作，增強患者隨訪依從性，做到應治盡治。
AAA的診治需要大量循證醫學證據的支持，SVS、ESVS以及NICE委員會根據不同標準制定的指南對于血管外科醫生處理AAA有著重要的指導作用，我們應該注意到各個指南的差別和其背后依靠的循證醫學證據和具體考量。我們對不同指南以及證據進行對比理解，并且結合中國醫療的特殊性，能夠更好地服務于中國AAA患者，同時也需要更多針對中國患者的研究來提供更加豐富的循證醫學證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李哲昀檢索整理文獻，設計文章框架，撰寫論文；王利新指導修訂論文，提供臨床建議；符偉國提供指導性支持以及終審論文。