引用本文： 盧曼, 孫金中, 孫圣榮. 腔鏡甲狀腺手術發展與選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 816-822. doi: 10.7507/1007-9424.202107097 復制
1996年Gagner[1]首次嘗試了內窺鏡下甲狀旁腺次全切除術治療原發性甲狀旁腺功能亢進癥，1997年Hüscher等[2]首次將腔鏡技術改良并運用于甲狀腺腺葉切除術。歷經20余年，由于腔鏡甲狀腺手術在入路及器械方面的改良與創新變革，使該手術有了長足的發展。相比傳統甲狀腺開放手術，腔鏡甲狀腺手術最大的優勢在于術后“自殺式”瘢痕的隱藏，患者心理上的負擔減輕[3]，也提高了甲狀腺手術的滿意度。回顧腔鏡甲狀腺手術的發展歷程，由頸部小切口手術如腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺切除[4]等，到頸部無痕如胸乳入路[5]、乳暈入路[6]、腋窩入路[7]、耳后入路[8]、聯合入路[9-11]等，再到近幾年的體表皮膚無痕如經自然腔道口腔入路[12]，特別是近幾年發展迅速且優勢明顯的體表無痕手術被全球甲狀腺專科臨床醫生接受并學習。筆者現結合腔鏡甲狀腺術式的發展歷程，對常用腔鏡甲狀腺手術入路予以綜述。腔鏡手術在開放手術的基礎上有新的要求，隨著術者經驗的逐步豐富，手術器械和高清成像技術的進一步更新，其相對適應證在不斷拓寬，相對禁忌證也隨之變化。同時，筆者詳細介紹了腔鏡手術的優劣勢，旨在為甲狀腺專科醫生提供參考，就患者個體情況以及患者個體美觀意愿，選擇最適合該患者的個體化治療，從而達到甲狀腺手術入路上的最優解。
1 頸部小切口
1.1 腔鏡輔助下小切口甲狀腺切除術
1997年由Miccoli等[4]提出并且進行了6例腔鏡輔助甲狀旁腺切除術。其手術大致過程是在胸骨切跡上方1 cm處水平切開皮膚小切口，再側區置入器械將組織進行解剖、暴露、分離等。借助器械建立手術腔隙，借助腔鏡輔助下獲得手術視野，從而完成甲狀旁腺切除手術。Miccoli的手術優勢是頸部切口明顯縮短，縮短至1.5～2.0 cm。由于腔鏡的放大作用，更容易辨認手術中的組織，更好地保護甲狀旁腺和喉返神經。手術游離皮瓣范圍小和超聲刀的使用，術中出血更少。但是也存在明顯劣勢：① 就瘢痕體質的患者而言，頸部裸露瘢痕依舊存在；O’Connel等[13]學者認為手術小切口并不能提高患者的手術滿意度。② 手術操作空間不足。③ 手術器械有待更新。因此，高力等[14]對該術式進一步創新，通過改進對離斷血管和分離腺體的處理，應用多功能超聲剝離刀，雙器械中主輔器械的適時靈活變換，改良Miccoli甲狀腺手術為大家所認識。雖然該術式與完全腔鏡手術相比，術后仍然存在頸部切口瘢痕，術后滿意度低于腔鏡組[15]，但是，其應用于頸部淋巴結清掃前景廣闊，安全性、腫瘤根治性和美容微創作用已得到驗證[16-17]。章德廣團隊[18-19]針對開放手術對甲狀腺癌上縱隔淋巴結轉移清掃難的問題，認為采用改良Miccoli手術對其進行清掃是安全、徹底的，可達到微創效果。改良Miccoli手術適應證相對較廣，適用于大部分對美容需求較高的患者。
1.2 鎖骨下小切口側入路
1998年Shimizu等[20]首次將皮膚切口由頸部轉移至鎖骨下方，在患側鎖骨下方做1個3～3.5 cm長的橫切口，在同一位置的對側和頸側區域做2個0.5 mm的小切口；為避免CO2相關并發癥，分離頸闊肌后，采取皮膚懸吊方法創造手術空間，從甲狀腺外側接近并分離甲狀腺組織以完成手術。由于瘢痕移向鎖骨下，一般衣物可遮擋、實現了頸部“無痕”，但其不足之處仍然明顯：① 夏天低領衣物遮擋難以達成，對美觀要求較高的患者來說，獲益不大。 ② 該術式僅能處理一側甲狀腺組織，對需切除雙側甲狀腺的患者該術式不適合，存在著一定的局限性。③ 該術式是自下而上視野，清掃中央組淋巴結存在困難。
2 頸部無痕
2.1 經胸前入路腔鏡甲狀腺切除術
經胸前入路腔鏡甲狀腺切除術包括經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術( breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET）和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術（areolar approach endoscopic thyroidectomy，AAET )。
在2000年Ohgami等[5]首次報道了BAET，2001年國內學者仇明等[21]將BAET應用于臨床之中。BAET是目前應用最廣的腔鏡甲狀腺手術 [22-24]，此術式將切口轉移至兩乳暈上緣和兩乳頭連線的胸骨旁。 2017年，經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識[22]指出，目前，經胸前入路腔鏡甲狀腺手術的適應證主要針對有美容需求的患者，并且符合以下條件：① 良性腫瘤最大徑≤4 cm，囊性為主的良性腫瘤可以適當放寬指征。② 需要手術的甲狀腺功能亢進患者，甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度，單側腺體的重量評估<60 g。③ 分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且未侵犯鄰近器官。并且隨著手術器械的進一步優化，該術式的適應證將進一步擴大。但依舊要遵循“治病第一，功能保護第二，美容第三”的原則。相比上述腔鏡入路方式，BAET術式在美觀上和操作上存在明顯優勢：① 術后瘢痕隱藏，由內衣遮蓋，瘢痕的隱藏避免了普通正常社交時患者心理上的不適或者自卑心理，達到了真正意義上的頸部無痕，具有良好的美容效果。② 該術式分離皮瓣建立手術空間之后，手術操作空間大，兩側甲狀腺均可顯露，暴露后視野與開放手術相差無幾[25]，所以，只要有熟練的開放甲狀腺手術經驗以及腔鏡的操作技巧，就能熟練掌握該術式。③ 該術式適應證廣，困難甲狀腺手術使用該入路同樣安全可行[26-27]。④ 該術式屬于“微創”還是“巨創”在經胸入路應用之初頗具爭議。Tan等[28]認為，腔鏡甲狀腺切除術不是一種微創技術，廣泛的皮瓣分離帶來較大的損傷，是一種最大侵襲技術，手術時間較長，術后疼痛明顯，術后可能出現積血、積液、皮膚感覺異常等風險，隧道較長有術后出血的風險，但是正確的分離層面可能有助于降低手術創傷，經胸前入路皮瓣分離范圍大，仇明團隊[29]研究表明，不同的皮下分離面積的患者，術后疼痛、惡心嘔吐、術后引流量等創傷指標比較差異不明顯。于患者來說，生理上的“微創”與心理上的“微創”同等重要[30]。腔鏡甲狀腺手術不僅避免了頸部切口的發生，術后癥狀和恢復時長與開放手術相比沒有明顯差異，皮膚感覺異常也會在遠期減輕，甚至消失，故而腔鏡甲狀腺手術更偏向微創手術，隨著術者的經驗增加，對解剖層次理解的加深，加之手術器械的更新發展，腔鏡甲狀腺手術已成為微創手術，兼具微創與美容的效果。
然而，該術式也存在著一定的局限性：① 由于胸骨皮膚張力大，胸骨旁切口常常出現增生性瘢痕，導致該術式的美容效果欠佳。② 自下而上的腔鏡視野，需要醫生積累一定手術數量的經驗。 ③ 使用經胸前入路處理甲狀腺中央組Ⅵ區淋巴結，存在清掃不徹底的情況[31]。但是，郭方東等[32]研究表明，經胸入路可用于頸側區淋巴結清掃，其安全性已得到研究支持，值得進一步推廣。
王存川等[6]對BAET加以了革新，即將兩乳頭連線胸骨旁的切口轉移至乳暈處，形成完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，原本處在胸骨旁的切口移至乳暈邊緣，切口愈合瘢痕被乳暈色素遮蓋，胸部美容效果更佳。雖然較經胸乳入路手術時間更長、難度更大，但其美觀效果顯著。 但是該術式也存在著局限性[33-34]：① 該術式觀察孔與操作孔距離近，手術器械易相互干擾，存在明顯的“筷子效應” 。② 該術式的手術切口在乳暈周圍，一定程度上存在刺傷乳管、乳腺的概率，且經胸前入路不適宜胸部假體植入患者。③ 有些女性在心理上認為乳房不可侵犯，對此，頗為介懷經胸手術。④ 在男性甲狀腺癌患者中，經乳暈入路手術遇到了較為明顯的阻礙[35]，因男性乳暈小、無乳腺組織且脂肪組織薄，Trocar易誤入不恰當的解剖層次，過淺可致皮膚破損，過深則可致肌肉損傷引起隧道出血，導致嚴重創傷；并且男性頸部肌肉發達，在解剖分離甲狀腺過程中，難度等級上升明顯。現有文獻[36]顯示，通過上移穿刺孔的位置，可以極大改善男性腔鏡手術中的難度。
2.2 經腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術
2000年Ikeda等[7]第一次提出經腋窩入路甲狀腺切除術，外展患側手臂，充分暴露腋窩后于腋窩行3 cm長縱切口，放置1.2 cm的Trocar，置入腔鏡，于觀察孔兩側開一5 mm的切口做操作孔。其優勢明顯，第一，該術式切口距離甲狀腺路徑相對較短，皮瓣分離范圍小、創傷小。 第二，建立皮下隧道所需的時間短，手術時間和術后引流量較經胸入路更短或少[37]。第三，徹底隱藏手術切口，不損害胸部美觀度，患者的滿意度更高[38]。第四，腋窩處皮膚切口長達3 cm，相較其他腔鏡入路來說，該術式可取出更大的甲狀腺腫塊，從而適應證更廣。但該術式的操作孔與觀察孔相隔太近，導致術中“筷子效應”明顯，且術中煙霧影響視野，探查對側視野困難，無法處理雙側甲狀腺。2010年Lee等[39]提出了單孔腋窩入路甲狀腺切除術，該手術僅1個手術切口，且手術切口縮短至2～2.5 cm，于切口中置入手套等特殊的多通道設備，該入路皮瓣分離范圍更小，減少組織損傷和術后疼痛，更具微創效果，但其操作孔更近，手術操作范圍更小，術中手術器械干擾嚴重，同樣僅能處理患側甲狀腺。經過研究團隊不斷的推陳出新，無充氣腋窩入路發展出了更合適的解剖路徑與層次[40-42]，在不常規分離解剖頸闊肌下層，無需分離頸白線，分離皮瓣時，由胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進入，在頸前帶狀肌深面游離，從而進入甲狀腺腔隙進行腔鏡下甲狀腺切除術，從甲狀腺外側進入手術腔隙，此種改進后的術式繼承了經腋窩入路的所有優點，并且由于不常規分離頸闊肌，患者術后頸胸部感覺異常、吞咽時頸部皮膚牽扯感的發生比經胸入路大為減少，且由外側進入甲狀腺，此方向具有極佳處理甲狀腺上極和下極以及識別解剖喉返神經的視野。 但是，特殊的外側入路需要臨床醫生積累足夠的開放甚至腔鏡甲狀腺切除術的經驗，此種視野缺乏常規的解剖定位點，故學習曲線相對較長。葛明華和鄭傳銘研究團隊[40]詳細介紹了他們的手術經驗和解剖標志。此種視野也加大了損傷氣管的風險，故病變位于峽部時，盡量避免選擇此種入路方式。
2.3 經耳后入路
2008年，Schardey等[8]首次報道了經耳后入路的術式并應用于臨床，該入路距離甲狀腺近，手術分離范圍小，損傷小，切口被頭發遮蓋較為隱蔽、不易察覺。Lee等[11]結合經腋窩入路與耳后入路的優勢，開展了經耳后-腋窩入路的手術方式，使得接近甲狀腺的手術視野有了新的突破，從而能更好地識別并保護喉返神經以及甲狀旁腺。但由于患者體位的限制，暴露對側甲狀腺以及中央組淋巴結存在困難，并在2016年開展了雙側耳后入路切除雙側甲狀腺手術[43]。但是自上而下的手術視野，與傳統手術視野不同，該術式解剖結構復雜，易損傷面神經，出現相關并發癥，增加手術難度。有學者[25]認為，該入路手術可能屬于概念性手術，在國內并沒有受到歡迎并廣泛開展。
2.4 經聯合入路腔鏡甲狀腺切除術
考慮到胸乳入路患者術后其胸骨旁邊存在明顯瘢痕，且無論是經腋窩還是經胸前入路，都存在著所謂的“劍術”障礙[9]，即所有操作只能向一個方向進行。2003年Shimazu等[9]對胸乳入路進行革新，將胸骨旁切口轉移至腋窩，形成腋窩雙乳路徑（axilla-bilateral-breast approach，ABBA）。自然體位時，腋窩很好地隱藏了切口瘢痕，具有更好的胸部美觀效果，觀察孔從腋窩側邊進入，極大地改善了甲狀腺切除術中分離上極的視野，手術操作范圍大，避免了手術器械的互相干擾。但是，該種術式分離皮瓣范圍更廣，同時其無法為對側腺葉提供極好視野，故該術式僅限于處理單側甲狀腺疾病。由于控制內窺鏡視野的助手與掌握操作的主刀方向不一致，需要積累一定的經驗并且有足夠的默契才能順利開展此手術且節約不必要的時間。Choe等[10]在腋窩雙乳入路的基礎上，加以更新，開創了雙側腋窩乳暈入路（bilateral-axillary-breast approach，BABA），其優勢是能夠處理雙側甲狀腺，左右2個乳暈處Trocar皆可成為手術觀察孔，拓寬了手術視野，手術器械之間減少了干擾，但是從雙側腋窩和乳暈往甲狀腺方向的皮瓣分離，皮下游離面積廣，故而偏離了腔鏡甲狀腺手術是微創的主流觀點；而且大范圍皮瓣分離易造成患者胸前皮膚感覺異常，需要更長的時間恢復。2010年Koh等[44]報道了單側腋乳入路，該術式的優點是無需充入CO2，沒有因充氣而帶來的諸如皮下氣腫、高碳酸血癥等相關并發癥；操作孔位于腋窩和乳暈，器械干擾小，能直觀處理甲狀腺峽部和清掃中央組淋巴結，但其同樣有無法處理對側腺葉的問題。經胸前腔鏡手術可顯露雙側甲狀腺，但因胸骨的阻擋，存在著視覺盲區，故有學者[45-46]提出聯合自上而下的經口腔甲狀腺手術，從而彌補了視野上的缺陷，使整個手術與傳統開放手術無異，研究提出該術式可行。
3 體表無痕的經口腔入路
經口入路腔鏡甲狀腺手術是自然腔道腔鏡甲狀腺手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES） 理念的發展。2008年Witzel等[12]首次報道了其在10只豬上進行的經口舌下甲狀腺切除術，2010年Wilhelm等[47]正式將該術式應用于臨床，成功施行了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。 吳國洋研究團隊[48]于2011年11月在 Wilhelm 的指導下成功開展了亞洲首例經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。同時，王存川研究團隊[49]結合大部分國人下頜骨頦部較扁平這一特點，展開經口腔前庭入路甲狀腺切除術。目前，已應用于臨床的手術入路方式主要有兩種，即經舌下-前庭及經口腔前庭入路。
3.1 經口腔舌下-前庭入路
意識到經舌下入路的高并發癥之后，術式經過改良，術者于口底舌下正中區域取一1 cm 長縱行切口為觀察孔，取雙側口腔前庭黏膜 5 mm 切口作為操作孔。依次鈍性分離到達頸前筋膜和頸闊肌以下區域，建立手術空間，但是口底解剖結構復雜，經口底入路需分離諸多傳統甲狀腺手術不熟悉的組織，一定程度上增加了損傷神經和血管的風險。吳國洋團隊[50]在積累經口腔前庭手術經驗后，舌下-前庭入路比完全經前庭手術的患者術后下頜麻木恢復時間更短（1～2周），完全經前庭入路的恢復時間為3～6個月。然而，由于對缺乏經口腔鏡手術經驗積累的臨床醫生來說，該術式的并發癥發生率依舊高。
3.2 經口腔前庭入路
經口腔前庭入路的適應證和禁忌證已有許多文獻報道[51-53]。2018年TOETVA專家共識[53]指出，該術式適用于有強烈美觀要求的患者：① 良性結節直徑≤4 cm，囊性結節可以適當放寬指征。② 分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無淋巴結轉移或全身遠處轉移，無影像學中央組淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定。③ Ⅱ度腫大以下的原發性甲狀腺功能亢進癥。④ 最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。其禁忌證主要有：① 口腔條件不佳，主要有口腔局部炎癥、口腔畸形等。② 甲狀腺髓樣癌，未分化癌，位置靠近喉返神經入喉處或者腫瘤較大位于上極。③ 頸部放射史，伴有其他基礎疾病史不能耐受手術或全身麻醉。
于患者下唇前庭黏膜取3個手術切口，于正中下唇做1～1.2 cm長切口為觀察孔，其余2個分別位于雙側尖牙與第1磨牙交界黏膜處，分別做1個5 mm切口為操作孔，縱向鈍性分離到胸骨上窩，建立手術空間。由于沒有門牙的阻擋，鏡頭視線符合人體工程學原理，經口腔前庭入路相比經口底入路，扶鏡手操作更靈活。雖然術后小部分患者會有下頦周圍麻木等不適，但該術式主要是避免了對口底周圍組織的損傷，相比經舌下入路其并發癥發生率大幅降低[54]，其安全性和可操作性已被多篇文獻研究證實[52，54-56]，經口腔入路的優勢明顯：① 相比其他入路的腔鏡甲狀腺手術來說，口腔是距離甲狀腺解剖位置最近的，創傷更少、術后疼痛減輕，更符合“微創”的概念。② 其美觀效果是最佳的，口腔前庭黏膜的修復能力極強，不會產生因手術切口而產生的瘢痕，達到了真正意義上的體表無痕。③ 在某些特殊人群，如肥胖、脖子短等人群，不適用其他腔鏡手術，但經口腔前庭術式賦予了患者擺脫頸部“自殺式”瘢痕的機會。④ 在積累手術經驗達到平臺期后，經口腔前庭手術時間比其他腔鏡手術更短。 ⑤ 其是自上而下的顛倒的手術視野，但令人意外的是其學習曲線更短。⑥ 建立手術腔隙后，其手術范圍與傳統開放手術相似，可用于甲狀腺全切除術以及中央組淋巴結清掃。經口腔甲狀腺手術完全符合微創手術的概念，經口腔入路也在嘗試應用于清掃頸側區淋巴結[57]。目前，Fang等[58]使用新型套管針和懸吊系統進行了無充氣經口腔前庭入路手術，從而具備經口腔入路的優點，還避免了CO2相關并發癥。但是，經口入路帶來的獨有并發癥[52]也不容忽視，比如下頦周圍的感覺異常、中線皮膚凹陷、下頦頸部皮膚粘連、頦下區域淤青、下頜皮瓣穿孔等。所以，該術式仍然需要不斷的積累手術經驗和術中細致操作來減少上述并發癥。為此，也有許多研究團隊致力于優化手術方式[59-61]，衍生了許多變通后的經口甲狀腺手術，如經氣管、經口咽下、研究新的器械裝置達到經口前庭手術腔隙、術中喉返神經檢測等。總之，經口腔甲狀腺手術是近年的研究熱點，但該手術方式需要規范的培訓并在合理的框架下頒發此術式的應用資質[62]，因該術式在未達到學習曲線平臺期容易導致神經損傷等。同時，它也有極大的潛在臨床應用前景，甚至有望像腹腔鏡膽囊切除術一樣成為甲狀腺的常規手術。所以，未來需要多中心、多國家及多洲際的共同研究來證明其操作的可廣泛應用性。
4 展望
腔鏡甲狀腺手術作為一項新興的技術，雖然其發展時間不長，但由于患者對頸部美觀的渴求，腔鏡甲狀腺手術已經迅速發展，國外已有上千例腔鏡甲狀腺手術的報道，特別是在中國、韓國、泰國等國家飛速發展[52]。上述的腔鏡入路術式眾多、優缺點各異，未來的腔鏡手術入路也將會在多年后為更多外科醫生所熟用。 各種入路的腔鏡手術沒有絕對的優勢與絕對的劣勢，根據患者腫瘤位置、大小、與周圍組織粘連情況以及患者對美觀的要求度來選擇何種手術入路方式。不少研究[63-64]表明，經口前庭入路患者沒有體表瘢痕，故而對瘢痕的關注更少，滿意度更高，生活質量更高，與胸乳入路相比[56]，經口腔前庭手術其術后引流量和清掃中央組淋巴結的時間更少或短，清掃淋巴結數目更多，美觀和滿意度均更高。當經腋窩入路與胸乳入路相比時，發現經腋窩入路的手術時間、出血量、術后引流量和胸部皮膚不適感更短或更少，且乳房無瘢痕帶來更高的滿意度。與耳后入路[38]相比時，經腋窩組滿意度更高。腔鏡入路的選擇還需多中心、多術式的對比研究。同時，由于不同人種的生理解剖結構上的特點、人群的文化差異、國家醫療發展等原因，在腔鏡手術入路選擇上有較大差異，亞洲國家人群頜面部扁平，經口腔前庭甲狀腺手術普遍接受度較高[52]，經胸乳入路也是醫生常常選擇的一種手術方式，但在歐美國家，經腋窩入路甲狀腺手術較多，特別是機器人輔助下經腋手術使用較多[65]。
腔鏡手術最關鍵的是手術者的技術水平，也是手術并發癥、手術時間、術中出血的一大關鍵影響因素，術者除了要有豐富的開放甲狀腺手術經驗，還要具有各式入路的嫻熟的腔鏡下手術操作技巧。這需要嚴格的臨床培訓，從而達到接受腔鏡手術的患者比接受傳統手術的患者獲益更多。今后，手術器械還會不斷地更新換代，腔鏡甲狀腺手術發展前景甚好。腔鏡甲狀腺手術是今后微創無痕的總體大方向，具體術式的改進與革新還需醫生的不斷努力與探索。
重要聲明
利益沖突聲明：不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：盧曼參與搜索文獻并撰寫文章；孫金中參與文章的修改；孫圣榮參與文章的審改并提出建議。
1996年Gagner[1]首次嘗試了內窺鏡下甲狀旁腺次全切除術治療原發性甲狀旁腺功能亢進癥，1997年Hüscher等[2]首次將腔鏡技術改良并運用于甲狀腺腺葉切除術。歷經20余年，由于腔鏡甲狀腺手術在入路及器械方面的改良與創新變革，使該手術有了長足的發展。相比傳統甲狀腺開放手術，腔鏡甲狀腺手術最大的優勢在于術后“自殺式”瘢痕的隱藏，患者心理上的負擔減輕[3]，也提高了甲狀腺手術的滿意度。回顧腔鏡甲狀腺手術的發展歷程，由頸部小切口手術如腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺切除[4]等，到頸部無痕如胸乳入路[5]、乳暈入路[6]、腋窩入路[7]、耳后入路[8]、聯合入路[9-11]等，再到近幾年的體表皮膚無痕如經自然腔道口腔入路[12]，特別是近幾年發展迅速且優勢明顯的體表無痕手術被全球甲狀腺專科臨床醫生接受并學習。筆者現結合腔鏡甲狀腺術式的發展歷程，對常用腔鏡甲狀腺手術入路予以綜述。腔鏡手術在開放手術的基礎上有新的要求，隨著術者經驗的逐步豐富，手術器械和高清成像技術的進一步更新，其相對適應證在不斷拓寬，相對禁忌證也隨之變化。同時，筆者詳細介紹了腔鏡手術的優劣勢，旨在為甲狀腺專科醫生提供參考，就患者個體情況以及患者個體美觀意愿，選擇最適合該患者的個體化治療，從而達到甲狀腺手術入路上的最優解。
1 頸部小切口
1.1 腔鏡輔助下小切口甲狀腺切除術
1997年由Miccoli等[4]提出并且進行了6例腔鏡輔助甲狀旁腺切除術。其手術大致過程是在胸骨切跡上方1 cm處水平切開皮膚小切口，再側區置入器械將組織進行解剖、暴露、分離等。借助器械建立手術腔隙，借助腔鏡輔助下獲得手術視野，從而完成甲狀旁腺切除手術。Miccoli的手術優勢是頸部切口明顯縮短，縮短至1.5～2.0 cm。由于腔鏡的放大作用，更容易辨認手術中的組織，更好地保護甲狀旁腺和喉返神經。手術游離皮瓣范圍小和超聲刀的使用，術中出血更少。但是也存在明顯劣勢：① 就瘢痕體質的患者而言，頸部裸露瘢痕依舊存在；O’Connel等[13]學者認為手術小切口并不能提高患者的手術滿意度。② 手術操作空間不足。③ 手術器械有待更新。因此，高力等[14]對該術式進一步創新，通過改進對離斷血管和分離腺體的處理，應用多功能超聲剝離刀，雙器械中主輔器械的適時靈活變換，改良Miccoli甲狀腺手術為大家所認識。雖然該術式與完全腔鏡手術相比，術后仍然存在頸部切口瘢痕，術后滿意度低于腔鏡組[15]，但是，其應用于頸部淋巴結清掃前景廣闊，安全性、腫瘤根治性和美容微創作用已得到驗證[16-17]。章德廣團隊[18-19]針對開放手術對甲狀腺癌上縱隔淋巴結轉移清掃難的問題，認為采用改良Miccoli手術對其進行清掃是安全、徹底的，可達到微創效果。改良Miccoli手術適應證相對較廣，適用于大部分對美容需求較高的患者。
1.2 鎖骨下小切口側入路
1998年Shimizu等[20]首次將皮膚切口由頸部轉移至鎖骨下方，在患側鎖骨下方做1個3～3.5 cm長的橫切口，在同一位置的對側和頸側區域做2個0.5 mm的小切口；為避免CO2相關并發癥，分離頸闊肌后，采取皮膚懸吊方法創造手術空間，從甲狀腺外側接近并分離甲狀腺組織以完成手術。由于瘢痕移向鎖骨下，一般衣物可遮擋、實現了頸部“無痕”，但其不足之處仍然明顯：① 夏天低領衣物遮擋難以達成，對美觀要求較高的患者來說，獲益不大。 ② 該術式僅能處理一側甲狀腺組織，對需切除雙側甲狀腺的患者該術式不適合，存在著一定的局限性。③ 該術式是自下而上視野，清掃中央組淋巴結存在困難。
2 頸部無痕
2.1 經胸前入路腔鏡甲狀腺切除術
經胸前入路腔鏡甲狀腺切除術包括經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術( breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET）和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術（areolar approach endoscopic thyroidectomy，AAET )。
在2000年Ohgami等[5]首次報道了BAET，2001年國內學者仇明等[21]將BAET應用于臨床之中。BAET是目前應用最廣的腔鏡甲狀腺手術 [22-24]，此術式將切口轉移至兩乳暈上緣和兩乳頭連線的胸骨旁。 2017年，經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識[22]指出，目前，經胸前入路腔鏡甲狀腺手術的適應證主要針對有美容需求的患者，并且符合以下條件：① 良性腫瘤最大徑≤4 cm，囊性為主的良性腫瘤可以適當放寬指征。② 需要手術的甲狀腺功能亢進患者，甲狀腺腫大應不超過Ⅱ度，單側腺體的重量評估<60 g。③ 分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且未侵犯鄰近器官。并且隨著手術器械的進一步優化，該術式的適應證將進一步擴大。但依舊要遵循“治病第一，功能保護第二，美容第三”的原則。相比上述腔鏡入路方式，BAET術式在美觀上和操作上存在明顯優勢：① 術后瘢痕隱藏，由內衣遮蓋，瘢痕的隱藏避免了普通正常社交時患者心理上的不適或者自卑心理，達到了真正意義上的頸部無痕，具有良好的美容效果。② 該術式分離皮瓣建立手術空間之后，手術操作空間大，兩側甲狀腺均可顯露，暴露后視野與開放手術相差無幾[25]，所以，只要有熟練的開放甲狀腺手術經驗以及腔鏡的操作技巧，就能熟練掌握該術式。③ 該術式適應證廣，困難甲狀腺手術使用該入路同樣安全可行[26-27]。④ 該術式屬于“微創”還是“巨創”在經胸入路應用之初頗具爭議。Tan等[28]認為，腔鏡甲狀腺切除術不是一種微創技術，廣泛的皮瓣分離帶來較大的損傷，是一種最大侵襲技術，手術時間較長，術后疼痛明顯，術后可能出現積血、積液、皮膚感覺異常等風險，隧道較長有術后出血的風險，但是正確的分離層面可能有助于降低手術創傷，經胸前入路皮瓣分離范圍大，仇明團隊[29]研究表明，不同的皮下分離面積的患者，術后疼痛、惡心嘔吐、術后引流量等創傷指標比較差異不明顯。于患者來說，生理上的“微創”與心理上的“微創”同等重要[30]。腔鏡甲狀腺手術不僅避免了頸部切口的發生，術后癥狀和恢復時長與開放手術相比沒有明顯差異，皮膚感覺異常也會在遠期減輕，甚至消失，故而腔鏡甲狀腺手術更偏向微創手術，隨著術者的經驗增加，對解剖層次理解的加深，加之手術器械的更新發展，腔鏡甲狀腺手術已成為微創手術，兼具微創與美容的效果。
然而，該術式也存在著一定的局限性：① 由于胸骨皮膚張力大，胸骨旁切口常常出現增生性瘢痕，導致該術式的美容效果欠佳。② 自下而上的腔鏡視野，需要醫生積累一定手術數量的經驗。 ③ 使用經胸前入路處理甲狀腺中央組Ⅵ區淋巴結，存在清掃不徹底的情況[31]。但是，郭方東等[32]研究表明，經胸入路可用于頸側區淋巴結清掃，其安全性已得到研究支持，值得進一步推廣。
王存川等[6]對BAET加以了革新，即將兩乳頭連線胸骨旁的切口轉移至乳暈處，形成完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，原本處在胸骨旁的切口移至乳暈邊緣，切口愈合瘢痕被乳暈色素遮蓋，胸部美容效果更佳。雖然較經胸乳入路手術時間更長、難度更大，但其美觀效果顯著。 但是該術式也存在著局限性[33-34]：① 該術式觀察孔與操作孔距離近，手術器械易相互干擾，存在明顯的“筷子效應” 。② 該術式的手術切口在乳暈周圍，一定程度上存在刺傷乳管、乳腺的概率，且經胸前入路不適宜胸部假體植入患者。③ 有些女性在心理上認為乳房不可侵犯，對此，頗為介懷經胸手術。④ 在男性甲狀腺癌患者中，經乳暈入路手術遇到了較為明顯的阻礙[35]，因男性乳暈小、無乳腺組織且脂肪組織薄，Trocar易誤入不恰當的解剖層次，過淺可致皮膚破損，過深則可致肌肉損傷引起隧道出血，導致嚴重創傷；并且男性頸部肌肉發達，在解剖分離甲狀腺過程中，難度等級上升明顯。現有文獻[36]顯示，通過上移穿刺孔的位置，可以極大改善男性腔鏡手術中的難度。
2.2 經腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術
2000年Ikeda等[7]第一次提出經腋窩入路甲狀腺切除術，外展患側手臂，充分暴露腋窩后于腋窩行3 cm長縱切口，放置1.2 cm的Trocar，置入腔鏡，于觀察孔兩側開一5 mm的切口做操作孔。其優勢明顯，第一，該術式切口距離甲狀腺路徑相對較短，皮瓣分離范圍小、創傷小。 第二，建立皮下隧道所需的時間短，手術時間和術后引流量較經胸入路更短或少[37]。第三，徹底隱藏手術切口，不損害胸部美觀度，患者的滿意度更高[38]。第四，腋窩處皮膚切口長達3 cm，相較其他腔鏡入路來說，該術式可取出更大的甲狀腺腫塊，從而適應證更廣。但該術式的操作孔與觀察孔相隔太近，導致術中“筷子效應”明顯，且術中煙霧影響視野，探查對側視野困難，無法處理雙側甲狀腺。2010年Lee等[39]提出了單孔腋窩入路甲狀腺切除術，該手術僅1個手術切口，且手術切口縮短至2～2.5 cm，于切口中置入手套等特殊的多通道設備，該入路皮瓣分離范圍更小，減少組織損傷和術后疼痛，更具微創效果，但其操作孔更近，手術操作范圍更小，術中手術器械干擾嚴重，同樣僅能處理患側甲狀腺。經過研究團隊不斷的推陳出新，無充氣腋窩入路發展出了更合適的解剖路徑與層次[40-42]，在不常規分離解剖頸闊肌下層，無需分離頸白線，分離皮瓣時，由胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進入，在頸前帶狀肌深面游離，從而進入甲狀腺腔隙進行腔鏡下甲狀腺切除術，從甲狀腺外側進入手術腔隙，此種改進后的術式繼承了經腋窩入路的所有優點，并且由于不常規分離頸闊肌，患者術后頸胸部感覺異常、吞咽時頸部皮膚牽扯感的發生比經胸入路大為減少，且由外側進入甲狀腺，此方向具有極佳處理甲狀腺上極和下極以及識別解剖喉返神經的視野。 但是，特殊的外側入路需要臨床醫生積累足夠的開放甚至腔鏡甲狀腺切除術的經驗，此種視野缺乏常規的解剖定位點，故學習曲線相對較長。葛明華和鄭傳銘研究團隊[40]詳細介紹了他們的手術經驗和解剖標志。此種視野也加大了損傷氣管的風險，故病變位于峽部時，盡量避免選擇此種入路方式。
2.3 經耳后入路
2008年，Schardey等[8]首次報道了經耳后入路的術式并應用于臨床，該入路距離甲狀腺近，手術分離范圍小，損傷小，切口被頭發遮蓋較為隱蔽、不易察覺。Lee等[11]結合經腋窩入路與耳后入路的優勢，開展了經耳后-腋窩入路的手術方式，使得接近甲狀腺的手術視野有了新的突破，從而能更好地識別并保護喉返神經以及甲狀旁腺。但由于患者體位的限制，暴露對側甲狀腺以及中央組淋巴結存在困難，并在2016年開展了雙側耳后入路切除雙側甲狀腺手術[43]。但是自上而下的手術視野，與傳統手術視野不同，該術式解剖結構復雜，易損傷面神經，出現相關并發癥，增加手術難度。有學者[25]認為，該入路手術可能屬于概念性手術，在國內并沒有受到歡迎并廣泛開展。
2.4 經聯合入路腔鏡甲狀腺切除術
考慮到胸乳入路患者術后其胸骨旁邊存在明顯瘢痕，且無論是經腋窩還是經胸前入路，都存在著所謂的“劍術”障礙[9]，即所有操作只能向一個方向進行。2003年Shimazu等[9]對胸乳入路進行革新，將胸骨旁切口轉移至腋窩，形成腋窩雙乳路徑（axilla-bilateral-breast approach，ABBA）。自然體位時，腋窩很好地隱藏了切口瘢痕，具有更好的胸部美觀效果，觀察孔從腋窩側邊進入，極大地改善了甲狀腺切除術中分離上極的視野，手術操作范圍大，避免了手術器械的互相干擾。但是，該種術式分離皮瓣范圍更廣，同時其無法為對側腺葉提供極好視野，故該術式僅限于處理單側甲狀腺疾病。由于控制內窺鏡視野的助手與掌握操作的主刀方向不一致，需要積累一定的經驗并且有足夠的默契才能順利開展此手術且節約不必要的時間。Choe等[10]在腋窩雙乳入路的基礎上，加以更新，開創了雙側腋窩乳暈入路（bilateral-axillary-breast approach，BABA），其優勢是能夠處理雙側甲狀腺，左右2個乳暈處Trocar皆可成為手術觀察孔，拓寬了手術視野，手術器械之間減少了干擾，但是從雙側腋窩和乳暈往甲狀腺方向的皮瓣分離，皮下游離面積廣，故而偏離了腔鏡甲狀腺手術是微創的主流觀點；而且大范圍皮瓣分離易造成患者胸前皮膚感覺異常，需要更長的時間恢復。2010年Koh等[44]報道了單側腋乳入路，該術式的優點是無需充入CO2，沒有因充氣而帶來的諸如皮下氣腫、高碳酸血癥等相關并發癥；操作孔位于腋窩和乳暈，器械干擾小，能直觀處理甲狀腺峽部和清掃中央組淋巴結，但其同樣有無法處理對側腺葉的問題。經胸前腔鏡手術可顯露雙側甲狀腺，但因胸骨的阻擋，存在著視覺盲區，故有學者[45-46]提出聯合自上而下的經口腔甲狀腺手術，從而彌補了視野上的缺陷，使整個手術與傳統開放手術無異，研究提出該術式可行。
3 體表無痕的經口腔入路
經口入路腔鏡甲狀腺手術是自然腔道腔鏡甲狀腺手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES） 理念的發展。2008年Witzel等[12]首次報道了其在10只豬上進行的經口舌下甲狀腺切除術，2010年Wilhelm等[47]正式將該術式應用于臨床，成功施行了經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。 吳國洋研究團隊[48]于2011年11月在 Wilhelm 的指導下成功開展了亞洲首例經口底入路腔鏡甲狀腺切除術。同時，王存川研究團隊[49]結合大部分國人下頜骨頦部較扁平這一特點，展開經口腔前庭入路甲狀腺切除術。目前，已應用于臨床的手術入路方式主要有兩種，即經舌下-前庭及經口腔前庭入路。
3.1 經口腔舌下-前庭入路
意識到經舌下入路的高并發癥之后，術式經過改良，術者于口底舌下正中區域取一1 cm 長縱行切口為觀察孔，取雙側口腔前庭黏膜 5 mm 切口作為操作孔。依次鈍性分離到達頸前筋膜和頸闊肌以下區域，建立手術空間，但是口底解剖結構復雜，經口底入路需分離諸多傳統甲狀腺手術不熟悉的組織，一定程度上增加了損傷神經和血管的風險。吳國洋團隊[50]在積累經口腔前庭手術經驗后，舌下-前庭入路比完全經前庭手術的患者術后下頜麻木恢復時間更短（1～2周），完全經前庭入路的恢復時間為3～6個月。然而，由于對缺乏經口腔鏡手術經驗積累的臨床醫生來說，該術式的并發癥發生率依舊高。
3.2 經口腔前庭入路
經口腔前庭入路的適應證和禁忌證已有許多文獻報道[51-53]。2018年TOETVA專家共識[53]指出，該術式適用于有強烈美觀要求的患者：① 良性結節直徑≤4 cm，囊性結節可以適當放寬指征。② 分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm，且無淋巴結轉移或全身遠處轉移，無影像學中央組淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2 cm且未融合固定。③ Ⅱ度腫大以下的原發性甲狀腺功能亢進癥。④ 最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。其禁忌證主要有：① 口腔條件不佳，主要有口腔局部炎癥、口腔畸形等。② 甲狀腺髓樣癌，未分化癌，位置靠近喉返神經入喉處或者腫瘤較大位于上極。③ 頸部放射史，伴有其他基礎疾病史不能耐受手術或全身麻醉。
于患者下唇前庭黏膜取3個手術切口，于正中下唇做1～1.2 cm長切口為觀察孔，其余2個分別位于雙側尖牙與第1磨牙交界黏膜處，分別做1個5 mm切口為操作孔，縱向鈍性分離到胸骨上窩，建立手術空間。由于沒有門牙的阻擋，鏡頭視線符合人體工程學原理，經口腔前庭入路相比經口底入路，扶鏡手操作更靈活。雖然術后小部分患者會有下頦周圍麻木等不適，但該術式主要是避免了對口底周圍組織的損傷，相比經舌下入路其并發癥發生率大幅降低[54]，其安全性和可操作性已被多篇文獻研究證實[52，54-56]，經口腔入路的優勢明顯：① 相比其他入路的腔鏡甲狀腺手術來說，口腔是距離甲狀腺解剖位置最近的，創傷更少、術后疼痛減輕，更符合“微創”的概念。② 其美觀效果是最佳的，口腔前庭黏膜的修復能力極強，不會產生因手術切口而產生的瘢痕，達到了真正意義上的體表無痕。③ 在某些特殊人群，如肥胖、脖子短等人群，不適用其他腔鏡手術，但經口腔前庭術式賦予了患者擺脫頸部“自殺式”瘢痕的機會。④ 在積累手術經驗達到平臺期后，經口腔前庭手術時間比其他腔鏡手術更短。 ⑤ 其是自上而下的顛倒的手術視野，但令人意外的是其學習曲線更短。⑥ 建立手術腔隙后，其手術范圍與傳統開放手術相似，可用于甲狀腺全切除術以及中央組淋巴結清掃。經口腔甲狀腺手術完全符合微創手術的概念，經口腔入路也在嘗試應用于清掃頸側區淋巴結[57]。目前，Fang等[58]使用新型套管針和懸吊系統進行了無充氣經口腔前庭入路手術，從而具備經口腔入路的優點，還避免了CO2相關并發癥。但是，經口入路帶來的獨有并發癥[52]也不容忽視，比如下頦周圍的感覺異常、中線皮膚凹陷、下頦頸部皮膚粘連、頦下區域淤青、下頜皮瓣穿孔等。所以，該術式仍然需要不斷的積累手術經驗和術中細致操作來減少上述并發癥。為此，也有許多研究團隊致力于優化手術方式[59-61]，衍生了許多變通后的經口甲狀腺手術，如經氣管、經口咽下、研究新的器械裝置達到經口前庭手術腔隙、術中喉返神經檢測等。總之，經口腔甲狀腺手術是近年的研究熱點，但該手術方式需要規范的培訓并在合理的框架下頒發此術式的應用資質[62]，因該術式在未達到學習曲線平臺期容易導致神經損傷等。同時，它也有極大的潛在臨床應用前景，甚至有望像腹腔鏡膽囊切除術一樣成為甲狀腺的常規手術。所以，未來需要多中心、多國家及多洲際的共同研究來證明其操作的可廣泛應用性。
4 展望
腔鏡甲狀腺手術作為一項新興的技術，雖然其發展時間不長，但由于患者對頸部美觀的渴求，腔鏡甲狀腺手術已經迅速發展，國外已有上千例腔鏡甲狀腺手術的報道，特別是在中國、韓國、泰國等國家飛速發展[52]。上述的腔鏡入路術式眾多、優缺點各異，未來的腔鏡手術入路也將會在多年后為更多外科醫生所熟用。 各種入路的腔鏡手術沒有絕對的優勢與絕對的劣勢，根據患者腫瘤位置、大小、與周圍組織粘連情況以及患者對美觀的要求度來選擇何種手術入路方式。不少研究[63-64]表明，經口前庭入路患者沒有體表瘢痕，故而對瘢痕的關注更少，滿意度更高，生活質量更高，與胸乳入路相比[56]，經口腔前庭手術其術后引流量和清掃中央組淋巴結的時間更少或短，清掃淋巴結數目更多，美觀和滿意度均更高。當經腋窩入路與胸乳入路相比時，發現經腋窩入路的手術時間、出血量、術后引流量和胸部皮膚不適感更短或更少，且乳房無瘢痕帶來更高的滿意度。與耳后入路[38]相比時，經腋窩組滿意度更高。腔鏡入路的選擇還需多中心、多術式的對比研究。同時，由于不同人種的生理解剖結構上的特點、人群的文化差異、國家醫療發展等原因，在腔鏡手術入路選擇上有較大差異，亞洲國家人群頜面部扁平，經口腔前庭甲狀腺手術普遍接受度較高[52]，經胸乳入路也是醫生常常選擇的一種手術方式，但在歐美國家，經腋窩入路甲狀腺手術較多，特別是機器人輔助下經腋手術使用較多[65]。
腔鏡手術最關鍵的是手術者的技術水平，也是手術并發癥、手術時間、術中出血的一大關鍵影響因素，術者除了要有豐富的開放甲狀腺手術經驗，還要具有各式入路的嫻熟的腔鏡下手術操作技巧。這需要嚴格的臨床培訓，從而達到接受腔鏡手術的患者比接受傳統手術的患者獲益更多。今后，手術器械還會不斷地更新換代，腔鏡甲狀腺手術發展前景甚好。腔鏡甲狀腺手術是今后微創無痕的總體大方向，具體術式的改進與革新還需醫生的不斷努力與探索。
重要聲明
利益沖突聲明：不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：盧曼參與搜索文獻并撰寫文章；孫金中參與文章的修改；孫圣榮參與文章的審改并提出建議。