引用本文： 朱心睿, 張曉赟, 彭偉, 沈俊頤, 盧武勝, 陳衛霞, 李秋, 牟春楊, 文天夫. 中性粒細胞/淋巴細胞比值對接受經肝動脈化療栓塞+甲磺酸侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療的不可切除肝癌的預后預測意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1426-1433. doi: 10.7507/1007-9424.202108109 復制
原發性肝癌是世界上第6大最常見的癌癥，也是癌癥死亡的第4大原因，每年約有84萬例新發病例和78萬例死亡病例[1]。肝細胞癌（HCC）是原發性肝癌最主要的病理學類型，占總病例的85%～90%[2]。在診斷時，70%以上的HCC患者處于中晚期[3]；手術切除后，5年復發率高達40%～50%，低切除率和切除后復發是HCC總體生存（OS）率低的關鍵因素[4]。中國原發性肝癌的5年生存率只有12.1%，在北美國家和地區也只有15%～19%[5]。
經肝動脈化療栓塞（TACE）[6]、甲磺酸侖伐替尼（后文簡稱侖伐替尼）[7]和免疫檢查點抑制劑[8]都是治療不可切除肝癌（uHCC）的常用方式，但以往單一方式的療效不令人滿意。如今，多學科綜合治療已經成為uHCC治療的新方向[9]。轉化切除的基本概念是把不能夠切除的肝癌經過某種治療或某幾種治療的聯合處理，使之轉變成具有可切除性的肝癌并對其進行了腫瘤切除[10]。目前，TACE+侖伐替尼+免疫檢查點抑制劑在晚期uHCC中的轉化治療效果目前未見報道，并且在探索影響TACE+侖伐替尼+免疫檢查點抑制劑療效的因素方面目前也未見報道。而外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）及血小板/淋巴細胞比值（PLR）作為反映系統性炎癥的標志物，被用于多種腫瘤患者的預后預測研究中[11-12]。此研究即探索了NLR對TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗轉化治療uHCC的預后預測意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2020 年 6 月至 2021 年 5 月期間四川大學華西醫院肝臟外科收治的并接受TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療的uHCC患者的臨床資料、病理資料及隨訪資料。納入標準：① 年齡≥18歲；② 嚴格符合《原發性肝癌診療規范》（2019年版）[2]臨床診斷標準或經病理組織學或者細胞學檢查確診為HCC；③ 既往未接受過針對HCC的任何系統治療，標準體力狀況評分（ECOG PS評分）0～1分，Child-Pugh肝功能評級A級，并能夠耐受治療；④ 巴塞羅那分期（BCLC分期）B、C期，無法達到R0切除的肝癌患者。排除標準：① 病理證實為肝母細胞瘤、膽管細胞癌或肝細胞-膽管細胞混合癌；② 切除后復發肝癌；③ 臨床資料不完整；④ 隨訪信息不全。本研究獲得了四川大學華西醫院倫理委員會的批準 ［批文編號：2021年審（686）號］。
1.2 治療方案及治療后隨訪
患者首先口服侖伐替尼（體質量≥60 kg患者，起始劑量為12 mg，每天1次；體質量<60 kg患者，起始劑量為8 mg，每天1次）。侖伐替尼用藥 1～2 周后接受第1次 TACE 治療（TACE 前停藥3 d），行TACE 3 d后繼續口服侖伐替尼。TACE 治療后 1 周內給予卡瑞利珠單抗 200 mg 靜脈輸注，每2 周1次（每 14 天為 1 個周期，每周期第 1 天給藥，持續使用）。每4個卡瑞利珠單抗治療周期 ［（8±1）周］后根據實體腫瘤療效評價標準（mRECIST）[13]和實體腫瘤的療效評價標準 1.1 版（RECIST 1.1）[14]進行評估，若未達到可切除標準則進行下一個周期治療，如此重復。手術前停用卡瑞利珠單抗4周，停用侖伐替尼1周。手術切除后3周左右開始使用侖伐替尼和卡瑞利珠單抗，侖伐替尼劑量維持不變，連續使用1年；卡瑞利珠單抗劑量改為200 mg靜脈輸注，每 3 周1次，連續使用1年。若因藥物不良反應或其他原因導致侖伐替尼、卡瑞利珠單抗停藥超過28 d，則隨訪終止。6 個周期卡瑞利珠單抗治療后療效評估為疾病進展（PD）的患者，終止隨訪，后續依據多學科討論（MDT）以及患者意愿進行治療。
1.3 分組
肝癌轉化相關研究中患者治療方案以及療效評估以mRECIST為主要標準 [15]。在治療開始后第8個卡瑞利珠單抗治療周期 ［（16±1）周］根據mRECIST標準判定的患者客觀緩解（ORR）情況進行分組，完全緩解（CR）和部分緩解（PR）為緩解組，疾病穩定（SD）和PD為未緩解組。
1.4 收集指標及相關定義
收集患者的年齡、性別、肝腎功能、基礎疾病、乙型肝炎病毒（HBV）感染情況、ECOG PS評分、Child-Pugh評分、甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（DCP）和凝血功能指標。NLR=中性粒細胞（N）計數/淋巴細胞（L）計數×100%；PLR=血小板（PLT）計數/淋巴細胞（L）計數×100%。使用國家癌癥研究所不良事件通用術語標準4.0版（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0）[16]評估不良事件。以基線NLR預測緩解/未緩解的ROC曲線將基線NLR分為低NLR組（<2.960）和高NLR組（≥2.960），以基線PLR預測緩解/未緩解的ROC曲線將基線PLR分為低PLR組（<5.426）和高PLR組（≥5.426）。
本研究追蹤了TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療后患者的肝功能、AFP等腫瘤標志物的結果、肝癌進展情況、存活時間、存活狀態、死亡原因等信息。疾病控制率（DCR）定義為根據mRECIST，腫瘤狀態為CR、PR或SD。總生存時間（OS）定義為從治療開始到因任何原因死亡的時間間隔，無進展生存時間（PFS）定義為根據mRECIST從治療開始到PD的時間間隔，轉化切除率定義為接受符合肝癌R0切除標準的患者占所有納入患者的比例（可實現R0切除：靶向病變被評估為CR或PR；腫瘤的血管侵犯的程氏分型在治療后有所下降，或在聯合治療后門靜脈血流的任何明顯恢復），轉化成功率定義為轉化切除的患者以及剩余肝體積足夠實現R0切除但因肝儲備功能不足、患者自身意愿等其他原因未行肝癌切除的患者占所有納入患者的比例。隨訪截止時間為2021年8月20日。
1.5 統計學方法
本研究繪圖軟件采用GraphPad Prism 7.01，統計分析軟件采用SPSS 26.0軟件。計數資料采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較，計量采用成組t檢驗或Mann-Whitney U秩和檢驗進行比較。采用 logistic 回歸進行單因素及多因素分析，探索影響預后未好轉的因素。采用 ROC曲線分析NLR、PLR對ORR的預測價值。采用Kaplan-Meier方法生成生存曲線，比較采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
共58例受試者納入本研究，其中男52例，女6例；年齡31～85歲、（54.3±11.8）歲；體質量45～90 kg、（61.5±10.6）kg；BCLC分期：B期14例，C期44例；中國肝癌的分期方案（CNLC）分組：Ⅱa期11例，Ⅱb期3例，Ⅲa期41例，Ⅲb期3例。在第8個卡瑞利珠單抗治療周期，本組患者 CR 7例，PR 37例，SD 11例，PD 3例，緩解組44例，未緩解組14例。2組患者除門靜脈癌栓程氏分型以及白細胞計數的差異有統計學意義外（P<0.05），其他指標，包括年齡、性別、體質量、ECOG PS評分、肝炎情況（乙肝和丙肝）、AFP、DCP、腫瘤直徑、總膽紅素、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白、肌酐水平、BCLC分期、肝靜脈癌栓、遠處轉移、因不良反應藥物減量和因不良反應停藥情況比較差異均沒有統計學意義（P>0.05），見表1。2組患者經歷TACE的平均次數為緩解組1.25次，未緩解組1.64次，2組比較差異沒有統計學意義（P=0.182）。
表1
緩解組（CR+PR）與未緩解組（SD+PD）患者的臨床特征
2.2 ORR影響因素的單因素及多因素分析
本研究對ORR的影響因素進行了單因素及多因素非條件logistic回歸分析。單因素分析時納入了年齡、性別、HBV感染、AFP、腫瘤直徑、BCLC分期、白細胞計數、NLR、PLR等因素；根據單因素分析結果、臨床經驗以及總體樣本量選取部分指標進行多因素分析。單因素分析結果（表2）表明，白細胞計數、NLR和PLR是ORR的影響因素（P<0.05）；進一步的多因素分析結果（表3）表明，NLR為ORR的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
影響肝癌轉化治療ORR的單因素logistic回歸分析結果
表3
影響肝癌轉化治療ORR的多因素logistic回歸分析結果
2.3 NLR、PLR預測ORR的效果
NLR、PLR預測ORR的 ROC 曲線分析結果見圖1。NLR、PLR 預測ORR情況的曲線下面積分別為0.843（P<0.001）和0.765（P=0.003），預測價值兩者比較差異無統計學意義（Z=1.260，P=0.208）。NLR預測ORR的最佳臨界值為2.960，此時的靈敏度為85.7 %，特異度為70.5%；PLR 預測ORR的最佳臨界值為5.426，此時的靈敏度為92.9%，特異度為52.3%（表4）。
圖1
示NLR、PLR預測ORR的ROC曲線
表4
NLR和PLR預測 ORR 的效果
2.4 不良反應
三聯治療的不良反應在可控范圍內，所有患者都有不同程度的不良反應，其中1級58例，2級36例，3級35例，4級1例。有35例（60.3%）患者經歷過≥3級的不良反應。其中4級不良反應僅有1例患者出現，為4級血小板降低（表5）。該患者的血小板計數降低，經血液科會診后處理方式為血小板計數低于75×109/L時使用馬來酸阿伐曲泊帕片治療。共有7例因血小板計數降低而減少侖伐替尼使用劑量和卡瑞利珠單抗的使用頻率，其中有3例暫停使用侖伐替尼和卡瑞利珠單抗，直至使用馬來酸阿伐曲泊帕片恢復血小板計數至75×109/L以上。甲狀腺功能異常發生率為20.7%，均為1級不良反應，經甲狀腺外科會診后，均建議患者繼續觀察，無需特殊處理。本次納入的58例患者均未出現心肌酶異常。ALT、AST升高常見于TACE治療后，若3級以上并持續升高或1周未緩解至3級以下使用多烯磷脂酰膽堿注射液或異甘草酸美注射液對癥治療。其他常見不良反應如腹瀉、高血壓、食欲減退、蛋白尿、惡心、腹痛、嘔吐、皮疹、發熱等，若為1～2級不良反應密切觀察，無需特殊處理，3級不良反應時給予對癥治療。皮膚毛細血管增生癥（RCCEP）僅發生1例，未予特殊處理，患者自行消退。
表5
58例患者接受TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療后的不良反應［例（%） ］
2.5 隨訪結果
納入的58例患者均獲訪，無失訪患者，隨訪時間16～60周，中位隨訪時間為34周。第8個卡瑞利珠單抗使用周期基于mRECIST標準的ORR率是75.9%，DCR率是94.8%（CR 7例、PR 37例、SD 11例、PD 3例）；基于RECIST 1.1標準的ORR率是27.6%，DCR率是94.8%（CR 0例、PR 16例、SD 39例、PD 3例）。截止至末次隨訪基于mRECIST標準的ORR率是74.1%，DCR率是89.7%（CR 7例、PR 36例、SD 9例、PD 6例）；基于RECIST 1.1標準的ORR率是27.6%，DCR率是89.7%（CR 0例、PR 16例、SD 36例、PD 6例）。本組患者的轉化切除率是31.0%（18/58），轉化成功率是37.9%（22/58）。隨訪期間有1例基于mRECIST和RECIST1.1標準評價為SD的患者因肝膿腫死亡，有2例基于mRECIST和RECIST1.1標準評價為PD的患者因疾病進展死亡。
低NLR和高NLR組患者的中位隨訪時間分別為32周（16～52周）和35周（16～60周）。至隨訪截止，高NLR組有3例患者死亡（2例疾病進展死亡，1例肝膿腫死亡），6例患者PD；低NLR組無死亡和PD患者。低NLR組的OS情況（χ2=4.163，P=0.041）和PFS情況（χ2=10.626，P=0.001）均優于高NLR組。高NLR組的24周、48周的累積PFS率分別為83.2% ［95%CI 為（75.5%，90.2%）］和58.3% ［95%CI 為（44.4%，72.4%）］，低NLR組48周的PFS率為100%。低PLR和高PLR組患者的中位隨訪時間分別為35周（16～60周）和28周（24～40周）。至隨訪截止，高PLR組有3例患者死亡，6例患者PD；低PLR組無死亡和PD患者。低PLR組的OS相較于高PLR組差異無統計學意義（χ2=3.804，P=0.051），但低PLR組的PFS更優（χ2=6.771，P=0.009）。高PLR組和低PLR組的24周累積PFS率分別為80.0% ［95%CI為（62.1%，97.9%）］和93.9% ［95%CI為（90.5%，97.3%）］。見圖2。
圖2
示不同NLR、PLR患者的OS和PFS曲線
a和b：低NLR和高NLR組患者的OS（a）和PFS（b）曲線；c和d：低PLR組及高PLR組患者的OS（c）和PFS（d）曲線
3 討論
在本研究中，筆者發現炎癥指標NLR能預測肝癌轉化治療的預后，在治療開始前高NLR的患者相較于低NLR的患者有更差的OS和PFS。
TACE治療后能夠使機體產生免疫應答。局部治療導致腫瘤細胞死亡，細胞凋亡（非細胞壞死）誘導腫瘤的特異性抗原釋放從而促進樹突狀細胞的募集、激活，繼而引起免疫原性細胞死亡。研究[17]表明，TACE治療后T細胞水平上升的同時調節T細胞（Treg）的水平也顯著上升。單獨使用免疫檢查點抑制劑時Treg水平和細胞程序性死亡-配體1（PDL-1）表達水平上升，Treg和PDL-1都參與了腫瘤免疫逃逸。侖伐替尼作為多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可以通過成纖維細胞生長因子受體4（FGFR4）來抑制T細胞分化和參與PDL-1蛋白的分解，進而抑制腫瘤免疫逃逸，增強免疫檢查點抑制劑和TACE的抗腫瘤作用[18]。因此TACE、侖伐替尼、卡瑞利珠單抗3種治療方式相輔相成，能增強抗腫瘤作用。
目前基于《原發性肝癌診療規范》2019版[2]，肝癌可以通過影像學特征以及腫瘤標志物進行臨床診斷，相較于其他實體腫瘤，肝癌可能缺少初診時的病理結論，無法了解初診時的腫瘤免疫微環境，無法用病理層面的分子及腫瘤標志物來分析肝癌治療的預后，因此需要一種簡單的容易獲取的方式來對腫瘤免疫環境進行評估。外周血炎癥指標預測實體腫瘤預后的價值已經被廣泛報道[19]，其中NLR可以反映患者體內的炎癥程度，高NLR被視為腫瘤預后更差的征兆[20-21]。已經有薈萃分析報道，在接受免疫檢查點抑制劑治療患者的研究中，高NLR提示較差的OS ［HR=1.92，95%CI為（1.29，2.87）］和PFS ［HR=1.66，95%CI為（1.38，2.01）］[22]。但目前還未有研究報道NLR與TACE聯合靶向藥物以及免疫檢查點抑制劑療效的相關性，筆者團隊首次報道了NLR對“三聯”治療療效的預測意義。
高NLR導致腫瘤預后較差的機制已被深入研究。NLR的升高反映了外周血中性粒細胞比例升高或者淋巴細胞比例下降。中性粒細胞增多往往會導致中性粒細胞衍生細胞因子的產生增加，如血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-18（IL-18）和金屬蛋白酶。其中VEGF能促進血管通透性增加，細胞外基質變性，血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成，能促進腫瘤新生血管從而促進腫瘤增殖；IL-18會影響NK細胞和T細胞功能，從而減弱人體對腫瘤抗原的免疫反應，使得腫瘤免疫逃逸；基質金屬蛋白酶能使細胞外基質降解，導致腫瘤細胞間相互黏附的能力降低和腫瘤細胞自身遷徙能力增強[23]。淋巴細胞減少則提示著NK細胞和T細胞數量減少，而這些淋巴細胞均參與了腫瘤細胞的殺傷。卡瑞利珠單抗作為免疫檢查點抑制劑，其作用機制在于阻斷T細胞表面的抑制性受體程序性死亡受體1（PD-1），T細胞的減少顯然會抑制免疫檢查點抑制劑的作用。
PLR也是反映機體炎癥狀態的指標。PLR升高往往提示血小板在外周血中占比增高，血小板會釋放血管內皮生長因子和血小板衍生生長因子（PDGF），PDGF會募集中性粒細胞和單核細胞，引起與高NLR類似的促進腫瘤增殖、遷徙和免疫逃逸[24]。本研究的單因素分析結果表明，高PLR與較差的腫瘤ORR率相關，并能預測轉化治療的PFS；但多因素分析并未發現PLR影響ORR。本組有65.5%（38/58）的患者為乙肝患者且存在不同程度的肝硬化。嚴重的肝硬化會導致門靜脈高壓、脾功能亢進，繼而引起低血小板計數。因此過低的PLR可能提示嚴重肝硬化，會成為影響預后的混雜因素。結合生存分析時PLR對OS的影響無統計學意義，本研究結果提示PLR預測預后的價值不如NLR。
本研究存在一定局限性，由于使用了三聯療法，故對接受該治療方案患者的肝、腎功能、血細胞水平和血小板水平要求更加嚴格，因此樣本量較小，可能會影響結果的可靠性；此外，本組患者的中位隨訪時間較短，為34周，但高NLR組與低NLR組患者的ORR、OS和PFS已經有統計學差異，隨著隨訪時間的加長，筆者認為以上結局指標的差異會更加明顯；本研究是回顧性隊列研究，可能會存在一些選擇偏倚，但目前尚未有相關前瞻性研究，本研究可以為進一步的前瞻性隨機對照研究提供參考。
綜上所述，TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗在uHCC治療中起到了令人滿意的療效且不良反應在可控范圍內；炎癥指標NLR能預測此三聯治療方案的預后，治療開始前低NLR的患者相較于高NLR的患者有更好的OS和PFS。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱心睿設計研究、收集并分析數據且撰寫文章；張曉赟參與收集并分析數據；彭偉參與設計研究；沈俊頤參與收集并分析數據；盧武勝實施TACE治療；陳衛霞參與患者的影像學評估；李秋參與患者治療方案制定；牟春楊參與研究設計和收集數據；文天夫參與設計研究、對文章進行審閱并實施手術。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2021年審（686）號］。
原發性肝癌是世界上第6大最常見的癌癥，也是癌癥死亡的第4大原因，每年約有84萬例新發病例和78萬例死亡病例[1]。肝細胞癌（HCC）是原發性肝癌最主要的病理學類型，占總病例的85%～90%[2]。在診斷時，70%以上的HCC患者處于中晚期[3]；手術切除后，5年復發率高達40%～50%，低切除率和切除后復發是HCC總體生存（OS）率低的關鍵因素[4]。中國原發性肝癌的5年生存率只有12.1%，在北美國家和地區也只有15%～19%[5]。
經肝動脈化療栓塞（TACE）[6]、甲磺酸侖伐替尼（后文簡稱侖伐替尼）[7]和免疫檢查點抑制劑[8]都是治療不可切除肝癌（uHCC）的常用方式，但以往單一方式的療效不令人滿意。如今，多學科綜合治療已經成為uHCC治療的新方向[9]。轉化切除的基本概念是把不能夠切除的肝癌經過某種治療或某幾種治療的聯合處理，使之轉變成具有可切除性的肝癌并對其進行了腫瘤切除[10]。目前，TACE+侖伐替尼+免疫檢查點抑制劑在晚期uHCC中的轉化治療效果目前未見報道，并且在探索影響TACE+侖伐替尼+免疫檢查點抑制劑療效的因素方面目前也未見報道。而外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）及血小板/淋巴細胞比值（PLR）作為反映系統性炎癥的標志物，被用于多種腫瘤患者的預后預測研究中[11-12]。此研究即探索了NLR對TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗轉化治療uHCC的預后預測意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2020 年 6 月至 2021 年 5 月期間四川大學華西醫院肝臟外科收治的并接受TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療的uHCC患者的臨床資料、病理資料及隨訪資料。納入標準：① 年齡≥18歲；② 嚴格符合《原發性肝癌診療規范》（2019年版）[2]臨床診斷標準或經病理組織學或者細胞學檢查確診為HCC；③ 既往未接受過針對HCC的任何系統治療，標準體力狀況評分（ECOG PS評分）0～1分，Child-Pugh肝功能評級A級，并能夠耐受治療；④ 巴塞羅那分期（BCLC分期）B、C期，無法達到R0切除的肝癌患者。排除標準：① 病理證實為肝母細胞瘤、膽管細胞癌或肝細胞-膽管細胞混合癌；② 切除后復發肝癌；③ 臨床資料不完整；④ 隨訪信息不全。本研究獲得了四川大學華西醫院倫理委員會的批準 ［批文編號：2021年審（686）號］。
1.2 治療方案及治療后隨訪
患者首先口服侖伐替尼（體質量≥60 kg患者，起始劑量為12 mg，每天1次；體質量<60 kg患者，起始劑量為8 mg，每天1次）。侖伐替尼用藥 1～2 周后接受第1次 TACE 治療（TACE 前停藥3 d），行TACE 3 d后繼續口服侖伐替尼。TACE 治療后 1 周內給予卡瑞利珠單抗 200 mg 靜脈輸注，每2 周1次（每 14 天為 1 個周期，每周期第 1 天給藥，持續使用）。每4個卡瑞利珠單抗治療周期 ［（8±1）周］后根據實體腫瘤療效評價標準（mRECIST）[13]和實體腫瘤的療效評價標準 1.1 版（RECIST 1.1）[14]進行評估，若未達到可切除標準則進行下一個周期治療，如此重復。手術前停用卡瑞利珠單抗4周，停用侖伐替尼1周。手術切除后3周左右開始使用侖伐替尼和卡瑞利珠單抗，侖伐替尼劑量維持不變，連續使用1年；卡瑞利珠單抗劑量改為200 mg靜脈輸注，每 3 周1次，連續使用1年。若因藥物不良反應或其他原因導致侖伐替尼、卡瑞利珠單抗停藥超過28 d，則隨訪終止。6 個周期卡瑞利珠單抗治療后療效評估為疾病進展（PD）的患者，終止隨訪，后續依據多學科討論（MDT）以及患者意愿進行治療。
1.3 分組
肝癌轉化相關研究中患者治療方案以及療效評估以mRECIST為主要標準 [15]。在治療開始后第8個卡瑞利珠單抗治療周期 ［（16±1）周］根據mRECIST標準判定的患者客觀緩解（ORR）情況進行分組，完全緩解（CR）和部分緩解（PR）為緩解組，疾病穩定（SD）和PD為未緩解組。
1.4 收集指標及相關定義
收集患者的年齡、性別、肝腎功能、基礎疾病、乙型肝炎病毒（HBV）感染情況、ECOG PS評分、Child-Pugh評分、甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（DCP）和凝血功能指標。NLR=中性粒細胞（N）計數/淋巴細胞（L）計數×100%；PLR=血小板（PLT）計數/淋巴細胞（L）計數×100%。使用國家癌癥研究所不良事件通用術語標準4.0版（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0）[16]評估不良事件。以基線NLR預測緩解/未緩解的ROC曲線將基線NLR分為低NLR組（<2.960）和高NLR組（≥2.960），以基線PLR預測緩解/未緩解的ROC曲線將基線PLR分為低PLR組（<5.426）和高PLR組（≥5.426）。
本研究追蹤了TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療后患者的肝功能、AFP等腫瘤標志物的結果、肝癌進展情況、存活時間、存活狀態、死亡原因等信息。疾病控制率（DCR）定義為根據mRECIST，腫瘤狀態為CR、PR或SD。總生存時間（OS）定義為從治療開始到因任何原因死亡的時間間隔，無進展生存時間（PFS）定義為根據mRECIST從治療開始到PD的時間間隔，轉化切除率定義為接受符合肝癌R0切除標準的患者占所有納入患者的比例（可實現R0切除：靶向病變被評估為CR或PR；腫瘤的血管侵犯的程氏分型在治療后有所下降，或在聯合治療后門靜脈血流的任何明顯恢復），轉化成功率定義為轉化切除的患者以及剩余肝體積足夠實現R0切除但因肝儲備功能不足、患者自身意愿等其他原因未行肝癌切除的患者占所有納入患者的比例。隨訪截止時間為2021年8月20日。
1.5 統計學方法
本研究繪圖軟件采用GraphPad Prism 7.01，統計分析軟件采用SPSS 26.0軟件。計數資料采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較，計量采用成組t檢驗或Mann-Whitney U秩和檢驗進行比較。采用 logistic 回歸進行單因素及多因素分析，探索影響預后未好轉的因素。采用 ROC曲線分析NLR、PLR對ORR的預測價值。采用Kaplan-Meier方法生成生存曲線，比較采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
共58例受試者納入本研究，其中男52例，女6例；年齡31～85歲、（54.3±11.8）歲；體質量45～90 kg、（61.5±10.6）kg；BCLC分期：B期14例，C期44例；中國肝癌的分期方案（CNLC）分組：Ⅱa期11例，Ⅱb期3例，Ⅲa期41例，Ⅲb期3例。在第8個卡瑞利珠單抗治療周期，本組患者 CR 7例，PR 37例，SD 11例，PD 3例，緩解組44例，未緩解組14例。2組患者除門靜脈癌栓程氏分型以及白細胞計數的差異有統計學意義外（P<0.05），其他指標，包括年齡、性別、體質量、ECOG PS評分、肝炎情況（乙肝和丙肝）、AFP、DCP、腫瘤直徑、總膽紅素、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白、肌酐水平、BCLC分期、肝靜脈癌栓、遠處轉移、因不良反應藥物減量和因不良反應停藥情況比較差異均沒有統計學意義（P>0.05），見表1。2組患者經歷TACE的平均次數為緩解組1.25次，未緩解組1.64次，2組比較差異沒有統計學意義（P=0.182）。
表1
緩解組（CR+PR）與未緩解組（SD+PD）患者的臨床特征
2.2 ORR影響因素的單因素及多因素分析
本研究對ORR的影響因素進行了單因素及多因素非條件logistic回歸分析。單因素分析時納入了年齡、性別、HBV感染、AFP、腫瘤直徑、BCLC分期、白細胞計數、NLR、PLR等因素；根據單因素分析結果、臨床經驗以及總體樣本量選取部分指標進行多因素分析。單因素分析結果（表2）表明，白細胞計數、NLR和PLR是ORR的影響因素（P<0.05）；進一步的多因素分析結果（表3）表明，NLR為ORR的獨立危險因素（P<0.05）。
表2
影響肝癌轉化治療ORR的單因素logistic回歸分析結果
表3
影響肝癌轉化治療ORR的多因素logistic回歸分析結果
2.3 NLR、PLR預測ORR的效果
NLR、PLR預測ORR的 ROC 曲線分析結果見圖1。NLR、PLR 預測ORR情況的曲線下面積分別為0.843（P<0.001）和0.765（P=0.003），預測價值兩者比較差異無統計學意義（Z=1.260，P=0.208）。NLR預測ORR的最佳臨界值為2.960，此時的靈敏度為85.7 %，特異度為70.5%；PLR 預測ORR的最佳臨界值為5.426，此時的靈敏度為92.9%，特異度為52.3%（表4）。
圖1
示NLR、PLR預測ORR的ROC曲線
表4
NLR和PLR預測 ORR 的效果
2.4 不良反應
三聯治療的不良反應在可控范圍內，所有患者都有不同程度的不良反應，其中1級58例，2級36例，3級35例，4級1例。有35例（60.3%）患者經歷過≥3級的不良反應。其中4級不良反應僅有1例患者出現，為4級血小板降低（表5）。該患者的血小板計數降低，經血液科會診后處理方式為血小板計數低于75×109/L時使用馬來酸阿伐曲泊帕片治療。共有7例因血小板計數降低而減少侖伐替尼使用劑量和卡瑞利珠單抗的使用頻率，其中有3例暫停使用侖伐替尼和卡瑞利珠單抗，直至使用馬來酸阿伐曲泊帕片恢復血小板計數至75×109/L以上。甲狀腺功能異常發生率為20.7%，均為1級不良反應，經甲狀腺外科會診后，均建議患者繼續觀察，無需特殊處理。本次納入的58例患者均未出現心肌酶異常。ALT、AST升高常見于TACE治療后，若3級以上并持續升高或1周未緩解至3級以下使用多烯磷脂酰膽堿注射液或異甘草酸美注射液對癥治療。其他常見不良反應如腹瀉、高血壓、食欲減退、蛋白尿、惡心、腹痛、嘔吐、皮疹、發熱等，若為1～2級不良反應密切觀察，無需特殊處理，3級不良反應時給予對癥治療。皮膚毛細血管增生癥（RCCEP）僅發生1例，未予特殊處理，患者自行消退。
表5
58例患者接受TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗治療后的不良反應［例（%） ］
2.5 隨訪結果
納入的58例患者均獲訪，無失訪患者，隨訪時間16～60周，中位隨訪時間為34周。第8個卡瑞利珠單抗使用周期基于mRECIST標準的ORR率是75.9%，DCR率是94.8%（CR 7例、PR 37例、SD 11例、PD 3例）；基于RECIST 1.1標準的ORR率是27.6%，DCR率是94.8%（CR 0例、PR 16例、SD 39例、PD 3例）。截止至末次隨訪基于mRECIST標準的ORR率是74.1%，DCR率是89.7%（CR 7例、PR 36例、SD 9例、PD 6例）；基于RECIST 1.1標準的ORR率是27.6%，DCR率是89.7%（CR 0例、PR 16例、SD 36例、PD 6例）。本組患者的轉化切除率是31.0%（18/58），轉化成功率是37.9%（22/58）。隨訪期間有1例基于mRECIST和RECIST1.1標準評價為SD的患者因肝膿腫死亡，有2例基于mRECIST和RECIST1.1標準評價為PD的患者因疾病進展死亡。
低NLR和高NLR組患者的中位隨訪時間分別為32周（16～52周）和35周（16～60周）。至隨訪截止，高NLR組有3例患者死亡（2例疾病進展死亡，1例肝膿腫死亡），6例患者PD；低NLR組無死亡和PD患者。低NLR組的OS情況（χ2=4.163，P=0.041）和PFS情況（χ2=10.626，P=0.001）均優于高NLR組。高NLR組的24周、48周的累積PFS率分別為83.2% ［95%CI 為（75.5%，90.2%）］和58.3% ［95%CI 為（44.4%，72.4%）］，低NLR組48周的PFS率為100%。低PLR和高PLR組患者的中位隨訪時間分別為35周（16～60周）和28周（24～40周）。至隨訪截止，高PLR組有3例患者死亡，6例患者PD；低PLR組無死亡和PD患者。低PLR組的OS相較于高PLR組差異無統計學意義（χ2=3.804，P=0.051），但低PLR組的PFS更優（χ2=6.771，P=0.009）。高PLR組和低PLR組的24周累積PFS率分別為80.0% ［95%CI為（62.1%，97.9%）］和93.9% ［95%CI為（90.5%，97.3%）］。見圖2。
圖2
示不同NLR、PLR患者的OS和PFS曲線
a和b：低NLR和高NLR組患者的OS（a）和PFS（b）曲線；c和d：低PLR組及高PLR組患者的OS（c）和PFS（d）曲線
3 討論
在本研究中，筆者發現炎癥指標NLR能預測肝癌轉化治療的預后，在治療開始前高NLR的患者相較于低NLR的患者有更差的OS和PFS。
TACE治療后能夠使機體產生免疫應答。局部治療導致腫瘤細胞死亡，細胞凋亡（非細胞壞死）誘導腫瘤的特異性抗原釋放從而促進樹突狀細胞的募集、激活，繼而引起免疫原性細胞死亡。研究[17]表明，TACE治療后T細胞水平上升的同時調節T細胞（Treg）的水平也顯著上升。單獨使用免疫檢查點抑制劑時Treg水平和細胞程序性死亡-配體1（PDL-1）表達水平上升，Treg和PDL-1都參與了腫瘤免疫逃逸。侖伐替尼作為多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可以通過成纖維細胞生長因子受體4（FGFR4）來抑制T細胞分化和參與PDL-1蛋白的分解，進而抑制腫瘤免疫逃逸，增強免疫檢查點抑制劑和TACE的抗腫瘤作用[18]。因此TACE、侖伐替尼、卡瑞利珠單抗3種治療方式相輔相成，能增強抗腫瘤作用。
目前基于《原發性肝癌診療規范》2019版[2]，肝癌可以通過影像學特征以及腫瘤標志物進行臨床診斷，相較于其他實體腫瘤，肝癌可能缺少初診時的病理結論，無法了解初診時的腫瘤免疫微環境，無法用病理層面的分子及腫瘤標志物來分析肝癌治療的預后，因此需要一種簡單的容易獲取的方式來對腫瘤免疫環境進行評估。外周血炎癥指標預測實體腫瘤預后的價值已經被廣泛報道[19]，其中NLR可以反映患者體內的炎癥程度，高NLR被視為腫瘤預后更差的征兆[20-21]。已經有薈萃分析報道，在接受免疫檢查點抑制劑治療患者的研究中，高NLR提示較差的OS ［HR=1.92，95%CI為（1.29，2.87）］和PFS ［HR=1.66，95%CI為（1.38，2.01）］[22]。但目前還未有研究報道NLR與TACE聯合靶向藥物以及免疫檢查點抑制劑療效的相關性，筆者團隊首次報道了NLR對“三聯”治療療效的預測意義。
高NLR導致腫瘤預后較差的機制已被深入研究。NLR的升高反映了外周血中性粒細胞比例升高或者淋巴細胞比例下降。中性粒細胞增多往往會導致中性粒細胞衍生細胞因子的產生增加，如血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-18（IL-18）和金屬蛋白酶。其中VEGF能促進血管通透性增加，細胞外基質變性，血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成，能促進腫瘤新生血管從而促進腫瘤增殖；IL-18會影響NK細胞和T細胞功能，從而減弱人體對腫瘤抗原的免疫反應，使得腫瘤免疫逃逸；基質金屬蛋白酶能使細胞外基質降解，導致腫瘤細胞間相互黏附的能力降低和腫瘤細胞自身遷徙能力增強[23]。淋巴細胞減少則提示著NK細胞和T細胞數量減少，而這些淋巴細胞均參與了腫瘤細胞的殺傷。卡瑞利珠單抗作為免疫檢查點抑制劑，其作用機制在于阻斷T細胞表面的抑制性受體程序性死亡受體1（PD-1），T細胞的減少顯然會抑制免疫檢查點抑制劑的作用。
PLR也是反映機體炎癥狀態的指標。PLR升高往往提示血小板在外周血中占比增高，血小板會釋放血管內皮生長因子和血小板衍生生長因子（PDGF），PDGF會募集中性粒細胞和單核細胞，引起與高NLR類似的促進腫瘤增殖、遷徙和免疫逃逸[24]。本研究的單因素分析結果表明，高PLR與較差的腫瘤ORR率相關，并能預測轉化治療的PFS；但多因素分析并未發現PLR影響ORR。本組有65.5%（38/58）的患者為乙肝患者且存在不同程度的肝硬化。嚴重的肝硬化會導致門靜脈高壓、脾功能亢進，繼而引起低血小板計數。因此過低的PLR可能提示嚴重肝硬化，會成為影響預后的混雜因素。結合生存分析時PLR對OS的影響無統計學意義，本研究結果提示PLR預測預后的價值不如NLR。
本研究存在一定局限性，由于使用了三聯療法，故對接受該治療方案患者的肝、腎功能、血細胞水平和血小板水平要求更加嚴格，因此樣本量較小，可能會影響結果的可靠性；此外，本組患者的中位隨訪時間較短，為34周，但高NLR組與低NLR組患者的ORR、OS和PFS已經有統計學差異，隨著隨訪時間的加長，筆者認為以上結局指標的差異會更加明顯；本研究是回顧性隊列研究，可能會存在一些選擇偏倚，但目前尚未有相關前瞻性研究，本研究可以為進一步的前瞻性隨機對照研究提供參考。
綜上所述，TACE+侖伐替尼+卡瑞利珠單抗在uHCC治療中起到了令人滿意的療效且不良反應在可控范圍內；炎癥指標NLR能預測此三聯治療方案的預后，治療開始前低NLR的患者相較于高NLR的患者有更好的OS和PFS。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：朱心睿設計研究、收集并分析數據且撰寫文章；張曉赟參與收集并分析數據；彭偉參與設計研究；沈俊頤參與收集并分析數據；盧武勝實施TACE治療；陳衛霞參與患者的影像學評估；李秋參與患者治療方案制定；牟春楊參與研究設計和收集數據；文天夫參與設計研究、對文章進行審閱并實施手術。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2021年審（686）號］。
