引用本文： 胡國權, 郝建成, 范元軍, 彭榮, 懷建國, 溫騫. 多層螺旋CT對可切除性胃癌轉移性淋巴結及N分期的診斷價值研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 527-531. doi: 10.7507/1007-9424.202108097 復制
胃癌每年新發病例約100萬，占全世界新發惡性腫瘤的8%，病死率在腫瘤源性死亡中居第3位[1]。胃癌在我國的發病率和病死率居世界首位 ，一旦發現約80%為進展期胃癌[2]，部分已經進入晚期，并且大部分伴有淋巴結轉移[3]。胃癌的分化程度、分期是影響預后的重要因素，區域轉移淋巴結數目是N分期的依據[4]，因此術前判斷胃癌患者區域淋巴結的性質非常關鍵。目前認為胃鏡是胃癌檢查的主要手段，胃鏡的普及使早期胃癌發現率有一定的提高，但胃鏡只能觀察胃腔內病灶情況，對于腫瘤黏膜下浸潤深度、胃腔外侵犯程度、淋巴結及遠處轉移情況無法判定，雖然超聲內鏡一定程度上能判斷腫瘤的浸潤深度及周圍侵犯、周圍淋巴結情況，但在基層醫院未普及且具有一定的創傷性。隨著電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）硬件和軟件技術的高速發展，國內外學者對多層螺旋CT（ multi-slice spiral CT，MSCT）在胃癌術前分期方面取得了較大的研究進展，MSCT已被認為是胃癌術前分期的主要手段并廣泛應用于臨床，它對胃癌的大體類型、大小、范圍、周圍侵犯程度及周圍淋巴結轉移情況評估的準確性較高。筆者現對蕪湖市第一人民醫院2019年2月至2021年3月期間收治的術前行了MSCT檢查的可切除性胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析并與手術后病理檢測結果對比，分析轉移性淋巴結的CT特征，以提高胃癌術前MSCT檢查轉移性淋巴結的檢出率，為外科手術提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集蕪湖市第一人民醫院2019年2月至2021年3月期間術前行MSCT檢查且行胃癌根治性切除及淋巴結清掃治療的胃癌患者。病例納入標準：① 術后病理檢測結果確診為胃癌且有完整的術前MSCT檢查結果；② MSCT檢查前及術前均未行放射和（或）化學治療；③ 患者簽署知情同意書并經蕪湖市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。病例排除標準：① 合并有其他系統惡性腫瘤；② MSCT檢查圖像質量不符合診斷標準；③ 臨床資料不完善。
1.2 檢查設備與檢查方法
檢查機器為飛利浦64排及128排CT。患者檢查前1 d清淡低渣飲食，檢查前8～10 h禁食，CT掃描前30 min飲溫開水800～1 000 mL，于掃描前15 min肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液 10 mg（禁忌者除外），掃描開始前再酌情飲溫開水500 mL。所有病例均行平掃、動脈期（延遲30 s）、門靜脈期（延遲70 s）及延遲期掃描（3 min）。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.0，旋轉速度0.5 r/s，準直器128×0.625，層厚5 mm，層間距5 mm。重建參數：層厚0.6 mm，層間距0.5 mm，算法為迭代算法。掃描范圍：膈頂至髂前上嵴水平或恥骨聯合下緣水平。對比劑選用碘海醇（350 mgI/mL，GE Healthcare Ireland），用量1.0 mL/kg，流速2.0～3.5 mL/s，經雙筒高壓注射器從肘正中靜脈注入。所有患者CT檢查均在術前1周內完成。
1.3 圖像后處理
檢查完畢，將所有患者檢查的原始數據及重建薄層圖像輸入工作站進行橫軸位、多平面重建等圖像后處理。
1.4 圖像分析
所有病例均由2名資深主治及以上級別的醫師在醫學影像存檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）上進行閱片，淋巴結長徑和短徑的測量、平掃及三期增強的CT值測量均在PACS完成，CT值的測量保證各期圖像感興趣區大小、形態、位置及層面基本一致，感興趣區的勾畫避開血管、壞死及偽影區。感興趣區面積根據淋巴結大小和部位適當調整，記錄淋巴結CT平掃、動脈期、門靜脈期、延遲期的CT值。當兩者對淋巴門模糊與否及N分期判斷意見不統一時經討論后達成一致。
1.5 判斷標準
轉移性淋巴結判斷標準：① 短徑≥6 mm；② 長徑≥10 mm；③ 短徑與長徑比≥0.6；④ 門靜脈期CT值≥70 HU；⑤ 淋巴門模糊；⑥ 淋巴結增大、強化；⑦ 多枚淋巴結增大融合。對滿足 ①～⑤ 中至少2項或符合 ⑥～⑦ 中任一項者則判定為淋巴結轉移[5]。N分期：參照2016年第8版胃癌TNM分期系統[6]：N0期為無區域淋巴結轉移，N1期為有1～2枚區域淋巴結轉移，N2期為有3～6枚區域淋巴結轉移，N3a期為有7～15枚區域淋巴結轉移，N3b期為超過15枚區域淋巴結轉移。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，MSCT術前N分期與術后病理N分期用Kappa值作為評價判斷一致性程度的指標；徑線大小及CT值為計量資料，符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本資料
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者59例，其中男45例，女14例；年齡33～89歲，平均69歲。病變位于賁門胃底16例，胃體15例，胃竇28例。全胃切除40例（淋巴結清掃No.1～7、8a、9、11p），近端胃切除9例（淋巴結清掃No.1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9、11p），遠端胃切除10例（淋巴結清掃No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a）。
2.2 可切除性胃癌轉移性淋巴結的特征
59例胃癌患者手術后共獲取淋巴結1 467枚，其中轉移性淋巴結562枚，非轉移性淋巴結905枚。有淋巴結轉移50例，無淋巴結轉移9例。轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結各參數情況見表1，轉移性淋巴結短徑、長徑、短徑與長徑比、平掃及三期增強各期的CT值均大于非轉移性淋巴結（P<0.05），淋巴門模糊發生率也高于非轉移性淋巴結（P<0.05）。1例典型患者的平掃、動脈期、門靜脈期、動脈期冠狀位及失狀位結果見圖1，胃小彎側11枚轉移性淋巴結，大彎側2枚轉移性淋巴結。
表1
轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結的特征比較
2.3 術前MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷結果
59例胃癌手術治療患者術前MSCT判斷N分期的結果見表2。術前MSCT判斷N分期的準確性為88.1%（52/59）、特異性為96.6%（57/59）、靈敏性為91.2%（52/57），MSCT術前N分期與術后病理N分期一致性較高（Kappa=0.934，χ2=169.24，P<0.05）。
表2
術前MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷與術后病理對照結果（例）
圖1
示同一患者的平掃（a）、動脈期（b）、門靜脈期（c）、動脈期冠狀位（d）及失狀位（e）的CT檢測結果
3 討論
淋巴結轉移與否是影響胃癌預后的重要因素之一[7]。因此，術前判斷淋巴結是否轉移對臨床治療選擇至關重要。胃癌淋巴結轉移與胃原發腫瘤的大小、浸潤深度及分化程度明顯相關。胃癌的淋巴結轉移實質上是胃癌細胞通過周圍血管及淋巴管侵襲的過程。有數據[8]顯示，胃癌細胞的轉移有超過70%是通過淋巴結完成的。由于胃周部分淋巴結位置較隱匿且體積比較小，診斷有一定的難度，因而選擇有效的檢查方法對胃周淋巴結轉移的判斷成為了胃癌診斷和治療的關鍵[9]。
3.1 MSCT對可切除性胃癌轉移性淋巴結的判斷
MSCT檢查具有操作簡單、快速便捷、無創傷的優點，并且MSCT具有良好的組織對比，較高的空間分辨率，平掃和三期增強及大范圍掃描以及多平面重建，能夠清晰顯示胃周結構，特別在胃周脂肪襯托下，胃周的轉移性淋巴結能夠很好地得以顯示。轉移性淋巴結是癌細胞的浸潤增殖致淋巴結的大小、形態、密度均發生變化，如短徑增大而使淋巴結趨于圓形。腫瘤細胞分泌促血管生成因子，新生血管的形成會增強腫瘤本身供血，也會進一步加強腫瘤的轉移，其CT增強后強化幅度較非轉移性淋巴結明顯上升。正常淋巴結的淋巴門有脂肪組織，轉移性淋巴結受癌細胞浸潤后淋巴門脂肪模糊或消失，因此，淋巴門結構模糊或消失也是轉移性淋巴結的征象之一。本研究利用多平面圖像重建技術對各向同性容積數據進行實時交互式多平面重組，可充分顯示胃大小彎側淋巴結[10]，以淋巴結的短徑、長徑、短徑與長徑比、強化幅度、淋巴門結構模糊或消失多參數聯合作為依據判定淋巴結的轉移情況，發現轉移性淋巴結短徑、長徑、短徑與長徑比、平掃及三期增強各期CT值均大于非轉移性淋巴結（P<0.05），轉移性淋巴結淋巴門模糊發生率高于非轉移性淋巴結（P<0.05），提示MSCT評價淋巴結轉移要多參數聯合判斷更具價值。
3.2 MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷效能
在本研究中，術前MSCT判斷N分期各期的準確性均超過83%，與Jiang等[11]、Zhou等[12]的研究結果86.3%、80%接近；本研究術前MSCT判斷N分期的總特異性和靈敏性均超過90%，靈敏性高于許舒航等[13]的研究結果（68.7%），可能與樣本量較少有關，而特異性與Jiang等[11]的研究結果（79.5%～100%）接近；本研究與手術病理檢測結果具有較高的一致性（Kappa=0.934，χ2=169.24，P<0.05），提示MSCT檢測可切除性胃癌轉移性淋巴結的價值。MSCT僅僅以淋巴結大小判斷是否為轉移性淋巴結的特異性不高，并且判斷淋巴結大小沒有統一標準，以往大多研究者根據D’Elia等[14]修訂的MSCT診斷胃癌淋巴結轉移標準（胃周淋巴結短徑≥6 mm、胃外淋巴結短徑≥8 mm），其診斷準確率為71.1%～81.4%。有研究[15]表明，短徑<5 mm的淋巴結也可以是轉移性；馬國武等[16]指出，CT檢測直徑≥5 mm的淋巴結準確性較高，而在檢測直徑<5 mm的淋巴結時由于對軟組織的分辨率較低，因而檢測的準確性不高，容易出現漏診現象。目前有學者[17-18]以淋巴結短徑、短徑與長徑比并結合增強后門靜脈期淋巴結強化幅度來診斷淋巴結是否轉移，準確性明顯提高。柴亞如等[19]用能譜CT多參數成像來研究胃癌轉移性淋巴結，認為胃周脂肪浸潤、靜脈期較多，本組研究除了以淋巴結短徑、短徑與長徑比、增強后三期的CT值作為參考標準外，亦把淋巴結長徑及淋巴門消失模糊補充作為參考指標，靈敏性及特異性均較其他研究[15-19]有所提高，以上研究者提出淋巴結長徑無統計學意義，筆者認為淋巴結長徑增大也是轉移性淋巴結征象之一，是癌細胞浸潤、生長導致淋巴結除了短徑增大外，長徑也隨之增大。總之，多參數聯合能在一定程度上提高MSCT診斷術前胃癌N分期的診斷效能。
3.3 MSCT對可切除性胃癌轉移性淋巴結診斷的局限性
術前MSCT檢測對判斷可切除性胃癌淋巴結轉移仍存在一定的局限，如炎性增生淋巴結可以增大，淋巴門也可模糊或消失，CT對此鑒別診斷有一定困難[20]；對于消瘦患者，胃周及腹膜后脂肪較少，胃周結構顯示不清，會影響淋巴結的顯示，CT難區分胃周淋巴結與累及漿膜外的腫瘤融合；另外，胃癌淋巴結轉移可以呈跳躍式，有文獻[21]報道有經胸導管轉移到鎖骨上或左鎖骨下淋巴結。因此，術前MSCT診斷胃癌淋巴結轉移時可根據情況適當加大CT掃描范圍。另外，有報道[22]超聲介入聯合MSCT檢測對胃癌淋巴結轉移具有較好的診斷價值，其診斷靈敏性、特異性和總符合率均高于單獨應用一種檢測方法，兩種方法的聯合應用為解決MSCT在該方面的局限性提供了新的方案，值得進一步研究探討。
從本研究結果看，采用MSCT對可切除性胃癌患者術前判斷淋巴結轉移檢測效能較高，診斷的特異性和準確性均較高，可作為目前胃癌術前檢測的重要選擇手段之一。以淋巴結的短徑、長徑、短徑與長徑比、強化幅度、淋巴門結構模糊或消失多參數聯合作為參考指標，可明顯提高可切除性胃癌轉移性淋巴結的檢出率，為外科手術治療提供更為有價值的參考。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡國權負責該研究病例及數據的搜集、整理以及論文的撰寫；郝建成負責統計方法的指導及論文修改過程中提出建議；范元軍、彭榮、溫騫協助病例及數據的搜集及整理工作；懷建國負責病理學分析及指導。
倫理聲明：本研究通過了蕪湖市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。
胃癌每年新發病例約100萬，占全世界新發惡性腫瘤的8%，病死率在腫瘤源性死亡中居第3位[1]。胃癌在我國的發病率和病死率居世界首位 ，一旦發現約80%為進展期胃癌[2]，部分已經進入晚期，并且大部分伴有淋巴結轉移[3]。胃癌的分化程度、分期是影響預后的重要因素，區域轉移淋巴結數目是N分期的依據[4]，因此術前判斷胃癌患者區域淋巴結的性質非常關鍵。目前認為胃鏡是胃癌檢查的主要手段，胃鏡的普及使早期胃癌發現率有一定的提高，但胃鏡只能觀察胃腔內病灶情況，對于腫瘤黏膜下浸潤深度、胃腔外侵犯程度、淋巴結及遠處轉移情況無法判定，雖然超聲內鏡一定程度上能判斷腫瘤的浸潤深度及周圍侵犯、周圍淋巴結情況，但在基層醫院未普及且具有一定的創傷性。隨著電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）硬件和軟件技術的高速發展，國內外學者對多層螺旋CT（ multi-slice spiral CT，MSCT）在胃癌術前分期方面取得了較大的研究進展，MSCT已被認為是胃癌術前分期的主要手段并廣泛應用于臨床，它對胃癌的大體類型、大小、范圍、周圍侵犯程度及周圍淋巴結轉移情況評估的準確性較高。筆者現對蕪湖市第一人民醫院2019年2月至2021年3月期間收治的術前行了MSCT檢查的可切除性胃癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析并與手術后病理檢測結果對比，分析轉移性淋巴結的CT特征，以提高胃癌術前MSCT檢查轉移性淋巴結的檢出率，為外科手術提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集蕪湖市第一人民醫院2019年2月至2021年3月期間術前行MSCT檢查且行胃癌根治性切除及淋巴結清掃治療的胃癌患者。病例納入標準：① 術后病理檢測結果確診為胃癌且有完整的術前MSCT檢查結果；② MSCT檢查前及術前均未行放射和（或）化學治療；③ 患者簽署知情同意書并經蕪湖市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。病例排除標準：① 合并有其他系統惡性腫瘤；② MSCT檢查圖像質量不符合診斷標準；③ 臨床資料不完善。
1.2 檢查設備與檢查方法
檢查機器為飛利浦64排及128排CT。患者檢查前1 d清淡低渣飲食，檢查前8～10 h禁食，CT掃描前30 min飲溫開水800～1 000 mL，于掃描前15 min肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液 10 mg（禁忌者除外），掃描開始前再酌情飲溫開水500 mL。所有病例均行平掃、動脈期（延遲30 s）、門靜脈期（延遲70 s）及延遲期掃描（3 min）。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.0，旋轉速度0.5 r/s，準直器128×0.625，層厚5 mm，層間距5 mm。重建參數：層厚0.6 mm，層間距0.5 mm，算法為迭代算法。掃描范圍：膈頂至髂前上嵴水平或恥骨聯合下緣水平。對比劑選用碘海醇（350 mgI/mL，GE Healthcare Ireland），用量1.0 mL/kg，流速2.0～3.5 mL/s，經雙筒高壓注射器從肘正中靜脈注入。所有患者CT檢查均在術前1周內完成。
1.3 圖像后處理
檢查完畢，將所有患者檢查的原始數據及重建薄層圖像輸入工作站進行橫軸位、多平面重建等圖像后處理。
1.4 圖像分析
所有病例均由2名資深主治及以上級別的醫師在醫學影像存檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）上進行閱片，淋巴結長徑和短徑的測量、平掃及三期增強的CT值測量均在PACS完成，CT值的測量保證各期圖像感興趣區大小、形態、位置及層面基本一致，感興趣區的勾畫避開血管、壞死及偽影區。感興趣區面積根據淋巴結大小和部位適當調整，記錄淋巴結CT平掃、動脈期、門靜脈期、延遲期的CT值。當兩者對淋巴門模糊與否及N分期判斷意見不統一時經討論后達成一致。
1.5 判斷標準
轉移性淋巴結判斷標準：① 短徑≥6 mm；② 長徑≥10 mm；③ 短徑與長徑比≥0.6；④ 門靜脈期CT值≥70 HU；⑤ 淋巴門模糊；⑥ 淋巴結增大、強化；⑦ 多枚淋巴結增大融合。對滿足 ①～⑤ 中至少2項或符合 ⑥～⑦ 中任一項者則判定為淋巴結轉移[5]。N分期：參照2016年第8版胃癌TNM分期系統[6]：N0期為無區域淋巴結轉移，N1期為有1～2枚區域淋巴結轉移，N2期為有3～6枚區域淋巴結轉移，N3a期為有7～15枚區域淋巴結轉移，N3b期為超過15枚區域淋巴結轉移。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，MSCT術前N分期與術后病理N分期用Kappa值作為評價判斷一致性程度的指標；徑線大小及CT值為計量資料，符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本資料
本研究共收集到符合納入和排除標準的患者59例，其中男45例，女14例；年齡33～89歲，平均69歲。病變位于賁門胃底16例，胃體15例，胃竇28例。全胃切除40例（淋巴結清掃No.1～7、8a、9、11p），近端胃切除9例（淋巴結清掃No.1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9、11p），遠端胃切除10例（淋巴結清掃No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a）。
2.2 可切除性胃癌轉移性淋巴結的特征
59例胃癌患者手術后共獲取淋巴結1 467枚，其中轉移性淋巴結562枚，非轉移性淋巴結905枚。有淋巴結轉移50例，無淋巴結轉移9例。轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結各參數情況見表1，轉移性淋巴結短徑、長徑、短徑與長徑比、平掃及三期增強各期的CT值均大于非轉移性淋巴結（P<0.05），淋巴門模糊發生率也高于非轉移性淋巴結（P<0.05）。1例典型患者的平掃、動脈期、門靜脈期、動脈期冠狀位及失狀位結果見圖1，胃小彎側11枚轉移性淋巴結，大彎側2枚轉移性淋巴結。
表1
轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結的特征比較
2.3 術前MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷結果
59例胃癌手術治療患者術前MSCT判斷N分期的結果見表2。術前MSCT判斷N分期的準確性為88.1%（52/59）、特異性為96.6%（57/59）、靈敏性為91.2%（52/57），MSCT術前N分期與術后病理N分期一致性較高（Kappa=0.934，χ2=169.24，P<0.05）。
表2
術前MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷與術后病理對照結果（例）
圖1
示同一患者的平掃（a）、動脈期（b）、門靜脈期（c）、動脈期冠狀位（d）及失狀位（e）的CT檢測結果
3 討論
淋巴結轉移與否是影響胃癌預后的重要因素之一[7]。因此，術前判斷淋巴結是否轉移對臨床治療選擇至關重要。胃癌淋巴結轉移與胃原發腫瘤的大小、浸潤深度及分化程度明顯相關。胃癌的淋巴結轉移實質上是胃癌細胞通過周圍血管及淋巴管侵襲的過程。有數據[8]顯示，胃癌細胞的轉移有超過70%是通過淋巴結完成的。由于胃周部分淋巴結位置較隱匿且體積比較小，診斷有一定的難度，因而選擇有效的檢查方法對胃周淋巴結轉移的判斷成為了胃癌診斷和治療的關鍵[9]。
3.1 MSCT對可切除性胃癌轉移性淋巴結的判斷
MSCT檢查具有操作簡單、快速便捷、無創傷的優點，并且MSCT具有良好的組織對比，較高的空間分辨率，平掃和三期增強及大范圍掃描以及多平面重建，能夠清晰顯示胃周結構，特別在胃周脂肪襯托下，胃周的轉移性淋巴結能夠很好地得以顯示。轉移性淋巴結是癌細胞的浸潤增殖致淋巴結的大小、形態、密度均發生變化，如短徑增大而使淋巴結趨于圓形。腫瘤細胞分泌促血管生成因子，新生血管的形成會增強腫瘤本身供血，也會進一步加強腫瘤的轉移，其CT增強后強化幅度較非轉移性淋巴結明顯上升。正常淋巴結的淋巴門有脂肪組織，轉移性淋巴結受癌細胞浸潤后淋巴門脂肪模糊或消失，因此，淋巴門結構模糊或消失也是轉移性淋巴結的征象之一。本研究利用多平面圖像重建技術對各向同性容積數據進行實時交互式多平面重組，可充分顯示胃大小彎側淋巴結[10]，以淋巴結的短徑、長徑、短徑與長徑比、強化幅度、淋巴門結構模糊或消失多參數聯合作為依據判定淋巴結的轉移情況，發現轉移性淋巴結短徑、長徑、短徑與長徑比、平掃及三期增強各期CT值均大于非轉移性淋巴結（P<0.05），轉移性淋巴結淋巴門模糊發生率高于非轉移性淋巴結（P<0.05），提示MSCT評價淋巴結轉移要多參數聯合判斷更具價值。
3.2 MSCT對可切除性胃癌N分期的判斷效能
在本研究中，術前MSCT判斷N分期各期的準確性均超過83%，與Jiang等[11]、Zhou等[12]的研究結果86.3%、80%接近；本研究術前MSCT判斷N分期的總特異性和靈敏性均超過90%，靈敏性高于許舒航等[13]的研究結果（68.7%），可能與樣本量較少有關，而特異性與Jiang等[11]的研究結果（79.5%～100%）接近；本研究與手術病理檢測結果具有較高的一致性（Kappa=0.934，χ2=169.24，P<0.05），提示MSCT檢測可切除性胃癌轉移性淋巴結的價值。MSCT僅僅以淋巴結大小判斷是否為轉移性淋巴結的特異性不高，并且判斷淋巴結大小沒有統一標準，以往大多研究者根據D’Elia等[14]修訂的MSCT診斷胃癌淋巴結轉移標準（胃周淋巴結短徑≥6 mm、胃外淋巴結短徑≥8 mm），其診斷準確率為71.1%～81.4%。有研究[15]表明，短徑<5 mm的淋巴結也可以是轉移性；馬國武等[16]指出，CT檢測直徑≥5 mm的淋巴結準確性較高，而在檢測直徑<5 mm的淋巴結時由于對軟組織的分辨率較低，因而檢測的準確性不高，容易出現漏診現象。目前有學者[17-18]以淋巴結短徑、短徑與長徑比并結合增強后門靜脈期淋巴結強化幅度來診斷淋巴結是否轉移，準確性明顯提高。柴亞如等[19]用能譜CT多參數成像來研究胃癌轉移性淋巴結，認為胃周脂肪浸潤、靜脈期較多，本組研究除了以淋巴結短徑、短徑與長徑比、增強后三期的CT值作為參考標準外，亦把淋巴結長徑及淋巴門消失模糊補充作為參考指標，靈敏性及特異性均較其他研究[15-19]有所提高，以上研究者提出淋巴結長徑無統計學意義，筆者認為淋巴結長徑增大也是轉移性淋巴結征象之一，是癌細胞浸潤、生長導致淋巴結除了短徑增大外，長徑也隨之增大。總之，多參數聯合能在一定程度上提高MSCT診斷術前胃癌N分期的診斷效能。
3.3 MSCT對可切除性胃癌轉移性淋巴結診斷的局限性
術前MSCT檢測對判斷可切除性胃癌淋巴結轉移仍存在一定的局限，如炎性增生淋巴結可以增大，淋巴門也可模糊或消失，CT對此鑒別診斷有一定困難[20]；對于消瘦患者，胃周及腹膜后脂肪較少，胃周結構顯示不清，會影響淋巴結的顯示，CT難區分胃周淋巴結與累及漿膜外的腫瘤融合；另外，胃癌淋巴結轉移可以呈跳躍式，有文獻[21]報道有經胸導管轉移到鎖骨上或左鎖骨下淋巴結。因此，術前MSCT診斷胃癌淋巴結轉移時可根據情況適當加大CT掃描范圍。另外，有報道[22]超聲介入聯合MSCT檢測對胃癌淋巴結轉移具有較好的診斷價值，其診斷靈敏性、特異性和總符合率均高于單獨應用一種檢測方法，兩種方法的聯合應用為解決MSCT在該方面的局限性提供了新的方案，值得進一步研究探討。
從本研究結果看，采用MSCT對可切除性胃癌患者術前判斷淋巴結轉移檢測效能較高，診斷的特異性和準確性均較高，可作為目前胃癌術前檢測的重要選擇手段之一。以淋巴結的短徑、長徑、短徑與長徑比、強化幅度、淋巴門結構模糊或消失多參數聯合作為參考指標，可明顯提高可切除性胃癌轉移性淋巴結的檢出率，為外科手術治療提供更為有價值的參考。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡國權負責該研究病例及數據的搜集、整理以及論文的撰寫；郝建成負責統計方法的指導及論文修改過程中提出建議；范元軍、彭榮、溫騫協助病例及數據的搜集及整理工作；懷建國負責病理學分析及指導。
倫理聲明：本研究通過了蕪湖市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。
