引用本文： 湯敏譽, 梁鵬. 甲狀腺/甲狀旁腺術后早期低鈣血癥誘發的清醒狀態下喉痙攣2例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 943-945. doi: 10.7507/1007-9424.202110045 復制
隨著外科技術的進步，甲狀腺和甲狀旁腺切除術均已成為手術時間短、安全、成功率高的手術，但術后的呼吸窘迫仍是危及生命的緊急并發癥，其原因包括：① 術后出血導致血腫壓迫氣管；② 雙側喉返神經損傷；③ 長期巨大甲狀腺腫術前壓迫氣管，術后氣管軟化和塌陷；④ 氣管痙攣和喉頭水腫；⑤ 累及甲狀旁腺，術后低鈣血癥引發喉痙攣。術后出血和雙側喉返神經不全性損傷是急性呼吸窘迫最常見的原因[1]。而術后尤其是早期因低鈣血癥引起的喉痙攣致呼吸窘迫較為罕見。筆者所在團隊分別于2015年3月和2020年8月治療了1例術后早期低鈣血癥誘發的清醒狀態下喉痙攣的患者，對該2例患者的臨床資料進行總結并報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例1
病例1，男，37歲，美國麻醉醫師協會分級1級。術前診斷：① 甲狀腺右葉乳頭狀癌；② 右側咽旁間隙囊腫。于全身麻醉下行甲狀腺全切除+頸部右側淋巴結清掃+右側中央區淋巴結清掃+右側咽旁間隙囊腫切除術，手術順利，手術時間近3 h，術畢安全返回耳鼻喉科病房。術后10 h患者忽覺呼吸不暢，逐漸加重，煩躁不安，瀕死感強烈。查體：意識清楚，血壓84/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率79次/min，呼吸27次/min，脈搏血氧飽和度94%，呼吸急促，三凹征（+），雙肺呼吸音對稱減弱，吸氣喉鳴音，無哮鳴音及濕羅音，急查傷口，無明顯腫脹，術腔穿刺無血性液體，術后共引流淡紅色液體約60 mL，先后予以地塞米松5 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈注射，并請麻醉科急會診并做好氣管插管準備。麻醉醫師認為患者術后10 h三凹征（+）的上呼吸道梗阻原因不明，生命體征尚可，暫無氣管插管指征，高度懷疑系術后低鈣血癥引起，行快速床旁動脈血氣分析示血離子鈣0.88 mmol/L，靜脈注射葡萄糖酸鈣3 g后患者呼吸窘迫癥狀消失，手腳麻木癥狀緩解，生命體征恢復正常。術后22 h再次出現呼吸不暢、心悸、手腳麻木，予吸氧、地塞米松5 mg及葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射后緩解。此后間斷監測靜脈血鈣并補充鈣劑，未再出現類似癥狀，于術后第11天出院。
1.2 病例2
病例2，男，54歲，美國麻醉醫師協會3級。術前診斷：① 三發性甲狀旁腺功能亢進癥、左下甲狀旁腺增生；② 慢性腎臟病4期；③ 2型糖尿病；④ 痛風。術前查血清鈣3.04 mmol/L，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）682.91 ng/L。在全身麻醉下行頸部探查+左側甲狀旁腺全切除+術中喉返神經探查監測術，手術順利，手術時間30 min。術畢患者完全清醒后拔除氣管導管轉運至麻醉蘇醒室。入麻醉蘇醒室0.5 h后患者出現呼吸困難，瀕死感強烈，伴精神緊張、不能說話、煩躁。麻醉醫師檢查切口及引流管，排除血腫壓迫氣管，查體：意識清楚，血壓186/80 mmHg，心率110次/min，呼吸27次/min，脈搏血氧飽和度100%，雙肺呼吸音清晰，三凹征（±）。考慮呼吸困難與急性低鈣血癥有關，予葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射進行診斷性治療，呼吸困難稍緩解。補鈣后動脈血氣分析示血離子鈣1.43 mmol/L，考慮患者既往長期處于高鈣血癥狀態，術后可能存在骨饑餓綜合征，再予葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射后患者呼吸困難消失。術后次日復查PTH 9.73 ng/L，血清鈣2.45 mmol/L，繼續監測PTH和血清鈣并補鈣治療，于術后第8天出院。
2 討論
術后呼吸窘迫是甲狀腺或甲狀旁腺術后最危急的并發癥，表現為呼吸困難伴發紺、意識障礙、呼吸頻率增快及心動過速，需立即排查原因。常見原因為術后出血，常發生在術后前6 h，僅約20%的血腫發生在術后6～24 h，幾乎無血腫發生在術后24 h[2]。筆者所報道的2例患者完全清醒、再次出現呼吸困難后，均首先排查了術后出血。另一較常見的原因為喉返神經損傷，雙側喉返神經不完全損傷累及外展支后雙側聲帶內收，聲門關閉可導致呼吸困難甚至窒息。隨著術中喉返神經探查監測技術的應用推廣，喉返神經損傷的發生率明顯下降[3-4]。對于甲狀腺或甲狀旁腺手術后拔管的患者，麻醉醫師拔管后應及時評估患者有無聲嘶等并發癥。本組2例患者術后均無聲嘶，病例2術中也進行了喉返神經探查監測，可排除由喉返神經損傷所導致。
甲狀旁腺切除術后低鈣血癥是患者再入院的主要原因[5]，也是導致住院時間延長的原因之一。低鈣血癥通常較輕微，常見于術后2～4 d[6]。術后早期在麻醉蘇醒室內即出現低鈣血癥誘發的喉痙攣十分罕見。術后低鈣血癥可能無臨床癥狀，亦可能導致危及生命的代謝紊亂。術后嚴重低鈣血癥定義為術后3 d內血清鈣水平低于1.875 mmol/L（75 mg/L）[7]。血清鈣水平受PTH調節，低鈣血癥與甲狀旁腺動脈或靜脈供應中斷、機械損傷、熱損傷或電損傷，以及有意或無意切除部分或完全的甲狀旁腺有關[8-10]。血清中的鈣對維持神經肌肉的正常功能很重要。低鈣血癥的典型癥狀是神經肌肉興奮性增加，當喉肌受到影響時，喉肌痙攣引起的上呼吸道阻塞會嚴重影響通氣，甚至可能出現致命的呼吸功能衰竭[10-11]，其癥狀取決于鈣的絕對濃度和下降速度。因此，血鈣水平的迅速下降往往出現癥狀，而逐漸發展的低鈣血癥則可能無癥狀[8]。筆者所報道的2例患者術后血清鈣水平較術前迅速下降，故表現出臨床癥狀。
骨饑餓綜合征指與低磷和低鎂血癥相關的快速和長期的低鈣血癥，其定義為甲狀腺或甲狀旁腺術后血清鈣<2.10 mmol/L （84 mg/L）和（或）術后出現超過持續4 d的低鈣血癥[12]。往往由于PTH的突然下降導致破骨停止而不影響成骨，引起血清鈣含量下降[13]。甲狀腺或甲狀旁腺切除術后低鈣血癥的危險因素包括：① 與術前血清鈣、PTH和堿性磷酸酶水平相關。有文獻[5-6]顯示，與無并發癥患者相比，骨饑餓綜合征患者的術前血清鈣水平更高；而其他研究[10, 14-15]則顯示，術前血清鈣水平較低可能是術后低鈣血癥發生的獨立預測因素，推薦術前開始定時口服補鈣。此外，術前PTH和堿性磷酸酶升高與術后低鈣血癥發生率增高有關[5-6, 14-15]。術前維生素D水平與術后低鈣血癥發生亦顯著相關，其水平低是術后低鈣血癥發生的獨立危險因素[16]。病例2術前血清鈣及PTH水平均明顯增高，術后出現血清鈣迅速下降。② 與原發疾病相關。繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺切除術后的低鈣血癥發生率可能比原發性甲狀旁腺功能亢進或三發性甲狀旁腺功能亢進癥患者更高[5, 7]。③ 與手術方式有關。在全甲狀腺切除術中保留所有4枚甲狀旁腺至關重要，但由于甲狀腺疾病的病變程度和手術方法的影響，有時不能完整保留甲狀旁腺，甚至需行甲狀旁腺自體移植。甲狀腺切除術后低鈣血癥的危險因素包括雙側甲狀腺手術、自身免疫性甲狀腺疾病、頸部中央區淋巴結清掃和胸骨后甲狀腺腫[10]。對于甲狀旁腺切除術，發生術后低鈣血癥的危險因素包括：甲狀腺全切除術、廣泛的頸部手術、缺乏手術輔助手段如放射引導的甲狀旁腺切除術、術中未能發現2枚甲狀旁腺及術后并發癥[5, 17]。Hou等[18]報道全甲狀旁腺切除術后低鈣血癥發生率高于次全甲狀旁腺切除術或全甲狀旁腺切除術聯合自體移植患者。病例1行甲狀腺全切除+頸部右側淋巴結清掃+右側中央區淋巴結清掃，容易累及甲狀旁腺，導致低鈣血癥。
甲狀腺或甲狀旁腺切除術后低鈣血癥引起的喉痙攣，通常急性起病且可能危及生命，需迅速采取措施。首先需靜脈注射鈣劑恢復血清鈣水平。抽搐嚴重者可通過持續靜脈泵入鈣劑，速度不超過元素鈣4 mg/（kg·h）[19]；其次是較慢、較長時間補充鈣劑，0.5～1.5 mg/（kg·h）、持續8～10 h，期間建議持續心電監測并每4～6 h監測血清鈣，避免發生高鈣血癥導致的致死性心律失常[17]。本組2例患者均采取了快速補鈣，使喉痙攣的臨床癥狀迅速緩解。
預防甲狀腺或甲狀旁腺術后低鈣血癥的研究仍在進行中。① 糾正低維生素D水平可能是降低低鈣血癥風險的有效措施[20]，術前口服鈣和維生素D可降低甲狀腺全切除術后短暫性低鈣血癥的發生率[21]。② 術后PTH水平<15 ng/L可以預測低鈣血癥的風險增加，可能需進行預防性口服補鈣治療和（或）監測血清鈣[10, 22-23]。病例2術后次日PTH僅9.73 ng/L，需要監測并補充鈣劑。③ 甲狀腺全切除術后接受口服鈣或維生素D常規補充的患者術后低鈣血癥顯著減少，特別是在高危人群中，包括接受中央區淋巴結清掃、術中甲狀旁腺損傷、術后PTH偏低患者[24]。
綜上，甲狀腺或甲狀旁腺術后低鈣血癥較常見，但引起喉痙攣卻很少報道，尤其是在麻醉蘇醒室內的早期發生實屬罕見。對此類患者，在麻醉蘇醒室內發生呼吸困難，首先應排除術后出血壓迫氣管等常見原因，因患者已完全清醒，誘發喉痙攣的3個常見原因（低氧、淺麻醉、分泌物刺激）已解除，應警惕急性低鈣血癥誘發喉痙攣可能，必要時靜脈注射1 g葡萄糖酸鈣作為診斷性治療手段并及時檢查血清鈣水平。值得注意的是，不同于麻醉蘇醒期出現喉痙攣時患者一般無不良回憶、僅對在場的麻醉醫師構成不良刺激，清醒狀態下患者喉痙攣時瀕死感強烈，不良負性情緒及心理創傷十分明顯。所以，筆者推薦即使在缺乏血清鈣檢測結果的情況下，也應積極補充鈣劑進行診斷性治療。喉痙攣在及時補充鈣劑后能迅速緩解，此類患者術后需監測血清鈣水平并預防性補鈣。術前和術后預防性補充鈣和（或）維生素D可減少低鈣血癥發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：湯敏譽整理資料、查閱文獻和撰寫論文；梁鵬指導修改論文。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022 年審（371）號］。
隨著外科技術的進步，甲狀腺和甲狀旁腺切除術均已成為手術時間短、安全、成功率高的手術，但術后的呼吸窘迫仍是危及生命的緊急并發癥，其原因包括：① 術后出血導致血腫壓迫氣管；② 雙側喉返神經損傷；③ 長期巨大甲狀腺腫術前壓迫氣管，術后氣管軟化和塌陷；④ 氣管痙攣和喉頭水腫；⑤ 累及甲狀旁腺，術后低鈣血癥引發喉痙攣。術后出血和雙側喉返神經不全性損傷是急性呼吸窘迫最常見的原因[1]。而術后尤其是早期因低鈣血癥引起的喉痙攣致呼吸窘迫較為罕見。筆者所在團隊分別于2015年3月和2020年8月治療了1例術后早期低鈣血癥誘發的清醒狀態下喉痙攣的患者，對該2例患者的臨床資料進行總結并報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例1
病例1，男，37歲，美國麻醉醫師協會分級1級。術前診斷：① 甲狀腺右葉乳頭狀癌；② 右側咽旁間隙囊腫。于全身麻醉下行甲狀腺全切除+頸部右側淋巴結清掃+右側中央區淋巴結清掃+右側咽旁間隙囊腫切除術，手術順利，手術時間近3 h，術畢安全返回耳鼻喉科病房。術后10 h患者忽覺呼吸不暢，逐漸加重，煩躁不安，瀕死感強烈。查體：意識清楚，血壓84/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率79次/min，呼吸27次/min，脈搏血氧飽和度94%，呼吸急促，三凹征（+），雙肺呼吸音對稱減弱，吸氣喉鳴音，無哮鳴音及濕羅音，急查傷口，無明顯腫脹，術腔穿刺無血性液體，術后共引流淡紅色液體約60 mL，先后予以地塞米松5 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈注射，并請麻醉科急會診并做好氣管插管準備。麻醉醫師認為患者術后10 h三凹征（+）的上呼吸道梗阻原因不明，生命體征尚可，暫無氣管插管指征，高度懷疑系術后低鈣血癥引起，行快速床旁動脈血氣分析示血離子鈣0.88 mmol/L，靜脈注射葡萄糖酸鈣3 g后患者呼吸窘迫癥狀消失，手腳麻木癥狀緩解，生命體征恢復正常。術后22 h再次出現呼吸不暢、心悸、手腳麻木，予吸氧、地塞米松5 mg及葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射后緩解。此后間斷監測靜脈血鈣并補充鈣劑，未再出現類似癥狀，于術后第11天出院。
1.2 病例2
病例2，男，54歲，美國麻醉醫師協會3級。術前診斷：① 三發性甲狀旁腺功能亢進癥、左下甲狀旁腺增生；② 慢性腎臟病4期；③ 2型糖尿病；④ 痛風。術前查血清鈣3.04 mmol/L，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）682.91 ng/L。在全身麻醉下行頸部探查+左側甲狀旁腺全切除+術中喉返神經探查監測術，手術順利，手術時間30 min。術畢患者完全清醒后拔除氣管導管轉運至麻醉蘇醒室。入麻醉蘇醒室0.5 h后患者出現呼吸困難，瀕死感強烈，伴精神緊張、不能說話、煩躁。麻醉醫師檢查切口及引流管，排除血腫壓迫氣管，查體：意識清楚，血壓186/80 mmHg，心率110次/min，呼吸27次/min，脈搏血氧飽和度100%，雙肺呼吸音清晰，三凹征（±）。考慮呼吸困難與急性低鈣血癥有關，予葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射進行診斷性治療，呼吸困難稍緩解。補鈣后動脈血氣分析示血離子鈣1.43 mmol/L，考慮患者既往長期處于高鈣血癥狀態，術后可能存在骨饑餓綜合征，再予葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射后患者呼吸困難消失。術后次日復查PTH 9.73 ng/L，血清鈣2.45 mmol/L，繼續監測PTH和血清鈣并補鈣治療，于術后第8天出院。
2 討論
術后呼吸窘迫是甲狀腺或甲狀旁腺術后最危急的并發癥，表現為呼吸困難伴發紺、意識障礙、呼吸頻率增快及心動過速，需立即排查原因。常見原因為術后出血，常發生在術后前6 h，僅約20%的血腫發生在術后6～24 h，幾乎無血腫發生在術后24 h[2]。筆者所報道的2例患者完全清醒、再次出現呼吸困難后，均首先排查了術后出血。另一較常見的原因為喉返神經損傷，雙側喉返神經不完全損傷累及外展支后雙側聲帶內收，聲門關閉可導致呼吸困難甚至窒息。隨著術中喉返神經探查監測技術的應用推廣，喉返神經損傷的發生率明顯下降[3-4]。對于甲狀腺或甲狀旁腺手術后拔管的患者，麻醉醫師拔管后應及時評估患者有無聲嘶等并發癥。本組2例患者術后均無聲嘶，病例2術中也進行了喉返神經探查監測，可排除由喉返神經損傷所導致。
甲狀旁腺切除術后低鈣血癥是患者再入院的主要原因[5]，也是導致住院時間延長的原因之一。低鈣血癥通常較輕微，常見于術后2～4 d[6]。術后早期在麻醉蘇醒室內即出現低鈣血癥誘發的喉痙攣十分罕見。術后低鈣血癥可能無臨床癥狀，亦可能導致危及生命的代謝紊亂。術后嚴重低鈣血癥定義為術后3 d內血清鈣水平低于1.875 mmol/L（75 mg/L）[7]。血清鈣水平受PTH調節，低鈣血癥與甲狀旁腺動脈或靜脈供應中斷、機械損傷、熱損傷或電損傷，以及有意或無意切除部分或完全的甲狀旁腺有關[8-10]。血清中的鈣對維持神經肌肉的正常功能很重要。低鈣血癥的典型癥狀是神經肌肉興奮性增加，當喉肌受到影響時，喉肌痙攣引起的上呼吸道阻塞會嚴重影響通氣，甚至可能出現致命的呼吸功能衰竭[10-11]，其癥狀取決于鈣的絕對濃度和下降速度。因此，血鈣水平的迅速下降往往出現癥狀，而逐漸發展的低鈣血癥則可能無癥狀[8]。筆者所報道的2例患者術后血清鈣水平較術前迅速下降，故表現出臨床癥狀。
骨饑餓綜合征指與低磷和低鎂血癥相關的快速和長期的低鈣血癥，其定義為甲狀腺或甲狀旁腺術后血清鈣<2.10 mmol/L （84 mg/L）和（或）術后出現超過持續4 d的低鈣血癥[12]。往往由于PTH的突然下降導致破骨停止而不影響成骨，引起血清鈣含量下降[13]。甲狀腺或甲狀旁腺切除術后低鈣血癥的危險因素包括：① 與術前血清鈣、PTH和堿性磷酸酶水平相關。有文獻[5-6]顯示，與無并發癥患者相比，骨饑餓綜合征患者的術前血清鈣水平更高；而其他研究[10, 14-15]則顯示，術前血清鈣水平較低可能是術后低鈣血癥發生的獨立預測因素，推薦術前開始定時口服補鈣。此外，術前PTH和堿性磷酸酶升高與術后低鈣血癥發生率增高有關[5-6, 14-15]。術前維生素D水平與術后低鈣血癥發生亦顯著相關，其水平低是術后低鈣血癥發生的獨立危險因素[16]。病例2術前血清鈣及PTH水平均明顯增高，術后出現血清鈣迅速下降。② 與原發疾病相關。繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺切除術后的低鈣血癥發生率可能比原發性甲狀旁腺功能亢進或三發性甲狀旁腺功能亢進癥患者更高[5, 7]。③ 與手術方式有關。在全甲狀腺切除術中保留所有4枚甲狀旁腺至關重要，但由于甲狀腺疾病的病變程度和手術方法的影響，有時不能完整保留甲狀旁腺，甚至需行甲狀旁腺自體移植。甲狀腺切除術后低鈣血癥的危險因素包括雙側甲狀腺手術、自身免疫性甲狀腺疾病、頸部中央區淋巴結清掃和胸骨后甲狀腺腫[10]。對于甲狀旁腺切除術，發生術后低鈣血癥的危險因素包括：甲狀腺全切除術、廣泛的頸部手術、缺乏手術輔助手段如放射引導的甲狀旁腺切除術、術中未能發現2枚甲狀旁腺及術后并發癥[5, 17]。Hou等[18]報道全甲狀旁腺切除術后低鈣血癥發生率高于次全甲狀旁腺切除術或全甲狀旁腺切除術聯合自體移植患者。病例1行甲狀腺全切除+頸部右側淋巴結清掃+右側中央區淋巴結清掃，容易累及甲狀旁腺，導致低鈣血癥。
甲狀腺或甲狀旁腺切除術后低鈣血癥引起的喉痙攣，通常急性起病且可能危及生命，需迅速采取措施。首先需靜脈注射鈣劑恢復血清鈣水平。抽搐嚴重者可通過持續靜脈泵入鈣劑，速度不超過元素鈣4 mg/（kg·h）[19]；其次是較慢、較長時間補充鈣劑，0.5～1.5 mg/（kg·h）、持續8～10 h，期間建議持續心電監測并每4～6 h監測血清鈣，避免發生高鈣血癥導致的致死性心律失常[17]。本組2例患者均采取了快速補鈣，使喉痙攣的臨床癥狀迅速緩解。
預防甲狀腺或甲狀旁腺術后低鈣血癥的研究仍在進行中。① 糾正低維生素D水平可能是降低低鈣血癥風險的有效措施[20]，術前口服鈣和維生素D可降低甲狀腺全切除術后短暫性低鈣血癥的發生率[21]。② 術后PTH水平<15 ng/L可以預測低鈣血癥的風險增加，可能需進行預防性口服補鈣治療和（或）監測血清鈣[10, 22-23]。病例2術后次日PTH僅9.73 ng/L，需要監測并補充鈣劑。③ 甲狀腺全切除術后接受口服鈣或維生素D常規補充的患者術后低鈣血癥顯著減少，特別是在高危人群中，包括接受中央區淋巴結清掃、術中甲狀旁腺損傷、術后PTH偏低患者[24]。
綜上，甲狀腺或甲狀旁腺術后低鈣血癥較常見，但引起喉痙攣卻很少報道，尤其是在麻醉蘇醒室內的早期發生實屬罕見。對此類患者，在麻醉蘇醒室內發生呼吸困難，首先應排除術后出血壓迫氣管等常見原因，因患者已完全清醒，誘發喉痙攣的3個常見原因（低氧、淺麻醉、分泌物刺激）已解除，應警惕急性低鈣血癥誘發喉痙攣可能，必要時靜脈注射1 g葡萄糖酸鈣作為診斷性治療手段并及時檢查血清鈣水平。值得注意的是，不同于麻醉蘇醒期出現喉痙攣時患者一般無不良回憶、僅對在場的麻醉醫師構成不良刺激，清醒狀態下患者喉痙攣時瀕死感強烈，不良負性情緒及心理創傷十分明顯。所以，筆者推薦即使在缺乏血清鈣檢測結果的情況下，也應積極補充鈣劑進行診斷性治療。喉痙攣在及時補充鈣劑后能迅速緩解，此類患者術后需監測血清鈣水平并預防性補鈣。術前和術后預防性補充鈣和（或）維生素D可減少低鈣血癥發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：湯敏譽整理資料、查閱文獻和撰寫論文；梁鵬指導修改論文。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批 ［批文編號：2022 年審（371）號］。