引用本文： 鄧子雷, 冉勛, 陳義剛, 華豪, 喻超. 胰十二指腸切除術后胃腸吻合口套疊1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 532-533. doi: 10.7507/1007-9424.202110014 復制
1 病例資料
患者，男，20歲，因惡心、嘔吐8 d入院。8 d前患者出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量少，無出血、發熱、腹瀉等癥狀，立即就診于當地醫院，予以“禁食、胃腸減壓、補液”等對癥治療，患者嘔吐癥狀無緩解，反復嘔吐。既往史：患者20 d前于筆者所在醫院因“腹腔包蟲病”行胰十二指腸切除術，術后病情平穩，恢復良好，術后10 d出院。查體：皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；腹平軟，腹部正中可見一長約15 cm手術疤痕，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸肝濁音界存在，腸鳴音8次/min。輔助檢查：上消化道造影提示：① 胃-空腸吻合術后改變，考慮吻合口梗阻。② 胃蠕動緩慢。胃鏡檢查提示：① 胃-空腸吻合術后改變，近端小腸套疊入胃腔、輸出袢梗阻？② 胃-輸入袢吻合口多發潰瘍。③ 慢性胃炎伴膽汁反流。④ 食管炎。具體見圖1a和1b。
圖1
示內鏡下見近端輸入袢小腸套入胃中（a）以及上消化道造影術前見造影劑在胃內無法排入腸道（b）和術后見造影劑順利經胃進入腸道（c）
2 治療過程
患者入院后，積極予以相關內科保守治療及內鏡下處理、患者癥狀仍反復、無好轉，結合患者癥狀及相關檢查和影像學報告，術前診斷為胃-空腸吻合口套疊。完善術前準備，于入院后12 d在全身麻醉下行剖腹探查術。術中探查至胃腸吻合口，見遠端小腸從胃后壁吻合口處套入胃中、小腸扭轉，將小腸順序拉出，見約20 cm長小腸套入其中，小腸略充血、水腫，未見明顯壞死，順小腸整理至回盲部，未見其他異常，關閉網膜，并將輸出袢小腸沿吻合方向固定在腹壁上，以防止再次發生套疊。手術順利，術后予以補液、止痛、抗感染等對癥支持處理。患者嘔吐癥狀好轉，術后第4天復查上消化道造影，見胃內造影劑順利進入空腸（圖1c），患者術后恢復良好，術后10 d出院。
3 討論
胰十二指腸切除術后胃腸吻合口套疊臨床極其罕見，稱之為急性逆行性胃腸套疊（acute retrograde gastric intussusception），是指行胃切除術或胃腸吻合術后，輸出袢經由胃腸吻合口逆行套疊嵌入胃，出現腹痛、腹部包塊、上消化道出血等癥狀，屬于胃腸吻合術后極為罕見的并發癥，如對其認識不足及處理不當，可導致腸壞死、腸穿孔發生，嚴重者甚至導致患者死亡。因此對其正確的認識和處理具有極其重要的意義[1]。胰十二指腸切除術后患者出現惡心、嘔吐等表現，在經保守治療無效時，不僅要考慮到胰十二指腸切除術后并發胃癱的可能性，也應想到胃腸吻合口套疊發生的可能性[2]。該并發癥依其發生部位可分為：① 輸入袢套疊；② 輸出袢套疊；③ 混合型套疊；④ 輸出袢 套疊入腸布朗吻合口[3]。按其發生的輕重緩急分為急性暴發型和慢性復發型[4]。急性輸出袢套疊主要引起嚴重惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者將導致套入腸管壞死、穿孔、消化道出血、休克等發生。慢性復發型主要表現為反復發作的胃腸吻合口套疊，可自行復位或緩解，表現為反復發作的惡心、嘔吐以及上腹部不適。根據發病的類型不同治療的方式也有所不同，急性暴發型主要以急診開腹探查手術為主，手術探查時應先對套入的腸段有無缺血壞死進行評估，如無則將套入的腸段進行復位并予以固定；若套入的腸管已發生缺血壞死，應切除壞死的腸管并將腸管重新行端-端吻合后再將腸管進行復位固定；慢性復發型主要以對癥治療為主[4]。胃腸吻合口套疊主要以腹部CT、內鏡、上消化道造影等檢查為主，結合臨床表現、癥狀體征等做出診斷。胰十二指腸術后出現胃腸吻合口套疊主要原因有：① 逆蠕動，由于胃手術后，輸出袢腸段受到高酸刺激[5]以及胃的解剖結構發生改變[6]，胃的蠕動與輸出袢腸段的蠕動，短期內未能達到協調統一，從而逆行套入殘胃。② 輸出袢腸段過長。③ 吻合口過大，有利于輸出袢腸段逆行向殘胃套疊[7]。④ 液囊空腸管與吻合口周圍腸壁粘連，牽拉導管可能導致空腸向胃內套疊[8]。⑤ 其他原因如胃腸吻合口無括約肌、腹腔內壓突然增高、腸管粘連等[5]。胰十二指腸切除術后胃腸吻合口套疊的圍手術期護理應予以重視，在圍手術期護理中密切觀察患者的生命體征和腹部體征，有助于判斷手術的時機，胃腸減壓有利于減輕胃腸吻合口的張力及壓力，糾正水電解質酸堿平衡、飲食和心理護理也是不可或缺的部分[9]。目前對于急性逆行性胃腸吻合口套疊尚無有效的預防方法，主要是結合患者的癥狀、體征以及相關檢查結果，對患者做出早診斷、早發現、早治療，從而避免病情的加重、惡化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄧子雷和冉勛共同負責文章的撰寫和修改；陳義剛負責患者資料的收集和內容篩選；華豪負責信息的整理；喻超負責最終版本的修訂。
倫理聲明：本個案報道通過了貴州醫科大學附屬醫院醫院醫學倫理委員會的審核批準。
1 病例資料
患者，男，20歲，因惡心、嘔吐8 d入院。8 d前患者出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量少，無出血、發熱、腹瀉等癥狀，立即就診于當地醫院，予以“禁食、胃腸減壓、補液”等對癥治療，患者嘔吐癥狀無緩解，反復嘔吐。既往史：患者20 d前于筆者所在醫院因“腹腔包蟲病”行胰十二指腸切除術，術后病情平穩，恢復良好，術后10 d出院。查體：皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；腹平軟，腹部正中可見一長約15 cm手術疤痕，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸肝濁音界存在，腸鳴音8次/min。輔助檢查：上消化道造影提示：① 胃-空腸吻合術后改變，考慮吻合口梗阻。② 胃蠕動緩慢。胃鏡檢查提示：① 胃-空腸吻合術后改變，近端小腸套疊入胃腔、輸出袢梗阻？② 胃-輸入袢吻合口多發潰瘍。③ 慢性胃炎伴膽汁反流。④ 食管炎。具體見圖1a和1b。
圖1
示內鏡下見近端輸入袢小腸套入胃中（a）以及上消化道造影術前見造影劑在胃內無法排入腸道（b）和術后見造影劑順利經胃進入腸道（c）
2 治療過程
患者入院后，積極予以相關內科保守治療及內鏡下處理、患者癥狀仍反復、無好轉，結合患者癥狀及相關檢查和影像學報告，術前診斷為胃-空腸吻合口套疊。完善術前準備，于入院后12 d在全身麻醉下行剖腹探查術。術中探查至胃腸吻合口，見遠端小腸從胃后壁吻合口處套入胃中、小腸扭轉，將小腸順序拉出，見約20 cm長小腸套入其中，小腸略充血、水腫，未見明顯壞死，順小腸整理至回盲部，未見其他異常，關閉網膜，并將輸出袢小腸沿吻合方向固定在腹壁上，以防止再次發生套疊。手術順利，術后予以補液、止痛、抗感染等對癥支持處理。患者嘔吐癥狀好轉，術后第4天復查上消化道造影，見胃內造影劑順利進入空腸（圖1c），患者術后恢復良好，術后10 d出院。
3 討論
胰十二指腸切除術后胃腸吻合口套疊臨床極其罕見，稱之為急性逆行性胃腸套疊（acute retrograde gastric intussusception），是指行胃切除術或胃腸吻合術后，輸出袢經由胃腸吻合口逆行套疊嵌入胃，出現腹痛、腹部包塊、上消化道出血等癥狀，屬于胃腸吻合術后極為罕見的并發癥，如對其認識不足及處理不當，可導致腸壞死、腸穿孔發生，嚴重者甚至導致患者死亡。因此對其正確的認識和處理具有極其重要的意義[1]。胰十二指腸切除術后患者出現惡心、嘔吐等表現，在經保守治療無效時，不僅要考慮到胰十二指腸切除術后并發胃癱的可能性，也應想到胃腸吻合口套疊發生的可能性[2]。該并發癥依其發生部位可分為：① 輸入袢套疊；② 輸出袢套疊；③ 混合型套疊；④ 輸出袢 套疊入腸布朗吻合口[3]。按其發生的輕重緩急分為急性暴發型和慢性復發型[4]。急性輸出袢套疊主要引起嚴重惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者將導致套入腸管壞死、穿孔、消化道出血、休克等發生。慢性復發型主要表現為反復發作的胃腸吻合口套疊，可自行復位或緩解，表現為反復發作的惡心、嘔吐以及上腹部不適。根據發病的類型不同治療的方式也有所不同，急性暴發型主要以急診開腹探查手術為主，手術探查時應先對套入的腸段有無缺血壞死進行評估，如無則將套入的腸段進行復位并予以固定；若套入的腸管已發生缺血壞死，應切除壞死的腸管并將腸管重新行端-端吻合后再將腸管進行復位固定；慢性復發型主要以對癥治療為主[4]。胃腸吻合口套疊主要以腹部CT、內鏡、上消化道造影等檢查為主，結合臨床表現、癥狀體征等做出診斷。胰十二指腸術后出現胃腸吻合口套疊主要原因有：① 逆蠕動，由于胃手術后，輸出袢腸段受到高酸刺激[5]以及胃的解剖結構發生改變[6]，胃的蠕動與輸出袢腸段的蠕動，短期內未能達到協調統一，從而逆行套入殘胃。② 輸出袢腸段過長。③ 吻合口過大，有利于輸出袢腸段逆行向殘胃套疊[7]。④ 液囊空腸管與吻合口周圍腸壁粘連，牽拉導管可能導致空腸向胃內套疊[8]。⑤ 其他原因如胃腸吻合口無括約肌、腹腔內壓突然增高、腸管粘連等[5]。胰十二指腸切除術后胃腸吻合口套疊的圍手術期護理應予以重視，在圍手術期護理中密切觀察患者的生命體征和腹部體征，有助于判斷手術的時機，胃腸減壓有利于減輕胃腸吻合口的張力及壓力，糾正水電解質酸堿平衡、飲食和心理護理也是不可或缺的部分[9]。目前對于急性逆行性胃腸吻合口套疊尚無有效的預防方法，主要是結合患者的癥狀、體征以及相關檢查結果，對患者做出早診斷、早發現、早治療，從而避免病情的加重、惡化。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄧子雷和冉勛共同負責文章的撰寫和修改；陳義剛負責患者資料的收集和內容篩選；華豪負責信息的整理；喻超負責最終版本的修訂。
倫理聲明：本個案報道通過了貴州醫科大學附屬醫院醫院醫學倫理委員會的審核批準。
