引用本文： 劉亞林, 鄧浩, 楊蘇民, 吳玉輝, 張宏, 王金萍. 頸動脈狹窄患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術后中樞神經系統并發癥的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 736-741. doi: 10.7507/1007-4848.202108049 復制
隨著中國人口進入老齡化階段，以及生活質量的提高、生活方式的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者日益增多，而動脈硬化是一種全身性血管性疾病，常可同時累及冠狀動脈、主動脈和頸動脈，伴有頸動脈狹窄的冠心病患者數量不可忽視。對于內科介入難以處理的復雜多支病變情況，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）成為主要治療措施，該術式可有效減輕心絞痛癥狀，改善心肌缺血，該術式分為體外循環下冠狀動脈旁路移植術（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），OPCABG因可在一定程度上避免體外循環相關并發癥，近年來廣泛應用于臨床。隨著外科手術技術的不斷成熟，因 CABG 本身造成的死亡率已逐年下降，但部分患者在OPCABG術后發生中樞神經系統并發癥，使得住院時間延長，治療費用增加，死亡率升高[1]，影響患者生存和生活質量。對合并頸動脈狹窄的冠心病患者，是否需要干預及如何干預、術后中樞神經系統并發癥的預防已成為重要課題。基于此，本研究回顧性分析頸動脈狹窄程度及干預處理對OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生率的影響及相關獨立危險因素，為臨床治療和預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018年6月—2021年6月本院收治的行OPCABG的患者1 150例。納入標準：冠心病患者，經數字減影血管造影診斷，首次行CABG；術前行頸動脈血管超聲檢查；術前無焦慮、抑郁、精神障礙或存在其它神經系統疾病（阿爾茨海默病、帕金森病等）的診斷。排除標準：存在心臟瓣膜病需術中同期處理、心包嚴重粘連需行心包剝脫術、室壁瘤切除或存在先天性心臟病的患者；術前3個月內存在腦卒中病史，有顱內腫瘤、炎癥、顱內病變手術史；左心耳存在血栓患者；嚴重肝腎功能損傷患者；嚴重動脈粥樣硬化或升主動脈擴張（厚度>4 mm的粥樣斑塊或內徑≥4 cm的升主動脈）；術中轉ONCABG。全部患者根據術后是否發生中樞神經系統并發癥分為無并發癥組和并發癥組。神經系統并發癥可大致分為兩類：一類包括腦卒中、腦短暫缺血性發作、昏迷、術后譫妄或癲癇發作等，臨床上較易診斷，后果也較嚴重；另一類為智力障礙、認知異常、記憶力缺陷、定向力障礙等，診斷主要靠各種術前、術后的神經生理學測試和評分，發生率高，危險性及臨床意義較小。本文以前者為主要研究對象。經顱腦CT、磁共振成像等影像學檢查證實伴有新發廣泛缺血缺氧性低密度影或腦梗死灶，精神異常患者主要依據其術前精神狀態正常，術后抑郁、焦慮、煩躁不安、認知功能異常等手術前后臨床表現的變化進行判斷。本組有術后中樞神經系統并發癥患者61例，無中樞神經系統并發癥患者1089例。
1.2 頸動脈狹窄的判定
頸動脈狹窄程度的判定依據美國超聲放射學會推薦的頸動脈狹窄判斷標準，將頸動脈狹窄分為以下5種類型：（1）正常：頸動脈收縮期峰值流速<125 cm/s，未見斑塊或內膜增厚；（2）輕度狹窄：頸動脈管腔狹窄<50%，狹窄處收縮期峰值流速<125 cm/s，可見斑塊或內膜增厚；（3）中度狹窄：頸動脈管腔狹窄為50%～69%，狹窄處收縮期峰值流速為125～230 cm/s，可見斑塊；（4）重度狹窄：頸動脈管腔狹窄為70%～99%，頸動脈狹窄處收縮期峰值流速>230 cm/s，可見斑塊和管腔變細；（5）完全閉塞：灰階超聲未檢測到開放的管腔，頻譜、能量和彩色多普勒未檢測到血流信號。本研究通過頸部血管超聲檢查結果，將頸動脈狹窄程度分為3個等級，即無頸動脈狹窄及輕度狹窄、中度頸動脈狹窄、重度狹窄及完全閉塞。
1.3 手術方法
采用靜脈聯合吸入復合麻醉，采用常規胸骨正中切口，手術搭橋順序為：左乳內動脈-前降支吻合，后選用大隱靜脈依次與左室后支、回旋支、對角支等靶血管吻合。采用主動脈夾側壁鉗吻合血管橋的近端與主動脈，術后帶氣管插管，送至心外科重癥監護室。
1.4 觀察指標
記錄患者術前資料：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒史、左室射血分數、頸動脈狹窄程度、術前是否存在心律失常；術中資料：搭橋支數是否≥3支、手術時間、術中是否應用主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）；術后資料：術后是否發生心律失常、是否二次開胸、住院期間輸血費用（反映用血量）。輔助檢查收集患者心臟超聲、頸動脈超聲、顱腦CT結果。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料通過K-S方法進行正態性檢驗，正態分布資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗，非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；不同狹窄組間資料比較采用Fisher確切概率法；采用多因素logistic回歸分析OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生的獨立危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：QYFYWZLL 26596。
2 結果
2.1 術后中樞神經系統并發癥
1 150例患者中，術后發生中樞神經系統并發癥患者共計61例（5.3%），其中腦梗死、彌漫性缺血缺氧性腦病13例（1.13%），精神異常48例（4.17%），包括經影像學證實及精神異常患者（包括神志淡漠、煩躁、狂躁、不能準確回答問題）。經鎮靜、營養神經、脫水、肢體功能康復鍛煉后，患者言語及運動功能恢復正常。
根據中樞神經系統是否有陽性癥狀，將患者分為并發癥組及無并發癥組，進行單因素分析后發現，年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血費用（反映輸血量）與中樞神經系統并發癥發生率有相關性（P<0.05）。并發癥組的住院時間長于無并發癥組，差異有統計學意義（P=0.035）。而BMI、飲酒、術前控制不佳高血壓、糖尿病、術前心律失常、血管吻合支數是否≥3支、手術時間等因素差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
1 150例非體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者臨床資料［例/M（P25，P75）］
2.2 不同程度頸動脈狹窄組術后中樞神經系統并發癥比較
頸動脈重度狹窄或閉塞患者中樞神經系統并發癥發生率（11.63%）顯著高于無狹窄及輕度狹窄組（4.80%）和中度狹窄組（4.76%）患者，差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
表2
不同程度頸動脈狹窄組患者術后神經系統并發癥比較［例（%）］
2.3 頸動脈干預對術后中樞神經系統并發癥的影響
對頸動脈進行干預處理包括OPCABG同期行頸動脈內膜切除成形術及頸動脈血管成形和支架植入術共14例，術前間隔1個月以上行支架植入術 5例，同期處理9例。結果顯示頸動脈干預組中樞神經系統并發癥發生率（42.11%）高于頸動脈未干預組（2.99%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表3。
表3
頸動脈干預對重度狹窄及閉塞組患者術后神經系統并發癥的影響［例（%）］
2.4 影響術后中樞神經系統并發癥的多因素logistic分析
將年齡、吸煙、高血脂癥、左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、是否二次開胸、頸動脈重度狹窄及閉塞納入多因素logistic回歸分析。結果顯示，年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是出現術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素；見表4。
表4
多因素logistic回歸分析
3 討論
OPCABG與ONCABG目前廣泛應用于臨床冠心病患者手術治療，雖然二者優缺點目前尚存爭議，但目前研究普遍認為，在外科醫生擁有充分手術經驗、術后能保證橋血管充分血流量的前提下，OPCABG能避免體外循環過程中體溫過低、血液稀釋、血細胞機械損傷、電解質紊亂所引起的全身炎癥反應、凝血功能障礙、再灌注損傷等并發癥[2]，但手術過程中因血管吻合、暴露視野需要搬動心臟、區域性固定心肌等操作，會引起血流動力學波動，從而增加栓子脫落形成腦栓塞、低灌注等風險，因此對醫生的手術經驗有所要求。我院冠心病患者選擇OPCABG術式占比超過95%，因此本研究中患者皆為OPCABG患者。中樞神經系統并發癥是OPCABG患者術后嚴重并發癥之一。既往研究[3]報道，行OPCABG治療的患者術后中樞神經系統并發癥發生率為26%。而心臟外科術后出現中樞神經系統并發癥的患者病死率是無并發癥患者的6倍[4]。因此，對危險因素進行分析，降低OPCABG患者術后中樞神經系統并發癥發生率，對降低死亡率、改善預后尤為重要。
根據本文單因素分析結果，發現年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血量是中樞神經系統并發癥的危險因素。國內有研究[5-7]表明，高齡、伴高血壓病史、糖尿病史、左室射血分數下降、頸動脈重度狹窄、術后低血壓、術后心房纖顫及術后急性心肌梗死是OPCABG術后發生神經系統并發癥的影響因素。吸煙、高脂血癥，都為動脈粥樣硬化病理生理過程中重要的損傷因子及參與因素。術前左室射血分數可反映患者術前心功能水平，心功能越差，術中及術后血流動力學波動可能越大，從而增加相關并發癥風險。雖然IABP與中樞神經系統并發癥有相關性，但多因素logistic分析顯示其不為獨立危險因素。Caldas等[8]認為，在接受心臟手術的高危患者使用IABP不影響腦血流動力學，并且與較高的神經系統并發癥發生率無關。二次開胸手術，一方面因失血及橋血管流量差，增加了循環的不穩定性，另一方面失血狀態下凝血異常、纖溶亢進都為神經系統并發癥的危險因素。二次手術打擊，增加了患者術后神經系統并發癥發生率，因此術中應強調外科手術止血，避免二次手術打擊。有研究[9]顯示CABG術后輸血制品與腦梗死呈劑量依賴性，輸血漿量＞4 U且血小板＞8 U的患者腦梗死發生率占21%，因此心臟手術期間避免出血、減少必要輸血量是非常重要的。頸動脈狹窄患者需要更加穩定的術中及術后血流動力學維持，保證腦氧供需平衡。本研究通過將頸動脈狹窄程度進行分組，經統計分析后發現，單或雙側重度頸動脈狹窄甚至頸動脈閉塞患者，更容易術后出現中樞神經系統并發癥。多項研究[10]表明，頸動脈狹窄可增加術后神經系統并發癥發生率，頸動脈狹窄是CABG術后腦卒中發生的獨立危險因素。但也有研究[11-12]認為，二者無相關性，本研究結果認為重度以上的頸動脈狹窄會增加OPCABG患者術后中樞神經系統并發癥發生率。
通過將是否進行頸動脈干預患者進行組間比較，發現同期或術前行頸動脈干預并不降低患者術后中樞神經系統并發癥發生率。目前，眾多國內外學者對合并重度頸動脈狹窄的冠心病患者行OPCABG術前是否需行頸動脈干預存在很大的爭議，部分學者認為CABG術前行支架植入術可降低患者死亡率，部分學者認為對合并頸動脈狹窄的患者，選擇支架植入術或頸動脈內膜切除成形術與單獨CABG術，術后腦卒中風險及死亡風險差異無統計學意義[13-17]。本次研究結果提示，術前對頸動脈狹窄進行干預并不改善OPCABG患者預后，其原因可能在于：（1）干預組中與OPCABG同期干預者，因頸動脈血運再通后，原本顱內側枝循環代償機制打破，缺血-再灌注損傷可造成中樞神經細胞損傷，從而誘發術后中樞神經系統并發癥；（2）干預組中，術前行支架植入術患者，雖然其中2例患者因支架植入后再發同側狹窄被排除在研究外，但也反映出頸動脈支架植入后頸動脈通暢性維持的不確定性。頸動脈血流重建，打破循環代償機制，若支架內再狹窄或對側頸動脈新發狹窄，因代償儲備能力不足，該部分患者術后中樞神經系統并發癥發生率增加；（3）圍術期眾多其它不可控因素干擾了頸動脈狹窄干預措施的效果，例如頸動脈干預術后抗凝與后期OPCABG的沖突，使得抗凝不完全，所處理頸部血管內再發血栓，術中血流動力學波動，打破氧供需平衡，引發神經系統并發癥。研究[18]表明，嚴重頸動脈狹窄或閉塞患者術前應采用磁共振血管造影檢查，對腦血流側枝循環進行評估，大腦血流儲備明顯受損者，術前行預防性顳淺動脈至大腦中動脈吻合術，是預防頸動脈狹窄OPCABG術后中樞神經系統并發癥的最佳處理策略。
多因素logistic回歸分析顯示，年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是是否出現術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素。高齡，意味著腦功能腦容量下降，腦血管側枝循環儲備減小，對手術應激反應更強烈，術中或術后血流動力學的波動，增加了腦供氧與需氧的不平衡，更容易出現神經系統并發癥[19]。術后心律失常，特別是術后心房顫動（房顫），是最常見的術后心律失常類型，行CABG后患者圍術期房顫發生率為30%～40%[20]。研究[21-23]表明，房顫是心源性腦卒中的第一危險因素，是中樞神經系統并發癥的最具價值預測因素，對于神經系統并發癥高危患者，圍手術期新發房顫應積極治療。
綜上所述，重度以上頸動脈狹窄患者，OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生率增加，但術前及術中對頸動脈進行干預處理，并不會降低此類無頸動脈狹窄癥狀患者術后神經系統并發癥發生率，對頸動脈狹窄程度重度及閉塞患者進行篩選，術前行磁共振血管造影檢查腦血流，評估側枝循環情況，對腦血流儲備不足患者行預防性顳淺動脈至大腦中動脈吻合術，一定程度上可降低患者術后并發癥發生率。年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血量與中樞神經系統并發癥有相關性。而年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素。
由于腦卒中患者短期內中樞神經系統并發癥的高再發性這一特點，本文納入的頸動脈狹窄患者按納入排除標準篩選，皆為無頸動脈狹窄癥狀患者，因此這一因素不具有完全代表性，臨床工作中只能代表無癥狀患者群體，因此具有一定局限性。多因素logistic分析中，并發癥組病例數相對分析因素而言數量較少，也具有一定的局限性。同時該研究為回顧性研究，有必要進一步對OPCABG患者術前術后腦灌注、腦血流、腦組織損害程度、頸動脈干預方法及時機選擇進行前瞻性研究，以獲取預測危險因素的客觀指標。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉亞林負責數據收集分析、論文設計與撰寫；楊蘇民施行手術并負責論文總體設計；鄧浩、張宏負責論文部分設計；吳玉輝、王金萍負責部分數據收集。
隨著中國人口進入老齡化階段，以及生活質量的提高、生活方式的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者日益增多，而動脈硬化是一種全身性血管性疾病，常可同時累及冠狀動脈、主動脈和頸動脈，伴有頸動脈狹窄的冠心病患者數量不可忽視。對于內科介入難以處理的復雜多支病變情況，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）成為主要治療措施，該術式可有效減輕心絞痛癥狀，改善心肌缺血，該術式分為體外循環下冠狀動脈旁路移植術（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG），OPCABG因可在一定程度上避免體外循環相關并發癥，近年來廣泛應用于臨床。隨著外科手術技術的不斷成熟，因 CABG 本身造成的死亡率已逐年下降，但部分患者在OPCABG術后發生中樞神經系統并發癥，使得住院時間延長，治療費用增加，死亡率升高[1]，影響患者生存和生活質量。對合并頸動脈狹窄的冠心病患者，是否需要干預及如何干預、術后中樞神經系統并發癥的預防已成為重要課題。基于此，本研究回顧性分析頸動脈狹窄程度及干預處理對OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生率的影響及相關獨立危險因素，為臨床治療和預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2018年6月—2021年6月本院收治的行OPCABG的患者1 150例。納入標準：冠心病患者，經數字減影血管造影診斷，首次行CABG；術前行頸動脈血管超聲檢查；術前無焦慮、抑郁、精神障礙或存在其它神經系統疾病（阿爾茨海默病、帕金森病等）的診斷。排除標準：存在心臟瓣膜病需術中同期處理、心包嚴重粘連需行心包剝脫術、室壁瘤切除或存在先天性心臟病的患者；術前3個月內存在腦卒中病史，有顱內腫瘤、炎癥、顱內病變手術史；左心耳存在血栓患者；嚴重肝腎功能損傷患者；嚴重動脈粥樣硬化或升主動脈擴張（厚度>4 mm的粥樣斑塊或內徑≥4 cm的升主動脈）；術中轉ONCABG。全部患者根據術后是否發生中樞神經系統并發癥分為無并發癥組和并發癥組。神經系統并發癥可大致分為兩類：一類包括腦卒中、腦短暫缺血性發作、昏迷、術后譫妄或癲癇發作等，臨床上較易診斷，后果也較嚴重；另一類為智力障礙、認知異常、記憶力缺陷、定向力障礙等，診斷主要靠各種術前、術后的神經生理學測試和評分，發生率高，危險性及臨床意義較小。本文以前者為主要研究對象。經顱腦CT、磁共振成像等影像學檢查證實伴有新發廣泛缺血缺氧性低密度影或腦梗死灶，精神異常患者主要依據其術前精神狀態正常，術后抑郁、焦慮、煩躁不安、認知功能異常等手術前后臨床表現的變化進行判斷。本組有術后中樞神經系統并發癥患者61例，無中樞神經系統并發癥患者1089例。
1.2 頸動脈狹窄的判定
頸動脈狹窄程度的判定依據美國超聲放射學會推薦的頸動脈狹窄判斷標準，將頸動脈狹窄分為以下5種類型：（1）正常：頸動脈收縮期峰值流速<125 cm/s，未見斑塊或內膜增厚；（2）輕度狹窄：頸動脈管腔狹窄<50%，狹窄處收縮期峰值流速<125 cm/s，可見斑塊或內膜增厚；（3）中度狹窄：頸動脈管腔狹窄為50%～69%，狹窄處收縮期峰值流速為125～230 cm/s，可見斑塊；（4）重度狹窄：頸動脈管腔狹窄為70%～99%，頸動脈狹窄處收縮期峰值流速>230 cm/s，可見斑塊和管腔變細；（5）完全閉塞：灰階超聲未檢測到開放的管腔，頻譜、能量和彩色多普勒未檢測到血流信號。本研究通過頸部血管超聲檢查結果，將頸動脈狹窄程度分為3個等級，即無頸動脈狹窄及輕度狹窄、中度頸動脈狹窄、重度狹窄及完全閉塞。
1.3 手術方法
采用靜脈聯合吸入復合麻醉，采用常規胸骨正中切口，手術搭橋順序為：左乳內動脈-前降支吻合，后選用大隱靜脈依次與左室后支、回旋支、對角支等靶血管吻合。采用主動脈夾側壁鉗吻合血管橋的近端與主動脈，術后帶氣管插管，送至心外科重癥監護室。
1.4 觀察指標
記錄患者術前資料：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒史、左室射血分數、頸動脈狹窄程度、術前是否存在心律失常；術中資料：搭橋支數是否≥3支、手術時間、術中是否應用主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）；術后資料：術后是否發生心律失常、是否二次開胸、住院期間輸血費用（反映用血量）。輔助檢查收集患者心臟超聲、頸動脈超聲、顱腦CT結果。
1.5 統計學分析
采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料通過K-S方法進行正態性檢驗，正態分布資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗，非正態分布資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；不同狹窄組間資料比較采用Fisher確切概率法；采用多因素logistic回歸分析OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生的獨立危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島大學附屬醫院倫理委員會審批，批準號：QYFYWZLL 26596。
2 結果
2.1 術后中樞神經系統并發癥
1 150例患者中，術后發生中樞神經系統并發癥患者共計61例（5.3%），其中腦梗死、彌漫性缺血缺氧性腦病13例（1.13%），精神異常48例（4.17%），包括經影像學證實及精神異常患者（包括神志淡漠、煩躁、狂躁、不能準確回答問題）。經鎮靜、營養神經、脫水、肢體功能康復鍛煉后，患者言語及運動功能恢復正常。
根據中樞神經系統是否有陽性癥狀，將患者分為并發癥組及無并發癥組，進行單因素分析后發現，年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血費用（反映輸血量）與中樞神經系統并發癥發生率有相關性（P<0.05）。并發癥組的住院時間長于無并發癥組，差異有統計學意義（P=0.035）。而BMI、飲酒、術前控制不佳高血壓、糖尿病、術前心律失常、血管吻合支數是否≥3支、手術時間等因素差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
表1
1 150例非體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者臨床資料［例/M（P25，P75）］
2.2 不同程度頸動脈狹窄組術后中樞神經系統并發癥比較
頸動脈重度狹窄或閉塞患者中樞神經系統并發癥發生率（11.63%）顯著高于無狹窄及輕度狹窄組（4.80%）和中度狹窄組（4.76%）患者，差異有統計學意義（P=0.038）；見表2。
表2
不同程度頸動脈狹窄組患者術后神經系統并發癥比較［例（%）］
2.3 頸動脈干預對術后中樞神經系統并發癥的影響
對頸動脈進行干預處理包括OPCABG同期行頸動脈內膜切除成形術及頸動脈血管成形和支架植入術共14例，術前間隔1個月以上行支架植入術 5例，同期處理9例。結果顯示頸動脈干預組中樞神經系統并發癥發生率（42.11%）高于頸動脈未干預組（2.99%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表3。
表3
頸動脈干預對重度狹窄及閉塞組患者術后神經系統并發癥的影響［例（%）］
2.4 影響術后中樞神經系統并發癥的多因素logistic分析
將年齡、吸煙、高血脂癥、左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、是否二次開胸、頸動脈重度狹窄及閉塞納入多因素logistic回歸分析。結果顯示，年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是出現術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素；見表4。
表4
多因素logistic回歸分析
3 討論
OPCABG與ONCABG目前廣泛應用于臨床冠心病患者手術治療，雖然二者優缺點目前尚存爭議，但目前研究普遍認為，在外科醫生擁有充分手術經驗、術后能保證橋血管充分血流量的前提下，OPCABG能避免體外循環過程中體溫過低、血液稀釋、血細胞機械損傷、電解質紊亂所引起的全身炎癥反應、凝血功能障礙、再灌注損傷等并發癥[2]，但手術過程中因血管吻合、暴露視野需要搬動心臟、區域性固定心肌等操作，會引起血流動力學波動，從而增加栓子脫落形成腦栓塞、低灌注等風險，因此對醫生的手術經驗有所要求。我院冠心病患者選擇OPCABG術式占比超過95%，因此本研究中患者皆為OPCABG患者。中樞神經系統并發癥是OPCABG患者術后嚴重并發癥之一。既往研究[3]報道，行OPCABG治療的患者術后中樞神經系統并發癥發生率為26%。而心臟外科術后出現中樞神經系統并發癥的患者病死率是無并發癥患者的6倍[4]。因此，對危險因素進行分析，降低OPCABG患者術后中樞神經系統并發癥發生率，對降低死亡率、改善預后尤為重要。
根據本文單因素分析結果，發現年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血量是中樞神經系統并發癥的危險因素。國內有研究[5-7]表明，高齡、伴高血壓病史、糖尿病史、左室射血分數下降、頸動脈重度狹窄、術后低血壓、術后心房纖顫及術后急性心肌梗死是OPCABG術后發生神經系統并發癥的影響因素。吸煙、高脂血癥，都為動脈粥樣硬化病理生理過程中重要的損傷因子及參與因素。術前左室射血分數可反映患者術前心功能水平，心功能越差，術中及術后血流動力學波動可能越大，從而增加相關并發癥風險。雖然IABP與中樞神經系統并發癥有相關性，但多因素logistic分析顯示其不為獨立危險因素。Caldas等[8]認為，在接受心臟手術的高危患者使用IABP不影響腦血流動力學，并且與較高的神經系統并發癥發生率無關。二次開胸手術，一方面因失血及橋血管流量差，增加了循環的不穩定性，另一方面失血狀態下凝血異常、纖溶亢進都為神經系統并發癥的危險因素。二次手術打擊，增加了患者術后神經系統并發癥發生率，因此術中應強調外科手術止血，避免二次手術打擊。有研究[9]顯示CABG術后輸血制品與腦梗死呈劑量依賴性，輸血漿量＞4 U且血小板＞8 U的患者腦梗死發生率占21%，因此心臟手術期間避免出血、減少必要輸血量是非常重要的。頸動脈狹窄患者需要更加穩定的術中及術后血流動力學維持，保證腦氧供需平衡。本研究通過將頸動脈狹窄程度進行分組，經統計分析后發現，單或雙側重度頸動脈狹窄甚至頸動脈閉塞患者，更容易術后出現中樞神經系統并發癥。多項研究[10]表明，頸動脈狹窄可增加術后神經系統并發癥發生率，頸動脈狹窄是CABG術后腦卒中發生的獨立危險因素。但也有研究[11-12]認為，二者無相關性，本研究結果認為重度以上的頸動脈狹窄會增加OPCABG患者術后中樞神經系統并發癥發生率。
通過將是否進行頸動脈干預患者進行組間比較，發現同期或術前行頸動脈干預并不降低患者術后中樞神經系統并發癥發生率。目前，眾多國內外學者對合并重度頸動脈狹窄的冠心病患者行OPCABG術前是否需行頸動脈干預存在很大的爭議，部分學者認為CABG術前行支架植入術可降低患者死亡率，部分學者認為對合并頸動脈狹窄的患者，選擇支架植入術或頸動脈內膜切除成形術與單獨CABG術，術后腦卒中風險及死亡風險差異無統計學意義[13-17]。本次研究結果提示，術前對頸動脈狹窄進行干預并不改善OPCABG患者預后，其原因可能在于：（1）干預組中與OPCABG同期干預者，因頸動脈血運再通后，原本顱內側枝循環代償機制打破，缺血-再灌注損傷可造成中樞神經細胞損傷，從而誘發術后中樞神經系統并發癥；（2）干預組中，術前行支架植入術患者，雖然其中2例患者因支架植入后再發同側狹窄被排除在研究外，但也反映出頸動脈支架植入后頸動脈通暢性維持的不確定性。頸動脈血流重建，打破循環代償機制，若支架內再狹窄或對側頸動脈新發狹窄，因代償儲備能力不足，該部分患者術后中樞神經系統并發癥發生率增加；（3）圍術期眾多其它不可控因素干擾了頸動脈狹窄干預措施的效果，例如頸動脈干預術后抗凝與后期OPCABG的沖突，使得抗凝不完全，所處理頸部血管內再發血栓，術中血流動力學波動，打破氧供需平衡，引發神經系統并發癥。研究[18]表明，嚴重頸動脈狹窄或閉塞患者術前應采用磁共振血管造影檢查，對腦血流側枝循環進行評估，大腦血流儲備明顯受損者，術前行預防性顳淺動脈至大腦中動脈吻合術，是預防頸動脈狹窄OPCABG術后中樞神經系統并發癥的最佳處理策略。
多因素logistic回歸分析顯示，年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是是否出現術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素。高齡，意味著腦功能腦容量下降，腦血管側枝循環儲備減小，對手術應激反應更強烈，術中或術后血流動力學的波動，增加了腦供氧與需氧的不平衡，更容易出現神經系統并發癥[19]。術后心律失常，特別是術后心房顫動（房顫），是最常見的術后心律失常類型，行CABG后患者圍術期房顫發生率為30%～40%[20]。研究[21-23]表明，房顫是心源性腦卒中的第一危險因素，是中樞神經系統并發癥的最具價值預測因素，對于神經系統并發癥高危患者，圍手術期新發房顫應積極治療。
綜上所述，重度以上頸動脈狹窄患者，OPCABG術后中樞神經系統并發癥發生率增加，但術前及術中對頸動脈進行干預處理，并不會降低此類無頸動脈狹窄癥狀患者術后神經系統并發癥發生率，對頸動脈狹窄程度重度及閉塞患者進行篩選，術前行磁共振血管造影檢查腦血流，評估側枝循環情況，對腦血流儲備不足患者行預防性顳淺動脈至大腦中動脈吻合術，一定程度上可降低患者術后并發癥發生率。年齡、吸煙、高脂血癥、術前左室射血分數、術中使用IABP、術后心律失常、術后二次開胸、輸血量與中樞神經系統并發癥有相關性。而年齡、術后心律失常、單側或雙側頸動脈重度狹窄及閉塞是術后中樞神經系統并發癥的獨立影響因素。
由于腦卒中患者短期內中樞神經系統并發癥的高再發性這一特點，本文納入的頸動脈狹窄患者按納入排除標準篩選，皆為無頸動脈狹窄癥狀患者，因此這一因素不具有完全代表性，臨床工作中只能代表無癥狀患者群體，因此具有一定局限性。多因素logistic分析中，并發癥組病例數相對分析因素而言數量較少，也具有一定的局限性。同時該研究為回顧性研究，有必要進一步對OPCABG患者術前術后腦灌注、腦血流、腦組織損害程度、頸動脈干預方法及時機選擇進行前瞻性研究，以獲取預測危險因素的客觀指標。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉亞林負責數據收集分析、論文設計與撰寫；楊蘇民施行手術并負責論文總體設計；鄧浩、張宏負責論文部分設計；吳玉輝、王金萍負責部分數據收集。
