引用本文： 景冠達, 劉雨薇, 胡艷杰, 梁詩琪, 李卡. 加速康復外科在肝細胞癌肝切除術患者中的應用效果與費用分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1434-1438. doi: 10.7507/1007-9424.202105004 復制
肝癌具有高發病率、高病死率的特征[1]，其中 90% 以上的肝癌是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），其最重要的治療手段是根治性切除手術[2]，但手術過程復雜、操作時間長及創傷較大[3]，可能會造成嚴重的術后并發癥，影響預后，同時帶來沉重的經濟負擔[4]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麥學者 Kehlet 教授提出的外科手術圍術期管理理念[5]，近年來在肝臟外科領域得到了廣泛應用，取得了較好的效果。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院（簡稱“我院”）2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間 ERAS 模式在 HCC 肝切除術中的應用效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在我院因 HCC 住院且接受肝切除術的患者。納入標準：① 經術后病理檢查確診為 HCC；② 年齡 18～80 歲；③ 首次接受肝切除術的患者。排除標準：聯合胃腸或胰腺臟器切除、精神障礙、合并其他惡性腫瘤、存在嚴重心腎功能障礙、存在除病毒性肝炎以外的活動性傳染病的患者。剔除標準：電子病歷系統中關鍵信息缺失而無法判斷患者入組信息或存在明顯邏輯錯誤值的病例。
1.2 數據提取與分組方法
在我院已建立的生物醫學大數據研究中心的數據庫中提取住院日期在 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在肝臟外科住院并進行手術的 HCC 患者的診療記錄。① 住院病案首頁內容：包含患者的基本資料（住院號、性別、年齡、身高、體質量、民族等）、入院診斷、手術日期、手術名稱、出院診斷、離院方式、出院記錄等。② 醫囑：提取全部醫囑，從其中篩選并識別出患者留置管道情況（如胃腸減壓護理、保留導尿護理、引流管護理、中心靜脈置管護理、鼻膽管引流護理等醫囑）；篩選并識別患者用藥記錄，如是否術前預防性應用抗生素、術后使用的鎮痛藥物類型等；識別患者術前是否口服糖水、是否腸道準備、術后進食時間。③ 病程記錄及護理記錄：通過文本篩選識別患者圍術期診療護理措施。④ 實驗室檢查及影像學檢查記錄。⑤ 費用：包括藥品費、材料費、檢查費、床位費、醫療服務費等大類。
以《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》[6]為指導并結合肝臟外科病房開展 ERAS 的實際情況，同時考慮到數據的可獲取性，僅選擇了能夠在電子病歷記錄中準確識別的 ERAS 措施項目，制定了簡化版分組方案。通過查閱文獻[7]并結合本研究課題組實際，將完成下列 ERAS 措施中的 75% 及以上者納入 ERAS 模式組（ERAS組），其余病例進入傳統模式組（傳統組）。2 組的處理措施見表 1。
表1
ERAS 組與傳統組的處理措施
1.3 觀察指標
1.3.1 康復指標
包括總住院時間、術前住院時間、術后住院時間；術后并發癥，包括肺部感染、切口感染、腹腔感染、膿毒血癥、膽漏、出血、肺栓塞、呼吸衰竭、深靜脈血栓、泌尿系統感染）；術后 30 d 非計劃再入院和術后 30 d 非計劃再手術情況。觀察到術后 30 d。
1.3.2 費用指標
① 直接醫療費用，包括藥品費、材料費、檢查費（包括檢驗、病理、放射、核醫學等費用）、醫療服務費（包括手術費、治療費、會診費、護理費、麻醉費、監護費）。② 直接非醫療費用，包括床位費、冷暖費、膳食費。 計算總住院費用和日住院費用。各種費用以人民幣結算且以“元”為單位。采用患者就診當年的通貨膨脹率為折現率，查詢《四川省國民經濟和社會發展的統計公報》發布的居民價格指數（CPI），得出 2017 年的通貨膨脹率為 1.4%，2018 年的通貨膨脹率為 1.7%，2019 年的通貨膨脹率為 2.3%，將各年費用數據換算到 2020 年。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料經正態性檢驗后，符合正態分布者用均數±標準差（
±s）進行統計描述，統計推斷采用獨立樣本 t 檢驗；對于不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）進行統計描述，統計推斷采用秩和檢驗。對于分類資料采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
共收集病例 1 128 例，經雙人核查剔除基線資料和結果指標數據不全者 46 例，最終納入 HCC 手術患者 1 082 例，其中 ERAS 組 469 例，傳統組 613 例。在基線資料方面，2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、術前合并癥、手術類型及醫療組情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
ERAS 組和傳統組患者的基線資料
2.2 2 組患者的康復效果情況
結果見表 3。從表 3 可見，與傳統組比較，ERAS 組平均總住院時間縮短約 1.2 d（P<0.01）、術前住院時間縮短約 0.3 d（P=0.03）、術后住院時間縮短約 0.8 d（P<0.01）；術后 30 d 非計劃再入院、術后 30 d 非計劃再手術及2組患者間各項并發癥及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
2 組患者的費用比較 ［M（P25，P75），元］
表3
2 組患者的康復效果比較
2.3 2 組患者的費用情況
結果見表 4。從表 4 可見，ERAS 組的總住院費用、醫療服務費、檢查費、床位費、冷暖費均低于傳統組（P<0.05），而日均住院費用高于傳統組（P<0.01），其他指標在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
3.1 ERAS對康復效果的影響
住院患者的康復效果一直以來都是臨床工作者的關注要點，既往研究常用住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次進食時間、首次下床活動時間等作為手術患者康復效果的評價指標[8]。其中住院時間是最常用的評價患者康復效果的指標，其通常又分為術前住院時間、術后住院時間和總住院時間。術前住院時間容易受到患者自身術前準備度、術前檢查流程等因素影響，而術后住院時間是比較理想的反映術后康復效果的指標，有利于不同研究之間進行橫向比較[9]。Savikko 等[10]納入 134 例肝葉切除術患者（包括 HCC 患者 31 例，其余為其他惡性或良性腫瘤患者）的分析結果顯示，ERAS 模式組術后中位住院時間短于傳統模式組（4 d 比 6 d，P<0.001）；Ni 等[11]納入了 5 項隨機對照試驗共 723 例肝葉切除術患者（其中 10 例為良性病例，其余為 HCC 患者）進行 meta 分析發現，ERAS 模式組的總住院時間較傳統模式組明顯減少（P<0.01）。在本研究中，與傳統組相比，ERAS 組的平均總住院時間縮短約 1.2 d（P<0.01）、平均術前住院時間縮短約 0.3 d（P=0.03）、平均術后住院時間縮短約 0.8 d（P<0.01）。分析其原因可能為：一方面，ERAS 采取的術前不常規腸道準備、縮短禁食時間等有助于簡化術前準備流程，因而可縮短術前住院時間；另一方面，ERAS 能通過降低機體炎性反應、減少術后并發癥，促進患者功能恢復，加快患者早期康復[12-14]。
手術患者并發癥發生阻礙著患者的康復進展，帶來較大的健康風險，同時也會增加患者的住院費用。既往研究[15-17]中對 HCC 患者的術后并發癥發生進行了報道，其總體并發癥發生率可高達 17%～57%；Giovinazzo 等[18]回顧性分析了 1 056 例不同類型肝癌的手術患者，結果發現，與傳統模式組相比，ERAS 模式組總并發癥發生率更低（P<0.002）；Wang 等[19]對 19 項原始研究（4 項隨機對照試驗和 15 項非隨機對照試驗）共 2 575 例肝葉切除術（包括不同類型肝癌及腫瘤）患者進行 meta 分析發現，ERAS 模式可以降低總并發癥發生率；但也有研究[20]報道，ERAS 模式與傳統模式相比在肺部炎癥、切口感染、膽漏等并發癥方面差異無統計學意義，但能夠有效降低口渴、腹脹、惡心嘔吐、疼痛等不良癥狀的發生率，從而降低應激反應、促進舒適康復。本研究結果顯示，患者感染性并發癥、膽漏、出血、肺栓塞、呼吸衰竭、深靜脈血栓等主要并發癥的發生率在 ERAS 模式和傳統模式間比較差異無統計學意義（P>0.05），結果提示，ERAS 模式不進行腸道準備、不安置胃管、縮短禁食禁飲時間等措施沒有增加患者手術風險，并且本研究中術后 30 d 非計劃再入院及再手術與傳統模式比較差異也無統計學意義，結果提示，ERAS 模式在臨床應用是安全、可行的。
3.2 ERAS對費用的影響
HCC 患者通常病程較長且多術前有合并癥，許多已經歷乙型病毒性肝炎、肝硬化等長期疾病治療，醫療費用高，家庭支出多，沉重的醫療負擔影響了患者康復和對后續治療的依從性[21]。ERAS 模式的實施能夠一定程度上降低總住院費用[22]，可以減輕患者和家庭對經濟負擔的顧慮，有助于積極配合治療。本研究中，有 35.8%（387 例）的患者在確診為 HCC 時伴術前合并癥，從研究結果看，雖然 ERAS 模式的日住院費用要高于傳統模式（P<0.01），但總住院費用少于傳統模式（P=0.02），分析其原因可能與 ERAS 模式下住院時間縮短有關，因為住院時間的縮短，從而相應的醫療服務費、檢查費、床位費、冷暖費用也相應減少（P<0.05），結果提示，ERAS 模式可能主要通過縮短圍術期的住院時間及減少床位占用費、護理等醫療服務項目來實現總住院費用的降低。在國家醫療改革背景下，ERAS 作為一種創新醫療服務模式，有望通過其能縮短患者平均住院時間、加快病房床位周轉率、降低住院費用成本、提高醫療資源的利用效率[23]，從而為醫院提供一種能夠兼顧質量和效益的運營模式，同時減輕國家醫療保障經費支出壓力。
總之，盡管本研究存在一定的不足，如在資料收集環節可能存在疏漏，回顧性收集數據可能有較多的缺失，僅對患者的直接醫療費用和直接非醫療費用進行了分析，沒有采集到患者的間接醫療費用數據，但是從本回顧性研究結果還是可以看到，ERAS 模式能夠在不增加并發癥的基礎上有效提高 HCC 肝切除術患者的康復效果，能夠降低 HCC 肝切除術患者的總住院費用。在今后的研究中可以進一步通過完善研究設計，補充觀察指標類型，對 ERAS 模式在 HCC 患者的應用進行更加全面的衛生經濟學評價，以期能夠更有力地體現 ERAS 模式的優越性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：景冠達完成研究實施、數據分析與論文撰寫；劉雨薇指導論文的設計與數據分析；胡艷杰指導研究的實施和論文的修改；梁詩琪協助數據收集及論文撰寫；李卡負責研究質量控制與論文審核。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準［批文編號：2020 年審（1038）號］。
肝癌具有高發病率、高病死率的特征[1]，其中 90% 以上的肝癌是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），其最重要的治療手段是根治性切除手術[2]，但手術過程復雜、操作時間長及創傷較大[3]，可能會造成嚴重的術后并發癥，影響預后，同時帶來沉重的經濟負擔[4]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是丹麥學者 Kehlet 教授提出的外科手術圍術期管理理念[5]，近年來在肝臟外科領域得到了廣泛應用，取得了較好的效果。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院（簡稱“我院”）2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間 ERAS 模式在 HCC 肝切除術中的應用效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在我院因 HCC 住院且接受肝切除術的患者。納入標準：① 經術后病理檢查確診為 HCC；② 年齡 18～80 歲；③ 首次接受肝切除術的患者。排除標準：聯合胃腸或胰腺臟器切除、精神障礙、合并其他惡性腫瘤、存在嚴重心腎功能障礙、存在除病毒性肝炎以外的活動性傳染病的患者。剔除標準：電子病歷系統中關鍵信息缺失而無法判斷患者入組信息或存在明顯邏輯錯誤值的病例。
1.2 數據提取與分組方法
在我院已建立的生物醫學大數據研究中心的數據庫中提取住院日期在 2017 年 1 月至 2019 年 12 月期間在肝臟外科住院并進行手術的 HCC 患者的診療記錄。① 住院病案首頁內容：包含患者的基本資料（住院號、性別、年齡、身高、體質量、民族等）、入院診斷、手術日期、手術名稱、出院診斷、離院方式、出院記錄等。② 醫囑：提取全部醫囑，從其中篩選并識別出患者留置管道情況（如胃腸減壓護理、保留導尿護理、引流管護理、中心靜脈置管護理、鼻膽管引流護理等醫囑）；篩選并識別患者用藥記錄，如是否術前預防性應用抗生素、術后使用的鎮痛藥物類型等；識別患者術前是否口服糖水、是否腸道準備、術后進食時間。③ 病程記錄及護理記錄：通過文本篩選識別患者圍術期診療護理措施。④ 實驗室檢查及影像學檢查記錄。⑤ 費用：包括藥品費、材料費、檢查費、床位費、醫療服務費等大類。
以《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》[6]為指導并結合肝臟外科病房開展 ERAS 的實際情況，同時考慮到數據的可獲取性，僅選擇了能夠在電子病歷記錄中準確識別的 ERAS 措施項目，制定了簡化版分組方案。通過查閱文獻[7]并結合本研究課題組實際，將完成下列 ERAS 措施中的 75% 及以上者納入 ERAS 模式組（ERAS組），其余病例進入傳統模式組（傳統組）。2 組的處理措施見表 1。
表1
ERAS 組與傳統組的處理措施
1.3 觀察指標
1.3.1 康復指標
包括總住院時間、術前住院時間、術后住院時間；術后并發癥，包括肺部感染、切口感染、腹腔感染、膿毒血癥、膽漏、出血、肺栓塞、呼吸衰竭、深靜脈血栓、泌尿系統感染）；術后 30 d 非計劃再入院和術后 30 d 非計劃再手術情況。觀察到術后 30 d。
1.3.2 費用指標
① 直接醫療費用，包括藥品費、材料費、檢查費（包括檢驗、病理、放射、核醫學等費用）、醫療服務費（包括手術費、治療費、會診費、護理費、麻醉費、監護費）。② 直接非醫療費用，包括床位費、冷暖費、膳食費。 計算總住院費用和日住院費用。各種費用以人民幣結算且以“元”為單位。采用患者就診當年的通貨膨脹率為折現率，查詢《四川省國民經濟和社會發展的統計公報》發布的居民價格指數（CPI），得出 2017 年的通貨膨脹率為 1.4%，2018 年的通貨膨脹率為 1.7%，2019 年的通貨膨脹率為 2.3%，將各年費用數據換算到 2020 年。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料經正態性檢驗后，符合正態分布者用均數±標準差（±s）進行統計描述，統計推斷采用獨立樣本 t 檢驗；對于不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）進行統計描述，統計推斷采用秩和檢驗。對于分類資料采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
共收集病例 1 128 例，經雙人核查剔除基線資料和結果指標數據不全者 46 例，最終納入 HCC 手術患者 1 082 例，其中 ERAS 組 469 例，傳統組 613 例。在基線資料方面，2 組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、術前合并癥、手術類型及醫療組情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
ERAS 組和傳統組患者的基線資料
2.2 2 組患者的康復效果情況
結果見表 3。從表 3 可見，與傳統組比較，ERAS 組平均總住院時間縮短約 1.2 d（P<0.01）、術前住院時間縮短約 0.3 d（P=0.03）、術后住院時間縮短約 0.8 d（P<0.01）；術后 30 d 非計劃再入院、術后 30 d 非計劃再手術及2組患者間各項并發癥及總并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表4
2 組患者的費用比較 ［M（P25，P75），元］
表3
2 組患者的康復效果比較
2.3 2 組患者的費用情況
結果見表 4。從表 4 可見，ERAS 組的總住院費用、醫療服務費、檢查費、床位費、冷暖費均低于傳統組（P<0.05），而日均住院費用高于傳統組（P<0.01），其他指標在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
3.1 ERAS對康復效果的影響
住院患者的康復效果一直以來都是臨床工作者的關注要點，既往研究常用住院時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、首次進食時間、首次下床活動時間等作為手術患者康復效果的評價指標[8]。其中住院時間是最常用的評價患者康復效果的指標，其通常又分為術前住院時間、術后住院時間和總住院時間。術前住院時間容易受到患者自身術前準備度、術前檢查流程等因素影響，而術后住院時間是比較理想的反映術后康復效果的指標，有利于不同研究之間進行橫向比較[9]。Savikko 等[10]納入 134 例肝葉切除術患者（包括 HCC 患者 31 例，其余為其他惡性或良性腫瘤患者）的分析結果顯示，ERAS 模式組術后中位住院時間短于傳統模式組（4 d 比 6 d，P<0.001）；Ni 等[11]納入了 5 項隨機對照試驗共 723 例肝葉切除術患者（其中 10 例為良性病例，其余為 HCC 患者）進行 meta 分析發現，ERAS 模式組的總住院時間較傳統模式組明顯減少（P<0.01）。在本研究中，與傳統組相比，ERAS 組的平均總住院時間縮短約 1.2 d（P<0.01）、平均術前住院時間縮短約 0.3 d（P=0.03）、平均術后住院時間縮短約 0.8 d（P<0.01）。分析其原因可能為：一方面，ERAS 采取的術前不常規腸道準備、縮短禁食時間等有助于簡化術前準備流程，因而可縮短術前住院時間；另一方面，ERAS 能通過降低機體炎性反應、減少術后并發癥，促進患者功能恢復，加快患者早期康復[12-14]。
手術患者并發癥發生阻礙著患者的康復進展，帶來較大的健康風險，同時也會增加患者的住院費用。既往研究[15-17]中對 HCC 患者的術后并發癥發生進行了報道，其總體并發癥發生率可高達 17%～57%；Giovinazzo 等[18]回顧性分析了 1 056 例不同類型肝癌的手術患者，結果發現，與傳統模式組相比，ERAS 模式組總并發癥發生率更低（P<0.002）；Wang 等[19]對 19 項原始研究（4 項隨機對照試驗和 15 項非隨機對照試驗）共 2 575 例肝葉切除術（包括不同類型肝癌及腫瘤）患者進行 meta 分析發現，ERAS 模式可以降低總并發癥發生率；但也有研究[20]報道，ERAS 模式與傳統模式相比在肺部炎癥、切口感染、膽漏等并發癥方面差異無統計學意義，但能夠有效降低口渴、腹脹、惡心嘔吐、疼痛等不良癥狀的發生率，從而降低應激反應、促進舒適康復。本研究結果顯示，患者感染性并發癥、膽漏、出血、肺栓塞、呼吸衰竭、深靜脈血栓等主要并發癥的發生率在 ERAS 模式和傳統模式間比較差異無統計學意義（P>0.05），結果提示，ERAS 模式不進行腸道準備、不安置胃管、縮短禁食禁飲時間等措施沒有增加患者手術風險，并且本研究中術后 30 d 非計劃再入院及再手術與傳統模式比較差異也無統計學意義，結果提示，ERAS 模式在臨床應用是安全、可行的。
3.2 ERAS對費用的影響
HCC 患者通常病程較長且多術前有合并癥，許多已經歷乙型病毒性肝炎、肝硬化等長期疾病治療，醫療費用高，家庭支出多，沉重的醫療負擔影響了患者康復和對后續治療的依從性[21]。ERAS 模式的實施能夠一定程度上降低總住院費用[22]，可以減輕患者和家庭對經濟負擔的顧慮，有助于積極配合治療。本研究中，有 35.8%（387 例）的患者在確診為 HCC 時伴術前合并癥，從研究結果看，雖然 ERAS 模式的日住院費用要高于傳統模式（P<0.01），但總住院費用少于傳統模式（P=0.02），分析其原因可能與 ERAS 模式下住院時間縮短有關，因為住院時間的縮短，從而相應的醫療服務費、檢查費、床位費、冷暖費用也相應減少（P<0.05），結果提示，ERAS 模式可能主要通過縮短圍術期的住院時間及減少床位占用費、護理等醫療服務項目來實現總住院費用的降低。在國家醫療改革背景下，ERAS 作為一種創新醫療服務模式，有望通過其能縮短患者平均住院時間、加快病房床位周轉率、降低住院費用成本、提高醫療資源的利用效率[23]，從而為醫院提供一種能夠兼顧質量和效益的運營模式，同時減輕國家醫療保障經費支出壓力。
總之，盡管本研究存在一定的不足，如在資料收集環節可能存在疏漏，回顧性收集數據可能有較多的缺失，僅對患者的直接醫療費用和直接非醫療費用進行了分析，沒有采集到患者的間接醫療費用數據，但是從本回顧性研究結果還是可以看到，ERAS 模式能夠在不增加并發癥的基礎上有效提高 HCC 肝切除術患者的康復效果，能夠降低 HCC 肝切除術患者的總住院費用。在今后的研究中可以進一步通過完善研究設計，補充觀察指標類型，對 ERAS 模式在 HCC 患者的應用進行更加全面的衛生經濟學評價，以期能夠更有力地體現 ERAS 模式的優越性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：景冠達完成研究實施、數據分析與論文撰寫；劉雨薇指導論文的設計與數據分析；胡艷杰指導研究的實施和論文的修改；梁詩琪協助數據收集及論文撰寫；李卡負責研究質量控制與論文審核。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審核批準［批文編號：2020 年審（1038）號］。
