引用本文： 何維來, 李鑫, 車轟, 金朝龍, 董文鵬, 李峰, 李艷麗, 林敏, 葛圣林, 周汝元. 再次心臟房室瓣手術的微創化探索. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 755-760. doi: 10.7507/1007-4848.202010095 復制
隨著心臟手術的逐年增加，需要再次行心臟房室瓣膜手術的病例也大幅增加，采用常規正中切口進胸是標準術式，但其術后并發癥發生率偏高，容易致死，并且手術操作困難，給心臟外科醫生帶來了很大困惑。從正中原切口處再次開胸，在分離胸骨后粘連時極易損傷主動脈、右心室和冠狀動脈（冠脈）等器官，可引起致命性大出血，且分離心臟表面粘連手術時間長、創面廣，會對心肌造成損傷，影響術后心臟功能恢復，再加上阻斷升主動脈，心臟停跳后引起心肌缺血-再灌注損傷，會導致術后低心排血量等嚴重并發癥發生率上升。而微創右胸小切口、胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術能夠避免這種正中開胸的風險，并且有很好的術中顯露效果[1-3]。全胸腔鏡下再次心臟瓣膜手術則是一種全新的二次手術方法，可安全用于二尖瓣和三尖瓣的再次成形或置換手術，是將心臟外科常規技術與胸腔鏡技術結合的典范。與常規二次手術方法相比，微創化手術過程明顯簡化，可避免常規再次前胸正中切口的創傷和分離心臟粘連引起出血、損傷的風險，顯著降低了多種并發癥的發生率，明顯縮短了手術時間、術后住監護室時間和住院時間，患者的術后恢復明顯優于常規手術。我院 2009—2019 年采用外周體外循環不阻斷主動脈的方法，逐步采用經右胸小切口、胸腔鏡輔助下或全胸腔鏡下，實施多種微創再次房室瓣手術共 32 例，現將手術經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009—2019 年，32 例患者于我院行微創再次心臟房室瓣膜手術，其中男 13 例、女 19 例，平均年齡（51.0±12.6）歲，身高（158.5±18.9）cm，體重（52.2±10.7）kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅳ級。距第一次心臟手術的時間為 1.0～21.0（15.3±8.5）年。納入標準：股動靜脈直徑>6 mm；術前檢查無外周循環插管禁忌證，無嚴重的胸廓畸形或病變。再次手術原因包括：三尖瓣關閉不全；房、室間隔缺損殘余瘺合并三尖瓣關閉不全；二尖瓣合并三尖瓣關閉不全；二尖瓣狹窄合并三尖瓣關閉不全。所有手術均在外周體外循環下完成，包括單純右胸前外側小切口心臟不停跳手術、右胸前外側小切口胸腔鏡輔助心臟不停跳手術、完全胸腔鏡下心臟不停跳手術。具體術式包括再次單純三尖瓣置換術、單純三尖瓣成形術、三尖瓣置換+房間隔缺損修補術、三尖瓣置換+室間隔缺損殘余瘺修補術、二尖瓣再次置換聯合三尖瓣成形術；見表 1。納入同期 24 例常規正中開胸再次手術患者進行比較，其中男11例、女13例，平均年齡（48.4±11.9）歲，身高（160.7±16.7）cm，體重（53.1±9.9）kg，兩組患者術前基線資料差異無統計學意義。
表1
患者前次手術方式、再次病變及再次手術方式
1.2 體外循環和微創手術方法
所有患者均在全身麻醉及體外循環下進行手術，不游離升主動脈及插管，手術在淺低溫并行循環下，維持心臟跳動狀態，允許在心室顫動情況下進行。常規穿刺置管并連接儀器監測心電圖、外周血氧飽和度和有創動脈壓，間斷檢測血氣變化。在患者前胸左側心臟投影處及相對應后背粘貼體外除顫電極片，以備術中體表除顫用。大多數患者行雙腔氣管插管，并通過口腔插入食管超聲探頭備用。
于患者右側頸部頸內靜脈行雙深靜脈置管，一根置管為麻醉用藥使用，另一根置管留置于術野與切口一并消毒，以備術中行經皮上腔靜脈插管。在右側腹股溝位置仔細游離股動、靜脈，在全身肝素化之后，根據體重及術前、術中測定的血管直徑選擇合適型號的插管，通過右側股動、靜脈進行插管，并在右頸內靜脈留置管進入超滑導絲，插入 14～18 Fr 動脈插管作為上腔靜脈引流管，行外周并行體外循環，略微降溫，由體外循環和麻醉協同控制動脈灌注壓力在 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有利于保持主動脈瓣持續關閉狀態。單純經右側胸壁第 4 肋間小切口或在胸腔鏡輔助下經右胸小切口進行手術，或按馬氏三孔方法[4]行全胸腔鏡手術。進胸后先行充分游離粘連，顯露所需右心房切口，然后開始并行體外循環，在心臟引流充分可以達全流量灌注后，左側肺保持少量通氣。心臟切口的選擇主要采用經右房、房間隔切口入路或直接經左房房間溝切口入路，已行所有全胸腔鏡下再次二尖瓣、三尖瓣手術均采用右心房切口，直接切開粘連心包及右房壁，二尖瓣手術經房間隔切口入路。根據房室瓣膜的病變情況選擇行瓣膜成形或置換術；見圖 1。根據情況適當通過負壓（–30 mm Hg）設備增加靜脈引流，同時調整呼吸頻率，確保術野呈相對清晰顯露狀態，便于手術操作。維持心臟跳動，并用藥物控制心率在 50～60 次/min，左側房室瓣手術需要打開房間隔或行左房直接切口，切開前可通過降溫及電擊誘導心室顫動，并于胸腔內注滿 CO2，可于心室顫動下實現相關操作，在閉合左房后進行除顫，以恢復自主心跳。
圖1
手術操作
a：胸壁切口；b：右房房間隔切口；c：再次二尖瓣置換；d：再次三尖瓣置換
在心內操作將近完成前，在胸腔內術野持續吹入 CO2，仔細排盡心內殘氣（特別是左室內殘余氣體），縫合關閉心房切口，同時左側肺加大通氣量，大體檢查各切口無活動性出血后，開始雙側肺通氣，在復查血氣滿意后，停止并行循環，通過魚精蛋白對肝素進行中和后，將各靜脈和動脈插管逐一拔出。再次仔細查看止血，放置胸腔引流管，縫閉切口，并將雙腔氣管插管替換為單腔氣管插管。手術結束后將患者移送到心臟重癥監護室中。
1.3 統計學分析
數據分析處理采用 IBM SPSS 22.0 統計軟件包完成。正態分布的連續變量以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量以例或率（%）表示，兩組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批，批準號：P2020-16-18。
2 結果
27 例患者在并行體外循環心臟跳動下完成手術，5 例患者于心室顫動下完成心內手術。全組患者手術時間為（3.23±1.56）h，體外循環時間為（96.15±26.19）min，最低體溫為（32.34±1.05）℃。術后機械通氣時間為（9.19±11.40）h，重癥監護室滯留時間為（35.03±18.26）h，平均住院時間為（9.35±6.43）d。全組患者發生圍術期并發癥 4 例，其中 2 例腎功能不全、1 例低氧血癥、1 例術后第 7 d 突發心室顫動院內死亡。與同期進行傳統胸骨正中切口再次手術的 24 例患者比較，具有較明顯的優勢；微創手術患者手術時間、術后機械通氣時間、重癥監護室滯留時間及住院時間均短于正中開胸患者；見表 2。
表2
微創方法再次房室瓣手術與同期傳統正中切口再次房室瓣手術主要結果比較 ［
/例（%）］
3 討論
隨著心臟外科的迅猛發展，需要行再次心臟房室瓣膜手術的患者數量持續增多。多數情況下，該類患者病情相對較重，常合并其它重要器官功能受損和凝血功能障礙等情況。因正中開胸術后會引起胸骨后及心臟表面的嚴重粘連，再次手術時如采用原正中切口進胸，不僅手術操作難度大，而且因分離粘連會帶來更大創傷，導致術后嚴重并發癥的發生率和死亡率較高[5-6]。為此，探索出更加有效和便捷的手術方法是廣大心臟外科醫生的重要職責。小切口及胸腔鏡輔助等微創心臟手術方法可以最大程度地減少手術創傷、減輕術后疼痛、縮短術后恢復時間[7-9]。通過對本組微創再次手術的實踐和經驗總結，我們認為：采用外周并行體外循環心臟不阻斷升主動脈方法，同時采用右胸小切口、胸腔鏡輔助或全胸腔鏡進行手術是很好的再次心臟房室瓣手術方法，可以更多地應用于臨床實踐，但在進行實際手術時要特別注重和妥善解決以下幾個方面的問題。
首先是要注重解決心肌保護問題。微創化再次房室瓣手術體外循環管理的關鍵點為：（1）確保靜脈引流充分以保證術野的清晰；（2）根據血壓、心率、尿量及血氣等指標確定合適的灌注量，使心腦等重要器官有充分和有效的灌注。這種不阻斷升主動脈行心臟房室瓣手術的方法，不僅有效避免分離主動脈等操作損傷相關的并發癥，而且由于不直接分離阻斷升主動脈，在淺低溫心臟不停跳或心室顫動下進行手術，可以保持心肌氧合血的持續灌注，可有效防止或減輕再灌注損傷，并可有效地減輕低溫所帶來的損傷，使患者在手術治療之后能夠在較短時間內實現心肺功能的恢復。所以，相對于少數國外采用的復雜主動脈內球囊阻斷升主動脈灌注技術，這種不停跳方法可能更安全有效[10-11]。我們認為通過麻醉醫生的密切配合，采取適當的血壓和心率控制，可以更有效地減弱心肌活動，并通過對體外循環的流量調節控制，可以保證有效持續的心肌灌注，具有較好的心肌保護效果。
我們認為在術中應用超聲監測是非常必要和有益的，術中超聲對于微創再次房室瓣手術是重要的輔助手段[12-13]。首先通過超聲檢查可以有效引導外周插管，避免嚴重的血管損傷并發癥；此外，術中經食管超聲檢查可以更確切評估病變情況，并幫助判斷有無主動脈瓣反流及其嚴重程度，可以避免因主動脈瓣反流的誤診引起的手術困難和氣栓；在心內手術操作結束后，應用經食管超聲可以確切地評估心臟功能，并評估再次手術的效果，同時可以觀察指導心內排氣。鑒于上述原因，我們在進行微創再次手術時均安排人員進行常規的超聲檢查和監測，在應用術中食管超聲時，一定要注意采用合適的食管超聲探頭的放置方法，避免損傷食管及咽喉部。
經過多年的研究和實踐，常溫或淺低溫不停跳體外循環心臟手術技術已成為一種比較成熟的技術，但實踐發現外周插管也會帶來一系列的問題，需要妥善解決[11, 14]。我們認為采用微創手術方法行外周插管，應用于再次心臟手術，發揮了外周插管的最大優點，即不需要充分的胸骨后及心臟局部游離，可有效避免大血管、心臟及冠脈的損傷，并降低手術難度。通過合適的方法可以徹底充分地排氣，使得這項技術不僅適用于心臟右側的各種手術，對于左側房室內的手術也可以安全地進行。首先必須避免發生外周血管損傷或夾層的嚴重情況，選擇合適型號的動靜脈插管很重要，一定要在超滑導絲的引導下進行股動靜脈置管，千萬不能強行置管。另外，在術前和術中應用超聲手段可以確切了解外周動靜脈的情況，以便于選擇合適的目標血管和插管型號，插管完成后最好再次用超聲檢查和評估，嚴防血管損傷及夾層病變的發生，一旦發現，應立即終止手術，采取及時合理的處理措施。對于大多數患者，我們常規用 16 Fr 或 18 Fr 動脈插管，外周插管也會碰到無合適的股動靜脈可供選擇，對于動脈特別纖細的患者可采用雙側股動脈更細的型號插管，或腋動脈插管替代。經皮上腔靜脈插管采用 14 Fr 或 16 Fr 動脈插管。此外，外周循環的充分引流是方便操作的前提，通過股靜脈和上腔靜脈的雙引流，再結合負壓（–30 mm Hg）吸引輔助靜脈引流技術，必要時可以加用心內吸引，足以保持術野清晰，基本不需要游離阻斷上下腔靜脈，這樣使手術變得更加簡化。
有文獻[13, 15-16]提出，再次二尖瓣手術通過微創方法和正中開胸進行對比，整體致死率偏低，可是發生腦卒中的情況較為嚴重。通過不斷的臨床實踐總結，我們認為可以通過不斷地研究和技術改進，有效地預防和減少循環栓塞、降低腦卒中發生率[3, 17-18]，預防和減少栓塞的重點在以下兩個方面：（1）優化外周循環的所有步驟，進行外周動脈插管可能會導致動脈粥樣硬化斑塊脫落，這是引起腦卒中的重要原因，因此術前要行多普勒超聲和 CT 血管成像檢查，精確評估股、髂動靜脈情況，進行股動靜脈插管時，要選擇合適型號的動靜脈插管，并在超滑導絲的引導下進行，插管動作輕柔，避免引起斑塊脫落；（2）要科學嚴謹地排氣，通常認為主動脈不阻斷會導致左心腔內氣體容易進入體循環，在不阻斷升主動脈行左側房室瓣手術時，術中左心房處于打開狀態，會擔心氣體進入升主動脈引起大腦氣栓，但我們認為通過控制一定的血壓范圍，如果沒有明顯的主動脈瓣反流，可使主動脈瓣保持關閉狀態，左室處于無射血狀態，是可以完全避免氣體進入升主動脈的。而最有可能進氣的環節在房間隔或房壁縫合后左房關閉時，左室向主動脈射血使左室腔內殘余氣體進入循環內，所以排氣的關鍵在于關閉左心房前后左室的殘余氣體排出。針對于此，我們采取的措施主要有：由體外循環和麻醉協同控制動脈灌注壓力在 50～80 mm Hg，有利于保持主動脈瓣持續關閉狀態；左側房室瓣手術打開左房前，通過降溫及電擊誘導心室顫動，切開前降溫誘導心室顫動，并于胸腔內注滿 CO2，可于心室顫動下完成心內操作；在左心房關閉前要將左心引流管放置于左室心尖部，讓左室緩慢充盈，以徹底排出殘余氣體，同時術野持續吹入 CO2，保持頭低位避免氣體進入大腦。此外，二尖瓣手術盡量在心室顫動下完成，也是一種有效的避免進氣手段，術中經食管超聲心動圖可更有效地監測排氣。
微創再次房室瓣手術是一種較有發展前景的手術方式，但在實際應用中要進行充分的術前評估，以保證手術安全。首先，要進行胸部的增強 CT 檢查以了解胸腔粘連情況及有無特殊畸形，要進行心臟和大血管的 CT 成像檢查及多普勒超聲血管檢查以了解股動靜脈和頸內靜脈情況，為安全的外周插管體外循環提供參考。此外對于高齡患者應常規進行冠脈造影檢查，排除冠脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）。根據我們的經驗，要重視微創再次房室瓣膜手術的安全性，選擇合適的患者，主動脈瓣反流達到中度的患者，或有冠心病需要同期處理的患者，或者外周血管有病變不適宜外周插管的患者均不適合選擇上述微創方式。如術前心臟超聲檢查主動脈瓣沒有反流的患者，二尖瓣手術可于心臟跳動下完成，而有輕度主動脈瓣反流的患者最好在心室顫動下完成，可能更安全，操作更方便。
綜上所述，相對于傳統正中開胸手術，微創右胸小切口或胸腔鏡輔助下行再次房室瓣手術可以簡化操作、減少手術風險、顯著改善手術效果、提高術后生存質量，具有巨大優勢，尤其是采用全胸腔鏡手術可能是將來再次房室瓣手術微創化的發展方向。但微創化手術方式也有一些局限，也會帶來一些新的問題，如有嚴重的右側胸腔嚴重粘連的患者不宜采用全胸腔鏡手術，外周插管也會碰到無合適的股動靜脈可供選擇情況。要重視術前病情和相關問題的精確評估，選擇合適的患者，要注意手術安全性，預防和恰當處理外周體外循環并發癥等。
利益沖突：無。
作者貢獻：何維來負責論文設計、撰寫；李鑫負責數據分析；車轟、金朝龍、董文鵬、李峰、李艷麗、林敏、葛圣林、周汝元負責論文部分設計。
隨著心臟手術的逐年增加，需要再次行心臟房室瓣膜手術的病例也大幅增加，采用常規正中切口進胸是標準術式，但其術后并發癥發生率偏高，容易致死，并且手術操作困難，給心臟外科醫生帶來了很大困惑。從正中原切口處再次開胸，在分離胸骨后粘連時極易損傷主動脈、右心室和冠狀動脈（冠脈）等器官，可引起致命性大出血，且分離心臟表面粘連手術時間長、創面廣，會對心肌造成損傷，影響術后心臟功能恢復，再加上阻斷升主動脈，心臟停跳后引起心肌缺血-再灌注損傷，會導致術后低心排血量等嚴重并發癥發生率上升。而微創右胸小切口、胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術能夠避免這種正中開胸的風險，并且有很好的術中顯露效果[1-3]。全胸腔鏡下再次心臟瓣膜手術則是一種全新的二次手術方法，可安全用于二尖瓣和三尖瓣的再次成形或置換手術，是將心臟外科常規技術與胸腔鏡技術結合的典范。與常規二次手術方法相比，微創化手術過程明顯簡化，可避免常規再次前胸正中切口的創傷和分離心臟粘連引起出血、損傷的風險，顯著降低了多種并發癥的發生率，明顯縮短了手術時間、術后住監護室時間和住院時間，患者的術后恢復明顯優于常規手術。我院 2009—2019 年采用外周體外循環不阻斷主動脈的方法，逐步采用經右胸小切口、胸腔鏡輔助下或全胸腔鏡下，實施多種微創再次房室瓣手術共 32 例，現將手術經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009—2019 年，32 例患者于我院行微創再次心臟房室瓣膜手術，其中男 13 例、女 19 例，平均年齡（51.0±12.6）歲，身高（158.5±18.9）cm，體重（52.2±10.7）kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅳ級。距第一次心臟手術的時間為 1.0～21.0（15.3±8.5）年。納入標準：股動靜脈直徑>6 mm；術前檢查無外周循環插管禁忌證，無嚴重的胸廓畸形或病變。再次手術原因包括：三尖瓣關閉不全；房、室間隔缺損殘余瘺合并三尖瓣關閉不全；二尖瓣合并三尖瓣關閉不全；二尖瓣狹窄合并三尖瓣關閉不全。所有手術均在外周體外循環下完成，包括單純右胸前外側小切口心臟不停跳手術、右胸前外側小切口胸腔鏡輔助心臟不停跳手術、完全胸腔鏡下心臟不停跳手術。具體術式包括再次單純三尖瓣置換術、單純三尖瓣成形術、三尖瓣置換+房間隔缺損修補術、三尖瓣置換+室間隔缺損殘余瘺修補術、二尖瓣再次置換聯合三尖瓣成形術；見表 1。納入同期 24 例常規正中開胸再次手術患者進行比較，其中男11例、女13例，平均年齡（48.4±11.9）歲，身高（160.7±16.7）cm，體重（53.1±9.9）kg，兩組患者術前基線資料差異無統計學意義。
表1
患者前次手術方式、再次病變及再次手術方式
1.2 體外循環和微創手術方法
所有患者均在全身麻醉及體外循環下進行手術，不游離升主動脈及插管，手術在淺低溫并行循環下，維持心臟跳動狀態，允許在心室顫動情況下進行。常規穿刺置管并連接儀器監測心電圖、外周血氧飽和度和有創動脈壓，間斷檢測血氣變化。在患者前胸左側心臟投影處及相對應后背粘貼體外除顫電極片，以備術中體表除顫用。大多數患者行雙腔氣管插管，并通過口腔插入食管超聲探頭備用。
于患者右側頸部頸內靜脈行雙深靜脈置管，一根置管為麻醉用藥使用，另一根置管留置于術野與切口一并消毒，以備術中行經皮上腔靜脈插管。在右側腹股溝位置仔細游離股動、靜脈，在全身肝素化之后，根據體重及術前、術中測定的血管直徑選擇合適型號的插管，通過右側股動、靜脈進行插管，并在右頸內靜脈留置管進入超滑導絲，插入 14～18 Fr 動脈插管作為上腔靜脈引流管，行外周并行體外循環，略微降溫，由體外循環和麻醉協同控制動脈灌注壓力在 50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有利于保持主動脈瓣持續關閉狀態。單純經右側胸壁第 4 肋間小切口或在胸腔鏡輔助下經右胸小切口進行手術，或按馬氏三孔方法[4]行全胸腔鏡手術。進胸后先行充分游離粘連，顯露所需右心房切口，然后開始并行體外循環，在心臟引流充分可以達全流量灌注后，左側肺保持少量通氣。心臟切口的選擇主要采用經右房、房間隔切口入路或直接經左房房間溝切口入路，已行所有全胸腔鏡下再次二尖瓣、三尖瓣手術均采用右心房切口，直接切開粘連心包及右房壁，二尖瓣手術經房間隔切口入路。根據房室瓣膜的病變情況選擇行瓣膜成形或置換術；見圖 1。根據情況適當通過負壓（–30 mm Hg）設備增加靜脈引流，同時調整呼吸頻率，確保術野呈相對清晰顯露狀態，便于手術操作。維持心臟跳動，并用藥物控制心率在 50～60 次/min，左側房室瓣手術需要打開房間隔或行左房直接切口，切開前可通過降溫及電擊誘導心室顫動，并于胸腔內注滿 CO2，可于心室顫動下實現相關操作，在閉合左房后進行除顫，以恢復自主心跳。
圖1
手術操作
a：胸壁切口；b：右房房間隔切口；c：再次二尖瓣置換；d：再次三尖瓣置換
在心內操作將近完成前，在胸腔內術野持續吹入 CO2，仔細排盡心內殘氣（特別是左室內殘余氣體），縫合關閉心房切口，同時左側肺加大通氣量，大體檢查各切口無活動性出血后，開始雙側肺通氣，在復查血氣滿意后，停止并行循環，通過魚精蛋白對肝素進行中和后，將各靜脈和動脈插管逐一拔出。再次仔細查看止血，放置胸腔引流管，縫閉切口，并將雙腔氣管插管替換為單腔氣管插管。手術結束后將患者移送到心臟重癥監護室中。
1.3 統計學分析
數據分析處理采用 IBM SPSS 22.0 統計軟件包完成。正態分布的連續變量以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量以例或率（%）表示，兩組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批，批準號：P2020-16-18。
2 結果
27 例患者在并行體外循環心臟跳動下完成手術，5 例患者于心室顫動下完成心內手術。全組患者手術時間為（3.23±1.56）h，體外循環時間為（96.15±26.19）min，最低體溫為（32.34±1.05）℃。術后機械通氣時間為（9.19±11.40）h，重癥監護室滯留時間為（35.03±18.26）h，平均住院時間為（9.35±6.43）d。全組患者發生圍術期并發癥 4 例，其中 2 例腎功能不全、1 例低氧血癥、1 例術后第 7 d 突發心室顫動院內死亡。與同期進行傳統胸骨正中切口再次手術的 24 例患者比較，具有較明顯的優勢；微創手術患者手術時間、術后機械通氣時間、重癥監護室滯留時間及住院時間均短于正中開胸患者；見表 2。
表2
微創方法再次房室瓣手術與同期傳統正中切口再次房室瓣手術主要結果比較 ［/例（%）］
3 討論
隨著心臟外科的迅猛發展，需要行再次心臟房室瓣膜手術的患者數量持續增多。多數情況下，該類患者病情相對較重，常合并其它重要器官功能受損和凝血功能障礙等情況。因正中開胸術后會引起胸骨后及心臟表面的嚴重粘連，再次手術時如采用原正中切口進胸，不僅手術操作難度大，而且因分離粘連會帶來更大創傷，導致術后嚴重并發癥的發生率和死亡率較高[5-6]。為此，探索出更加有效和便捷的手術方法是廣大心臟外科醫生的重要職責。小切口及胸腔鏡輔助等微創心臟手術方法可以最大程度地減少手術創傷、減輕術后疼痛、縮短術后恢復時間[7-9]。通過對本組微創再次手術的實踐和經驗總結，我們認為：采用外周并行體外循環心臟不阻斷升主動脈方法，同時采用右胸小切口、胸腔鏡輔助或全胸腔鏡進行手術是很好的再次心臟房室瓣手術方法，可以更多地應用于臨床實踐，但在進行實際手術時要特別注重和妥善解決以下幾個方面的問題。
首先是要注重解決心肌保護問題。微創化再次房室瓣手術體外循環管理的關鍵點為：（1）確保靜脈引流充分以保證術野的清晰；（2）根據血壓、心率、尿量及血氣等指標確定合適的灌注量，使心腦等重要器官有充分和有效的灌注。這種不阻斷升主動脈行心臟房室瓣手術的方法，不僅有效避免分離主動脈等操作損傷相關的并發癥，而且由于不直接分離阻斷升主動脈，在淺低溫心臟不停跳或心室顫動下進行手術，可以保持心肌氧合血的持續灌注，可有效防止或減輕再灌注損傷，并可有效地減輕低溫所帶來的損傷，使患者在手術治療之后能夠在較短時間內實現心肺功能的恢復。所以，相對于少數國外采用的復雜主動脈內球囊阻斷升主動脈灌注技術，這種不停跳方法可能更安全有效[10-11]。我們認為通過麻醉醫生的密切配合，采取適當的血壓和心率控制，可以更有效地減弱心肌活動，并通過對體外循環的流量調節控制，可以保證有效持續的心肌灌注，具有較好的心肌保護效果。
我們認為在術中應用超聲監測是非常必要和有益的，術中超聲對于微創再次房室瓣手術是重要的輔助手段[12-13]。首先通過超聲檢查可以有效引導外周插管，避免嚴重的血管損傷并發癥；此外，術中經食管超聲檢查可以更確切評估病變情況，并幫助判斷有無主動脈瓣反流及其嚴重程度，可以避免因主動脈瓣反流的誤診引起的手術困難和氣栓；在心內手術操作結束后，應用經食管超聲可以確切地評估心臟功能，并評估再次手術的效果，同時可以觀察指導心內排氣。鑒于上述原因，我們在進行微創再次手術時均安排人員進行常規的超聲檢查和監測，在應用術中食管超聲時，一定要注意采用合適的食管超聲探頭的放置方法，避免損傷食管及咽喉部。
經過多年的研究和實踐，常溫或淺低溫不停跳體外循環心臟手術技術已成為一種比較成熟的技術，但實踐發現外周插管也會帶來一系列的問題，需要妥善解決[11, 14]。我們認為采用微創手術方法行外周插管，應用于再次心臟手術，發揮了外周插管的最大優點，即不需要充分的胸骨后及心臟局部游離，可有效避免大血管、心臟及冠脈的損傷，并降低手術難度。通過合適的方法可以徹底充分地排氣，使得這項技術不僅適用于心臟右側的各種手術，對于左側房室內的手術也可以安全地進行。首先必須避免發生外周血管損傷或夾層的嚴重情況，選擇合適型號的動靜脈插管很重要，一定要在超滑導絲的引導下進行股動靜脈置管，千萬不能強行置管。另外，在術前和術中應用超聲手段可以確切了解外周動靜脈的情況，以便于選擇合適的目標血管和插管型號，插管完成后最好再次用超聲檢查和評估，嚴防血管損傷及夾層病變的發生，一旦發現，應立即終止手術，采取及時合理的處理措施。對于大多數患者，我們常規用 16 Fr 或 18 Fr 動脈插管，外周插管也會碰到無合適的股動靜脈可供選擇，對于動脈特別纖細的患者可采用雙側股動脈更細的型號插管，或腋動脈插管替代。經皮上腔靜脈插管采用 14 Fr 或 16 Fr 動脈插管。此外，外周循環的充分引流是方便操作的前提，通過股靜脈和上腔靜脈的雙引流，再結合負壓（–30 mm Hg）吸引輔助靜脈引流技術，必要時可以加用心內吸引，足以保持術野清晰，基本不需要游離阻斷上下腔靜脈，這樣使手術變得更加簡化。
有文獻[13, 15-16]提出，再次二尖瓣手術通過微創方法和正中開胸進行對比，整體致死率偏低，可是發生腦卒中的情況較為嚴重。通過不斷的臨床實踐總結，我們認為可以通過不斷地研究和技術改進，有效地預防和減少循環栓塞、降低腦卒中發生率[3, 17-18]，預防和減少栓塞的重點在以下兩個方面：（1）優化外周循環的所有步驟，進行外周動脈插管可能會導致動脈粥樣硬化斑塊脫落，這是引起腦卒中的重要原因，因此術前要行多普勒超聲和 CT 血管成像檢查，精確評估股、髂動靜脈情況，進行股動靜脈插管時，要選擇合適型號的動靜脈插管，并在超滑導絲的引導下進行，插管動作輕柔，避免引起斑塊脫落；（2）要科學嚴謹地排氣，通常認為主動脈不阻斷會導致左心腔內氣體容易進入體循環，在不阻斷升主動脈行左側房室瓣手術時，術中左心房處于打開狀態，會擔心氣體進入升主動脈引起大腦氣栓，但我們認為通過控制一定的血壓范圍，如果沒有明顯的主動脈瓣反流，可使主動脈瓣保持關閉狀態，左室處于無射血狀態，是可以完全避免氣體進入升主動脈的。而最有可能進氣的環節在房間隔或房壁縫合后左房關閉時，左室向主動脈射血使左室腔內殘余氣體進入循環內，所以排氣的關鍵在于關閉左心房前后左室的殘余氣體排出。針對于此，我們采取的措施主要有：由體外循環和麻醉協同控制動脈灌注壓力在 50～80 mm Hg，有利于保持主動脈瓣持續關閉狀態；左側房室瓣手術打開左房前，通過降溫及電擊誘導心室顫動，切開前降溫誘導心室顫動，并于胸腔內注滿 CO2，可于心室顫動下完成心內操作；在左心房關閉前要將左心引流管放置于左室心尖部，讓左室緩慢充盈，以徹底排出殘余氣體，同時術野持續吹入 CO2，保持頭低位避免氣體進入大腦。此外，二尖瓣手術盡量在心室顫動下完成，也是一種有效的避免進氣手段，術中經食管超聲心動圖可更有效地監測排氣。
微創再次房室瓣手術是一種較有發展前景的手術方式，但在實際應用中要進行充分的術前評估，以保證手術安全。首先，要進行胸部的增強 CT 檢查以了解胸腔粘連情況及有無特殊畸形，要進行心臟和大血管的 CT 成像檢查及多普勒超聲血管檢查以了解股動靜脈和頸內靜脈情況，為安全的外周插管體外循環提供參考。此外對于高齡患者應常規進行冠脈造影檢查，排除冠脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）。根據我們的經驗，要重視微創再次房室瓣膜手術的安全性，選擇合適的患者，主動脈瓣反流達到中度的患者，或有冠心病需要同期處理的患者，或者外周血管有病變不適宜外周插管的患者均不適合選擇上述微創方式。如術前心臟超聲檢查主動脈瓣沒有反流的患者，二尖瓣手術可于心臟跳動下完成，而有輕度主動脈瓣反流的患者最好在心室顫動下完成，可能更安全，操作更方便。
綜上所述，相對于傳統正中開胸手術，微創右胸小切口或胸腔鏡輔助下行再次房室瓣手術可以簡化操作、減少手術風險、顯著改善手術效果、提高術后生存質量，具有巨大優勢，尤其是采用全胸腔鏡手術可能是將來再次房室瓣手術微創化的發展方向。但微創化手術方式也有一些局限，也會帶來一些新的問題，如有嚴重的右側胸腔嚴重粘連的患者不宜采用全胸腔鏡手術，外周插管也會碰到無合適的股動靜脈可供選擇情況。要重視術前病情和相關問題的精確評估，選擇合適的患者，要注意手術安全性，預防和恰當處理外周體外循環并發癥等。
利益沖突：無。
作者貢獻：何維來負責論文設計、撰寫；李鑫負責數據分析；車轟、金朝龍、董文鵬、李峰、李艷麗、林敏、葛圣林、周汝元負責論文部分設計。
