=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001）。BMI特征性分析結果顯示：BMI與入院前等候時間、術前住院時間、總住院時間的關系無統計學意義（P>0.05），但是BMI值會影響患者的術后住院時間和流程管理（P<0.05）。其中，肥胖組較其他組有更短的術后住院時間（P=0.014）。此外，不同BMI的結直腸癌患者在管理流程上的差異存在統計學意義（χ2=26.84，P=0.001），盡管“加速”管理占最大的比例（66.37%），但就每個流程管理分類而言，偏瘦人群更易選擇“加強”管理流程（11.08%），肥胖人群更易選擇“個體”流程管理（6.05%）。
引用本文： 劉勇, 劉桂娜, 龔佳祺, 汪曉東, 李立, 周總光. 結直腸癌患者的BMI會影響術后住院時間—基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1486-1493. doi: 10.7507/1007-9424.202110008 復制
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態，通過第一板塊（數據構建）和第二板塊（數據研究）進行呈現。從本期開始，筆者團隊將開始從數據庫應用的角度，逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。第三板塊的數據庫解讀，則以臨床問題為導向，利用真實世界數據，得出結論。第四板塊的數據庫決策，則利用“醫工合作”的方式，闡述如何利用計算機工具分析多元化的數據，提供輔助決策的支持。
本篇為第一章，結直腸癌人群特征對診治環節的影響。本章著重討論結直腸癌患者個體的特征是否會成為其確診結直腸癌后接受診治的效果和質量的影響因素，可用于判別患者已經存在的個體差異與診治過程中的不同決策點是否存在聯系，以幫助醫生在臨床工作中對存在特定個體特征的患者提供必要的差異性措施。
本研究為數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數BMI），本研究選取DACCA數據庫中BMI與住院流程的相關數據，著重分析BMI對結直腸癌患者住院流程的影響，為不同BMI患者的住院流程或住院管理策略提供相應的建議。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2021年4月30日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
本次研究選擇的數據項目包括：BMI、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[3]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 總數據庫的信息篩選（28 869條）；② 以“手術日期”為條件，剔除“空”數據（納入13 935條）；③ 以“BMI”為條件，剔除“空”數據（納入10 902條）；④ 剔除數據條目查實重復的數據（納入5 713條）； ⑤ 剔除數據條目可疑或無效的數據（納入5 564條）。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 25.0。正態性檢驗由SPSS 25.0完成。計數資料以例（%）進行描述；計量資料服從正態分布時以均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布者以中位數（上下四分位數）表示。統計方法采用成組χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年4月30日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為5 564條。具體篩選過程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程及結果
2.1 BMI與住院流程的分布
2.1.1 BMI的分布
在DACCA數據庫中，2007–2021年期間“BMI”一欄的有效數據行共5 564條。結果顯示，患者的BMI為11.02～39.67 kg/m2、（22.86±3.28）kg/m2。采用線性預測對以“年”為時間軸的BMI分布進行預測，結果顯示隨時間變化BMI呈現線性升高趨勢（
=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001），見圖2。根據BMI中國標準劃分，BMI<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為體質量正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。其中，體質量正常者最多（3 206條，57.62%），之后為超重（1527條，27.44%）和體質量過低（442條，7.95%），肥胖者最少（389條，6.99%）。
圖2
示2007–2021年期間BMI的變化趨勢
2.1.2 住院日期的分布
本研究選取的住院日期包括就診日期、入院日期、手術日期和出院日期。本研究以“年”為單位統計各日期中的患者數。其中，“就診日期”一欄中有“空白”1 019條，故“就診日期”有效數據為4 545條，其余日期指標有效數據行均為5 564條。結果顯示，每年患者數量相對穩定且隨年份有增長趨勢，各日期指標在2019年達到峰值，見圖3。
圖3
示不同就診日期（a）、入院日期（b）、手術日期（c）和出院日期（d）的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
本研究納入DACCA數據庫共5 564條數據，在“住院流程”一欄中，“空白”數據共有155條，故“住院流程”共納入有效數據5 409條。按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced，e）、“快速”［加速康復外科（ERAS），f］、“個體”（individual，i）和“常規”（routine，r）。其中“快速”最多（3 590條，66.37%），“常規”次之（1211條，22.39%），“加強”第三（387條，7.15%），“個體”最少（221條，4.09%）。
2.2 以中國標準四分類劃分的BMI對住院流程的影響
2.2.1 BMI與入院前等候時間
入院前等候時間是指就診日期到入院日期之間的時間天數差。在本研究中，剔除“入院前等候時間”一欄“空白”數據行1 019條，剩余有效數據行共4 545條。結果顯示，全部患者的入院前等候時間為0～170 d、4.00 d［（3.00，5.00）d］。4組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.246），見表1。
表1
以中國標準四分類劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.2.2 BMI與住院時間
DACCA數據庫建設中住院時間包括術前住院時間、術后住院時間及總住院時間3項時間條目。術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。本研究中，共納入有效數據5 564條。結果顯示，全部患者的術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為4.00 d、7.00 d、11.00 d，詳見表1。4組的術前住院時間和總住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但4組的術后住院時間比較差異有統計學意義（P=0.014），肥胖組（6.00 d）低于其他組別。
2.2.3 BMI與管理流程
本研究中，共納入BMI與管理流程相關有效數據共5 409條。結果顯示，不同BMI的結直腸癌患者在管理流程上的差異存在統計學意義（χ2=26.84，P=0.001）。在管理流程的分類中，不同BMI患者的傾向性不同。其中，在“加強”管理流程中，偏瘦組（11.08%）較其他組更有傾向性；在“個體”管理流程中，肥胖組（6.05%）較其他組更有傾向性；在“快速”管理流程中，除偏瘦組（60.61%）外，其余各組占比均較大；在“常規”管理流程中，除肥胖組（18.68%）外，其余各組占比均較大。見表2。
表2
以中國標準四分類劃分的BMI與住院管理流程 ［條（%） ］
2.3 以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI對住院流程的影響
2.3.1 BMI與入院前等候時間
偏瘦組與非瘦組的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.107）。詳見表3。
表3
以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.3.2 BMI與住院時間
偏瘦組與非瘦組的術后住院時間和總住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但2組的術前住院時間比較差異無統計學意義（P=0.598）。詳見表3。
2.3.3 BMI與管理流程
偏瘦和非瘦組的結直腸癌患者在管理流程上的差異存在統計學意義（χ2=19.52，P=0.001）。在管理流程的分類中，2組患者的傾向性不同。其中，在“加強”管理流程中，偏瘦組（11.08%）更有傾向性；在“個體”管理流程中，非瘦組（4.25%）更有傾向性；在“快速”管理流程中，非瘦組（66.86%）也更有傾向性；在“常規”管理流程中，偏瘦組（26.18%）更有傾向性。詳見表4。
表4
以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
2.4 以“超重”與“非超重”劃分的BMI對住院流程的影響
2.4.1 BMI與入院前等候時間
超重組與非超重組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.427）。詳見表5。
表5
以“超重”與“非超重”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.4.2 BMI與住院時間
超重組與非超重組患者的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表5。
2.4.3 BMI與管理流程
超重和非超重組的結直腸癌患者在管理流程上的差異無統計學意義（χ2=3.768，P=0.289）。在管理流程的分類中，2組患者的選擇傾向性稍有不同，更多超重患者選擇“加強”“快速”和“個體”管理流程，而非超重患者更傾向于“常規”管理流程。詳見表6。
表6
以“超重”與“非超重”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
2.5 以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI對住院流程的影響
2.5.1 BMI與入院前等候時間
肥胖組與非肥胖組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.478）。詳見表7。
表7
以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.5.2 BMI與住院時間
肥胖組與非肥胖組患者的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表7。
2.5.3 BMI與管理流程
肥胖組和非肥胖組的結直腸癌患者在管理流程上的差異無統計學意義（χ2=6.54，P=0.088）。在管理流程的分類中，2組患者的選擇傾向性稍有不同，更多肥胖患者選擇“加強”“快速”和“個體”管理流程，而非肥胖患者更傾向于“常規”管理流程。詳見表8。
表8
以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
3 討論
BMI是人群健康狀態的指標之一，近年來有研究證實BMI與結直腸癌的發病有關[4-5]。從本研究涉及的2007–2021年期間數據來看，可以看出結直腸癌患者人群的BMI存在線性上升趨勢，這表示BMI的情況已成為結直腸癌外科醫生需要關注的問題，患者的BMI可能對治療過程造成一定的影響，從而間接影響結直腸癌的治療效果。因此，筆者團隊認為，可以借助DACCA數據庫提供的真實世界數據，判斷BMI對結直腸癌患者的診治過程是否造成影響。首先是結直腸癌的住院過程。目前我們還難以判斷BMI是否會成為結直腸癌外科醫生對患者進行住院管理時候的考慮因素，故本次研究把關注點放在分析BMI與患者呈現的住院過程是否有一定特點上。
3.1 BMI與住院時間的關系
住院時間是本次研究的重點，包括對術前住院時間和術后住院時間的分析。從結直腸癌患者的住院時間來看，結直腸癌人群整體相關時間明顯縮短。與團隊于2019年的相關描述性研究相比[6]，本研究發現結直腸癌患者的中位入院前等待時間縮短為4.00 d（原為9.41 d），中位術前住院時間縮短為4.00 d（原為5.41 d），中位術后住院時間縮短為7.00 d（原為8.99 d），中位總住院時間縮短為11.00 d（原為14.4 d）。但是本研究比較了不同BMI對結直腸癌患者住院時間的影響，結果表明，不同BMI患者的入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間的差異均沒有統計學意義，故尚不能認為BMI是影響結直腸癌患者的入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間的強有力單因素。
本研究最重要的發現是低BMI的結直腸癌患者的術后住院時間長。一般認為BMI高的患者，結直腸癌外科醫生更擔心出現并發癥風險，所以可能會延長住院時間，但從實際數據來看，以中國標準四分法為基礎，肥胖組患者術后住院時間的中位數更低，且差異具有統計學意義。真正影響術后住院時間的實際上是低BMI，采用“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI，結果顯示偏瘦的結直腸癌患者有更長的術后住院時間，且差異具有統計學差異（P=0.003），表明BMI偏低是延長結直腸癌患者術后住院恢復時間的危險因素，與先前部分學者的研究結果[7-11]一致。
BMI是目前常用的營養評估指標，偏瘦組的低BMI值表明患者極可能存在不同程度的營養不良[12]，進而影響患者的術后住院時間。與非瘦組患者相比，偏瘦組患者可能對結直腸癌手術的耐受力較差，其產生的主要原因是偏瘦組患者常處于較差的營養狀態或者結直腸癌大量消耗機體營養導致惡病質體質。因此，手術治療對于偏瘦組患者來說是較大創傷，較低的BMI難以滿足患者術后機體恢復的需求，以至于住院恢復時間延長。相反，具有較高BMI的結直腸癌患者自身的營養儲備可以較大程度滿足患者術后體能恢復所需的能量，故術后住院時間相對較短[13]。目前研究多關注于結直腸癌患者的BMI對其預后的影響，少有研究關注結直腸癌患者BMI對其住院時間的影響。本研究則是基于DACCA數據庫，采用真實數據研究方法，分析結直腸癌患者BMI對其住院時間的影響，以便為不同BMI患者的住院管理策略選擇提供循證醫學證據。此外，未來相關研究應該關注低BMI是如何影響結直腸癌患者的術后住院時間，具體影響患者術后恢復的哪些環節、存在哪些相關因素。
3.2 BMI與住院流程的關系
住院流程管理主要包括計劃性住院管理和不可回避的非計劃性的醫療服務流程。計劃性住院管理流程中，“常規”管理流程（“r”）每天基本無腸外營養支持，“加強”管理流程（“e”）以腸外營養使用為主，ERAS管理流程（“f”）則按照快速流程進行；非計劃性管理流程則指患者的液體治療方案根據每日的病情變化做及時調整[1]。本次研究分析了BMI對4種不同住院管理流程的影響。總體上，“快速”管理流程占絕對優勢，結合中位總住院時間的明顯縮短，表明ERAS高度采用下帶來了快速臨床周轉。但是，本研究中，團隊發現了不同BMI值患者出現了傾向性選擇。其中，BMI低的個體更易選擇“加強”管理流程和“常規”管理流程；肥胖個體則更可能選擇“個體”管理流程。
按照目前ERAS對患者的管理流程， BMI并不是一個影響患者住院流程管理選擇的因素。但是，本研究發現肥胖個體較其他BMI值的個體更易選擇“個體”管理流程，即基于原有的ERAS管理流程，根據患者病情的改變，隨時調整患者的液體治療方案。這表示在實際臨床診療中，結直腸癌外科醫生認為ERAS的液體管理方案不一定完全適用于肥胖患者，往往需增加方案或者根據病情變化靈活調整。目前有研究指出ERAS的采用可以降低肥胖患者乳腺重建手術后并發癥的發生率[14]，但是并沒有相關研究推進BMI是否會影響結直腸癌患者的ERAS流程。結合本研究結果，高BMI會影響結直腸癌外科醫生對于患者住院流程管理的選擇，但是這一傾向性選擇尚缺乏循證研究，未來研究中應考慮進行患者BMI對ERAS選擇的隨機對照試驗，以進一步分析結直腸癌患者BMI對ERAS流程選擇的影響，以便對ERAS進行改善。
4 小結
本研究著重探討結直腸癌患者BMI對其住院流程管理的影響，以為今后結直腸癌患者臨床診療計劃的制訂提供真實世界研究依據。本研究的特征性統計描述結果延續了團隊2019年的研究，證實了結直腸癌患者BMI值存在增加、住院時間存在縮短的趨勢。在BMI與住院流程管理特征的關系分析中，團隊發現院入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間尚不受患者BMI值的影響，但高住院轉運效率使得相關住院時間縮短；此外，患者術后住院時間、流程管理與BMI值相關，尤其是低BMI是影響結直腸癌患者術后住院時間的重要因素且偏瘦人群更需要加強住院管理，肥胖組患者則表現為更需要個體化管理。在未來臨床診療計劃實施中，臨床工作者應該更加關注偏瘦組和肥胖組結直腸癌患者術前體質狀態的評估和術后住院流程的管理。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉勇、劉桂娜負責本文的數據篩選工作和主要的撰寫工作，龔佳祺負責本文的部分撰寫工作，汪曉東、李立和周總光共同為華西DACCA的構建者和文章思路提出者。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態，通過第一板塊（數據構建）和第二板塊（數據研究）進行呈現。從本期開始，筆者團隊將開始從數據庫應用的角度，逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。第三板塊的數據庫解讀，則以臨床問題為導向，利用真實世界數據，得出結論。第四板塊的數據庫決策，則利用“醫工合作”的方式，闡述如何利用計算機工具分析多元化的數據，提供輔助決策的支持。
本篇為第一章，結直腸癌人群特征對診治環節的影響。本章著重討論結直腸癌患者個體的特征是否會成為其確診結直腸癌后接受診治的效果和質量的影響因素，可用于判別患者已經存在的個體差異與診治過程中的不同決策點是否存在聯系，以幫助醫生在臨床工作中對存在特定個體特征的患者提供必要的差異性措施。
本研究為數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數BMI），本研究選取DACCA數據庫中BMI與住院流程的相關數據，著重分析BMI對結直腸癌患者住院流程的影響，為不同BMI患者的住院流程或住院管理策略提供相應的建議。
1 資料和方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2021年4月30日更新版。
1.2 收集的DACCA數據庫應用參數
本次研究選擇的數據項目包括：BMI、就診日期、入院日期、手術日期、出院日期、入院前等候時間、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間以及管理流程。本次研究選取的數據項目的基礎定義詳見《數據庫建設第一部分：個人數據的標簽和結構化》[3]和《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]。
1.3 DACCA數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊以“手術日期”和“BMI”作為排序條件，并按下述條件依次進行篩選：① 總數據庫的信息篩選（28 869條）；② 以“手術日期”為條件，剔除“空”數據（納入13 935條）；③ 以“BMI”為條件，剔除“空”數據（納入10 902條）；④ 剔除數據條目查實重復的數據（納入5 713條）； ⑤ 剔除數據條目可疑或無效的數據（納入5 564條）。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 25.0。正態性檢驗由SPSS 25.0完成。計數資料以例（%）進行描述；計量資料服從正態分布時以均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布者以中位數（上下四分位數）表示。統計方法采用成組χ2檢驗和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年4月30日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據總量為5 564條。具體篩選過程見圖1。
圖1
示本研究數據庫篩選過程及結果
2.1 BMI與住院流程的分布
2.1.1 BMI的分布
在DACCA數據庫中，2007–2021年期間“BMI”一欄的有效數據行共5 564條。結果顯示，患者的BMI為11.02～39.67 kg/m2、（22.86±3.28）kg/m2。采用線性預測對以“年”為時間軸的BMI分布進行預測，結果顯示隨時間變化BMI呈現線性升高趨勢（=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001），見圖2。根據BMI中國標準劃分，BMI<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為體質量正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。其中，體質量正常者最多（3 206條，57.62%），之后為超重（1527條，27.44%）和體質量過低（442條，7.95%），肥胖者最少（389條，6.99%）。
圖2
示2007–2021年期間BMI的變化趨勢
2.1.2 住院日期的分布
本研究選取的住院日期包括就診日期、入院日期、手術日期和出院日期。本研究以“年”為單位統計各日期中的患者數。其中，“就診日期”一欄中有“空白”1 019條，故“就診日期”有效數據為4 545條，其余日期指標有效數據行均為5 564條。結果顯示，每年患者數量相對穩定且隨年份有增長趨勢，各日期指標在2019年達到峰值，見圖3。
圖3
示不同就診日期（a）、入院日期（b）、手術日期（c）和出院日期（d）的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
本研究納入DACCA數據庫共5 564條數據，在“住院流程”一欄中，“空白”數據共有155條，故“住院流程”共納入有效數據5 409條。按照《數據庫建設第二部分：結直腸癌住院流程管理的標簽與結構化》[1]中對“住院流程”的定義和分類，共分為“加強”（enhanced，e）、“快速”［加速康復外科（ERAS），f］、“個體”（individual，i）和“常規”（routine，r）。其中“快速”最多（3 590條，66.37%），“常規”次之（1211條，22.39%），“加強”第三（387條，7.15%），“個體”最少（221條，4.09%）。
2.2 以中國標準四分類劃分的BMI對住院流程的影響
2.2.1 BMI與入院前等候時間
入院前等候時間是指就診日期到入院日期之間的時間天數差。在本研究中，剔除“入院前等候時間”一欄“空白”數據行1 019條，剩余有效數據行共4 545條。結果顯示，全部患者的入院前等候時間為0～170 d、4.00 d［（3.00，5.00）d］。4組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.246），見表1。
表1
以中國標準四分類劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.2.2 BMI與住院時間
DACCA數據庫建設中住院時間包括術前住院時間、術后住院時間及總住院時間3項時間條目。術前住院時間是指入院日期到手術日期之間的時間天數差；術后住院時間是指手術日期到出院日期之間的時間天數差；總住院時間是指入院日期到出院日期之間的時間天數差，也等于術前住院時間和術后住院時間的總天數之和。本研究中，共納入有效數據5 564條。結果顯示，全部患者的術前住院時間、術后住院時間以及總住院時間的中位數分別為4.00 d、7.00 d、11.00 d，詳見表1。4組的術前住院時間和總住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但4組的術后住院時間比較差異有統計學意義（P=0.014），肥胖組（6.00 d）低于其他組別。
2.2.3 BMI與管理流程
本研究中，共納入BMI與管理流程相關有效數據共5 409條。結果顯示，不同BMI的結直腸癌患者在管理流程上的差異存在統計學意義（χ2=26.84，P=0.001）。在管理流程的分類中，不同BMI患者的傾向性不同。其中，在“加強”管理流程中，偏瘦組（11.08%）較其他組更有傾向性；在“個體”管理流程中，肥胖組（6.05%）較其他組更有傾向性；在“快速”管理流程中，除偏瘦組（60.61%）外，其余各組占比均較大；在“常規”管理流程中，除肥胖組（18.68%）外，其余各組占比均較大。見表2。
表2
以中國標準四分類劃分的BMI與住院管理流程 ［條（%） ］
2.3 以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI對住院流程的影響
2.3.1 BMI與入院前等候時間
偏瘦組與非瘦組的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.107）。詳見表3。
表3
以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.3.2 BMI與住院時間
偏瘦組與非瘦組的術后住院時間和總住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但2組的術前住院時間比較差異無統計學意義（P=0.598）。詳見表3。
2.3.3 BMI與管理流程
偏瘦和非瘦組的結直腸癌患者在管理流程上的差異存在統計學意義（χ2=19.52，P=0.001）。在管理流程的分類中，2組患者的傾向性不同。其中，在“加強”管理流程中，偏瘦組（11.08%）更有傾向性；在“個體”管理流程中，非瘦組（4.25%）更有傾向性；在“快速”管理流程中，非瘦組（66.86%）也更有傾向性；在“常規”管理流程中，偏瘦組（26.18%）更有傾向性。詳見表4。
表4
以“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
2.4 以“超重”與“非超重”劃分的BMI對住院流程的影響
2.4.1 BMI與入院前等候時間
超重組與非超重組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.427）。詳見表5。
表5
以“超重”與“非超重”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.4.2 BMI與住院時間
超重組與非超重組患者的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表5。
2.4.3 BMI與管理流程
超重和非超重組的結直腸癌患者在管理流程上的差異無統計學意義（χ2=3.768，P=0.289）。在管理流程的分類中，2組患者的選擇傾向性稍有不同，更多超重患者選擇“加強”“快速”和“個體”管理流程，而非超重患者更傾向于“常規”管理流程。詳見表6。
表6
以“超重”與“非超重”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
2.5 以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI對住院流程的影響
2.5.1 BMI與入院前等候時間
肥胖組與非肥胖組患者的入院前等候時間比較差異無統計學意義（P=0.478）。詳見表7。
表7
以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI與住院時間［M（P25，P75），d］
2.5.2 BMI與住院時間
肥胖組與非肥胖組患者的術前住院時間、術后住院時間和總住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表7。
2.5.3 BMI與管理流程
肥胖組和非肥胖組的結直腸癌患者在管理流程上的差異無統計學意義（χ2=6.54，P=0.088）。在管理流程的分類中，2組患者的選擇傾向性稍有不同，更多肥胖患者選擇“加強”“快速”和“個體”管理流程，而非肥胖患者更傾向于“常規”管理流程。詳見表8。
表8
以“肥胖”與“非肥胖”劃分的BMI與住院流程管理［條（%） ］
3 討論
BMI是人群健康狀態的指標之一，近年來有研究證實BMI與結直腸癌的發病有關[4-5]。從本研究涉及的2007–2021年期間數據來看，可以看出結直腸癌患者人群的BMI存在線性上升趨勢，這表示BMI的情況已成為結直腸癌外科醫生需要關注的問題，患者的BMI可能對治療過程造成一定的影響，從而間接影響結直腸癌的治療效果。因此，筆者團隊認為，可以借助DACCA數據庫提供的真實世界數據，判斷BMI對結直腸癌患者的診治過程是否造成影響。首先是結直腸癌的住院過程。目前我們還難以判斷BMI是否會成為結直腸癌外科醫生對患者進行住院管理時候的考慮因素，故本次研究把關注點放在分析BMI與患者呈現的住院過程是否有一定特點上。
3.1 BMI與住院時間的關系
住院時間是本次研究的重點，包括對術前住院時間和術后住院時間的分析。從結直腸癌患者的住院時間來看，結直腸癌人群整體相關時間明顯縮短。與團隊于2019年的相關描述性研究相比[6]，本研究發現結直腸癌患者的中位入院前等待時間縮短為4.00 d（原為9.41 d），中位術前住院時間縮短為4.00 d（原為5.41 d），中位術后住院時間縮短為7.00 d（原為8.99 d），中位總住院時間縮短為11.00 d（原為14.4 d）。但是本研究比較了不同BMI對結直腸癌患者住院時間的影響，結果表明，不同BMI患者的入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間的差異均沒有統計學意義，故尚不能認為BMI是影響結直腸癌患者的入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間的強有力單因素。
本研究最重要的發現是低BMI的結直腸癌患者的術后住院時間長。一般認為BMI高的患者，結直腸癌外科醫生更擔心出現并發癥風險，所以可能會延長住院時間，但從實際數據來看，以中國標準四分法為基礎，肥胖組患者術后住院時間的中位數更低，且差異具有統計學意義。真正影響術后住院時間的實際上是低BMI，采用“偏瘦”與“非瘦”劃分的BMI，結果顯示偏瘦的結直腸癌患者有更長的術后住院時間，且差異具有統計學差異（P=0.003），表明BMI偏低是延長結直腸癌患者術后住院恢復時間的危險因素，與先前部分學者的研究結果[7-11]一致。
BMI是目前常用的營養評估指標，偏瘦組的低BMI值表明患者極可能存在不同程度的營養不良[12]，進而影響患者的術后住院時間。與非瘦組患者相比，偏瘦組患者可能對結直腸癌手術的耐受力較差，其產生的主要原因是偏瘦組患者常處于較差的營養狀態或者結直腸癌大量消耗機體營養導致惡病質體質。因此，手術治療對于偏瘦組患者來說是較大創傷，較低的BMI難以滿足患者術后機體恢復的需求，以至于住院恢復時間延長。相反，具有較高BMI的結直腸癌患者自身的營養儲備可以較大程度滿足患者術后體能恢復所需的能量，故術后住院時間相對較短[13]。目前研究多關注于結直腸癌患者的BMI對其預后的影響，少有研究關注結直腸癌患者BMI對其住院時間的影響。本研究則是基于DACCA數據庫，采用真實數據研究方法，分析結直腸癌患者BMI對其住院時間的影響，以便為不同BMI患者的住院管理策略選擇提供循證醫學證據。此外，未來相關研究應該關注低BMI是如何影響結直腸癌患者的術后住院時間，具體影響患者術后恢復的哪些環節、存在哪些相關因素。
3.2 BMI與住院流程的關系
住院流程管理主要包括計劃性住院管理和不可回避的非計劃性的醫療服務流程。計劃性住院管理流程中，“常規”管理流程（“r”）每天基本無腸外營養支持，“加強”管理流程（“e”）以腸外營養使用為主，ERAS管理流程（“f”）則按照快速流程進行；非計劃性管理流程則指患者的液體治療方案根據每日的病情變化做及時調整[1]。本次研究分析了BMI對4種不同住院管理流程的影響。總體上，“快速”管理流程占絕對優勢，結合中位總住院時間的明顯縮短，表明ERAS高度采用下帶來了快速臨床周轉。但是，本研究中，團隊發現了不同BMI值患者出現了傾向性選擇。其中，BMI低的個體更易選擇“加強”管理流程和“常規”管理流程；肥胖個體則更可能選擇“個體”管理流程。
按照目前ERAS對患者的管理流程， BMI并不是一個影響患者住院流程管理選擇的因素。但是，本研究發現肥胖個體較其他BMI值的個體更易選擇“個體”管理流程，即基于原有的ERAS管理流程，根據患者病情的改變，隨時調整患者的液體治療方案。這表示在實際臨床診療中，結直腸癌外科醫生認為ERAS的液體管理方案不一定完全適用于肥胖患者，往往需增加方案或者根據病情變化靈活調整。目前有研究指出ERAS的采用可以降低肥胖患者乳腺重建手術后并發癥的發生率[14]，但是并沒有相關研究推進BMI是否會影響結直腸癌患者的ERAS流程。結合本研究結果，高BMI會影響結直腸癌外科醫生對于患者住院流程管理的選擇，但是這一傾向性選擇尚缺乏循證研究，未來研究中應考慮進行患者BMI對ERAS選擇的隨機對照試驗，以進一步分析結直腸癌患者BMI對ERAS流程選擇的影響，以便對ERAS進行改善。
4 小結
本研究著重探討結直腸癌患者BMI對其住院流程管理的影響，以為今后結直腸癌患者臨床診療計劃的制訂提供真實世界研究依據。本研究的特征性統計描述結果延續了團隊2019年的研究，證實了結直腸癌患者BMI值存在增加、住院時間存在縮短的趨勢。在BMI與住院流程管理特征的關系分析中，團隊發現院入院前等候時間、術前住院時間以及總住院時間尚不受患者BMI值的影響，但高住院轉運效率使得相關住院時間縮短；此外，患者術后住院時間、流程管理與BMI值相關，尤其是低BMI是影響結直腸癌患者術后住院時間的重要因素且偏瘦人群更需要加強住院管理，肥胖組患者則表現為更需要個體化管理。在未來臨床診療計劃實施中，臨床工作者應該更加關注偏瘦組和肥胖組結直腸癌患者術前體質狀態的評估和術后住院流程的管理。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉勇、劉桂娜負責本文的數據篩選工作和主要的撰寫工作，龔佳祺負責本文的部分撰寫工作，汪曉東、李立和周總光共同為華西DACCA的構建者和文章思路提出者。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意［批文編號：2019 年審（140）號］。
