引用本文： 康政宇, 彭正偉, 李玲, 胡笑宇, 楊文生, 聶瑚瑋, 陳璦玲, 張林. 101例胃腸道間質瘤術前外周血NLR、PLR和 SII與其臨床病理特征及預后的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 731-737. doi: 10.7507/1007-9424.202108042 復制
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC），主要發生于胃和小腸，偶發于結直腸、食管、腹腔等其他部位。GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%～3%，年發病率為（1～2）/10萬[1-2]，發病年齡在50～65歲[2-3]。GIST的病因和發病機制還不完全明了， KIT和血小板衍生生長因子受體a（platelet-derived growth factor receptors a，PDGFRa）基因突變被認為是GIST的主要致癌因素[4]，KIT蛋白（CD117）、CD34和DOG1（discovered on GIST-1）是GIST免疫組織化學診斷的標志物[5]。GIST的臨床表現與腫瘤大小、位置等因素密切相關，多無特異性臨床表現，常見癥狀有腹痛、消化道出血、胃腸道梗阻等。 外科手術R0切除是GIST的最佳治療手段，因GIST對傳統的放化療不敏感，故對難以根治性切除、術后有明顯轉移擴散可能及復發的患者，首選分子靶向藥物治療，臨床上以伊馬替尼（imatinib，IM）最常用[6]。有研究[7-8]證明，全身炎癥反應和免疫系統與腫瘤的發生發展密切相關，并能直接影響疾病的轉歸。外周血的中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和系統免疫炎癥指數（systemic immune inflammation index，SII）可反映機體炎癥反應和免疫狀態，并與多種腫瘤的預后密切相關[9-11]。但目前， NLR、PLR和SII與GIST患者的病理特征及預后的相關性研究較少，本研究旨在探討GIST患者術前外周血NLR、PLR和SII與患者臨床病理特征的相關性及其對CIST患者預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究已獲中國人民解放軍西部戰區總醫院（以下簡稱我院）倫理委員會的審批（批文編號：2021EC4-80）。 選取2014年12月至2018年12月期間在我院確診為GIST并接受手術治療的280例患者。納入標準：① 入組患者需接受手術治療且術后病理學檢查確診為GIST；② 圍手術期無嚴重并發癥出現；③ 無血液系統疾病等影響患者血常規檢測的相關疾病；④ 患者的臨床資料完整可靠。排除標準：① 術前血液檢測的前1周內接受血液制品及相關的藥物治療或合并感染以及接受抗生素治療； ② 發生于腹腔、食管、結直腸等少見部位的間質瘤；③ 術前接受其他抗腫瘤治療； ④ 腫瘤遠處轉移或多器官臟器浸潤或合并其他腫瘤病史；⑤ 合并嚴重精神性、器質性疾病。根據納入和排除標準最終篩選出101例符合條件患者，其中男44例（43.6%），女57例（56.4%）；年齡27～83歲、（55.5±12.4）歲；體質量指數（body mass index，BMI）為13.2～30.9 kg/m2、（22.8±3.5）kg/m2。
1.2 隨訪方法
采用門診或住院復查、電話回訪等方式進行隨訪。記錄患者術后輔助治療情況，有37例術后接受IM輔助治療，其中6例服藥時間均不足2個月，故不納入術后接受規律IM輔助治療處理組，31例均遵醫囑長期服用IM，故納入術后接受規律IM輔助治療組。記錄復發情況及無復發生存時間（recurrence-free survival，RFS）。隨訪終點為2021 年5 月1日或者患者復發時間點。
1.3 數據收集
統計患者的性別、年齡、BMI、基礎疾病、手術方式等情況。收集患者術前血常規結果，并計算NLR、PLR和SII。NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數；PLR=血小板計數/淋巴細胞計數；SII=血小板計數×中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。收集患者術后病理結果，并根據2008改良NIH危險程度分級對患者進行危險程度評估[6]。
1.4 統計學方法
本研究采用SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。 采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線所得坐標值計算最大約登指數（Youden index），進而確定NLR、PLR和SII的最佳截斷值。結合P-P圖、Q-Q圖與Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態分布檢驗，均符合正態分布，故以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數比較的t檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用成組χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制RFS生存曲線，組間比較采用 log-rank 檢驗，對其中有統計學意義的因素及其他可能對間質瘤患者RFS具有影響的因素進一步采用多因素Cox比例風險回歸分析患者RFS的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 確定患者NLR、PLR和SII的最佳截斷值
分別以患者術前的NLR、PLR和SII指標作為檢驗變量繪制ROC曲線（圖1a～1c），并根據ROC曲線坐標計算約登指數，以約登指數最大值所對應的NLR、PLR和SII值為其各自的最佳截斷值。計算得出的NLR、PLR和SII的最佳截斷值分別為2.97、134.79和803.04。
圖1
示以NLR（a）、PLR（b）和SII（c）為檢驗變量所繪制的ROC曲線
2.2 患者術前NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征的關系
根據患者NLR、PLR和SII的最佳截斷值分別將患者分為NLR高水平組與低水平組、PLR高水平組與低水平組和SII高水平組與低水平組，分析NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征間的關系。結果見表1。由表1可見，患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、有無高血壓或糖尿病等基礎疾病及術后IM治療，在NLR、PLR和SII高水平組及其相應的低水平組之間的差異均無統計學意義（P>0.05）；腫瘤部位、腫瘤直徑和NIH危險程度分級的組間差異均有統計學意義（P<0.05），但腫瘤細胞核分裂象的組間差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
術前NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征的關系
2.3 影響GIST患者RFS的單因素分析結果
本研究入組患者隨訪時間為8～76個月、（50.4±15.2）個月。運用Kaplan-Meier法分析NLR、PLR和SII以及其他臨床病理特征對GIST患者RFS的影響，并繪制NLR、PLR和SII的RFS生存曲線（圖2a～2c）。其結果顯示：NLR高水平組、PLR高水平組和SII高水平組患者的RFS分別短于各自對應的低水平組，行log-rank檢驗其差異有統計學意義（P<0.05）。影響GIST患者RFS的單因素分析結果見表2，由表2可見，NLR水平、PLR水平、SII水平、手術方式、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞核分裂象和NIH危險程度分級對GIST患者的RFS有影響（P<0.05），其中手術方式的選擇與患者腫瘤部位和腫瘤直徑密切相關，這可能是手術方式與患者的RFS具有相關性的原因之一。
圖2
示不同NLR（a）、PLR（b）和SII（c）狀態患者以及NIH危險程度分級為中/高級患者是否接受IM輔助治療（d）者的生存曲線
表2
影響GIST患者RFS的單因素分析結果
2.4 NIH危險程度分級為中/高級的患者是否接受IM輔助治療對RFS影響的單因素分析結果
選擇入組病例中NIH危險程度分級均為中/高級的患者43例，通過Kaplan-Meier法分析患者術后是否接受IM輔助治療對于患者RFS的影響，結果見表3，并繪制RFS生存曲線（圖2d）。由表3和圖2d可見，在NIH危險程度分級為中/高級的患者中，術后規律服藥IM的患者可獲得更長的RFS，即術后是否規律服用IM輔助治療是GIST患者RFS的影響因素（P<0.05）。
表3
NIH危險程度分級為中/高級患者是否接受IM輔助治療對RFS影響的單因素分析結果
2.5 影響GIST患者RFS的多因素分析結果
將腫瘤部位，腫瘤細胞核分裂象，PLR、NLR及SII水平，手術方式，腫瘤直徑，NIH危險程度分級以及術后是否規律接受IM輔助治療因素納入多因素Cox模型，分析GIST患者RFS的獨立影響因素，結果顯示，術后未接受規律的IM輔助治療、NIH危險程度分級為中/高級和PLR高水平是影響GIST患者RFS的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表4。
表4
影響GIST患者RFS的Cox模型多因素分析結果
3 討論
外科手術切除是GIST的最佳治療方式，其途徑包括內鏡、腔鏡以及開腹手術，經上述術式治療的患者均有較高的5年生存率[12-13]。IM的應用更是進一步改善了間質瘤患者的預后[14]。本研究的單因素分析中患者術后是否服用IM并非患者術后RFS的影響因素，進一步分析入組的101例患者中，NIH危險程度分級為極低/低級者 58例（57.4%） ，為中/高級者 43例（42.6%），且術后接受規律IM輔助治療的患者NIH危險程度分級均為中/高級者。過高比例（57.4%）的NIH危險程度分級為極低/低級的患者在術后未服用IM輔助治療，仍具有較長的RFS，這可能導致了單因素分析提示術后是否規律服用IM輔助治療并非患者RFS的影響因素。進一步對NIH危險程度分級為中/高級的患者單獨進行的生存分析結果顯示，術后規律服用IM輔助治療是患者RFS的影響因素，即術后規律服用IM輔助治療可有效降低患者的復發率，延長患者的RFS，與既往研究結果相符合[14-15]。
因GIST預后較好，患者往往不重視術后的輔助治療。且術后IM治療的服藥周期長，費用高，部分患者副反應明顯，導致患者依從性較差，往往不能遵醫囑用藥和復查，嚴重影響了患者的遠期預后。因此，一種可靠的預后預測模型對于指導制訂個性化治療方案、改善間質瘤患者的預后尤為重要。
免疫系統與腫瘤的發生發展密切相關，因此不僅可以從免疫學的角度去解釋腫瘤的發生，也可以通過免疫指數評估腫瘤患者的預后、預測復發轉移風險等。中性粒細胞是人體數量最多的免疫細胞，不僅可以出現在急性感染灶，也可以出現在多種腫瘤的腫瘤微環境中，并形成慢性炎癥反應，腫瘤也因此被比喻為“一種不可愈合的傷口” [16]。中性粒細胞所參與形成的這種長期存在的慢性炎癥可促進腫瘤細胞的增殖、浸潤和轉移[17]。淋巴細胞是細胞免疫的核心，可直接參與腫瘤免疫，尤其是CD4+ T細胞和CD8+ T細胞所介導的細胞毒性死亡在腫瘤免疫中起到了關鍵的作用[18]。免疫檢查點治療（immune checkpoint therapy，ICB）、過繼性T細胞治療（adoptive T-cell therapy，ACT）等免疫治療方法的本質都是利用T細胞來抵抗腫瘤細胞[19]。相反，腫瘤患者淋巴細胞計數較低往往預示了較差的預后[20]。腫瘤細胞可以迅速聚集血小板，聚集在腫瘤細胞周圍的血小板不僅可以形成物理屏障來直接抵抗免疫細胞攻擊[21]，還可以分泌血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。VEGF不僅能促進腫瘤血管形成，還能促進腫瘤細胞去分化和上皮-間充質轉化，從而增強腫瘤的侵襲轉移能力[22]。有文獻[23]指出，血小板和腫瘤細胞的相互作用是腫瘤血行轉移的關鍵步驟。而且貝伐單抗等VEGF單克隆抗體已經成功應用于腫瘤患者的臨床治療[24-25]。
外周血PLR、NLR和SII結合了上述兩種及以上的免疫細胞計數，可反映機體炎癥反應和免疫狀態，結合這些免疫細胞在腫瘤免疫中的功能，可將PLR、NLR 和SII作為GIST患者預后的評估指標。事實上已有研究表明，PLR、NLR和SII的高水平與食管癌[26-27]、胃癌[28-30]、肝癌[31-32]、結直腸癌[33-34]、肺癌[35-36]、乳腺癌[37-39]等多種腫瘤的術后不良預后相關。本研究對GIST患者術后RFS的單因素分析也得出類似結論，即PLR、NLR 和SII均為GIST患者RFS的影響因素，且高水平的NLR、PLR和SII均預示患者較短的RFS。Cox模型多因素分析結果顯示，PLR是GIST患者RFS的獨立影響因素（P=0.028），HR=5.719、95%CI為（1.211～27.012），而NLR和SII不是GIST患者RFS的獨立影響因素。
由于改良NIH危險程度分級準確度高、操作簡便等特點，已逐漸成為了臨床上最常用的預后指標[40]，也是患者術后接受分子靶向藥治療的重要參考指標[41]。本研究的多因素分析結果也表明，NIH危險程度分級也是GIST患者RFS的獨立影響因素，與既往的研究結果[42-43]相符。
綜上所述，PLR、NLR 和SII的水平與GIST患者術后的RFS相關，其中PLR是GIST患者RFS的獨立影響因素，可作為GIST患者預后的預測指標。GIST患者術前PLR、NLR 和SII均由術前血常規檢測結果計算所得，無需另行檢測，具有易獲取、經濟等優點。若將PLR、NLR和SII運用于間質瘤患者遠期預后的預測，或將能更加有針對性地指導患者術后的治療和復查。但本研究為回顧性研究，且納入病例數相對較少，時間跨度長，存在一定偏倚。后續可進一步開展多中心、大樣本的回顧性研究，以求獲取更加具有普適性的PLR、NLR 和SII最佳截斷值，結合改良NIH危險程度分級等指標用于臨床GIST患者手術預后的預測，以及進行相應的前瞻性研究來進一步驗證上述研究結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：康政宇直接參與研究設計、數據收集、數據分析以及論文撰寫工作；張林對論文的構思和設計給予指導性意見，并提供了行政及技術支持；彭正偉、李玲、胡笑宇、楊文生、聶瑚瑋和陳璦玲，在數據收集、數據分析、論文起草等方面均有不同的分工。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的審批（批文編號：2021EC4-80）。
胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）起源于Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC），主要發生于胃和小腸，偶發于結直腸、食管、腹腔等其他部位。GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%～3%，年發病率為（1～2）/10萬[1-2]，發病年齡在50～65歲[2-3]。GIST的病因和發病機制還不完全明了， KIT和血小板衍生生長因子受體a（platelet-derived growth factor receptors a，PDGFRa）基因突變被認為是GIST的主要致癌因素[4]，KIT蛋白（CD117）、CD34和DOG1（discovered on GIST-1）是GIST免疫組織化學診斷的標志物[5]。GIST的臨床表現與腫瘤大小、位置等因素密切相關，多無特異性臨床表現，常見癥狀有腹痛、消化道出血、胃腸道梗阻等。 外科手術R0切除是GIST的最佳治療手段，因GIST對傳統的放化療不敏感，故對難以根治性切除、術后有明顯轉移擴散可能及復發的患者，首選分子靶向藥物治療，臨床上以伊馬替尼（imatinib，IM）最常用[6]。有研究[7-8]證明，全身炎癥反應和免疫系統與腫瘤的發生發展密切相關，并能直接影響疾病的轉歸。外周血的中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和系統免疫炎癥指數（systemic immune inflammation index，SII）可反映機體炎癥反應和免疫狀態，并與多種腫瘤的預后密切相關[9-11]。但目前， NLR、PLR和SII與GIST患者的病理特征及預后的相關性研究較少，本研究旨在探討GIST患者術前外周血NLR、PLR和SII與患者臨床病理特征的相關性及其對CIST患者預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究已獲中國人民解放軍西部戰區總醫院（以下簡稱我院）倫理委員會的審批（批文編號：2021EC4-80）。 選取2014年12月至2018年12月期間在我院確診為GIST并接受手術治療的280例患者。納入標準：① 入組患者需接受手術治療且術后病理學檢查確診為GIST；② 圍手術期無嚴重并發癥出現；③ 無血液系統疾病等影響患者血常規檢測的相關疾病；④ 患者的臨床資料完整可靠。排除標準：① 術前血液檢測的前1周內接受血液制品及相關的藥物治療或合并感染以及接受抗生素治療； ② 發生于腹腔、食管、結直腸等少見部位的間質瘤；③ 術前接受其他抗腫瘤治療； ④ 腫瘤遠處轉移或多器官臟器浸潤或合并其他腫瘤病史；⑤ 合并嚴重精神性、器質性疾病。根據納入和排除標準最終篩選出101例符合條件患者，其中男44例（43.6%），女57例（56.4%）；年齡27～83歲、（55.5±12.4）歲；體質量指數（body mass index，BMI）為13.2～30.9 kg/m2、（22.8±3.5）kg/m2。
1.2 隨訪方法
采用門診或住院復查、電話回訪等方式進行隨訪。記錄患者術后輔助治療情況，有37例術后接受IM輔助治療，其中6例服藥時間均不足2個月，故不納入術后接受規律IM輔助治療處理組，31例均遵醫囑長期服用IM，故納入術后接受規律IM輔助治療組。記錄復發情況及無復發生存時間（recurrence-free survival，RFS）。隨訪終點為2021 年5 月1日或者患者復發時間點。
1.3 數據收集
統計患者的性別、年齡、BMI、基礎疾病、手術方式等情況。收集患者術前血常規結果，并計算NLR、PLR和SII。NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數；PLR=血小板計數/淋巴細胞計數；SII=血小板計數×中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。收集患者術后病理結果，并根據2008改良NIH危險程度分級對患者進行危險程度評估[6]。
1.4 統計學方法
本研究采用SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。 采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線所得坐標值計算最大約登指數（Youden index），進而確定NLR、PLR和SII的最佳截斷值。結合P-P圖、Q-Q圖與Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態分布檢驗，均符合正態分布，故以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數比較的t檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用成組χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制RFS生存曲線，組間比較采用 log-rank 檢驗，對其中有統計學意義的因素及其他可能對間質瘤患者RFS具有影響的因素進一步采用多因素Cox比例風險回歸分析患者RFS的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 確定患者NLR、PLR和SII的最佳截斷值
分別以患者術前的NLR、PLR和SII指標作為檢驗變量繪制ROC曲線（圖1a～1c），并根據ROC曲線坐標計算約登指數，以約登指數最大值所對應的NLR、PLR和SII值為其各自的最佳截斷值。計算得出的NLR、PLR和SII的最佳截斷值分別為2.97、134.79和803.04。
圖1
示以NLR（a）、PLR（b）和SII（c）為檢驗變量所繪制的ROC曲線
2.2 患者術前NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征的關系
根據患者NLR、PLR和SII的最佳截斷值分別將患者分為NLR高水平組與低水平組、PLR高水平組與低水平組和SII高水平組與低水平組，分析NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征間的關系。結果見表1。由表1可見，患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、有無高血壓或糖尿病等基礎疾病及術后IM治療，在NLR、PLR和SII高水平組及其相應的低水平組之間的差異均無統計學意義（P>0.05）；腫瘤部位、腫瘤直徑和NIH危險程度分級的組間差異均有統計學意義（P<0.05），但腫瘤細胞核分裂象的組間差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
術前NLR、PLR和SII與GIST臨床病理特征的關系
2.3 影響GIST患者RFS的單因素分析結果
本研究入組患者隨訪時間為8～76個月、（50.4±15.2）個月。運用Kaplan-Meier法分析NLR、PLR和SII以及其他臨床病理特征對GIST患者RFS的影響，并繪制NLR、PLR和SII的RFS生存曲線（圖2a～2c）。其結果顯示：NLR高水平組、PLR高水平組和SII高水平組患者的RFS分別短于各自對應的低水平組，行log-rank檢驗其差異有統計學意義（P<0.05）。影響GIST患者RFS的單因素分析結果見表2，由表2可見，NLR水平、PLR水平、SII水平、手術方式、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞核分裂象和NIH危險程度分級對GIST患者的RFS有影響（P<0.05），其中手術方式的選擇與患者腫瘤部位和腫瘤直徑密切相關，這可能是手術方式與患者的RFS具有相關性的原因之一。
圖2
示不同NLR（a）、PLR（b）和SII（c）狀態患者以及NIH危險程度分級為中/高級患者是否接受IM輔助治療（d）者的生存曲線
表2
影響GIST患者RFS的單因素分析結果
2.4 NIH危險程度分級為中/高級的患者是否接受IM輔助治療對RFS影響的單因素分析結果
選擇入組病例中NIH危險程度分級均為中/高級的患者43例，通過Kaplan-Meier法分析患者術后是否接受IM輔助治療對于患者RFS的影響，結果見表3，并繪制RFS生存曲線（圖2d）。由表3和圖2d可見，在NIH危險程度分級為中/高級的患者中，術后規律服藥IM的患者可獲得更長的RFS，即術后是否規律服用IM輔助治療是GIST患者RFS的影響因素（P<0.05）。
表3
NIH危險程度分級為中/高級患者是否接受IM輔助治療對RFS影響的單因素分析結果
2.5 影響GIST患者RFS的多因素分析結果
將腫瘤部位，腫瘤細胞核分裂象，PLR、NLR及SII水平，手術方式，腫瘤直徑，NIH危險程度分級以及術后是否規律接受IM輔助治療因素納入多因素Cox模型，分析GIST患者RFS的獨立影響因素，結果顯示，術后未接受規律的IM輔助治療、NIH危險程度分級為中/高級和PLR高水平是影響GIST患者RFS的獨立危險因素（P<0.05）。具體見表4。
表4
影響GIST患者RFS的Cox模型多因素分析結果
3 討論
外科手術切除是GIST的最佳治療方式，其途徑包括內鏡、腔鏡以及開腹手術，經上述術式治療的患者均有較高的5年生存率[12-13]。IM的應用更是進一步改善了間質瘤患者的預后[14]。本研究的單因素分析中患者術后是否服用IM并非患者術后RFS的影響因素，進一步分析入組的101例患者中，NIH危險程度分級為極低/低級者 58例（57.4%） ，為中/高級者 43例（42.6%），且術后接受規律IM輔助治療的患者NIH危險程度分級均為中/高級者。過高比例（57.4%）的NIH危險程度分級為極低/低級的患者在術后未服用IM輔助治療，仍具有較長的RFS，這可能導致了單因素分析提示術后是否規律服用IM輔助治療并非患者RFS的影響因素。進一步對NIH危險程度分級為中/高級的患者單獨進行的生存分析結果顯示，術后規律服用IM輔助治療是患者RFS的影響因素，即術后規律服用IM輔助治療可有效降低患者的復發率，延長患者的RFS，與既往研究結果相符合[14-15]。
因GIST預后較好，患者往往不重視術后的輔助治療。且術后IM治療的服藥周期長，費用高，部分患者副反應明顯，導致患者依從性較差，往往不能遵醫囑用藥和復查，嚴重影響了患者的遠期預后。因此，一種可靠的預后預測模型對于指導制訂個性化治療方案、改善間質瘤患者的預后尤為重要。
免疫系統與腫瘤的發生發展密切相關，因此不僅可以從免疫學的角度去解釋腫瘤的發生，也可以通過免疫指數評估腫瘤患者的預后、預測復發轉移風險等。中性粒細胞是人體數量最多的免疫細胞，不僅可以出現在急性感染灶，也可以出現在多種腫瘤的腫瘤微環境中，并形成慢性炎癥反應，腫瘤也因此被比喻為“一種不可愈合的傷口” [16]。中性粒細胞所參與形成的這種長期存在的慢性炎癥可促進腫瘤細胞的增殖、浸潤和轉移[17]。淋巴細胞是細胞免疫的核心，可直接參與腫瘤免疫，尤其是CD4+ T細胞和CD8+ T細胞所介導的細胞毒性死亡在腫瘤免疫中起到了關鍵的作用[18]。免疫檢查點治療（immune checkpoint therapy，ICB）、過繼性T細胞治療（adoptive T-cell therapy，ACT）等免疫治療方法的本質都是利用T細胞來抵抗腫瘤細胞[19]。相反，腫瘤患者淋巴細胞計數較低往往預示了較差的預后[20]。腫瘤細胞可以迅速聚集血小板，聚集在腫瘤細胞周圍的血小板不僅可以形成物理屏障來直接抵抗免疫細胞攻擊[21]，還可以分泌血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。VEGF不僅能促進腫瘤血管形成，還能促進腫瘤細胞去分化和上皮-間充質轉化，從而增強腫瘤的侵襲轉移能力[22]。有文獻[23]指出，血小板和腫瘤細胞的相互作用是腫瘤血行轉移的關鍵步驟。而且貝伐單抗等VEGF單克隆抗體已經成功應用于腫瘤患者的臨床治療[24-25]。
外周血PLR、NLR和SII結合了上述兩種及以上的免疫細胞計數，可反映機體炎癥反應和免疫狀態，結合這些免疫細胞在腫瘤免疫中的功能，可將PLR、NLR 和SII作為GIST患者預后的評估指標。事實上已有研究表明，PLR、NLR和SII的高水平與食管癌[26-27]、胃癌[28-30]、肝癌[31-32]、結直腸癌[33-34]、肺癌[35-36]、乳腺癌[37-39]等多種腫瘤的術后不良預后相關。本研究對GIST患者術后RFS的單因素分析也得出類似結論，即PLR、NLR 和SII均為GIST患者RFS的影響因素，且高水平的NLR、PLR和SII均預示患者較短的RFS。Cox模型多因素分析結果顯示，PLR是GIST患者RFS的獨立影響因素（P=0.028），HR=5.719、95%CI為（1.211～27.012），而NLR和SII不是GIST患者RFS的獨立影響因素。
由于改良NIH危險程度分級準確度高、操作簡便等特點，已逐漸成為了臨床上最常用的預后指標[40]，也是患者術后接受分子靶向藥治療的重要參考指標[41]。本研究的多因素分析結果也表明，NIH危險程度分級也是GIST患者RFS的獨立影響因素，與既往的研究結果[42-43]相符。
綜上所述，PLR、NLR 和SII的水平與GIST患者術后的RFS相關，其中PLR是GIST患者RFS的獨立影響因素，可作為GIST患者預后的預測指標。GIST患者術前PLR、NLR 和SII均由術前血常規檢測結果計算所得，無需另行檢測，具有易獲取、經濟等優點。若將PLR、NLR和SII運用于間質瘤患者遠期預后的預測，或將能更加有針對性地指導患者術后的治療和復查。但本研究為回顧性研究，且納入病例數相對較少，時間跨度長，存在一定偏倚。后續可進一步開展多中心、大樣本的回顧性研究，以求獲取更加具有普適性的PLR、NLR 和SII最佳截斷值，結合改良NIH危險程度分級等指標用于臨床GIST患者手術預后的預測，以及進行相應的前瞻性研究來進一步驗證上述研究結果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：康政宇直接參與研究設計、數據收集、數據分析以及論文撰寫工作；張林對論文的構思和設計給予指導性意見，并提供了行政及技術支持；彭正偉、李玲、胡笑宇、楊文生、聶瑚瑋和陳璦玲，在數據收集、數據分析、論文起草等方面均有不同的分工。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的審批（批文編號：2021EC4-80）。
