引用本文： 王信, 夏志穎, 楊國運. Balthazar CT分級和EPIC評分在急性胰腺炎中的臨床應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 939-942. doi: 10.7507/1007-9424.202109076 復制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種由于胰腺內胰酶被異常激活后導致胰腺自身發生消化的反應性炎癥，主要臨床表現為突發急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高等[1-3]。不同病情程度的AP其預后有差異，輕度AP者預后較好，但是重度AP者的病死率較高[4-5]，因此，對AP的嚴重程度進行早期評估及早期采取積極的治療具有重要意義。由于胰腺為腹膜后臟器，普通X射線檢出較困難。腹部CT掃描特別是造影劑增強掃描能夠清楚顯示胰腺周圍脂肪間隙及腹膜后間隙病變累及的范圍以及與之相鄰臟器的關系[6-7]，提示CT掃描可能能對AP病情進行早期評估，為其治療方案的制定提供影像依據， 因此本研究旨在分析基于腹部CT的Balthazar CT分級和胰腺外炎癥CT（extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC）評分與急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分在AP中的診斷價值，可為早期識別高危AP患者以及早期對其進行危險分層并加強干預提供一定的數據支持。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
本研究納入2019年4月至2021年4月期間海南省中醫院收治的AP患者。納入標準：① 符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[8]的診斷標準及臨床分級；② 年齡≥18歲；③ 入院后48 h內完成腹部CT檢查；④ 臨床資料及影像學資料完整。排除標準：① 合并其他部位感染、惡性腫瘤、肝硬化、血液系統疾病、凝血功能異常等；② 有腹部手術史；③ 溝通能力較差；④ 精神異常或意識障礙。本研究經過海南省中醫院倫理委員會的審批，患者及家屬均知情同意。
1.2 腹部CT掃描方法
所有患者入院后48 h內進行上腹部CT薄層掃描，于造影劑靜脈團注30 s后對胰腺區進行動脈期薄層平掃，參數如下：延遲掃描時間30～35 s，螺距1.0，層厚2 mm，層間距2 mm，掃描時間18～22 s，3 mm重建層厚。在動脈期掃描結束后13～17 s進行靜脈期掃描，參數如下：延遲掃描時間65～70 s，螺距1.0，層厚2 mm，層間距2 mm，掃描時間18～22 s。將所有CT圖片傳入PACS系統中，使用重建工具將圖像進行冠、矢狀位等多平面、多角度顯示病灶及其與周圍結構的關系，以便評估病灶大小、形態、密度、強化特點、累及范圍以及病灶與之相鄰大血管的關系。所有CT圖片均由2名具有腹部CT讀片經驗2年以上的放射科醫師分別獨立閱片完成。閱片者不知道任何有關臨床信息，也沒有參與患者的選擇或照顧。
1.3 觀察指標
對所有圖像及臨床指標進行如下3個標準的分級評價：① Balthazar CT分級評分[9]：根據胰腺形態、炎癥、滲出、積液、壞死情況進行評估，分為A～E級分別對應0～4分，評分越高胰腺壞死程度越嚴重；② EPIC評分[8]：評分為0～7分，病情越嚴重其評分就越高；③ APACHE-Ⅱ評分[10]：評分為0～71分，病情越嚴重其評分就越高。先判斷觀察者間的一致性，然后再判斷Balthazar CT分級評分與EPIC及APACHE-Ⅱ評分結果判斷AP病變程度的一致性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差（
±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用“例”表示并用成組χ2檢驗比較。Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析采用Kappa檢驗，其中Kappa值≤0.40表示一致性較低，Kappa值在0.41～0.60之間表示一致性中等，Kappa值在0.61～0.80之間表示高度一致性，Kappa值在0.80～1.00之間表示完全一致性。Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分兩兩之間采用Pearson檢驗進行相關性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究納入了100例AP患者，其中輕、中、重度組分別41、37、22例，3組患者的資料見表1，性別、年齡、發病原因比較差異無統計學意義（P>0.05）。典型病例（輕、中、重度分級）的CT檢查結果見圖1。3組患者的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分結果總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），重度組的3種評分均分別高于中度組與輕度組（P<0.05），而且中度組的3種評分均高于輕度組（P<0.05），見表1。
表1
3組患者一般資料及Balthazar CT分級、EPIC、APACHE-Ⅱ評分結果比較
圖1
典型病例（輕、中、重度分級）的CT檢查結果
a：一30歲男性患者，上腹部疼痛1 d，入院后CT檢查見胰腺頭、體、尾部局限性腫大或胰腺體積彌漫性腫大(包括胰腺輪廓不規則，胰腺實質密度不均勻，胰內小灶性局限性積液和胰管擴張，胰腺周圍脂肪間隙形態正常，CT檢查診斷為輕度AP；b：一52歲女性，上腹部脹痛20 h，入院后CT檢查見胰腺腫脹，胰腺實質形態及密度異常伴有胰腺周圍脂肪炎性改變，無明顯積液征象，CT檢查結果診斷為中度AP；c：一55歲男性患者，反復上腹不適1年伴急性劇烈腹痛1周，入院后CT檢查見胰腺輪廓模糊，周圍脂肪間隙消失，胰腺頭體部見多發液化壞死區，CT檢查結果診斷為重度AP
2.2 Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析及相關性分析結果
結果見表2。Balthazar CT分級評分診斷出輕度AP 38例、 中度AP 36例及重度AP 26例，與臨床分級的一致性Kappa值為0.731；EPIC評分診斷出輕度AP 37例、中度AP 40例及重度AP 23例，與臨床分級的一致性Kappa值為0.704。進一步的相關性分析結果顯示，Balthazar CT分級評分與APACHE-Ⅱ評分及EPIC評分均呈中等正相關（r=0.537，P<0.001；r=0.609，P<0.001），EPIC評分與APACHE-Ⅱ評分也呈中等正相關（r=0.582，P<0.001）。
表2
Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析結果（例）
3 討論
AP臨床病程復雜多變，可僅出現輕微或短暫全身表現的輕型自限性疾病（80%～90%），也可伴局部壞死、膿腫、假性囊腫、腹部包塊、皮下淤斑等局部并發癥或伴多臟器功能損害、嚴重代謝紊亂、電解質紊亂等全身并發癥的重癥疾病（10%～20%），其病死率30%～50%[11-14]。因而胰腺炎的早期診斷為治療方案的準確制定很重要。
現臨床對胰腺炎病情嚴重程度的評估多依靠影像學檢查方法，主要包括B超、CT及MRI檢查，其中CT檢查方法的準確率被認為是三者中最高的[15-17]。CT檢查所獲得的圖像清晰度與掃描層厚及圖像有關，層厚越小，空間分辨率越高，圖像就越清晰[18]。螺旋式CT掃描檢查方法是指檢查過程中X射線呈螺旋形式進行掃描，其獲得的圖像代表了掃描范圍包括的全部組織結構信息，避免了常規斷層CT檢查易受呼吸運動影響引起小病灶被遺漏的弊端[19-22]。徐美愛等[23]探討了CT嚴重指數及改良CT嚴重指數對AP病情嚴重程度的評估價值，結果顯示二者評估AP與臨床分級的Kappa值分別為0.687、0.693，均具有高度的一致性。EPIC評分是所有CT評價方法中唯一一個加入胰腺外指標的方法，其評估方法可用于入院24 h內的患者，即使是考慮患者胰腺壞死可能性很小，無需CT增強，這使得其可用于有急性腎損傷風險或有急性腎損傷的患者中，推廣度高且簡單易行[8]。本研究結果顯示，Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級評估AP嚴重程度的一致性Kappa值分別為0.731、0.704，提示Balthazar CT分級評分、EPIC評分與AP的臨床分級具有高度的一致性。
APACHE-Ⅱ評分是一種較好的疾病嚴重度分類系統，在AP病情嚴重程度及并發癥情況具有很好的評估價值[24-25]。本研究中，重度組的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分均高于中度組與輕度組（P<0.05），中度組的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分均高于輕度組（P<0.05）；Balthazar CT分級評分、EPIC評分、APACHE-Ⅱ評分兩兩之間均呈中等正相關（P<0.05），提示腹部CT在AP嚴重程度的評估中具有較好的價值。本研究使用螺旋CT在診斷AP中具有的應用優勢包括：超薄層掃描能獲得高分辨率的橫斷面圖像，進行重建后能得到具有相同分辨率的冠矢狀面圖像；通過注射造影劑實現了多增強時相掃描，胰腺增強后動脈期、門脈期、靜脈期的強化特點均被顯示；一次掃描覆蓋范圍大，所需時間更短，節省了患者總的檢查時間。因此，胰腺炎的影像學檢查中，CT具有不可替代的意義并可為臨床判斷預后提供依據。
總之，Balthazar CT分級評分、EPIC評分與AP臨床分級均具有較高的一致性且二者間及分別與APACHE-Ⅱ評分均存在中等程度正相關，提示腹部CT在AP嚴重程度評估中具有一定的價值。不過今后仍需擴大樣本量及采用受試者操作特征曲線評價AP的病情及預后，為臨床提供更科學的依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：試驗設計為王信，試驗評估為夏志穎，資料收集為王信和楊國運。
倫理聲明：本研究通過了海南省中醫院倫理委員會批準。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種由于胰腺內胰酶被異常激活后導致胰腺自身發生消化的反應性炎癥，主要臨床表現為突發急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高等[1-3]。不同病情程度的AP其預后有差異，輕度AP者預后較好，但是重度AP者的病死率較高[4-5]，因此，對AP的嚴重程度進行早期評估及早期采取積極的治療具有重要意義。由于胰腺為腹膜后臟器，普通X射線檢出較困難。腹部CT掃描特別是造影劑增強掃描能夠清楚顯示胰腺周圍脂肪間隙及腹膜后間隙病變累及的范圍以及與之相鄰臟器的關系[6-7]，提示CT掃描可能能對AP病情進行早期評估，為其治療方案的制定提供影像依據， 因此本研究旨在分析基于腹部CT的Balthazar CT分級和胰腺外炎癥CT（extra-pancreatic inflammation on computed tomography，EPIC）評分與急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分在AP中的診斷價值，可為早期識別高危AP患者以及早期對其進行危險分層并加強干預提供一定的數據支持。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
本研究納入2019年4月至2021年4月期間海南省中醫院收治的AP患者。納入標準：① 符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》[8]的診斷標準及臨床分級；② 年齡≥18歲；③ 入院后48 h內完成腹部CT檢查；④ 臨床資料及影像學資料完整。排除標準：① 合并其他部位感染、惡性腫瘤、肝硬化、血液系統疾病、凝血功能異常等；② 有腹部手術史；③ 溝通能力較差；④ 精神異常或意識障礙。本研究經過海南省中醫院倫理委員會的審批，患者及家屬均知情同意。
1.2 腹部CT掃描方法
所有患者入院后48 h內進行上腹部CT薄層掃描，于造影劑靜脈團注30 s后對胰腺區進行動脈期薄層平掃，參數如下：延遲掃描時間30～35 s，螺距1.0，層厚2 mm，層間距2 mm，掃描時間18～22 s，3 mm重建層厚。在動脈期掃描結束后13～17 s進行靜脈期掃描，參數如下：延遲掃描時間65～70 s，螺距1.0，層厚2 mm，層間距2 mm，掃描時間18～22 s。將所有CT圖片傳入PACS系統中，使用重建工具將圖像進行冠、矢狀位等多平面、多角度顯示病灶及其與周圍結構的關系，以便評估病灶大小、形態、密度、強化特點、累及范圍以及病灶與之相鄰大血管的關系。所有CT圖片均由2名具有腹部CT讀片經驗2年以上的放射科醫師分別獨立閱片完成。閱片者不知道任何有關臨床信息，也沒有參與患者的選擇或照顧。
1.3 觀察指標
對所有圖像及臨床指標進行如下3個標準的分級評價：① Balthazar CT分級評分[9]：根據胰腺形態、炎癥、滲出、積液、壞死情況進行評估，分為A～E級分別對應0～4分，評分越高胰腺壞死程度越嚴重；② EPIC評分[8]：評分為0～7分，病情越嚴重其評分就越高；③ APACHE-Ⅱ評分[10]：評分為0～71分，病情越嚴重其評分就越高。先判斷觀察者間的一致性，然后再判斷Balthazar CT分級評分與EPIC及APACHE-Ⅱ評分結果判斷AP病變程度的一致性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用“例”表示并用成組χ2檢驗比較。Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析采用Kappa檢驗，其中Kappa值≤0.40表示一致性較低，Kappa值在0.41～0.60之間表示一致性中等，Kappa值在0.61～0.80之間表示高度一致性，Kappa值在0.80～1.00之間表示完全一致性。Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分兩兩之間采用Pearson檢驗進行相關性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究納入了100例AP患者，其中輕、中、重度組分別41、37、22例，3組患者的資料見表1，性別、年齡、發病原因比較差異無統計學意義（P>0.05）。典型病例（輕、中、重度分級）的CT檢查結果見圖1。3組患者的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分結果總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），重度組的3種評分均分別高于中度組與輕度組（P<0.05），而且中度組的3種評分均高于輕度組（P<0.05），見表1。
表1
3組患者一般資料及Balthazar CT分級、EPIC、APACHE-Ⅱ評分結果比較
圖1
典型病例（輕、中、重度分級）的CT檢查結果
a：一30歲男性患者，上腹部疼痛1 d，入院后CT檢查見胰腺頭、體、尾部局限性腫大或胰腺體積彌漫性腫大(包括胰腺輪廓不規則，胰腺實質密度不均勻，胰內小灶性局限性積液和胰管擴張，胰腺周圍脂肪間隙形態正常，CT檢查診斷為輕度AP；b：一52歲女性，上腹部脹痛20 h，入院后CT檢查見胰腺腫脹，胰腺實質形態及密度異常伴有胰腺周圍脂肪炎性改變，無明顯積液征象，CT檢查結果診斷為中度AP；c：一55歲男性患者，反復上腹不適1年伴急性劇烈腹痛1周，入院后CT檢查見胰腺輪廓模糊，周圍脂肪間隙消失，胰腺頭體部見多發液化壞死區，CT檢查結果診斷為重度AP
2.2 Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析及相關性分析結果
結果見表2。Balthazar CT分級評分診斷出輕度AP 38例、 中度AP 36例及重度AP 26例，與臨床分級的一致性Kappa值為0.731；EPIC評分診斷出輕度AP 37例、中度AP 40例及重度AP 23例，與臨床分級的一致性Kappa值為0.704。進一步的相關性分析結果顯示，Balthazar CT分級評分與APACHE-Ⅱ評分及EPIC評分均呈中等正相關（r=0.537，P<0.001；r=0.609，P<0.001），EPIC評分與APACHE-Ⅱ評分也呈中等正相關（r=0.582，P<0.001）。
表2
Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級的一致性分析結果（例）
3 討論
AP臨床病程復雜多變，可僅出現輕微或短暫全身表現的輕型自限性疾病（80%～90%），也可伴局部壞死、膿腫、假性囊腫、腹部包塊、皮下淤斑等局部并發癥或伴多臟器功能損害、嚴重代謝紊亂、電解質紊亂等全身并發癥的重癥疾病（10%～20%），其病死率30%～50%[11-14]。因而胰腺炎的早期診斷為治療方案的準確制定很重要。
現臨床對胰腺炎病情嚴重程度的評估多依靠影像學檢查方法，主要包括B超、CT及MRI檢查，其中CT檢查方法的準確率被認為是三者中最高的[15-17]。CT檢查所獲得的圖像清晰度與掃描層厚及圖像有關，層厚越小，空間分辨率越高，圖像就越清晰[18]。螺旋式CT掃描檢查方法是指檢查過程中X射線呈螺旋形式進行掃描，其獲得的圖像代表了掃描范圍包括的全部組織結構信息，避免了常規斷層CT檢查易受呼吸運動影響引起小病灶被遺漏的弊端[19-22]。徐美愛等[23]探討了CT嚴重指數及改良CT嚴重指數對AP病情嚴重程度的評估價值，結果顯示二者評估AP與臨床分級的Kappa值分別為0.687、0.693，均具有高度的一致性。EPIC評分是所有CT評價方法中唯一一個加入胰腺外指標的方法，其評估方法可用于入院24 h內的患者，即使是考慮患者胰腺壞死可能性很小，無需CT增強，這使得其可用于有急性腎損傷風險或有急性腎損傷的患者中，推廣度高且簡單易行[8]。本研究結果顯示，Balthazar CT分級評分、EPIC評分與臨床分級評估AP嚴重程度的一致性Kappa值分別為0.731、0.704，提示Balthazar CT分級評分、EPIC評分與AP的臨床分級具有高度的一致性。
APACHE-Ⅱ評分是一種較好的疾病嚴重度分類系統，在AP病情嚴重程度及并發癥情況具有很好的評估價值[24-25]。本研究中，重度組的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分均高于中度組與輕度組（P<0.05），中度組的Balthazar CT分級評分、EPIC評分及APACHE-Ⅱ評分均高于輕度組（P<0.05）；Balthazar CT分級評分、EPIC評分、APACHE-Ⅱ評分兩兩之間均呈中等正相關（P<0.05），提示腹部CT在AP嚴重程度的評估中具有較好的價值。本研究使用螺旋CT在診斷AP中具有的應用優勢包括：超薄層掃描能獲得高分辨率的橫斷面圖像，進行重建后能得到具有相同分辨率的冠矢狀面圖像；通過注射造影劑實現了多增強時相掃描，胰腺增強后動脈期、門脈期、靜脈期的強化特點均被顯示；一次掃描覆蓋范圍大，所需時間更短，節省了患者總的檢查時間。因此，胰腺炎的影像學檢查中，CT具有不可替代的意義并可為臨床判斷預后提供依據。
總之，Balthazar CT分級評分、EPIC評分與AP臨床分級均具有較高的一致性且二者間及分別與APACHE-Ⅱ評分均存在中等程度正相關，提示腹部CT在AP嚴重程度評估中具有一定的價值。不過今后仍需擴大樣本量及采用受試者操作特征曲線評價AP的病情及預后，為臨床提供更科學的依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：試驗設計為王信，試驗評估為夏志穎，資料收集為王信和楊國運。
倫理聲明：本研究通過了海南省中醫院倫理委員會批準。
