引用本文： 王培培, 藺晨, 徐楷文, 邱輝忠, 吳斌. 成人直腸后囊腫腹腔鏡再手術12例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 756-760. doi: 10.7507/1007-9424.202108057 復制
直腸后囊腫（retrorectal cystic lesions）位于腹膜反折下、直腸固有筋膜后方、骶前筋膜前方，故又稱骶前囊腫。直腸后囊腫多為良性和先天性。女性多見，男女比約為1∶3[1]。直腸后囊腫屬于罕見病，文獻報道國外某大型綜合醫院每4～6萬入院患者可見1例[2]。國內外有關直腸后腫物的報道多為個案報道[3-7]。由于發病率低，解剖部位復雜、病理類型多樣，直腸后囊腫缺乏統一的診療標準，更缺乏遠期數據[8-9]。筆者分析了直腸后囊腫經外院切除、于筆者所在醫院行腹腔鏡二次手術的12例患者的臨床資料，旨在探討直腸后囊腫的二次手術原因和腹腔鏡手術技巧，總結筆者所在醫院的診治經驗及微創手術經驗。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2012年8月至2021年8月期間在筆者所在醫院基本外科結直腸專業組行腹腔鏡直腸后囊腫第2次切除的臨床病例資料。本研究通過筆者所在醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：SK-1493）。患者及家屬均知情同意。
本研究的納入標準：① 曾行直腸后囊腫切除；② 于筆者所在醫院行第2次腹腔鏡直腸后囊腫切除術或腹腔鏡聯合骶尾部入路切除手術。排除標準：術后病理為纖維瘤、胃腸道間質瘤、神經內分泌腫瘤等實性腫瘤。
1.2 手術方式
麻醉后取膀胱截石位，根據患者初次手術的切口部位，決定第1個Trocar位置，盡量避開粘連。以腹腔鏡先探查腹部粘連情況，一般放置4～5個Trocar。Trocar位置一般同腹腔鏡直腸前切除術。分離粘連，并根據腫物的位置，沿直腸系膜左側或右側切開，進入直腸后間隙（圖1a）。沿直腸后間隙分離直至找到囊腫（圖1b）。顯露腫物包膜，沿腫物包膜分離（圖1c）。分離囊腫過程中須注意避免損傷直腸壁，完整切除腫物（圖1d）。操作過程中保護盆腔自主神經、避免骶前靜脈叢損傷。經取物袋將標本取出，創面沖洗、止血后在盆底放置引流管。
圖1
示腹腔鏡直腸后囊腫切除的重要手術步驟
a：沿直腸系膜左側切開，進入直腸后間隙；b：沿直腸后間隙分離直至找到囊腫；c：顯露腫物包膜，沿腫物包膜分離；d：完整切除腫物，放入標本袋
1.3 術后處理及隨訪
手術后第1天早期下床活動，患者排氣后進水，進水無不適后，囑進流食。術中常規放置尿管，術后第3天膀胱訓練，第5天拔出尿管。根據引流量決定引流管拔出時間，一般術后5～6 d拔出引流管、出院。出院后門診定期隨診，根據病理結果決定隨診時間。良性病變術后1年內每半年隨診1次，1年后每年隨診1次，復查建議行MRI以評估有無復發。惡性病例于腫瘤內科隨診。
2 結果
2.1 臨床資料
12例患者中，男5例，女7例，男女比為5∶7。患者在筆者所在醫院接受手術時的年齡為18～60歲、（31.8±11.5）歲；體質量指數（body mass index，BMI）19.8～32.6 kg/m2、（24.1±3.7）kg/m2。5例患者無癥狀，因查體或復查時檢查發現；1例因腫物較大出現排尿、排便困難；3例患者出現骶尾部疼痛；2例患者臨床表現為便秘；1例患者表現為肛門的里急后重感。
4例患者在幼年時期發現骶尾部腫物，后經骶尾部入路行直腸后囊腫切除，2例患者初次手術病理提示畸胎瘤，另2例不詳。另8例患者在成年后于外院行第1次直腸后囊腫切除，其中4例為經骶尾部入路，2例為開腹入路，1例為腹腔鏡切除，1例為機器人手術切除；第1次術后病理2例為畸胎瘤，5例為表皮樣囊腫，1例病理結果不詳。
2.2 本次手術圍手術期情況
12例患者的腫物直徑為5.8～15.0 cm、（10.0±3.5）cm。10例患者行腹腔鏡直腸后囊腫切除，2例患者行腹腔鏡聯合骶尾部入路手術。手術時間的中位數為137.5 min（80～240 min），術中出血量的中位數為30 mL（10～200 mL）。所有患者術中及術后30 d無Clavien-Dindo（CD）分級 Ⅲ級及以上并發癥發生；其中1例患者于術后第3天出現發熱達38.2 ℃，予以對癥治療后好轉，患者出院前尿管、引流管均拔出，進流食，屬于并發癥CD Ⅱa級。12例患者的術后住院時間為（5.9±1.4）d（3～7 d）。
2.3 二次手術原因分析
12例患者的二次手術原因：4例患者為兒童時期起病，在成年后復發而行再次手術；1例患者在外院初次切除后病理提示不是良性腫物，術后短期內復發而行二次手術；2例患者初次手術時在術中探查未見腫物，可能由于經驗不足或術前評估不充分，未探及直腸后方；3例患者考慮為初次手術術者手術熟練度問題，在囊腫底部未能完整切除，具體原因可能包括腹腔鏡底部未剝離，以及開腹采取鈍性分離，由于位置深在，沿包膜用手鈍性分離，導致囊壁殘留或污染術區；1例患者由無該疾病診治經驗的外科醫師收治，誤以為膿腫，僅予以切開引流，而非完整性切除；1例患者由婦科收治，誤以為盆腔囊腫進行手術，造成術后殘留可能。
2.4 術后病理及隨訪
本組12例患者的隨訪時間3～108個月，中位隨訪時間為43個月。
12例患者中有7例患者為表皮樣囊腫，3例患者為成熟性畸胎瘤，1例患者為成熟性畸胎瘤伴低級別黏液性腫瘤；該11例患者的隨訪時間3～108個月，中位隨訪時間為34個月；隨訪至2021年8月，其中有1例患者術后半年發現骶尾部皮下囊腫殘留，再次行局部切除皮下殘留，該患者目前隨訪期間無復發。另1例患者術后病理提示囊腫合并黏液腺癌，術后于腫瘤內科及放療科就診，術后行長程放射治療（60 Gy，30次），放射治療期間同步口服卡培他濱，后行2個療程奧沙利鉑+氟尿嘧啶化學治療，目前隨訪59個月無復發，胸腹盆腔增強CT檢查未見復發。
3 討論
直腸后囊腫是指發生在骶骨與直腸間隙內的囊腫，故又稱骶前囊腫，其發病率為1/40 000[10]。直腸后囊腫可分為表皮樣、皮樣囊腫、尾腸囊腫、囊性畸胎瘤等，大多為良性，但畸胎瘤有5%～10%的惡變風險[11-12]。該病起病隱匿，發展緩慢，早期無任何癥狀，囊腫發展到一定程度后導致臨床癥狀，且臨床癥狀與囊腫的大小和感染情況有關。早在20世紀90年代中期，腹腔鏡直腸后囊腫切除首次被報道[13]。由于該病發病率低，截止到目前（2021年），相關文獻多為個案報道和小樣本回顧性分析[14-15]。2018年1篇總結了35項研究的系統綜述[1]的結果表明，對于直腸后囊腫而言，微創手術與開腹手術相比同樣是安全、可行的。但考慮其雖回顧了35項研究，共計82例患者，但樣本量較少，且大多研究缺乏完整隨訪資料等遠期數據，難以得出直腸后囊腫診療的明確推薦，并且目前少有關于直腸后囊腫行腹腔鏡二次手術的相關文獻報道[16-18]。
12例患者中，男5例，女7例。其中，8例成年患者中4例患者的外院切除的術式為經骶尾部入路，2例患者為開腹手術，1例患者為腹腔鏡切除，1例為機器人手術切除；另外4例患者為幼年時期發現直腸后腫物，后外院行經骶尾部入路直腸后囊腫切除，其中2例術后病理提示畸胎瘤，另2例不詳。4例幼年期發現者分別在第1次手術后17、28、31和40年復發，在筆者所在醫院行第2次手術治療。余8例患者的發病時期為成年后，直腸后囊腫的首次發病年齡分別為21、33、26、32、30、42、37、40歲，其對應的二次手術年齡分別為30、36、28、39、31、49、60、51歲。從數據顯示，總體來說這部分患者的初始發病年齡在40歲以下，再次手術切除年齡均在60歲以下。幼年期切除者復發時間相比成年后切除者的手術間隔時間更長。
3.1 術前標準化評估
值得注意的是，12例患者中，有4例患者在手術后切除后2年內檢查發現囊腫復發，且復發囊腫最小的直徑也>5 cm。基于臨床經驗，這4例患者的復發系第1次手術時可能由于術者相關疾病治療經驗不足、術中探查不充分、存在較小的囊壁殘留導致，而小囊腫的殘留容易導致術后短時間內復發。進一步分析這4例患者，其中2例患者的手術經骶尾部入路，1例行機器人手術切除，1例行腹腔鏡手術。雖然骶尾部入路和腹腔鏡入路與傳統的開腹手術相比，有更佳的視野，但是完整的術前影像評估更加重要[19-20]。筆者推薦盆腔MRI用于直腸后囊腫的評估。直腸后囊腫常為帶分隔的多囊性病變，所以外科醫生術前應仔細閱讀影像學資料，建議按照以下MRI閱片順序，以便于對直腸后囊腫進行術前程序性評價。① 判斷囊腫是單囊還是多囊；② 判斷囊腫的上界水平，有助于判斷術中Trocar位置；③ 明確腫物下界水平；④ 明確腫物下界與盆底肌筋膜的關系；⑤ 判斷囊腫與直腸的位置關系及粘連程度；⑥ 多囊者進一步明確囊腫之間的位置關系。術前仔細閱片，術中進行徹底地探查，避免遺漏。
3.2 手術入路
目前在直腸后囊腫的手術方式選擇方面沒有明確的指南規定[21]。對于少數突破盆底肌至臀皮下的巨大直腸后囊腫，有時需要經腹腹腔鏡聯合經骶尾部切除，即先經腹腔鏡自上而下盡可能分離至盆底肌下方，再更換至俯臥折刀位，經骶尾部入路完整切除并移除腫物，保證腫物的完全切除。對于行二次手術的直腸后囊腫患者，筆者所在團隊均采用腹腔鏡入路。值得注意的是，這12例患者中有1例在筆者所在醫院行腹腔鏡術后半年發現骶尾部皮下囊腫殘留，后行經骶尾部局部切除皮下殘留。該患者是早期開展直腸后囊腫腹腔鏡二次手術切除的患者，該患者的術前MRI檢查提示：尾骨前部軟組織內見多個類圓形囊性占位性病變，包膜完整，呈長或略長T1長T2混雜信號，尾骨前部軟組織內多發囊性病變，黏液性囊腫可能性大。術前評估考慮患者多個囊腫，為避免術中遺漏，實施腹腔鏡手術。從手術結局反思，對于多發囊腫并且部分囊腫位置極低至S4的病例，可以考慮采用腹腔鏡手術聯合經骶尾部入路方式，這樣既可以盡可能避免術中囊腫殘留，又可以保證超低位囊腫的有效切除。借助腹腔鏡高倍、高清視野以及靈活、多樣的腹腔鏡手術器械，能更好地暴露手術區域，從真骨盆入口到盆底肌裂孔的所有區域均可探及[22-24]。
3.3 手術技巧
較大的直腸后囊腫往往占據盆腔過多的空間，影響對盆腔深部的解剖。對于較大的囊腫，推薦在合適的位置予開窗減壓。關于開窗位置，筆者團隊的經驗是腹腔鏡手術一般從上往下分離，因此破囊腫位置不能過高，開窗位置過高就沒有張力，不利于分離和保護直腸，有時可將囊腫盡可能分離至靠近盆底肌后，吸除囊液，而為手術創造空間。此外，開窗位置也不能過低，過低不利于囊腫底部分離和完整切除。因此，選擇合適的位置和時機開窗減壓很重要。根據筆者經驗，在腹腔鏡直視下進行囊腫減壓并對術野充分地沖洗并不會增加圍手術期并發癥[25]。
3.4 術后恢復及術后隨訪
12例患者手術時間的中位數為137.5 min，術中出血量的中位數為30 mL。患者術后第2天飲水、過渡飲食，術后第5天拔出尿管、引流管。僅有1例患者于術后第3天體溫達38.2 ℃，予抗生素治療后好轉，余患者無圍手術期并發癥發生，術后住院時間為（5.9±1.4）d。12例患者全部獲得隨訪，隨訪率為100%，中位隨訪時間43個月，僅有1例患者復發。從結果上來看，腹腔鏡用于復發后直腸后囊腫的切除是安全、有效、可行的，并具有手術時間短、術后恢復快等特點。
總之，直腸后囊腫以良性居多，但存在惡性可能[26]，且囊腫破潰后可引起感染、甚至瘺管形成，給患者帶來極大痛苦，臨床上應重視直腸后囊腫的初次診治，以減少二次手術：① 術前建議行盆腔MRI、結合閱片順序標準化評估；② 術中借助腹腔鏡的高倍、高清視野探查，完整切除囊腫，避免囊壁殘留；③ 直腸后囊腫位置較低且多囊的，可行腹腔鏡聯合骶尾部入路，避免遺漏及囊壁殘留，降低復發風險；④ 對于腫物較大者，術中選擇合適的位置開窗減壓；⑤ 兒童起病易復發，存在二次手術風險，尤其是囊腫存在實性成分，存在惡變風險可能，建議規律復查；⑥ 手術建議由具有直腸、盆腔手術經驗的醫師實施。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王培培收集、分析數據并撰寫文章；徐楷文參與收集并分析數據；邱輝忠和藺晨參與設計研究；吳斌參與設計研究、對文章進行審閱并實施手術。
倫理聲明：本研究已通過中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會的審核批準（批文編號：S-K1493）。
直腸后囊腫（retrorectal cystic lesions）位于腹膜反折下、直腸固有筋膜后方、骶前筋膜前方，故又稱骶前囊腫。直腸后囊腫多為良性和先天性。女性多見，男女比約為1∶3[1]。直腸后囊腫屬于罕見病，文獻報道國外某大型綜合醫院每4～6萬入院患者可見1例[2]。國內外有關直腸后腫物的報道多為個案報道[3-7]。由于發病率低，解剖部位復雜、病理類型多樣，直腸后囊腫缺乏統一的診療標準，更缺乏遠期數據[8-9]。筆者分析了直腸后囊腫經外院切除、于筆者所在醫院行腹腔鏡二次手術的12例患者的臨床資料，旨在探討直腸后囊腫的二次手術原因和腹腔鏡手術技巧，總結筆者所在醫院的診治經驗及微創手術經驗。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2012年8月至2021年8月期間在筆者所在醫院基本外科結直腸專業組行腹腔鏡直腸后囊腫第2次切除的臨床病例資料。本研究通過筆者所在醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：SK-1493）。患者及家屬均知情同意。
本研究的納入標準：① 曾行直腸后囊腫切除；② 于筆者所在醫院行第2次腹腔鏡直腸后囊腫切除術或腹腔鏡聯合骶尾部入路切除手術。排除標準：術后病理為纖維瘤、胃腸道間質瘤、神經內分泌腫瘤等實性腫瘤。
1.2 手術方式
麻醉后取膀胱截石位，根據患者初次手術的切口部位，決定第1個Trocar位置，盡量避開粘連。以腹腔鏡先探查腹部粘連情況，一般放置4～5個Trocar。Trocar位置一般同腹腔鏡直腸前切除術。分離粘連，并根據腫物的位置，沿直腸系膜左側或右側切開，進入直腸后間隙（圖1a）。沿直腸后間隙分離直至找到囊腫（圖1b）。顯露腫物包膜，沿腫物包膜分離（圖1c）。分離囊腫過程中須注意避免損傷直腸壁，完整切除腫物（圖1d）。操作過程中保護盆腔自主神經、避免骶前靜脈叢損傷。經取物袋將標本取出，創面沖洗、止血后在盆底放置引流管。
圖1
示腹腔鏡直腸后囊腫切除的重要手術步驟
a：沿直腸系膜左側切開，進入直腸后間隙；b：沿直腸后間隙分離直至找到囊腫；c：顯露腫物包膜，沿腫物包膜分離；d：完整切除腫物，放入標本袋
1.3 術后處理及隨訪
手術后第1天早期下床活動，患者排氣后進水，進水無不適后，囑進流食。術中常規放置尿管，術后第3天膀胱訓練，第5天拔出尿管。根據引流量決定引流管拔出時間，一般術后5～6 d拔出引流管、出院。出院后門診定期隨診，根據病理結果決定隨診時間。良性病變術后1年內每半年隨診1次，1年后每年隨診1次，復查建議行MRI以評估有無復發。惡性病例于腫瘤內科隨診。
2 結果
2.1 臨床資料
12例患者中，男5例，女7例，男女比為5∶7。患者在筆者所在醫院接受手術時的年齡為18～60歲、（31.8±11.5）歲；體質量指數（body mass index，BMI）19.8～32.6 kg/m2、（24.1±3.7）kg/m2。5例患者無癥狀，因查體或復查時檢查發現；1例因腫物較大出現排尿、排便困難；3例患者出現骶尾部疼痛；2例患者臨床表現為便秘；1例患者表現為肛門的里急后重感。
4例患者在幼年時期發現骶尾部腫物，后經骶尾部入路行直腸后囊腫切除，2例患者初次手術病理提示畸胎瘤，另2例不詳。另8例患者在成年后于外院行第1次直腸后囊腫切除，其中4例為經骶尾部入路，2例為開腹入路，1例為腹腔鏡切除，1例為機器人手術切除；第1次術后病理2例為畸胎瘤，5例為表皮樣囊腫，1例病理結果不詳。
2.2 本次手術圍手術期情況
12例患者的腫物直徑為5.8～15.0 cm、（10.0±3.5）cm。10例患者行腹腔鏡直腸后囊腫切除，2例患者行腹腔鏡聯合骶尾部入路手術。手術時間的中位數為137.5 min（80～240 min），術中出血量的中位數為30 mL（10～200 mL）。所有患者術中及術后30 d無Clavien-Dindo（CD）分級 Ⅲ級及以上并發癥發生；其中1例患者于術后第3天出現發熱達38.2 ℃，予以對癥治療后好轉，患者出院前尿管、引流管均拔出，進流食，屬于并發癥CD Ⅱa級。12例患者的術后住院時間為（5.9±1.4）d（3～7 d）。
2.3 二次手術原因分析
12例患者的二次手術原因：4例患者為兒童時期起病，在成年后復發而行再次手術；1例患者在外院初次切除后病理提示不是良性腫物，術后短期內復發而行二次手術；2例患者初次手術時在術中探查未見腫物，可能由于經驗不足或術前評估不充分，未探及直腸后方；3例患者考慮為初次手術術者手術熟練度問題，在囊腫底部未能完整切除，具體原因可能包括腹腔鏡底部未剝離，以及開腹采取鈍性分離，由于位置深在，沿包膜用手鈍性分離，導致囊壁殘留或污染術區；1例患者由無該疾病診治經驗的外科醫師收治，誤以為膿腫，僅予以切開引流，而非完整性切除；1例患者由婦科收治，誤以為盆腔囊腫進行手術，造成術后殘留可能。
2.4 術后病理及隨訪
本組12例患者的隨訪時間3～108個月，中位隨訪時間為43個月。
12例患者中有7例患者為表皮樣囊腫，3例患者為成熟性畸胎瘤，1例患者為成熟性畸胎瘤伴低級別黏液性腫瘤；該11例患者的隨訪時間3～108個月，中位隨訪時間為34個月；隨訪至2021年8月，其中有1例患者術后半年發現骶尾部皮下囊腫殘留，再次行局部切除皮下殘留，該患者目前隨訪期間無復發。另1例患者術后病理提示囊腫合并黏液腺癌，術后于腫瘤內科及放療科就診，術后行長程放射治療（60 Gy，30次），放射治療期間同步口服卡培他濱，后行2個療程奧沙利鉑+氟尿嘧啶化學治療，目前隨訪59個月無復發，胸腹盆腔增強CT檢查未見復發。
3 討論
直腸后囊腫是指發生在骶骨與直腸間隙內的囊腫，故又稱骶前囊腫，其發病率為1/40 000[10]。直腸后囊腫可分為表皮樣、皮樣囊腫、尾腸囊腫、囊性畸胎瘤等，大多為良性，但畸胎瘤有5%～10%的惡變風險[11-12]。該病起病隱匿，發展緩慢，早期無任何癥狀，囊腫發展到一定程度后導致臨床癥狀，且臨床癥狀與囊腫的大小和感染情況有關。早在20世紀90年代中期，腹腔鏡直腸后囊腫切除首次被報道[13]。由于該病發病率低，截止到目前（2021年），相關文獻多為個案報道和小樣本回顧性分析[14-15]。2018年1篇總結了35項研究的系統綜述[1]的結果表明，對于直腸后囊腫而言，微創手術與開腹手術相比同樣是安全、可行的。但考慮其雖回顧了35項研究，共計82例患者，但樣本量較少，且大多研究缺乏完整隨訪資料等遠期數據，難以得出直腸后囊腫診療的明確推薦，并且目前少有關于直腸后囊腫行腹腔鏡二次手術的相關文獻報道[16-18]。
12例患者中，男5例，女7例。其中，8例成年患者中4例患者的外院切除的術式為經骶尾部入路，2例患者為開腹手術，1例患者為腹腔鏡切除，1例為機器人手術切除；另外4例患者為幼年時期發現直腸后腫物，后外院行經骶尾部入路直腸后囊腫切除，其中2例術后病理提示畸胎瘤，另2例不詳。4例幼年期發現者分別在第1次手術后17、28、31和40年復發，在筆者所在醫院行第2次手術治療。余8例患者的發病時期為成年后，直腸后囊腫的首次發病年齡分別為21、33、26、32、30、42、37、40歲，其對應的二次手術年齡分別為30、36、28、39、31、49、60、51歲。從數據顯示，總體來說這部分患者的初始發病年齡在40歲以下，再次手術切除年齡均在60歲以下。幼年期切除者復發時間相比成年后切除者的手術間隔時間更長。
3.1 術前標準化評估
值得注意的是，12例患者中，有4例患者在手術后切除后2年內檢查發現囊腫復發，且復發囊腫最小的直徑也>5 cm。基于臨床經驗，這4例患者的復發系第1次手術時可能由于術者相關疾病治療經驗不足、術中探查不充分、存在較小的囊壁殘留導致，而小囊腫的殘留容易導致術后短時間內復發。進一步分析這4例患者，其中2例患者的手術經骶尾部入路，1例行機器人手術切除，1例行腹腔鏡手術。雖然骶尾部入路和腹腔鏡入路與傳統的開腹手術相比，有更佳的視野，但是完整的術前影像評估更加重要[19-20]。筆者推薦盆腔MRI用于直腸后囊腫的評估。直腸后囊腫常為帶分隔的多囊性病變，所以外科醫生術前應仔細閱讀影像學資料，建議按照以下MRI閱片順序，以便于對直腸后囊腫進行術前程序性評價。① 判斷囊腫是單囊還是多囊；② 判斷囊腫的上界水平，有助于判斷術中Trocar位置；③ 明確腫物下界水平；④ 明確腫物下界與盆底肌筋膜的關系；⑤ 判斷囊腫與直腸的位置關系及粘連程度；⑥ 多囊者進一步明確囊腫之間的位置關系。術前仔細閱片，術中進行徹底地探查，避免遺漏。
3.2 手術入路
目前在直腸后囊腫的手術方式選擇方面沒有明確的指南規定[21]。對于少數突破盆底肌至臀皮下的巨大直腸后囊腫，有時需要經腹腹腔鏡聯合經骶尾部切除，即先經腹腔鏡自上而下盡可能分離至盆底肌下方，再更換至俯臥折刀位，經骶尾部入路完整切除并移除腫物，保證腫物的完全切除。對于行二次手術的直腸后囊腫患者，筆者所在團隊均采用腹腔鏡入路。值得注意的是，這12例患者中有1例在筆者所在醫院行腹腔鏡術后半年發現骶尾部皮下囊腫殘留，后行經骶尾部局部切除皮下殘留。該患者是早期開展直腸后囊腫腹腔鏡二次手術切除的患者，該患者的術前MRI檢查提示：尾骨前部軟組織內見多個類圓形囊性占位性病變，包膜完整，呈長或略長T1長T2混雜信號，尾骨前部軟組織內多發囊性病變，黏液性囊腫可能性大。術前評估考慮患者多個囊腫，為避免術中遺漏，實施腹腔鏡手術。從手術結局反思，對于多發囊腫并且部分囊腫位置極低至S4的病例，可以考慮采用腹腔鏡手術聯合經骶尾部入路方式，這樣既可以盡可能避免術中囊腫殘留，又可以保證超低位囊腫的有效切除。借助腹腔鏡高倍、高清視野以及靈活、多樣的腹腔鏡手術器械，能更好地暴露手術區域，從真骨盆入口到盆底肌裂孔的所有區域均可探及[22-24]。
3.3 手術技巧
較大的直腸后囊腫往往占據盆腔過多的空間，影響對盆腔深部的解剖。對于較大的囊腫，推薦在合適的位置予開窗減壓。關于開窗位置，筆者團隊的經驗是腹腔鏡手術一般從上往下分離，因此破囊腫位置不能過高，開窗位置過高就沒有張力，不利于分離和保護直腸，有時可將囊腫盡可能分離至靠近盆底肌后，吸除囊液，而為手術創造空間。此外，開窗位置也不能過低，過低不利于囊腫底部分離和完整切除。因此，選擇合適的位置和時機開窗減壓很重要。根據筆者經驗，在腹腔鏡直視下進行囊腫減壓并對術野充分地沖洗并不會增加圍手術期并發癥[25]。
3.4 術后恢復及術后隨訪
12例患者手術時間的中位數為137.5 min，術中出血量的中位數為30 mL。患者術后第2天飲水、過渡飲食，術后第5天拔出尿管、引流管。僅有1例患者于術后第3天體溫達38.2 ℃，予抗生素治療后好轉，余患者無圍手術期并發癥發生，術后住院時間為（5.9±1.4）d。12例患者全部獲得隨訪，隨訪率為100%，中位隨訪時間43個月，僅有1例患者復發。從結果上來看，腹腔鏡用于復發后直腸后囊腫的切除是安全、有效、可行的，并具有手術時間短、術后恢復快等特點。
總之，直腸后囊腫以良性居多，但存在惡性可能[26]，且囊腫破潰后可引起感染、甚至瘺管形成，給患者帶來極大痛苦，臨床上應重視直腸后囊腫的初次診治，以減少二次手術：① 術前建議行盆腔MRI、結合閱片順序標準化評估；② 術中借助腹腔鏡的高倍、高清視野探查，完整切除囊腫，避免囊壁殘留；③ 直腸后囊腫位置較低且多囊的，可行腹腔鏡聯合骶尾部入路，避免遺漏及囊壁殘留，降低復發風險；④ 對于腫物較大者，術中選擇合適的位置開窗減壓；⑤ 兒童起病易復發，存在二次手術風險，尤其是囊腫存在實性成分，存在惡變風險可能，建議規律復查；⑥ 手術建議由具有直腸、盆腔手術經驗的醫師實施。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王培培收集、分析數據并撰寫文章；徐楷文參與收集并分析數據；邱輝忠和藺晨參與設計研究；吳斌參與設計研究、對文章進行審閱并實施手術。
倫理聲明：本研究已通過中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會的審核批準（批文編號：S-K1493）。
