引用本文： 丁天龍, 許博, 王云鵬, 張靜, 王海云, 何普毅, 朱競雨, 陳昊. 胃癌淋巴結清掃輔助技術研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 534-538. doi: 10.7507/1007-9424.202105049 復制
胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，其病死率高居全球第3位[2]，在發展中國家尤為嚴重。在我國，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，胃癌的發病率居高不下。目前胃癌的治療仍以手術治療為主，根治性手術在臨床中廣泛應用，其應當完整切除原發病灶且徹底清掃區域淋巴結。有文獻[3]報道淋巴結的徹底清掃與胃癌患者的預后密切相關。近年來，隨著醫療設備的不斷更新以及醫療技術的不斷發展，胃癌淋巴結清掃的輔助技術也發生了很大變化，筆者現從以下兩個方面對胃癌淋巴結清掃輔助技術的進展進行綜述。
1 淋巴示蹤劑在胃癌淋巴結清掃中的價值
淋巴結的轉移狀況是影響胃癌患者預后的重要因素之一，也是決定胃癌治療方式的重要依據之一。淋巴結轉移的判斷傳統主要是依靠術者的臨床經驗，其主觀性較強且準確性相對較差。淋巴示蹤技術的出現為術中淋巴結的精準定位提供了一個新的思路。淋巴示蹤技術主要包括染料示蹤劑、吲哚菁綠、γ探針、術中放射技術等，其中γ探針是利用放射性同位素衰變成為穩定的同位素時發出的射線，這些射線經過信號轉換最終在探測器內顯示，用于淋巴結及腫瘤病灶的定位；術中放射技術具有輻射危害并且它和γ探針一樣價格昂貴不適宜臨床推廣應用。因此，臨床主要應用染料示蹤劑和吲哚菁綠對淋巴結進行示蹤。
1.1 染料示蹤劑
染料示蹤劑目前已發展到第3代，第1代主要指亞甲藍，其顆粒較大，彌散性差，不易著色，示蹤效果不佳[4]；第2代以活性炭為代表，其顆粒不均勻，組織黑染不均，局部黑染嚴重，影響手術操作；第3代以納米碳為代表，其混懸液由平均直徑約150 nm的納米碳粒子組成，能使染色較為均勻，并且這些粒子主要進入淋巴管，表現出良好的趨向性和特異性[5]，從而已被廣泛地應用于乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤的手術過程中[6-8]，能夠提高淋巴結的檢出數量，對改善腫瘤患者的預后起到了積極的促進作用。納米碳示蹤劑在淋巴系統中顯示出了良好的滯留性及運輸性，染色持久且有足夠的染色范圍，它不但可以通過前哨淋巴結的顯影來指導前哨淋巴結的活檢，而且可以通過區域淋巴結染色幫助淋巴結的清掃，顯著提高了淋巴結的檢出率，為改善胃癌尤其是早期胃癌患者預后起到了很重要的作用。納米碳在胃癌淋巴結清掃中的應用近年來研究較多。麥麥提·艾合麥提等[9]開展的一項關于納米碳標記的腹腔鏡胃癌根治術（納米碳組）與傳統的腹腔鏡胃癌根治術（傳統組）研究結果顯示，2組臨床分期、病理類型比較差異無統計學意義的條件下，納米碳組的清掃淋巴結數目明顯多于傳統組 ［（37.32±10.27）枚比（30.16±11.29）枚，P<0.05］，2組的手術時間比較差異無統計學意義 ［（304.35±43.43） min比（286.25±36.36） min，P>0.05］。Li等[6]開展的一項關于胃癌根治術的前瞻性研究結果顯示，排除臨床分期和病理類型的干擾，納米碳組平均清掃淋巴結的數目多于未使用納米碳組（38.33枚比28.27枚，P=0.041），2組手術時間差異比較差異無統計學意義（P=0.922）。盡管納米碳的使用可以提高淋巴結清掃的數量，但是納米碳在注射過程中一旦刺穿漿膜，會使整個鏡下術野被黑色覆蓋，很難區分組織層次，不僅起不到定位腫瘤、示蹤淋巴結的作用，還會增加手術難度和風險。
1.2 吲哚菁綠
吲哚菁綠作為一種特殊的熒光染料，在波長750～810 nm外來光激發下，產生波長840 nm左右的近紅外光[10]，其穿透組織的深度為0.5～1.0 cm[11-13]。吲哚菁綠相對毒副反應低，已在全球范圍內廣泛使用。吲哚菁綠近紅外光成像技術作為一種新的外科導航技術在肺癌、乳腺癌等中的前哨淋巴結的定位方面發揮了重要作用并取得了滿意的效果[14-19]。近年來，隨著吲哚菁綠熒光成像技術與腔鏡技術成功結合，其在組織穿透性以及淋巴結識別方面表現出更加明顯的優勢，使吲哚菁綠熒光成像技術引導腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃成為一個新的研究方向[20-21]。
目前，吲哚菁綠在腹腔鏡胃癌根治術中的應用主要是以下3個方面：① 對于早期或病灶較小的腫瘤的術前定位；② 術中顯示區域淋巴結的位置；③ 術中顯示吻合口的血運情況，以減少吻合口漏發生的風險[22]。其中吲哚菁綠定位術中區域淋巴結，對于提高淋巴結的檢出率和改善患者預后起到了積極的作用。國內Chen等[23]開展的一項腹腔鏡胃癌根治術的隨機對照研究表明，吲哚菁綠組和非吲哚菁綠組在臨床分期和病理類型比較差異無統計學意義的條件下，吲哚菁綠組清掃淋巴結平均數目高于非吲哚菁綠組（50.5枚比42.0枚，P<0.001），吲哚菁綠組和非吲哚菁綠組在平均術中出血量（51.5 mL比54.3 mL，P=0.86）、平均手術時間（196.1 min比190.4 min，P=0.33）方面比較差異無統計學意義。Kwon等[24]開展的一項機器人胃癌根治術的研究結果顯示，非吲哚菁綠組清掃的平均淋巴結數目遠低于吲哚菁綠組（35.2枚比48.9枚，P<0.001），且吲哚菁綠組No.2、No.6、No.7、No.8、No.9淋巴結清掃的數目也多于非吲哚菁綠組且差異有統計學意義，吲哚菁綠組與非吲哚菁綠組在平均術中出血量（46.8 mL比47.9 mL，P=0.90）和手術時間（191.0 min比 209.0 min，P=0.10）方面比較差異沒有統計學意義。
關于胃癌吲哚菁綠注射方式主要以術前黏膜下注射和術中漿膜下注射比較常見，前者顯影效果好，定位準確，尤其對于早期胃癌的定位為術者提供了良好的手術視野；后者容易出現定位不準確，染色劑溢出污染視野影響觀察，應用于前哨淋巴結標記時對前哨淋巴結陽性的識別率及敏感性不如黏膜下注射，因此前哨淋巴結標記時建議應用術前黏膜下注射[25]。
吲哚菁綠在使用過程中仍存在一定的限制，如在行吲哚菁綠黏膜下注射過程中，如果注射劑量過多或者不慎穿透胃壁，則會影響觀察術野。吲哚菁綠近紅外熒光顯影的淋巴結只是說明此淋巴結接受來自腫瘤周圍組織的淋巴回流，但不一定是轉移淋巴結，文獻[18-19, 26]報道其準確率為70%~95.2%。吲哚菁綠熒光顯影存在假陰性的可能，即吲哚菁綠熒光下無顯影的淋巴結而術后病理檢測結果提示為轉移的淋巴結，其發生率為35.3%~60%[27-29]，這主要與淋巴管道被腫瘤細胞完全阻塞、無吲哚菁綠回流有關。
相關的專家共識中[25, 30]指出，吲哚菁綠能夠定位前哨淋巴結，用于指導前哨淋巴結的活檢，并且可以引導胃癌淋巴結清掃的過程，顯著提高淋巴結清掃數目。陳昊教授在行熒光腹腔鏡下胃癌根治術中通過吲哚菁綠顯影的淋巴結部分圖片見圖1。
圖1
示吲哚菁綠近紅外熒光腹腔鏡下No.13（a）和No.7（b）淋巴結顯影及染色情況
總之，染料示蹤劑和吲哚菁綠在胃癌根治術中的應用對于術中淋巴結的準確定位、指導手術醫生術中淋巴結的清掃、提高淋巴結的檢出率方面起到了很重要的作用。淋巴結的徹底清掃在延長患者的生存期、提高患者的生存質量方面發揮了積極的作用。作為淋巴結清掃的輔助技術，染料示蹤劑和吲哚菁綠在一定程度上促進了胃癌技術的發展。納米碳與吲哚菁綠的比較見表1。
表1
納米碳與吲哚菁綠的比較
2 腹腔鏡及機器人手術對胃癌淋巴結清掃的價值
傳統的開腹手術、腹腔鏡手術、機器人手術在淋巴結的清掃方面的優缺點見表2。
表2
不同類別手術在胃癌根治術淋巴結清掃方面的優缺點比較
2.1 腹腔鏡手術對胃癌淋巴結清掃的價值
傳統的開腹手術因暴露等原因使得術野狹小，在行深部淋巴結清掃方面術者主要依靠狹小的空間和觸覺來完成，這增加了淋巴結清掃的難度和風險。Kitano等[31]于1994年首次將腹腔鏡技術應用于早期遠端胃癌手術，后來腹腔鏡技術在胃癌的治療中得到了快速發展。腹腔鏡手術改變了傳統的手術方式，它利用電視圖像將實物清晰地放大了數倍，在空間定位和辨別解剖結構方面起到了積極作用，使得手術操作更加精細，對胃部淋巴結的清掃更加徹底。郭欣等[32]的一項隨機對照研究表明，腹腔鏡組淋巴結清掃數目（34.8±19.2）枚，開腹組淋巴結清掃數目（35.3±20.6）枚，2組比較差異無統計學意義（P=0.669）。周宏等[33]的一項研究表明，腹腔鏡手術組的總淋巴結清掃枚數（23.63±10.290）多于開腹組（19.31 ±7.080），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Aiolfi等[34]進行的一項薈萃分析顯示，開腹胃癌根治術淋巴結清掃總數目40.3枚，腹腔鏡組39枚，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。Lee等[35]開展的一項隨機對照研究顯示，腹腔鏡組胃癌根治術淋巴結清掃平均總數量與開腹組比較差異無統計學意義（46.6枚比47.4枚，P=0.451）。以上這些研究表明，腹腔鏡胃癌根治術在淋巴結清掃數量方面不劣于傳統的胃癌根治術，同時因其可視化、微創、術后恢復快、近期療效好等優點在臨床中得到了更加廣泛地應用。
2.2 機器人手術對胃癌淋巴結清掃的價值
隨著醫學技術的不斷發展，機器人手術系統逐漸應用于臨床，與常規的腹腔鏡系統相比，機器人手術系統更加精細、靈巧、穩定，回饋感更佳，有利于特殊部位淋巴結的清掃。張珂誠等[36]進行的一項對比研究表明，機器人組與腹腔鏡組淋巴結清掃數目分別為（36.3±10.8）枚、（33.1±11.2）枚，二者之間比較差異有統計學意義（P=0.046），在復雜部位如脾門區域和胰腺上方區域淋巴結清掃數目腹腔鏡組 ［（10.3±5.2）枚］少于機器人組 ［（11.8±4.3）枚］。Kim 等[37]發現，機器人輔助遠端胃癌根治術在第2站淋巴結清掃枚數多于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（16.3±7.7比13.2±5.3，P=0.001），特別是對No.11p淋巴結清掃（2.9±2.9比2.2±2.0，P=0.04）。總之，機器人手術因機械臂腕關節的活動和畫面的三維展示相較腹腔鏡手術而言，有利于特殊部位淋巴結的清掃如No.10和No.11淋巴結，其位置深，血管走形復雜，清掃難度大，機器人手術憑借其諸多優勢克服了這些困難。
3 小結與展望
淋巴結清掃在胃癌根治術中起到了至關重要的作用，不論是淋巴示蹤劑的不斷更新換代，還是腹腔鏡設備及技術的不斷優化、完善，目的都是為了提高淋巴結的檢出率，改善患者的預后。但這些輔助技術都存在或多或少人為因素的干預，相信隨著人工智能時代的來臨，精準淋巴結清掃技術將會給胃癌根治術帶來革命性的突破，造福更多的胃癌患者。近年來，各種組學技術發展迅猛，如分子組學、影像組學、代謝組學等，其中影像組學是一種深度挖掘影像信息、高通量提取影像特征的技術，在腫瘤的診斷、治療及生存預后評價方面顯示出了很好的前景[38-40]。另外，術中超聲、計算機三維導航技術、多模態融合技術等實時定位技術的發展為特殊部位腫瘤的切除起到了很好的引導作用，同時減少了各類術中副損傷。新的技術、理念以及方法的出現都是為了改善腫瘤患者的預后，提高其生活質量，相信隨著淋巴結清掃技術與方法的不斷發展，胃癌的治療將會邁上新的臺階。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：丁天龍查閱文獻、設計選題及撰寫文章；許博、王云鵬、張靜、王海云參與查閱文獻；何普毅、朱競雨參與校對文章；陳昊指導選題設計。
胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，其病死率高居全球第3位[2]，在發展中國家尤為嚴重。在我國，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，胃癌的發病率居高不下。目前胃癌的治療仍以手術治療為主，根治性手術在臨床中廣泛應用，其應當完整切除原發病灶且徹底清掃區域淋巴結。有文獻[3]報道淋巴結的徹底清掃與胃癌患者的預后密切相關。近年來，隨著醫療設備的不斷更新以及醫療技術的不斷發展，胃癌淋巴結清掃的輔助技術也發生了很大變化，筆者現從以下兩個方面對胃癌淋巴結清掃輔助技術的進展進行綜述。
1 淋巴示蹤劑在胃癌淋巴結清掃中的價值
淋巴結的轉移狀況是影響胃癌患者預后的重要因素之一，也是決定胃癌治療方式的重要依據之一。淋巴結轉移的判斷傳統主要是依靠術者的臨床經驗，其主觀性較強且準確性相對較差。淋巴示蹤技術的出現為術中淋巴結的精準定位提供了一個新的思路。淋巴示蹤技術主要包括染料示蹤劑、吲哚菁綠、γ探針、術中放射技術等，其中γ探針是利用放射性同位素衰變成為穩定的同位素時發出的射線，這些射線經過信號轉換最終在探測器內顯示，用于淋巴結及腫瘤病灶的定位；術中放射技術具有輻射危害并且它和γ探針一樣價格昂貴不適宜臨床推廣應用。因此，臨床主要應用染料示蹤劑和吲哚菁綠對淋巴結進行示蹤。
1.1 染料示蹤劑
染料示蹤劑目前已發展到第3代，第1代主要指亞甲藍，其顆粒較大，彌散性差，不易著色，示蹤效果不佳[4]；第2代以活性炭為代表，其顆粒不均勻，組織黑染不均，局部黑染嚴重，影響手術操作；第3代以納米碳為代表，其混懸液由平均直徑約150 nm的納米碳粒子組成，能使染色較為均勻，并且這些粒子主要進入淋巴管，表現出良好的趨向性和特異性[5]，從而已被廣泛地應用于乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤的手術過程中[6-8]，能夠提高淋巴結的檢出數量，對改善腫瘤患者的預后起到了積極的促進作用。納米碳示蹤劑在淋巴系統中顯示出了良好的滯留性及運輸性，染色持久且有足夠的染色范圍，它不但可以通過前哨淋巴結的顯影來指導前哨淋巴結的活檢，而且可以通過區域淋巴結染色幫助淋巴結的清掃，顯著提高了淋巴結的檢出率，為改善胃癌尤其是早期胃癌患者預后起到了很重要的作用。納米碳在胃癌淋巴結清掃中的應用近年來研究較多。麥麥提·艾合麥提等[9]開展的一項關于納米碳標記的腹腔鏡胃癌根治術（納米碳組）與傳統的腹腔鏡胃癌根治術（傳統組）研究結果顯示，2組臨床分期、病理類型比較差異無統計學意義的條件下，納米碳組的清掃淋巴結數目明顯多于傳統組 ［（37.32±10.27）枚比（30.16±11.29）枚，P<0.05］，2組的手術時間比較差異無統計學意義 ［（304.35±43.43） min比（286.25±36.36） min，P>0.05］。Li等[6]開展的一項關于胃癌根治術的前瞻性研究結果顯示，排除臨床分期和病理類型的干擾，納米碳組平均清掃淋巴結的數目多于未使用納米碳組（38.33枚比28.27枚，P=0.041），2組手術時間差異比較差異無統計學意義（P=0.922）。盡管納米碳的使用可以提高淋巴結清掃的數量，但是納米碳在注射過程中一旦刺穿漿膜，會使整個鏡下術野被黑色覆蓋，很難區分組織層次，不僅起不到定位腫瘤、示蹤淋巴結的作用，還會增加手術難度和風險。
1.2 吲哚菁綠
吲哚菁綠作為一種特殊的熒光染料，在波長750～810 nm外來光激發下，產生波長840 nm左右的近紅外光[10]，其穿透組織的深度為0.5～1.0 cm[11-13]。吲哚菁綠相對毒副反應低，已在全球范圍內廣泛使用。吲哚菁綠近紅外光成像技術作為一種新的外科導航技術在肺癌、乳腺癌等中的前哨淋巴結的定位方面發揮了重要作用并取得了滿意的效果[14-19]。近年來，隨著吲哚菁綠熒光成像技術與腔鏡技術成功結合，其在組織穿透性以及淋巴結識別方面表現出更加明顯的優勢，使吲哚菁綠熒光成像技術引導腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃成為一個新的研究方向[20-21]。
目前，吲哚菁綠在腹腔鏡胃癌根治術中的應用主要是以下3個方面：① 對于早期或病灶較小的腫瘤的術前定位；② 術中顯示區域淋巴結的位置；③ 術中顯示吻合口的血運情況，以減少吻合口漏發生的風險[22]。其中吲哚菁綠定位術中區域淋巴結，對于提高淋巴結的檢出率和改善患者預后起到了積極的作用。國內Chen等[23]開展的一項腹腔鏡胃癌根治術的隨機對照研究表明，吲哚菁綠組和非吲哚菁綠組在臨床分期和病理類型比較差異無統計學意義的條件下，吲哚菁綠組清掃淋巴結平均數目高于非吲哚菁綠組（50.5枚比42.0枚，P<0.001），吲哚菁綠組和非吲哚菁綠組在平均術中出血量（51.5 mL比54.3 mL，P=0.86）、平均手術時間（196.1 min比190.4 min，P=0.33）方面比較差異無統計學意義。Kwon等[24]開展的一項機器人胃癌根治術的研究結果顯示，非吲哚菁綠組清掃的平均淋巴結數目遠低于吲哚菁綠組（35.2枚比48.9枚，P<0.001），且吲哚菁綠組No.2、No.6、No.7、No.8、No.9淋巴結清掃的數目也多于非吲哚菁綠組且差異有統計學意義，吲哚菁綠組與非吲哚菁綠組在平均術中出血量（46.8 mL比47.9 mL，P=0.90）和手術時間（191.0 min比 209.0 min，P=0.10）方面比較差異沒有統計學意義。
關于胃癌吲哚菁綠注射方式主要以術前黏膜下注射和術中漿膜下注射比較常見，前者顯影效果好，定位準確，尤其對于早期胃癌的定位為術者提供了良好的手術視野；后者容易出現定位不準確，染色劑溢出污染視野影響觀察，應用于前哨淋巴結標記時對前哨淋巴結陽性的識別率及敏感性不如黏膜下注射，因此前哨淋巴結標記時建議應用術前黏膜下注射[25]。
吲哚菁綠在使用過程中仍存在一定的限制，如在行吲哚菁綠黏膜下注射過程中，如果注射劑量過多或者不慎穿透胃壁，則會影響觀察術野。吲哚菁綠近紅外熒光顯影的淋巴結只是說明此淋巴結接受來自腫瘤周圍組織的淋巴回流，但不一定是轉移淋巴結，文獻[18-19, 26]報道其準確率為70%~95.2%。吲哚菁綠熒光顯影存在假陰性的可能，即吲哚菁綠熒光下無顯影的淋巴結而術后病理檢測結果提示為轉移的淋巴結，其發生率為35.3%~60%[27-29]，這主要與淋巴管道被腫瘤細胞完全阻塞、無吲哚菁綠回流有關。
相關的專家共識中[25, 30]指出，吲哚菁綠能夠定位前哨淋巴結，用于指導前哨淋巴結的活檢，并且可以引導胃癌淋巴結清掃的過程，顯著提高淋巴結清掃數目。陳昊教授在行熒光腹腔鏡下胃癌根治術中通過吲哚菁綠顯影的淋巴結部分圖片見圖1。
圖1
示吲哚菁綠近紅外熒光腹腔鏡下No.13（a）和No.7（b）淋巴結顯影及染色情況
總之，染料示蹤劑和吲哚菁綠在胃癌根治術中的應用對于術中淋巴結的準確定位、指導手術醫生術中淋巴結的清掃、提高淋巴結的檢出率方面起到了很重要的作用。淋巴結的徹底清掃在延長患者的生存期、提高患者的生存質量方面發揮了積極的作用。作為淋巴結清掃的輔助技術，染料示蹤劑和吲哚菁綠在一定程度上促進了胃癌技術的發展。納米碳與吲哚菁綠的比較見表1。
表1
納米碳與吲哚菁綠的比較
2 腹腔鏡及機器人手術對胃癌淋巴結清掃的價值
傳統的開腹手術、腹腔鏡手術、機器人手術在淋巴結的清掃方面的優缺點見表2。
表2
不同類別手術在胃癌根治術淋巴結清掃方面的優缺點比較
2.1 腹腔鏡手術對胃癌淋巴結清掃的價值
傳統的開腹手術因暴露等原因使得術野狹小，在行深部淋巴結清掃方面術者主要依靠狹小的空間和觸覺來完成，這增加了淋巴結清掃的難度和風險。Kitano等[31]于1994年首次將腹腔鏡技術應用于早期遠端胃癌手術，后來腹腔鏡技術在胃癌的治療中得到了快速發展。腹腔鏡手術改變了傳統的手術方式，它利用電視圖像將實物清晰地放大了數倍，在空間定位和辨別解剖結構方面起到了積極作用，使得手術操作更加精細，對胃部淋巴結的清掃更加徹底。郭欣等[32]的一項隨機對照研究表明，腹腔鏡組淋巴結清掃數目（34.8±19.2）枚，開腹組淋巴結清掃數目（35.3±20.6）枚，2組比較差異無統計學意義（P=0.669）。周宏等[33]的一項研究表明，腹腔鏡手術組的總淋巴結清掃枚數（23.63±10.290）多于開腹組（19.31 ±7.080），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Aiolfi等[34]進行的一項薈萃分析顯示，開腹胃癌根治術淋巴結清掃總數目40.3枚，腹腔鏡組39枚，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。Lee等[35]開展的一項隨機對照研究顯示，腹腔鏡組胃癌根治術淋巴結清掃平均總數量與開腹組比較差異無統計學意義（46.6枚比47.4枚，P=0.451）。以上這些研究表明，腹腔鏡胃癌根治術在淋巴結清掃數量方面不劣于傳統的胃癌根治術，同時因其可視化、微創、術后恢復快、近期療效好等優點在臨床中得到了更加廣泛地應用。
2.2 機器人手術對胃癌淋巴結清掃的價值
隨著醫學技術的不斷發展，機器人手術系統逐漸應用于臨床，與常規的腹腔鏡系統相比，機器人手術系統更加精細、靈巧、穩定，回饋感更佳，有利于特殊部位淋巴結的清掃。張珂誠等[36]進行的一項對比研究表明，機器人組與腹腔鏡組淋巴結清掃數目分別為（36.3±10.8）枚、（33.1±11.2）枚，二者之間比較差異有統計學意義（P=0.046），在復雜部位如脾門區域和胰腺上方區域淋巴結清掃數目腹腔鏡組 ［（10.3±5.2）枚］少于機器人組 ［（11.8±4.3）枚］。Kim 等[37]發現，機器人輔助遠端胃癌根治術在第2站淋巴結清掃枚數多于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（16.3±7.7比13.2±5.3，P=0.001），特別是對No.11p淋巴結清掃（2.9±2.9比2.2±2.0，P=0.04）。總之，機器人手術因機械臂腕關節的活動和畫面的三維展示相較腹腔鏡手術而言，有利于特殊部位淋巴結的清掃如No.10和No.11淋巴結，其位置深，血管走形復雜，清掃難度大，機器人手術憑借其諸多優勢克服了這些困難。
3 小結與展望
淋巴結清掃在胃癌根治術中起到了至關重要的作用，不論是淋巴示蹤劑的不斷更新換代，還是腹腔鏡設備及技術的不斷優化、完善，目的都是為了提高淋巴結的檢出率，改善患者的預后。但這些輔助技術都存在或多或少人為因素的干預，相信隨著人工智能時代的來臨，精準淋巴結清掃技術將會給胃癌根治術帶來革命性的突破，造福更多的胃癌患者。近年來，各種組學技術發展迅猛，如分子組學、影像組學、代謝組學等，其中影像組學是一種深度挖掘影像信息、高通量提取影像特征的技術，在腫瘤的診斷、治療及生存預后評價方面顯示出了很好的前景[38-40]。另外，術中超聲、計算機三維導航技術、多模態融合技術等實時定位技術的發展為特殊部位腫瘤的切除起到了很好的引導作用，同時減少了各類術中副損傷。新的技術、理念以及方法的出現都是為了改善腫瘤患者的預后，提高其生活質量，相信隨著淋巴結清掃技術與方法的不斷發展，胃癌的治療將會邁上新的臺階。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：丁天龍查閱文獻、設計選題及撰寫文章；許博、王云鵬、張靜、王海云參與查閱文獻；何普毅、朱競雨參與校對文章；陳昊指導選題設計。
