引用本文： 譚智勇, 李屈進, 馬榮, 龔建平, 程瑤. 經皮經肝膽道鏡碎石取石術治療膽腸吻合術后肝膽管結石病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1494-1498. doi: 10.7507/1007-9424.202103015 復制
膽腸吻合術是解除膽管狹窄，通暢引流膽汁的重要方法[1-3]。由于該手術廢棄了 Oddis 括約肌的開關功能，部分患者因為吻合口反流、狹窄或者其他原因會繼發肝膽管結石[4-6]。治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的傳統方法為再次開腹手術，但是開腹手術創傷大，恢復慢，并發癥發生率較高[7]。對此類患者的替代治療方法有經口途徑取石如內鏡逆行性胰膽管取石（ERCP）或者經皮路徑取石如經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）[8-10]。膽腸 Roux-en-Y 吻合術后行 ERCP 時內鏡需要通過腸腸吻合口和輸入襻才能到達膽腸吻合口，操作難度很高，掌握該項技術的醫生很少，成功率偏低[6, 8]。本研究通過回顧性分析重慶醫科大學附屬第二醫院 2015 年 12 月至 2020 年 12 月期間行 PTCSL 治療的 54 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者的臨床資料，旨在探討 PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標準
① 術前經 CT、MRCP、膽道造影等檢查確診為膽腸吻合術后合并肝膽管結石者；② 患者年齡為 18～70 歲；③ 一般情況良好，無重要臟器器質性損害和功能障礙，能耐受全麻手術者；④ 術前肝功能 Child-Pugh A 級或 B 級；⑤ 凝血功能正常；⑥ 既往至少有 1 次膽腸吻合術手術史；⑦ 行 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療者；⑧ 急性梗阻性化膿性膽管炎可通過穿刺引流控制病情者；⑨ 患者及家屬知情同意。
1.1.2 病例排除標準
① 患者有重要臟器器質性損害和功能障礙，不能耐受全麻手術者；② 術前肝功能 Child-Pugh C 級；③ 凝血功能異常；④ 既往沒有膽腸吻合術手術史的患者；⑤ 急性梗阻性化膿性膽管炎需要急診開腹手術患者；⑥ 伴有肝臟萎縮患者；⑦ 可疑肝內膽管癌變患者（肝臟占位性病變合并癌胚抗原、糖類抗原 199、甲胎蛋白等腫瘤標志物升高）。
1.1.3 納入分析病例
重慶醫科大學附屬第二醫院 2015 年 12 月至 2020 年 12 月期間共收治膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 132 例，其中 54 例接受了 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療且符合上述納入及排除標準，故納入分析。54 例患者的臨床資料見表 1。本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）367 號］，患者及家屬在術前均簽署知情同意書。
表1
54 例患者的臨床資料
1.2 器械與設備
① 硬質膽道鏡（型號：8968.421，德國 WOLF 公司）；② 纖維膽道鏡（型號：CHF-P60，日本奧林巴斯公司）；③ 氣壓彈道碎石機（型號：ELE 型，杭州好克光電儀器有限公司）；④ 液電碎石機（型號：iMES，西安遠鴻科技有限責任公司）；⑤ 彩色多普勒超聲機（型號：DC-7T，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；⑥ 0.035 inch*80 cm 親水涂層導絲（型號：10S13508，湖南埃普特醫療器械公司）；⑦ PTCD 穿刺套件（包含 18G 穿刺針、筋膜擴張器和泥鰍導絲，型號：9013606，鄭州迪奧醫學技術有限公司）；⑧ 撕開鞘（型號：203-01-16A，深圳市康醫博科發展有限公司）；⑨ 取石網籃（型號：VDK-BAS-18-70-15-N4-D，江蘇唯德康醫療科技有限公司）；⑩ 導管擴張球囊（型號：ENDO-FLEX，蘇州達美醫療科技有限公司）。
1.3 手術方法
1.3.1 PTCSL
參考既往文獻[11]報道的方法實施。首先取凈結石（圖 1a、1b）；然后針對膽腸吻合口狹窄的患者，首選膽道鏡直視下使用 10 mm 球囊擴張狹窄的膽腸吻合口（圖 1c），然后更換管徑為 18F～24F 的撕開鞘建立通道，最后在親水涂層導絲引導下經過膽腸吻合口置入大小合適的支撐導管（18F～24F 的硅膠管）進入腸道（圖 1d），支撐膽腸吻合口 3～6 個月后拔除。
圖1
示 PTCSL 取石和膽道鏡直視下球囊擴張或 DSA 下球囊擴張重度狹窄的膽腸吻合口
a：術前膽道造影；b：PTCSL 取出的結石和不吸收線；c：膽道鏡直視下球囊擴張；d：引流管支撐吻合口；e：術前膽道造影；f：導絲順利通過膽腸吻合口；g：DSA 下球囊擴張；h：引流管支撐吻合口
1.3.2 數字減影（DSA）下球囊擴張
部分患者由于膽腸吻合口重度狹窄，膽道鏡下無法尋找到膽腸吻合口（圖 1e）。針對此類患者，則采用 DSA 下球囊擴張。患者仰臥位，局部麻醉，經過 PTCD 引流管注射造影劑，顯示膽腸吻合口。通過 PTCD 引流管置入親水涂層導絲，拔除引流管，DSA 引導下使親水涂層導絲順利通過膽腸吻合口（圖 1f），通過親水涂層導絲置入 10 mm 球囊擴張狹窄的膽腸吻合口（圖 1g），然后經過膽腸吻合口置入大小合適的支撐導管（18F～24F）進入腸道（圖 1h），支撐膽腸吻合口 3～6 個月后拔除。
1.4 觀察指標
包括手術成功率、術中出血量（術后沖洗液和敷料稱重減去術前沖洗液和敷料稱重）、切口長度、術中發現、球囊擴張情況、手術次數、手術時間，結石殘余率、術后通氣時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率以及結石復發率。
1.5 隨訪
采用門診、電話、微信等方式對所有患者進行密切隨訪，患者每半年到醫院復查 1 次，復查項目包括血常規、肝功能、癌胚抗原、糖類抗原 199、腹部彩超或核磁共振。了解患者術后有無膽管炎和結石復發情況。隨訪時間截至 2020 年 12 月 25 日。
2 結果
2.1 手術情況
PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 54 例，52 例患者手術成功，成功率為 96.3%。2 例患者手術失敗，失敗原因是膽腸吻合口完全閉塞，膽道鏡直視下和 DSA 監視下均無法找到膽腸吻合口。這 2 例患者最后轉為傳統開腹手術，拆除閉塞的膽腸吻合口后重新做膽腸吻合手術。手術情況詳見表 2。
表2
54 例完成 PTCSL 手術患者的情況
2.2 術后情況
54 例患者中有 48 例（88.9%）取凈了結石，有6 例患者的結石未取凈，主要原因是患者拒絕多次取石，結石殘余率為 11.1%。所有患者均順利恢復、出院，無圍手術期死亡病例。手術總體并發癥發生率為 27.8%（15/54），并發癥主要包括膽道出血、膽道感染、膽汁漏、肺部感染、腹腔感染、切口感染和氣胸。所有患者的并發癥均通過止血、抗感染、再次穿刺引流等治療后治愈。本組患者的術后情況見表 3。
表3
54 例患者術后情況
2.3 術后隨訪結果
對 48 例結石取凈患者進行遠期隨訪，沒有失訪患者，隨訪時間為 2～60 個月，中位隨訪時間為 33 個月。隨訪期間所有患者均存活，共有 10 例患者出現結石復發，結石復發率為 20.8%，術后平均結石復發時間為 14.6 個月；其中 6 例患者因為結石引起膽管炎選擇再次行 PTCSL 必要時聯合球囊擴張術，4 例患者由于沒有出現膽管炎癥狀而選擇繼續觀察。
3 討論
膽腸吻合術后肝膽管結石病患者往往會經歷多次開腹膽道手術，患者非常痛苦，不易接受再次開腹手術[12-13]。近年來，微創技術不斷發展，此類疾病的治療出現了新的治療方法[14]。Kim 等[15]在 2003 年報道了 PTCSL 聯合球囊擴張治療 17 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者，手術成功率為 94.1%。球囊擴張膽腸吻合口后未放置支架支撐狹窄的吻合口，結石復發率高達 37.5%。賈捷鵬等[9]在 2017 年報道了 14 例患者，結石取凈率為 100%，其中 8 例因吻合口狹窄行球囊擴張，術后短期隨訪有 5 例發生膽管炎（35.7%），考慮為膽腸吻合口反流所致。徐先云[10]比較了 PTCSL 與開腹手術治療 48 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者的臨床效果，其中 PTCSL 組 18 例，開腹組 30 例，發現 PTCSL 與開腹手術相比結石取凈率無明顯差異，PTCSL 比開腹手術創傷小，術后恢復更快，住院費用更低。以上 3 個研究均在一定程度上證實了 PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的可行性，但是樣本量很小，隨訪時間偏短。筆者所在團隊運用 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 54 例，手術成功率為 96.3%，結石取凈率為 88.9%，總并發癥發生率為 27.8%，隨訪期間結石復發率為 20.8%，是目前患者數量較多的臨床研究報道。
本組 54 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者均治愈出院，無患者死亡，PTCSL 手術成功率達 96.3%，提示 PTCSL 聯合球囊擴張治療膽腸吻合術后肝膽管結石病安全和可靠。但是需要注意的是手術并發癥發生率偏高（27.8%），其中膽道感染和肺部感染最為常見，膽道出血最為嚴重。對此筆者的經驗是重在預防。① 膽道感染的預防：術前積極改善患者的營養狀態；根據患者膽汁藥敏結果選擇敏感抗生素；術中不使用加壓泵加壓生理鹽水灌注膽道，而是采用調整三升袋懸掛高度控制生理鹽水的灌注壓力和流速；術后預防性使用地塞米松（10 mg 靜脈滴注）3 d。② 肺部感染的預防：穿刺右側肝臟時盡量避免經過胸腔，若穿刺路徑必須經過胸腔，手術結束前和術后第 1 天復查胸腔彩超，及時處理胸腔積液；術前和術后加強肺功能鍛煉（深呼吸或者吹氣球）。③ 膽道出血：筆者曾遇到 2 例膽道出血，發生原因是使用氣壓彈道碎石時撞針擊穿結石損傷膽管壁。術中發生膽道出血后應立即終止手術，并使用引流管壓迫出血部位以止血，同時通過引流管注射稀釋后的去甲腎上腺素以促進血管收縮止血，最后夾閉引流管 30 min，然后打開引流管觀察出血是否停止。
筆者發現膽腸吻合術后繼發肝膽管結石病的患者大多有不同程度和種類的膽管病變，其中兩大主要病變是膽腸吻合口狹窄和膽腸吻合口反流。其中吻合口狹窄可以在內鏡下采用多種辦法給予處理，如球囊擴張、支架支撐、高頻電刀切割等[16-20]。筆者所在團隊采取的是多次球囊擴張，然后根據吻合口狹窄程度以及患者對膽道引流管的耐受情況選擇引流管支撐膽腸吻合口 3～6 個月，以保證治療膽腸吻合口狹窄的療效。與吻合口狹窄不同，吻合口反流在內鏡下無法處理。關于膽腸吻合口反流，簡單的預防辦法是少食多餐，飲食之后避免平躺，適當加強活動，促進胃腸道蠕動和食物的排空，減少反流。如果是因為空腸輸入襻過短引起膽腸吻合口反流，可以再次手術延長空腸輸入襻至 60 cm。筆者還發現 6 例患者的膽腸吻合口縫線異物阻擋了膽汁的排泄，其中 2 例為絲線，4 例為 Prolene 線。因此筆者強烈建議行膽腸吻合手術時盡量避免使用不可吸收的絲線或者 Prolene 線，建議按照膽道手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識選擇合適的可吸收線以避免繼發肝膽管結石[21]。另外需要強調的是肝膽管結石患者在沒有解決肝內膽管狹窄的前提下不要貿然行膽腸吻合術，以免術后反復發生膽管炎而增加患者的痛苦[1]。
PTCSL 必要時聯合球囊擴張用于膽腸吻合術后肝膽管結石病具有良好的安全性和可行性，但是術后需要注意預防結石復發。PTCSL 必要時聯合球囊擴張為不能耐受和不愿開腹手術的膽腸吻合術后肝膽管結石病患者以及高齡和高危患者提供了一種新的微創治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚智勇負責數據統計分析和文章撰寫；李屈進和馬榮負責臨床資料收集與篩選；龔建平進行技術指導和質控；程瑤負責研究方案設計和文章修校。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）367 號］。
膽腸吻合術是解除膽管狹窄，通暢引流膽汁的重要方法[1-3]。由于該手術廢棄了 Oddis 括約肌的開關功能，部分患者因為吻合口反流、狹窄或者其他原因會繼發肝膽管結石[4-6]。治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的傳統方法為再次開腹手術，但是開腹手術創傷大，恢復慢，并發癥發生率較高[7]。對此類患者的替代治療方法有經口途徑取石如內鏡逆行性胰膽管取石（ERCP）或者經皮路徑取石如經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）[8-10]。膽腸 Roux-en-Y 吻合術后行 ERCP 時內鏡需要通過腸腸吻合口和輸入襻才能到達膽腸吻合口，操作難度很高，掌握該項技術的醫生很少，成功率偏低[6, 8]。本研究通過回顧性分析重慶醫科大學附屬第二醫院 2015 年 12 月至 2020 年 12 月期間行 PTCSL 治療的 54 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者的臨床資料，旨在探討 PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的可行性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標準
① 術前經 CT、MRCP、膽道造影等檢查確診為膽腸吻合術后合并肝膽管結石者；② 患者年齡為 18～70 歲；③ 一般情況良好，無重要臟器器質性損害和功能障礙，能耐受全麻手術者；④ 術前肝功能 Child-Pugh A 級或 B 級；⑤ 凝血功能正常；⑥ 既往至少有 1 次膽腸吻合術手術史；⑦ 行 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療者；⑧ 急性梗阻性化膿性膽管炎可通過穿刺引流控制病情者；⑨ 患者及家屬知情同意。
1.1.2 病例排除標準
① 患者有重要臟器器質性損害和功能障礙，不能耐受全麻手術者；② 術前肝功能 Child-Pugh C 級；③ 凝血功能異常；④ 既往沒有膽腸吻合術手術史的患者；⑤ 急性梗阻性化膿性膽管炎需要急診開腹手術患者；⑥ 伴有肝臟萎縮患者；⑦ 可疑肝內膽管癌變患者（肝臟占位性病變合并癌胚抗原、糖類抗原 199、甲胎蛋白等腫瘤標志物升高）。
1.1.3 納入分析病例
重慶醫科大學附屬第二醫院 2015 年 12 月至 2020 年 12 月期間共收治膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 132 例，其中 54 例接受了 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療且符合上述納入及排除標準，故納入分析。54 例患者的臨床資料見表 1。本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）367 號］，患者及家屬在術前均簽署知情同意書。
表1
54 例患者的臨床資料
1.2 器械與設備
① 硬質膽道鏡（型號：8968.421，德國 WOLF 公司）；② 纖維膽道鏡（型號：CHF-P60，日本奧林巴斯公司）；③ 氣壓彈道碎石機（型號：ELE 型，杭州好克光電儀器有限公司）；④ 液電碎石機（型號：iMES，西安遠鴻科技有限責任公司）；⑤ 彩色多普勒超聲機（型號：DC-7T，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；⑥ 0.035 inch*80 cm 親水涂層導絲（型號：10S13508，湖南埃普特醫療器械公司）；⑦ PTCD 穿刺套件（包含 18G 穿刺針、筋膜擴張器和泥鰍導絲，型號：9013606，鄭州迪奧醫學技術有限公司）；⑧ 撕開鞘（型號：203-01-16A，深圳市康醫博科發展有限公司）；⑨ 取石網籃（型號：VDK-BAS-18-70-15-N4-D，江蘇唯德康醫療科技有限公司）；⑩ 導管擴張球囊（型號：ENDO-FLEX，蘇州達美醫療科技有限公司）。
1.3 手術方法
1.3.1 PTCSL
參考既往文獻[11]報道的方法實施。首先取凈結石（圖 1a、1b）；然后針對膽腸吻合口狹窄的患者，首選膽道鏡直視下使用 10 mm 球囊擴張狹窄的膽腸吻合口（圖 1c），然后更換管徑為 18F～24F 的撕開鞘建立通道，最后在親水涂層導絲引導下經過膽腸吻合口置入大小合適的支撐導管（18F～24F 的硅膠管）進入腸道（圖 1d），支撐膽腸吻合口 3～6 個月后拔除。
圖1
示 PTCSL 取石和膽道鏡直視下球囊擴張或 DSA 下球囊擴張重度狹窄的膽腸吻合口
a：術前膽道造影；b：PTCSL 取出的結石和不吸收線；c：膽道鏡直視下球囊擴張；d：引流管支撐吻合口；e：術前膽道造影；f：導絲順利通過膽腸吻合口；g：DSA 下球囊擴張；h：引流管支撐吻合口
1.3.2 數字減影（DSA）下球囊擴張
部分患者由于膽腸吻合口重度狹窄，膽道鏡下無法尋找到膽腸吻合口（圖 1e）。針對此類患者，則采用 DSA 下球囊擴張。患者仰臥位，局部麻醉，經過 PTCD 引流管注射造影劑，顯示膽腸吻合口。通過 PTCD 引流管置入親水涂層導絲，拔除引流管，DSA 引導下使親水涂層導絲順利通過膽腸吻合口（圖 1f），通過親水涂層導絲置入 10 mm 球囊擴張狹窄的膽腸吻合口（圖 1g），然后經過膽腸吻合口置入大小合適的支撐導管（18F～24F）進入腸道（圖 1h），支撐膽腸吻合口 3～6 個月后拔除。
1.4 觀察指標
包括手術成功率、術中出血量（術后沖洗液和敷料稱重減去術前沖洗液和敷料稱重）、切口長度、術中發現、球囊擴張情況、手術次數、手術時間，結石殘余率、術后通氣時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率以及結石復發率。
1.5 隨訪
采用門診、電話、微信等方式對所有患者進行密切隨訪，患者每半年到醫院復查 1 次，復查項目包括血常規、肝功能、癌胚抗原、糖類抗原 199、腹部彩超或核磁共振。了解患者術后有無膽管炎和結石復發情況。隨訪時間截至 2020 年 12 月 25 日。
2 結果
2.1 手術情況
PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 54 例，52 例患者手術成功，成功率為 96.3%。2 例患者手術失敗，失敗原因是膽腸吻合口完全閉塞，膽道鏡直視下和 DSA 監視下均無法找到膽腸吻合口。這 2 例患者最后轉為傳統開腹手術，拆除閉塞的膽腸吻合口后重新做膽腸吻合手術。手術情況詳見表 2。
表2
54 例完成 PTCSL 手術患者的情況
2.2 術后情況
54 例患者中有 48 例（88.9%）取凈了結石，有6 例患者的結石未取凈，主要原因是患者拒絕多次取石，結石殘余率為 11.1%。所有患者均順利恢復、出院，無圍手術期死亡病例。手術總體并發癥發生率為 27.8%（15/54），并發癥主要包括膽道出血、膽道感染、膽汁漏、肺部感染、腹腔感染、切口感染和氣胸。所有患者的并發癥均通過止血、抗感染、再次穿刺引流等治療后治愈。本組患者的術后情況見表 3。
表3
54 例患者術后情況
2.3 術后隨訪結果
對 48 例結石取凈患者進行遠期隨訪，沒有失訪患者，隨訪時間為 2～60 個月，中位隨訪時間為 33 個月。隨訪期間所有患者均存活，共有 10 例患者出現結石復發，結石復發率為 20.8%，術后平均結石復發時間為 14.6 個月；其中 6 例患者因為結石引起膽管炎選擇再次行 PTCSL 必要時聯合球囊擴張術，4 例患者由于沒有出現膽管炎癥狀而選擇繼續觀察。
3 討論
膽腸吻合術后肝膽管結石病患者往往會經歷多次開腹膽道手術，患者非常痛苦，不易接受再次開腹手術[12-13]。近年來，微創技術不斷發展，此類疾病的治療出現了新的治療方法[14]。Kim 等[15]在 2003 年報道了 PTCSL 聯合球囊擴張治療 17 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者，手術成功率為 94.1%。球囊擴張膽腸吻合口后未放置支架支撐狹窄的吻合口，結石復發率高達 37.5%。賈捷鵬等[9]在 2017 年報道了 14 例患者，結石取凈率為 100%，其中 8 例因吻合口狹窄行球囊擴張，術后短期隨訪有 5 例發生膽管炎（35.7%），考慮為膽腸吻合口反流所致。徐先云[10]比較了 PTCSL 與開腹手術治療 48 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者的臨床效果，其中 PTCSL 組 18 例，開腹組 30 例，發現 PTCSL 與開腹手術相比結石取凈率無明顯差異，PTCSL 比開腹手術創傷小，術后恢復更快，住院費用更低。以上 3 個研究均在一定程度上證實了 PTCSL 治療膽腸吻合術后肝膽管結石病的可行性，但是樣本量很小，隨訪時間偏短。筆者所在團隊運用 PTCSL 必要時聯合球囊擴張治療膽腸吻合術后肝膽管結石病患者 54 例，手術成功率為 96.3%，結石取凈率為 88.9%，總并發癥發生率為 27.8%，隨訪期間結石復發率為 20.8%，是目前患者數量較多的臨床研究報道。
本組 54 例膽腸吻合術后肝膽管結石病患者均治愈出院，無患者死亡，PTCSL 手術成功率達 96.3%，提示 PTCSL 聯合球囊擴張治療膽腸吻合術后肝膽管結石病安全和可靠。但是需要注意的是手術并發癥發生率偏高（27.8%），其中膽道感染和肺部感染最為常見，膽道出血最為嚴重。對此筆者的經驗是重在預防。① 膽道感染的預防：術前積極改善患者的營養狀態；根據患者膽汁藥敏結果選擇敏感抗生素；術中不使用加壓泵加壓生理鹽水灌注膽道，而是采用調整三升袋懸掛高度控制生理鹽水的灌注壓力和流速；術后預防性使用地塞米松（10 mg 靜脈滴注）3 d。② 肺部感染的預防：穿刺右側肝臟時盡量避免經過胸腔，若穿刺路徑必須經過胸腔，手術結束前和術后第 1 天復查胸腔彩超，及時處理胸腔積液；術前和術后加強肺功能鍛煉（深呼吸或者吹氣球）。③ 膽道出血：筆者曾遇到 2 例膽道出血，發生原因是使用氣壓彈道碎石時撞針擊穿結石損傷膽管壁。術中發生膽道出血后應立即終止手術，并使用引流管壓迫出血部位以止血，同時通過引流管注射稀釋后的去甲腎上腺素以促進血管收縮止血，最后夾閉引流管 30 min，然后打開引流管觀察出血是否停止。
筆者發現膽腸吻合術后繼發肝膽管結石病的患者大多有不同程度和種類的膽管病變，其中兩大主要病變是膽腸吻合口狹窄和膽腸吻合口反流。其中吻合口狹窄可以在內鏡下采用多種辦法給予處理，如球囊擴張、支架支撐、高頻電刀切割等[16-20]。筆者所在團隊采取的是多次球囊擴張，然后根據吻合口狹窄程度以及患者對膽道引流管的耐受情況選擇引流管支撐膽腸吻合口 3～6 個月，以保證治療膽腸吻合口狹窄的療效。與吻合口狹窄不同，吻合口反流在內鏡下無法處理。關于膽腸吻合口反流，簡單的預防辦法是少食多餐，飲食之后避免平躺，適當加強活動，促進胃腸道蠕動和食物的排空，減少反流。如果是因為空腸輸入襻過短引起膽腸吻合口反流，可以再次手術延長空腸輸入襻至 60 cm。筆者還發現 6 例患者的膽腸吻合口縫線異物阻擋了膽汁的排泄，其中 2 例為絲線，4 例為 Prolene 線。因此筆者強烈建議行膽腸吻合手術時盡量避免使用不可吸收的絲線或者 Prolene 線，建議按照膽道手術縫合技術與縫合材料選擇中國專家共識選擇合適的可吸收線以避免繼發肝膽管結石[21]。另外需要強調的是肝膽管結石患者在沒有解決肝內膽管狹窄的前提下不要貿然行膽腸吻合術，以免術后反復發生膽管炎而增加患者的痛苦[1]。
PTCSL 必要時聯合球囊擴張用于膽腸吻合術后肝膽管結石病具有良好的安全性和可行性，但是術后需要注意預防結石復發。PTCSL 必要時聯合球囊擴張為不能耐受和不愿開腹手術的膽腸吻合術后肝膽管結石病患者以及高齡和高危患者提供了一種新的微創治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚智勇負責數據統計分析和文章撰寫；李屈進和馬榮負責臨床資料收集與篩選；龔建平進行技術指導和質控；程瑤負責研究方案設計和文章修校。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）367 號］。
