引用本文： 張翼超, 胥博愈, 朱軍, 喬一桓, 馬騫, 李紀鵬. 基于傾向性評分匹配的機器人和腹腔鏡胃癌根治術的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1054-1060. doi: 10.7507/1007-9424.202110068 復制
胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，也是全身各系統惡性腫瘤中較常見的腫瘤，在全球癌癥的發病率中居第5位，癌癥死亡率中居第4位[1]。目前胃癌治療方案是以手術為主，放射治療（以下簡稱放療）、化學治療（以下簡稱化療）、靶向治療和免疫治療輔助的多學科綜合診斷與治療模式[2]。自Hashizume等[3]于2002年首次報道了達芬奇機器人手術系統輔助胃癌根治術后，微創手術逐漸成為了胃腸外科發展的主要方向。 因為達芬奇機器人手術系統可提供清晰的三維立體視覺和額外的關節活動度，使手術操作更加穩定和精準，克服了傳統腹腔鏡操作方面的困難[4]，逐漸在臨床得以應用。本研究回顧性比較了機器人胃癌根治術和腹腔鏡胃癌根治術的療效，為機器人胃癌手術的臨床應用提供相關依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究。病例納入標準：① 術后病理學檢查明確診斷為胃腺癌；② 行機器人或腹腔鏡胃癌根治術；③ 臨床病理資料完整；④ 術前未行放化療治療。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤；② 手術期間中轉開腹或更換術式。
1.2 研究對象
根據以上納入及排除標準，選取2014年1月至2021年4月期間于空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院消化外科接受手術的446例患者，其中行機器人手術174例，男125例，女49例，為機器人手術組；行腹腔鏡手術272例，男195例，女77例，為腹腔鏡手術組。進一步采用傾向性評分匹配的方法從機器人手術組和腹腔鏡手術組各選取133例作為研究對象。手術均由同一組醫生完成，本研究符合《赫爾辛基宣言》 的要求，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.3 手術方法
主刀醫師根據術中所見決定行近端胃、遠端胃或全胃手術以達到R0切除。術中分別參照《機器人胃癌手術專家共識（2015版） 》 [5]和《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版） 》 [6]進行手術操作。手術切除及淋巴結清掃范圍依據《日本胃癌診療指南》 [7]統一標準進行。
1.4 觀察指標
① 基線資料：包括性別、年齡、BMI、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分及術前合并疾病情況。② 術中情況：包括術中估計出血量、手術時間、手術方式、消化道重建方式及術中淋巴結清掃數目。③ 病理學檢查情況：包括腫瘤的部位、腫瘤分化程度、腫瘤Borrmann分型和TNM分期。④ 術后評價指標：包括術后并發癥情況、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用及總體生存情況。
1.5 統計學方法
應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料使用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態分布，用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。無序分類資料組間比較采用χ２檢驗；有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線并計算生存率，采用 Tarone-Ware檢驗比較組間差異。 采用Cox 回歸模型進行預后的多因素分析。檢驗水準α=0.05。傾向性評分匹配按1∶1最鄰近卡鉗匹配法進行匹配，卡鉗值設置為0.02。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前后2組患者的臨床病理資料比較結果
本研究選取的446例患者中，成功匹配的有266例，其中機器人手術組與腹腔鏡手術組各133例。經過傾向性評分匹配后，消除了患者腫瘤Borrmann分型因素帶來的混雜偏倚，2組患者的基線資料、手術資料及腫瘤病理學資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。
表1
機器人與腹腔鏡手術組患者傾向性匹配前后的臨床病理資料比較
2.2 圍手術期指標比較結果
傾向性評分匹配后機器人手術組和腹腔鏡手術組圍手術期指標比較結果見表2。由表2可見，機器人手術組的術中出血量少于、住院總費用高于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P<0.001），其余指標2組間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥發生具體情況：機器人手術組患者有9例（6.77%）發生術后并發癥，其中吻合口漏4例，切口感染2例，腹腔感染2例，乳糜瘺1例；腹腔鏡手術組有10例（7.52%）發生術后并發癥，其中吻合口漏3例，乳糜瘺2例，腹腔感染2例，切口出血2例，肺部感染1例。2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ２=0.057，P=0.812）。對2組并發癥嚴重程度進行Clavien-Dindo分級后再進行比較，結果2組并發癥Clavien-Dindo分級差異無統計學意義（Z=–0.440，P=0.965）。
表2
傾向性評分匹配后機器人手術組和腹腔鏡手術組患者的圍手術期指標比較
2.3 隨訪結果
對納入本研究的患者進行隨訪，隨訪時間為2～91個月，中位隨訪時間為38個月。隨訪期間機器人手術組和腹腔鏡手術組失訪病例分別為13例和12例，死亡病例分別為16例和18例。 機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為86.7%和85.1%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.356），見圖1a。再將TNM分期分為Ⅰ ～Ⅱ期和Ⅲ期進行亞組分析，其中Ⅰ ～Ⅱ期患者機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為90.5%和93.1%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.655），見圖1b；Ⅲ期患者機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為77.8%和73.5%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.149），見圖1c。
圖1
示機器人手術組與腹腔鏡手術組患者的總體生存曲線（a）以及TMN分期為 Ⅰ ～Ⅱ期患者的生存曲線（b）和Ⅲ期患者的生存曲線（c）
進一步對預后影響因素進行單因素分析，結果見表3。由表3可見，BMI、Borrmann分型、TNM分期和術后并發癥與患者的 3 年累積生存率相關（P<0.05）；而性別、年齡、腫瘤分化程度、術前合并疾病、手術時間、術中出血量和手術方式與患者的 3 年累積生存率無關（P>0.05）。根據單因素分析結果并結合專業認知與臨床經驗將可能的影響因素（除外Borrmann分型，因其下各分型中有些單元格的樣本量太小且又不宜進行合并，會影響分析結果）進一步行多因素Cox回歸分析，其結果顯示：BMI、TNM分期及術后并發癥是影響患者3年生存的預后因素（P<0.05），見表4。
表3
3年生存影響因素的單因素分析結果
表4
3年生存影響因素的多因素Cox回歸模型結果
2.4 機器人手術的學習曲線
將本研究匹配后的機器人手術組的患者再分成2組，一組為開始學習的2014–2015年，共31例，另一組是學習完成后的2016–2021年，共102例。將2組患者的清掃淋巴結數目、術中出血量、手術時間及術后住院時間進行比較，發現經過學習后，清掃的淋巴結較多 ［（23.8±6.8）枚比（21.7±5.7）枚，P=0.114］，但差異無統計學意義；術中出血量更少 ［（76.86±54.79）mL 比 （106.45±61.21）mL，P=0.013］，手術時間更短 ［（230.20±49.14）min 比 （257.10±49.37） min，P=0.009］；術后住院時間較短 ［（6.73±1.89） d 比（7.81±4.75） d，P=0.064），但差異無統計學意義。
3 討論
達芬奇機器人手術系統具有三維立體畫面、高仿真手腕、高自由度機械臂以及放大10倍的攝像系統，和傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術的學習曲線明顯縮短。目前認為，機器人胃癌手術的學習曲線為10～30例，而腹腔鏡胃癌手術的學習曲線則需要40～60例。本組機器人手術的學習曲線為31例（2014–2015年）。
目前關于機器人與腹腔鏡胃癌根治術的多數研究為回顧性分析，存在較多混雜因素，影響了部分研究結果的可靠性。近年來在國內外廣泛應用的統計學方法中，傾向性評分匹配的方法廣受研究者的認可。它可以有效減少混雜因素，均衡實驗組和對照組基線資料之間的差異，使二者具有可比性[8]。本研究在傾向性評分匹配前，2組的腫瘤Borrmann分型的差異有統計學意義，經過匹配后2組患者的一般臨床病理資料差異均無統計學意義，使2組具有可比性。另外，本研究納入患者的施術者為同一組外科醫生，消除了不同外科醫生產生的偏倚，使研究結果可信度更高。
在進展期胃癌根治術中，D2淋巴結清掃術是必要的、不可或缺的[9]。而N2區淋巴結剝離是術中淋巴結切除的重要部分。有報道[10]稱，機器人手術有利于精準清掃胰上和脾動脈周圍的淋巴結。Lu等[11]的研究中，機器人組術中出血量較腹腔鏡組少 ［（26±19）mL 比（49±38）mL］，差異有統計學意義（P<0.05），而淋巴結清掃數目差異無統計學意義（38枚比40枚，P=0.115）。Gao 等[12]的研究中，機器人組術中出血量較腹腔鏡組多 ［（109.48±69.12）mL 比（101.47±121.84）mL］，但差異無統計學意義（P>0.05），該結果與本研究結果相反。本研究中，淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P=0.410），而術中出血量機器人手術組少于腹腔鏡手術組，其差異有統計學意義（P<0.001），與既往研究[13-14]結果相似。說明在獲得相同數量淋巴結清掃數目的同時，機器人手術可以減少因操作過程中微小血管損傷帶來的出血。有證據[14-15]表明，減少失血量會降低圍手術期感染率甚至潛在的復發風險。
手術時間是評價手術方式安全性可行的主要指標之一。 一項meta分析結果[16]顯示，機器人手術的對接時間在20～60 min之間。 本研究中，機器人手術組的手術時間較腹腔鏡手術組多了近6 min，其差異無統計學意義（P=0.318）。這與手術團隊配合、患者胃切除范圍及淋巴結清掃程度有關。 機器人系統的準備及系統與患者進行人機對接也是增加操作時間的因素。 人機對接時間是不可避免的，機器人手術的實際操作時間應較腹腔鏡手術短。 Huang等[17]報道，經驗豐富的外科醫生進行25次機器人胃切除術后，手術時間和人機對接時間會減少并趨于穩定。可見隨著手術團隊的配合和操作逐漸默契和熟練，手術時間將會縮短。雖然機器人手術比腹腔鏡手術時間更長，但在機器人手術中手術操作更少，可能會降低手術給患者帶來的壓力。
術后并發癥是評估手術安全性和可行性的重要因素。Obama等[18]報道，接受機器人和腹腔鏡手術的患者在總體并發癥的發生率方面沒有差異。Uyama等[19]在多機構前瞻性研究中報道了機器人手術在減少術后并發癥方面具有優勢。本研究中，機器人手術組和腹腔鏡手術組并發癥發生率分別為6.77%和7.52%，與既往報道[20]相比，是較低的。本研究對2組并發癥嚴重程度進行Clavien-Dindo分級后再進行比較，其分級差異無統計學意義（P=0.965）。表明機器人與腹腔鏡胃癌根治術在短期預后方面效果相當。
在遠期預后方面，本研究按TNM分期Ⅰ ～Ⅱ期/Ⅲ期分成亞組進行分析，結果Ⅰ ～Ⅱ期患者中機器人手術組和腹腔鏡手術組3年累積生存率分別為90.5%和93.1%（P=0.655），Ⅲ期患者分別為77.8%和73.5%（P=0.149），差異均無統計學意義。 Ma等[21]的meta分析結果顯示：納入的有遠期預后的1 178例胃癌根治術患者的總體生存率無顯著差異，與本研究的結果相似：機器人手術在3年生存方面與腹腔鏡手術相當。
目前，達芬奇機器人手術系統相關的費用較高，已儼然成為許多醫療機構配備機器人的主要阻力。機器人和腹腔鏡手術之間的總成本差異約為3 900美元，這主要來源于機器人系統本身[13]。Gao等[12]的研究中，機器人組的（13.338±4.162）萬元比腹腔鏡組的（9.534±2.939）萬元高3.8萬元，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，機器人組的（10.04±1.92）萬元比腹腔鏡組的（6.80±1.27）萬元高3.2萬元，其差異有統計學意義（P<0.001），高額的手術費用往往會帶給患者更大的壓力。隨著科技的進步，新型機器人的發展已經在設計方面發生了變化，用于改變機器人手術相關成本的商業模式也發生了變化[22]。相信在不久的將來，機器人手術的費用將逐漸降低。
本研究也存在一些不足之處。第一，這是一項單中心的回顧性研究，沒有進行隨機對照試驗，雖然采用了傾向性評分匹配分析以盡可能減少選擇偏倚，但不能完全糾正。 第二，真正的住院總費用分析是復雜的和多因素的，包括手術費用、麻醉費用、器械耗材費用等，本研究沒有進行詳細分析。第三，本研究未能對患者術后有無進行化療及化療方案進行收集分析，而術后化療會對患者預后帶來不小的影響。
綜上所述，機器人胃癌根治術相較于腹腔鏡胃癌根治術具有相當的短期預后及長期預后。在清掃相同數目的淋巴結的同時，出血量更少。雖然機器人手術費用較高昂，但仍然是一項安全可靠且前景廣闊的胃癌治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張翼超負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文撰寫；胥博愈、朱軍、喬一桓和馬騫負責臨床資料的收集和術后患者隨訪；李紀鵬負責文章的審核校對和質量把控。
倫理聲明：本研究通過了空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）醫學倫理委員會的審批（批文編號：KY20212018-F-2號）。
胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，也是全身各系統惡性腫瘤中較常見的腫瘤，在全球癌癥的發病率中居第5位，癌癥死亡率中居第4位[1]。目前胃癌治療方案是以手術為主，放射治療（以下簡稱放療）、化學治療（以下簡稱化療）、靶向治療和免疫治療輔助的多學科綜合診斷與治療模式[2]。自Hashizume等[3]于2002年首次報道了達芬奇機器人手術系統輔助胃癌根治術后，微創手術逐漸成為了胃腸外科發展的主要方向。 因為達芬奇機器人手術系統可提供清晰的三維立體視覺和額外的關節活動度，使手術操作更加穩定和精準，克服了傳統腹腔鏡操作方面的困難[4]，逐漸在臨床得以應用。本研究回顧性比較了機器人胃癌根治術和腹腔鏡胃癌根治術的療效，為機器人胃癌手術的臨床應用提供相關依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
本研究為回顧性研究。病例納入標準：① 術后病理學檢查明確診斷為胃腺癌；② 行機器人或腹腔鏡胃癌根治術；③ 臨床病理資料完整；④ 術前未行放化療治療。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤；② 手術期間中轉開腹或更換術式。
1.2 研究對象
根據以上納入及排除標準，選取2014年1月至2021年4月期間于空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院消化外科接受手術的446例患者，其中行機器人手術174例，男125例，女49例，為機器人手術組；行腹腔鏡手術272例，男195例，女77例，為腹腔鏡手術組。進一步采用傾向性評分匹配的方法從機器人手術組和腹腔鏡手術組各選取133例作為研究對象。手術均由同一組醫生完成，本研究符合《赫爾辛基宣言》 的要求，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.3 手術方法
主刀醫師根據術中所見決定行近端胃、遠端胃或全胃手術以達到R0切除。術中分別參照《機器人胃癌手術專家共識（2015版） 》 [5]和《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2016版） 》 [6]進行手術操作。手術切除及淋巴結清掃范圍依據《日本胃癌診療指南》 [7]統一標準進行。
1.4 觀察指標
① 基線資料：包括性別、年齡、BMI、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分及術前合并疾病情況。② 術中情況：包括術中估計出血量、手術時間、手術方式、消化道重建方式及術中淋巴結清掃數目。③ 病理學檢查情況：包括腫瘤的部位、腫瘤分化程度、腫瘤Borrmann分型和TNM分期。④ 術后評價指標：包括術后并發癥情況、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用及總體生存情況。
1.5 統計學方法
應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料使用 Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。無序分類資料組間比較采用χ２檢驗；有序分類資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。采用Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線并計算生存率，采用 Tarone-Ware檢驗比較組間差異。 采用Cox 回歸模型進行預后的多因素分析。檢驗水準α=0.05。傾向性評分匹配按1∶1最鄰近卡鉗匹配法進行匹配，卡鉗值設置為0.02。
2 結果
2.1 傾向性評分匹配前后2組患者的臨床病理資料比較結果
本研究選取的446例患者中，成功匹配的有266例，其中機器人手術組與腹腔鏡手術組各133例。經過傾向性評分匹配后，消除了患者腫瘤Borrmann分型因素帶來的混雜偏倚，2組患者的基線資料、手術資料及腫瘤病理學資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。
表1
機器人與腹腔鏡手術組患者傾向性匹配前后的臨床病理資料比較
2.2 圍手術期指標比較結果
傾向性評分匹配后機器人手術組和腹腔鏡手術組圍手術期指標比較結果見表2。由表2可見，機器人手術組的術中出血量少于、住院總費用高于腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P<0.001），其余指標2組間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥發生具體情況：機器人手術組患者有9例（6.77%）發生術后并發癥，其中吻合口漏4例，切口感染2例，腹腔感染2例，乳糜瘺1例；腹腔鏡手術組有10例（7.52%）發生術后并發癥，其中吻合口漏3例，乳糜瘺2例，腹腔感染2例，切口出血2例，肺部感染1例。2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ２=0.057，P=0.812）。對2組并發癥嚴重程度進行Clavien-Dindo分級后再進行比較，結果2組并發癥Clavien-Dindo分級差異無統計學意義（Z=–0.440，P=0.965）。
表2
傾向性評分匹配后機器人手術組和腹腔鏡手術組患者的圍手術期指標比較
2.3 隨訪結果
對納入本研究的患者進行隨訪，隨訪時間為2～91個月，中位隨訪時間為38個月。隨訪期間機器人手術組和腹腔鏡手術組失訪病例分別為13例和12例，死亡病例分別為16例和18例。 機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為86.7%和85.1%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.356），見圖1a。再將TNM分期分為Ⅰ ～Ⅱ期和Ⅲ期進行亞組分析，其中Ⅰ ～Ⅱ期患者機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為90.5%和93.1%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.655），見圖1b；Ⅲ期患者機器人手術組和腹腔鏡手術組的3年累積總體生存率分別為77.8%和73.5%，生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.149），見圖1c。
圖1
示機器人手術組與腹腔鏡手術組患者的總體生存曲線（a）以及TMN分期為 Ⅰ ～Ⅱ期患者的生存曲線（b）和Ⅲ期患者的生存曲線（c）
進一步對預后影響因素進行單因素分析，結果見表3。由表3可見，BMI、Borrmann分型、TNM分期和術后并發癥與患者的 3 年累積生存率相關（P<0.05）；而性別、年齡、腫瘤分化程度、術前合并疾病、手術時間、術中出血量和手術方式與患者的 3 年累積生存率無關（P>0.05）。根據單因素分析結果并結合專業認知與臨床經驗將可能的影響因素（除外Borrmann分型，因其下各分型中有些單元格的樣本量太小且又不宜進行合并，會影響分析結果）進一步行多因素Cox回歸分析，其結果顯示：BMI、TNM分期及術后并發癥是影響患者3年生存的預后因素（P<0.05），見表4。
表3
3年生存影響因素的單因素分析結果
表4
3年生存影響因素的多因素Cox回歸模型結果
2.4 機器人手術的學習曲線
將本研究匹配后的機器人手術組的患者再分成2組，一組為開始學習的2014–2015年，共31例，另一組是學習完成后的2016–2021年，共102例。將2組患者的清掃淋巴結數目、術中出血量、手術時間及術后住院時間進行比較，發現經過學習后，清掃的淋巴結較多 ［（23.8±6.8）枚比（21.7±5.7）枚，P=0.114］，但差異無統計學意義；術中出血量更少 ［（76.86±54.79）mL 比 （106.45±61.21）mL，P=0.013］，手術時間更短 ［（230.20±49.14）min 比 （257.10±49.37） min，P=0.009］；術后住院時間較短 ［（6.73±1.89） d 比（7.81±4.75） d，P=0.064），但差異無統計學意義。
3 討論
達芬奇機器人手術系統具有三維立體畫面、高仿真手腕、高自由度機械臂以及放大10倍的攝像系統，和傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術的學習曲線明顯縮短。目前認為，機器人胃癌手術的學習曲線為10～30例，而腹腔鏡胃癌手術的學習曲線則需要40～60例。本組機器人手術的學習曲線為31例（2014–2015年）。
目前關于機器人與腹腔鏡胃癌根治術的多數研究為回顧性分析，存在較多混雜因素，影響了部分研究結果的可靠性。近年來在國內外廣泛應用的統計學方法中，傾向性評分匹配的方法廣受研究者的認可。它可以有效減少混雜因素，均衡實驗組和對照組基線資料之間的差異，使二者具有可比性[8]。本研究在傾向性評分匹配前，2組的腫瘤Borrmann分型的差異有統計學意義，經過匹配后2組患者的一般臨床病理資料差異均無統計學意義，使2組具有可比性。另外，本研究納入患者的施術者為同一組外科醫生，消除了不同外科醫生產生的偏倚，使研究結果可信度更高。
在進展期胃癌根治術中，D2淋巴結清掃術是必要的、不可或缺的[9]。而N2區淋巴結剝離是術中淋巴結切除的重要部分。有報道[10]稱，機器人手術有利于精準清掃胰上和脾動脈周圍的淋巴結。Lu等[11]的研究中，機器人組術中出血量較腹腔鏡組少 ［（26±19）mL 比（49±38）mL］，差異有統計學意義（P<0.05），而淋巴結清掃數目差異無統計學意義（38枚比40枚，P=0.115）。Gao 等[12]的研究中，機器人組術中出血量較腹腔鏡組多 ［（109.48±69.12）mL 比（101.47±121.84）mL］，但差異無統計學意義（P>0.05），該結果與本研究結果相反。本研究中，淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P=0.410），而術中出血量機器人手術組少于腹腔鏡手術組，其差異有統計學意義（P<0.001），與既往研究[13-14]結果相似。說明在獲得相同數量淋巴結清掃數目的同時，機器人手術可以減少因操作過程中微小血管損傷帶來的出血。有證據[14-15]表明，減少失血量會降低圍手術期感染率甚至潛在的復發風險。
手術時間是評價手術方式安全性可行的主要指標之一。 一項meta分析結果[16]顯示，機器人手術的對接時間在20～60 min之間。 本研究中，機器人手術組的手術時間較腹腔鏡手術組多了近6 min，其差異無統計學意義（P=0.318）。這與手術團隊配合、患者胃切除范圍及淋巴結清掃程度有關。 機器人系統的準備及系統與患者進行人機對接也是增加操作時間的因素。 人機對接時間是不可避免的，機器人手術的實際操作時間應較腹腔鏡手術短。 Huang等[17]報道，經驗豐富的外科醫生進行25次機器人胃切除術后，手術時間和人機對接時間會減少并趨于穩定。可見隨著手術團隊的配合和操作逐漸默契和熟練，手術時間將會縮短。雖然機器人手術比腹腔鏡手術時間更長，但在機器人手術中手術操作更少，可能會降低手術給患者帶來的壓力。
術后并發癥是評估手術安全性和可行性的重要因素。Obama等[18]報道，接受機器人和腹腔鏡手術的患者在總體并發癥的發生率方面沒有差異。Uyama等[19]在多機構前瞻性研究中報道了機器人手術在減少術后并發癥方面具有優勢。本研究中，機器人手術組和腹腔鏡手術組并發癥發生率分別為6.77%和7.52%，與既往報道[20]相比，是較低的。本研究對2組并發癥嚴重程度進行Clavien-Dindo分級后再進行比較，其分級差異無統計學意義（P=0.965）。表明機器人與腹腔鏡胃癌根治術在短期預后方面效果相當。
在遠期預后方面，本研究按TNM分期Ⅰ ～Ⅱ期/Ⅲ期分成亞組進行分析，結果Ⅰ ～Ⅱ期患者中機器人手術組和腹腔鏡手術組3年累積生存率分別為90.5%和93.1%（P=0.655），Ⅲ期患者分別為77.8%和73.5%（P=0.149），差異均無統計學意義。 Ma等[21]的meta分析結果顯示：納入的有遠期預后的1 178例胃癌根治術患者的總體生存率無顯著差異，與本研究的結果相似：機器人手術在3年生存方面與腹腔鏡手術相當。
目前，達芬奇機器人手術系統相關的費用較高，已儼然成為許多醫療機構配備機器人的主要阻力。機器人和腹腔鏡手術之間的總成本差異約為3 900美元，這主要來源于機器人系統本身[13]。Gao等[12]的研究中，機器人組的（13.338±4.162）萬元比腹腔鏡組的（9.534±2.939）萬元高3.8萬元，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，機器人組的（10.04±1.92）萬元比腹腔鏡組的（6.80±1.27）萬元高3.2萬元，其差異有統計學意義（P<0.001），高額的手術費用往往會帶給患者更大的壓力。隨著科技的進步，新型機器人的發展已經在設計方面發生了變化，用于改變機器人手術相關成本的商業模式也發生了變化[22]。相信在不久的將來，機器人手術的費用將逐漸降低。
本研究也存在一些不足之處。第一，這是一項單中心的回顧性研究，沒有進行隨機對照試驗，雖然采用了傾向性評分匹配分析以盡可能減少選擇偏倚，但不能完全糾正。 第二，真正的住院總費用分析是復雜的和多因素的，包括手術費用、麻醉費用、器械耗材費用等，本研究沒有進行詳細分析。第三，本研究未能對患者術后有無進行化療及化療方案進行收集分析，而術后化療會對患者預后帶來不小的影響。
綜上所述，機器人胃癌根治術相較于腹腔鏡胃癌根治術具有相當的短期預后及長期預后。在清掃相同數目的淋巴結的同時，出血量更少。雖然機器人手術費用較高昂，但仍然是一項安全可靠且前景廣闊的胃癌治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張翼超負責開題、課題設計、臨床資料匯總整理及論文撰寫；胥博愈、朱軍、喬一桓和馬騫負責臨床資料的收集和術后患者隨訪；李紀鵬負責文章的審核校對和質量把控。
倫理聲明：本研究通過了空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）醫學倫理委員會的審批（批文編號：KY20212018-F-2號）。
