引用本文： 趙燁, 趙菁, 李開富, 王亞軍, 康驊. 脫細胞異體真皮基質輔助假體一期乳房重建能明顯改善美容效果和生活質量：附68例乳腺癌患者一期乳房重建效果評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 623-631. doi: 10.7507/1007-9424.202107036 復制
保乳手術已成為早期乳腺癌手術的標準選擇，但對于因分期偏晚、腫瘤呈多灶或多象限等原因不能保乳者，保留乳頭乳暈及皮膚行腺體切除+假體植入乳房重建可在根治疾病的同時盡可能地保留乳房外形，減輕心理創傷，是最簡單也是最安全的乳房重建方式。但乳房腺體全切除后的假體覆蓋不足是技術難題，限制了手術適應證和手術效果。近年來，國外在該領域有較多文獻報道人工補片材料被用來作為延伸覆蓋以解決該問題。人工補片材料在我國亦逐步應用于臨床，但關于其安全性、術后并發癥及術后美容效果的研究尚不多。本研究回顧性分析了2015年1月至2019年12月期間于首都醫科大學宣武醫院行乳腺癌一期假體植入乳房重建的68例患者的臨床資料，對其術后并發癥及美容效果進行探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2015年1月至2019年12月期間首都醫科大學宣武醫院甲狀腺乳腺疾病診療中心收治的已行假體植入乳房重建乳腺癌患者的臨床資料。 納入標準：① 術前有組織病理學檢查確診為乳腺癌；② 查體及影像學檢查示腫瘤未侵犯皮膚、乳頭及胸肌且無遠處轉移征象；③ 患者有保乳禁忌證或拒絕保乳并有乳房重建意愿；④ 患者無結締組織病、糖尿病，未長期使用免疫調節劑，可耐受手術。排除標準：① 二期假體植入乳房重建；② 自體組織瓣聯合假體植入乳房重建；③ 術后隨訪資料不完整或失訪。根據是否使用脫細胞異體真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）分為ADM組和非ADM組。所有入組病例均由同一主診組醫生完成手術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
入組病例完善血常規、生化、凝血功能、腫瘤標志物等實驗室檢查及心電圖、超聲心動圖、肺功能等檢查評估全麻手術耐受性。通過排水法和公式法分別測量患側乳房體積，計算平均值并據此選擇體積接近的假體。術前胸部、上腹部及患側腋窩區域備皮；術前30 min常規給予預防性抗生素。所有病例均選擇半環乳暈切口并向外側延長至腋前線（圖1a）。
圖1
示應用ADM輔助乳房重建手術過程以及術后乳房外觀
a：手術切口；b： 完整切除腺體，游離胸大肌后方間隙；c：將ADM與胸大肌及胸大肌筋膜共同構建用于放置假體的囊袋狀空間；d：植入合適體積的假體；e：縫合固定ADM與胸大肌，完整覆蓋包被假體；f：放置引流管，關閉切口；g～i 和 j～l：分別示ADM組2例患者的術后乳房外觀；m～o 和 p～r：分別示非ADM組2例患者的術后乳房外觀
1.2.2 腋窩淋巴結的處理
于患側腋窩順皮紋方向另取切口行前哨淋巴結活檢，若前哨淋巴結陽性則行腋窩淋巴結清掃。根據術后病理學檢查結果決定是否行腋窩放射治療。
1.2.3 乳頭乳暈復合體的處理
對于無乳頭溢液、溢血以及術前影像學檢查未見乳頭受累表現的患者均可考慮行保留乳頭乳暈復合體的乳房再造。 術中切取乳頭后方乳管組織送快速冰凍病理學檢查，若無癌細胞浸潤則可保留乳頭乳暈復合體，若有癌細胞浸潤則放棄保留而于原位行一期乳頭重建。
1.2.4 乳房重建手術操作
根據術前設計的切口切開皮膚、皮下組織，在皮下淺筋膜層面游離皮瓣，范圍上至鎖骨下，下至乳房下皺襞，內抵胸骨旁線，外至背闊肌前緣，注意保留胸大肌筋膜及前鋸肌筋膜。將整個乳腺腺體完整切除，取術中切除乳腺組織用排水法測量體積。創面徹底止血，沖洗創面后，選擇合適大小的普高型普通毛面假體進行乳房重建。用超聲刀逐步分離胸大肌、胸小肌間隙（圖1b），分離范圍至乳房下皺襞以下2.0 cm，切斷部分下外側胸大肌起始點。ADM組將補片置于胸大肌下端及外側缺損區域并與乳房下皺襞及胸大肌外側緣縫合固定（圖1c），然后植入乳房假體（圖1d），再將ADM外側和上方與保留的前鋸肌和胸大肌筋膜縫合固定，覆蓋乳房假體（圖1e）。非ADM組則將假體直接植入游離好的腔隙內，用可吸收縫線縫合胸大肌外側緣與前鋸肌筋膜包被假體。再次止血后創面放置引流管，逐層關閉切口（圖1f）。
1.3 術后處理及隨訪
引流量連續3 d小于10 mL可拔出引流管。術后滿12 d且引流管拔出后即可開始按摩乳房，持續6～12 個月。根據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版） [1]決定后續化學治療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療方案。術后2年內每3個月復查1次，5年內每6個月復查1次，5年后每年復查1次。隨訪內容包括腫瘤復發、轉移，假體移位、包膜攣縮等并發癥，患者主觀滿意度，乳頭橫向或縱向移位距離、乳房質地與彈性、乳房順應性，患者術后心理狀態及生活質量。
1.3.1 重建乳房主觀滿意度評價
術后9個月根據Harris評價標準[2-4]分為非常滿意、基本滿意、一般和不滿意4個等級進行評估，滿意度（優良率）=（非常滿意例數+基本滿意例數）/患者總數×100%。
1.3.2 重建乳房外觀客觀評價
在術后3個月，將雙側乳房對稱性、乳房彈性與質地、皮膚顏色、手術瘢痕、乳頭縱向移位距離（雙側乳頭至鎖骨中點距離的差值）、乳頭橫向移位距離（雙側乳頭至前正中線距離的差值）和乳房順應性（立位及臥位再造乳房乳頭至乳房下皺襞間距離的差值）作為重建乳房美容效果的客觀評分指標[5-10]。每例患者按相應標準評分，規定總分≥21分為美容效果優良。
1.3.3 患者術后生存質量評估
術后9個月采用歐洲癌癥研究與治療組織開發的用于癌癥患者生命質量測定的QLQ-BR53量表中的核心模塊EORTC QLQ-C30[11]對患者的角色功能、情緒功能和社會功能進行評估，同時采用專用于乳腺癌的特異模塊QLQ-BR23[12]針對患者體像、性功能、性興趣、對將來的看法和上肢狀態5個方面進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計量資料用K-S檢驗其是否為正態分布，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數） ［M（P25，P75）］表示，正態分布的計量資料應用成組t檢驗，非正態分布的計量資料和等級資料應用秩和檢驗；計數資料應用成組 χ2 檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般臨床資料
筆者所在中心自2017年4月引進ADM并開展相關應用，故非ADM組病例主要來自2015年1月至2017年3月期間；2017年4月至2019年12月期間，除3例患者因經濟原因未使用ADM外，其余重建均使用ADM完成（ADM組）。根據入組標準共入組68例行一期假體乳房重建的乳腺癌患者，其中ADM組43例，非ADM組25例。術后3個月開始進行隨訪，隨訪時間18～75個月、（45.09±15.10）個月。2組患者的臨床一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
2組患者的一般臨床資料
2.2 2組患者手術相關指標比較結果
ADM組與非ADM組在手術時間、胸壁及腋窩引流時間和引流量、腋窩清掃率、乳頭保留率、總引流量、最末拔管時間、住院時間和術中切除腺體體積方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；ADM組術中出血量少于非ADM組、假體體積大于非ADM組，差異均有統計學意義（P<0.05）；假體與腺體體積差值方面，ADM組小于非ADM組（P<0.05），差異有統計學意義。具體見表2。
表2
2組患者手術相關指標比較
2.3 術后并發癥
全組的總體并發癥發生率為14.7%（10/68），ADM組為11.6%（5/43），非ADM組為20.0%（5/25），差異無統計學意義（P>0.05）。全組共發生乳頭乳暈壞死5例，其中ADM組3例，非ADM組2例，均為部分壞死，經換藥后痊愈。2組各發生1例血清腫，ADM組有1例切口局部皮緣壞死，非ADM組發生包膜攣縮1例。ADM組有2例假體取出，其中1例因術后21個月腫瘤復發，另1例因患者精神、心理原因于術后5個月主動要求取出；術后24個月骨轉移1例，目前予唑來膦酸和內分泌治療，定期隨訪中，病情穩定。
2.4 術后患者滿意度及重建乳房外觀評估結果
術后重建乳房的主觀滿意度評價ADM組非常滿意27例，基本滿意15例，主觀滿意度為97.7%（42/43）；非ADM組非常滿意10例，基本滿意8例，主觀滿意度為72.0%（18/25），2組主觀滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05）。患者術后重建乳房美容效果的客觀指標見表3，其中2組乳房對稱性、手術瘢痕及乳頭橫向移位距離的差異有統計學意義（P<0.05）；ADM組的客觀評價總分及美容效果優良率均高于非ADM組，差異有統計學意義（P<0.001），見表4。ADM組乳房對稱性更好，手術瘢痕更加隱蔽美觀，乳頭橫向移位距離更小（圖 1g～1r）。
表3
2組患者重建乳房美容效果的客觀指標比較結果
表4
2 組重建乳房美容效果的客觀評價結果
2.5 術后生存質量評估結果
分別采用EORTC QLQ-C30量表和QLQ-BR23量表評估2組患者的術后生存質量，其結果顯示：① EORTC QLQ-C30量表評估總分ADM組為13.0（11.0，14.0）分，非ADM組為13.0（11.5，14.0）分，其差異無統計學意義（Z=–0.052，P=0.959）；對單個問題的評分2組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表5。② QLQ-BR23量表評估總分ADM組為（24.7±3.0）分，非ADM組為（25.1±3.2）分，其差異無統計學意義（t=–0.468，P=0.641）；但ADM組患者對于問題2和問題3的評分低于非ADM組（P<0.001），問題5和問題6的評分則高于非ADM組（P<0.001）。具體見表6。
表5
2組患者EORTC QLQ-C30量表評分結果（例）
表6
2組患者QLQ-BR23量表評分結果（例）
3 討論
ADM 是臨床上最為常用的生物源性人工補片材料。 2005年Breuing等[13]首先報道將ADM用于輔助假體植入乳房重建。英國的一項多中心前瞻性隊列研究（iBRA） [14]表明，乳腺癌腺體切除即刻假體植入乳房重建手術中應用人工補片并未增加假體取出、再住院、二次手術、感染等術后短期并發癥發生率。Leong等[15]的研究證實，ADM植入人體后，其作為宿主細胞生長黏附的生理性底物，允許宿主細胞移行和血管化生；同時 ADM 可以起到一定的屏障作用，其脫細胞特性，可將術后感染和排異反應的發生率降到最低。一項統計了 2011–2014 年期間23 項研究[16]共計 6 199 例假體植入乳房重建術的 meta 分析結果顯示：與單純假體植入乳房重建相比，ADM的應用大大降低了包膜攣縮（4.9%比21.3%）和假體移位（1.3%比6.6%）的發生率，且不增加二次手術、假體植入失敗和總體并發癥發生率。ADM輔助的假體植入即刻乳房重建改變了假體植入乳房重建手術的現狀，已成為眾多歐美國家早期乳腺癌乳房重建的標準術式。
輔助胸大肌下假體植入乳房重建是目前ADM的主要臨床應用方式。該方法通過切斷胸大肌下緣，游離胸大肌，在胸大肌后方創造一個可以容納假體的空間。由于胸大肌不足以覆蓋假體的外側及下方，故將補片分別與胸大肌下緣及乳房下皺襞縫合，作為胸大肌的延伸，構建袋狀空間完整覆蓋假體[17]。這種使用補片的“雙平面”技術使假體下極得到完整覆蓋，使假體的選擇更加從容，在保證假體位置居中的同時重建了乳房下皺襞和外側皺襞，使重建乳房有更好的前突度[18]。ADM的加入使胸大肌處于無張力狀態，假體在構建的袋狀密閉空間內無形變，使重建乳房自然略下垂而不至后期出現假體滑移。同時因假體不必直接接觸組織，降低了免疫反應和纖維化的發生率，改善了術后手感，并可減少包膜攣縮的發生，從而避免其所帶來的神經卡壓所致疼痛和肌肉運動障礙[19]。
本研究發現，非ADM組的術中出血量多于ADM組，分析原因可能是術中無ADM輔助，僅依賴胸大肌及周圍筋膜組織覆蓋假體，需更充分游離胸大肌后方間隙，分離范圍較ADM組更廣、創面更大所致。另外，ADM組植入的假體體積顯著大于非ADM組，也更加貼近于術中切除的真實腺體的體積，這也說明了ADM的應用為假體的植入提供了更大的空間，假體的選擇可以更加靈活，最大程度上滿足再造乳房與健側乳房的對稱性，為更加精確的乳房重建奠定基礎。
包膜攣縮是假體植入乳房重建術后最為常見的并發癥，可引起術后疼痛，造成假體移位，破壞美容效果，嚴重者需取出假體導致重建失敗。血腫、感染、放射治療等均是加重包膜攣縮的因素。本研究病例中無血腫發生，這得益于術中的嚴格止血。血清腫的發生率是2.9%（2/68），均經穿刺抽取積液、局部加壓包扎后痊愈。單純假體植入術后包膜攣縮率可達16%～30%[15, 20]。包膜攣縮的機制目前尚不明確，由于硅膠假體周圍細菌感染而引起的特異性炎癥反應和假體本身引起的非特異性炎癥反應造成組織纖維化是目前最被廣泛接受的理論[21]。ADM 的設計初衷即是利用其低免疫原性減輕異物反應及減少假性上皮增生從而預防術后包膜攣縮的發生[22]。一項動物實驗[23]將ADM包裹的硅膠假體和單純硅膠假體分別植入兔體內，12周后取出活檢，發現包裹ADM的假體周圍纖維母細胞的數量和包膜厚度均顯著低于單純假體植入。這可能是因為ADM 的膠原成分能調節肉芽組織和纖維化的形成，減輕由單核細胞和巨噬細胞分泌的白細胞介素-1、白細胞介素-6和白細胞介素-8介導的炎癥反應，減緩包膜形成的速度，達到降低包膜攣縮率的效果[24]。本研究中，ADM組無包膜攣縮發生。部分回顧性研究表明，應用ADM輔助重建會明顯降低Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮發生率[25]，總的包膜攣縮率可降至0.4%～8.1%[26]。
在嚴格把控適應證的情況下保留乳頭乳暈復合體的安全性已被諸多研究[27-29]證實。與傳統手術相比，保留乳頭乳暈復合體的假體植入乳房重建能給患者帶來更好的美容效果和軀體滿足感，患者術后能獲得更佳的生活質量和心理狀態[30]。包括乳頭乳暈壞死在內的皮瓣壞死與保留皮瓣過薄而血供不足、過度擴張（植入假體體積過大）、感染、血腫和血清腫、患者自身條件等因素相關[31]。2018年一項基于1 039例ADM輔助假體植入乳房重建病例的meta 分析[32]顯示，術后皮瓣總體壞死率為11%，發生在乳頭乳暈的比例為4%。本研究共發生乳頭乳暈壞死5例，ADM組發生率為7.0%（3/43），非ADM組為8.0%（2/25）。分析其與術中保留皮瓣過薄和術后加壓包扎過分壓迫乳頭有關。故筆者的經驗是在保證切緣陰性的前提下盡可能地保留乳頭后方組織，同時避免加壓包扎時壓迫乳頭。本研究中ADM組發生皮瓣壞死1例，為切口局部皮緣壞死，經局部換藥后壞死部位組織再生，恢復順利；發生皮緣壞死考慮由于前期經驗不足，選擇假體體積偏大，導致切口張力增加而影響血運。后期筆者團隊改進了手術技巧，選擇體積合適的假體，未再發生上述情況。
本研究病例中1例因患者術后精神及心理上無法接受再造乳房，最終要求取出假體。因此，外科醫生在掌握乳房重建的技術與原則的同時，要仔細地了解患者的性格和心理，進行充分的溝通，并就相關知識對患者進行正確的宣講，解答患者的疑惑，消除患者心中的顧慮，讓患者做出最適宜的選擇。
本研究中術后乳房外觀和患者滿意度方面ADM組均優于非ADM組，說明其能提供更好的美容效果，且術后體像、性功能和性興趣方面有更佳的表現，但由于納入例數較少、隨訪時間尚短，其遠期效果有待進一步觀察。隨著現代醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，人們越來越多地關注乳腺癌患者術后的生存質量。術后乳房的缺失或變形會給乳腺癌患者帶來嚴重的精神打擊，引起心理障礙。Kornblith等[33]調查了確診乳腺癌20年患者的心理狀態，其中5%存在心理壓抑，7%社會支持和經濟狀況受到影響，29%引起性問題，15%產生中-重度抑郁癥狀。即刻乳房重建使患者不必經歷乳房缺失的打擊，維持了外形的完整、美觀，幫助患者恢復自信，重新融入社會生活，能夠全面地調整心理及生理狀態。國內外均有研究[34-37]證實假體植入乳房重建顯著提高了患者的滿意度，改善了生存質量。良好的生活質量和心理狀態也有利于患者積極配合治療，穩定病情，獲得更好的預后。
假體植入乳房重建是目前乳腺癌全乳切除術后最主要的重建手術方式，ADM的輔助在最大化減少自體組織損傷的同時解決了假體的完整覆蓋問題，可以精確重塑乳房下皺襞，優化了術后美容效果，使重建乳房形態及手感更加自然。其術后美容效果好、患者滿意度高、能顯著降低包膜攣縮率。但由于價格昂貴且尚未納入醫保，限制了其在我國的推廣。同時由于臨床應用時間較短，尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照試驗來驗證其遠期效果。但隨著科學技術水平的進步，制備成本降低勢必使得ADM的價格更加親民；同時人民生活水平不斷提高，對術后美容效果的需求逐漸增強，可以期待人工補片材料在臨床上得到更為廣泛的實踐，并驗證其在假體植入乳房重建中的地位和價值。本研究隨訪時間尚短，遠期效果和預后有待進一步觀察；且本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，存在一定偏倚，關于ADM的分組手術并非隨機，而是完全根據開展補片應用的時間進行分組，需開展多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證所得結果。
4 結論
與國內外研究相似，對于乳腺癌患者，在乳房腺體切除后應用ADM輔助假體植入一期乳房重建安全可行。ADM作為胸大肌的延伸可擴大用于放置假體的胸大肌后間隙，使假體的選擇更加從容。同時可獲得更理想的乳房外觀，改善患者的術后生存質量及滿意度，是值得推薦的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。
作者貢獻聲明：趙燁是本研究的試驗設計者和試驗研究的執行人，完成數據分析，論文初稿的寫作；趙菁、李開富和王亞軍參與試驗設計和結果分析；康驊是項目的構思者及負責人，指導試驗設計、數據分析、論文寫作與修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。
倫理聲明：本研究獲得首都醫科大學宣武醫院倫理委員會的批準，并取得研究對象的知情同意。
保乳手術已成為早期乳腺癌手術的標準選擇，但對于因分期偏晚、腫瘤呈多灶或多象限等原因不能保乳者，保留乳頭乳暈及皮膚行腺體切除+假體植入乳房重建可在根治疾病的同時盡可能地保留乳房外形，減輕心理創傷，是最簡單也是最安全的乳房重建方式。但乳房腺體全切除后的假體覆蓋不足是技術難題，限制了手術適應證和手術效果。近年來，國外在該領域有較多文獻報道人工補片材料被用來作為延伸覆蓋以解決該問題。人工補片材料在我國亦逐步應用于臨床，但關于其安全性、術后并發癥及術后美容效果的研究尚不多。本研究回顧性分析了2015年1月至2019年12月期間于首都醫科大學宣武醫院行乳腺癌一期假體植入乳房重建的68例患者的臨床資料，對其術后并發癥及美容效果進行探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2015年1月至2019年12月期間首都醫科大學宣武醫院甲狀腺乳腺疾病診療中心收治的已行假體植入乳房重建乳腺癌患者的臨床資料。 納入標準：① 術前有組織病理學檢查確診為乳腺癌；② 查體及影像學檢查示腫瘤未侵犯皮膚、乳頭及胸肌且無遠處轉移征象；③ 患者有保乳禁忌證或拒絕保乳并有乳房重建意愿；④ 患者無結締組織病、糖尿病，未長期使用免疫調節劑，可耐受手術。排除標準：① 二期假體植入乳房重建；② 自體組織瓣聯合假體植入乳房重建；③ 術后隨訪資料不完整或失訪。根據是否使用脫細胞異體真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）分為ADM組和非ADM組。所有入組病例均由同一主診組醫生完成手術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
入組病例完善血常規、生化、凝血功能、腫瘤標志物等實驗室檢查及心電圖、超聲心動圖、肺功能等檢查評估全麻手術耐受性。通過排水法和公式法分別測量患側乳房體積，計算平均值并據此選擇體積接近的假體。術前胸部、上腹部及患側腋窩區域備皮；術前30 min常規給予預防性抗生素。所有病例均選擇半環乳暈切口并向外側延長至腋前線（圖1a）。
圖1
示應用ADM輔助乳房重建手術過程以及術后乳房外觀
a：手術切口；b： 完整切除腺體，游離胸大肌后方間隙；c：將ADM與胸大肌及胸大肌筋膜共同構建用于放置假體的囊袋狀空間；d：植入合適體積的假體；e：縫合固定ADM與胸大肌，完整覆蓋包被假體；f：放置引流管，關閉切口；g～i 和 j～l：分別示ADM組2例患者的術后乳房外觀；m～o 和 p～r：分別示非ADM組2例患者的術后乳房外觀
1.2.2 腋窩淋巴結的處理
于患側腋窩順皮紋方向另取切口行前哨淋巴結活檢，若前哨淋巴結陽性則行腋窩淋巴結清掃。根據術后病理學檢查結果決定是否行腋窩放射治療。
1.2.3 乳頭乳暈復合體的處理
對于無乳頭溢液、溢血以及術前影像學檢查未見乳頭受累表現的患者均可考慮行保留乳頭乳暈復合體的乳房再造。 術中切取乳頭后方乳管組織送快速冰凍病理學檢查，若無癌細胞浸潤則可保留乳頭乳暈復合體，若有癌細胞浸潤則放棄保留而于原位行一期乳頭重建。
1.2.4 乳房重建手術操作
根據術前設計的切口切開皮膚、皮下組織，在皮下淺筋膜層面游離皮瓣，范圍上至鎖骨下，下至乳房下皺襞，內抵胸骨旁線，外至背闊肌前緣，注意保留胸大肌筋膜及前鋸肌筋膜。將整個乳腺腺體完整切除，取術中切除乳腺組織用排水法測量體積。創面徹底止血，沖洗創面后，選擇合適大小的普高型普通毛面假體進行乳房重建。用超聲刀逐步分離胸大肌、胸小肌間隙（圖1b），分離范圍至乳房下皺襞以下2.0 cm，切斷部分下外側胸大肌起始點。ADM組將補片置于胸大肌下端及外側缺損區域并與乳房下皺襞及胸大肌外側緣縫合固定（圖1c），然后植入乳房假體（圖1d），再將ADM外側和上方與保留的前鋸肌和胸大肌筋膜縫合固定，覆蓋乳房假體（圖1e）。非ADM組則將假體直接植入游離好的腔隙內，用可吸收縫線縫合胸大肌外側緣與前鋸肌筋膜包被假體。再次止血后創面放置引流管，逐層關閉切口（圖1f）。
1.3 術后處理及隨訪
引流量連續3 d小于10 mL可拔出引流管。術后滿12 d且引流管拔出后即可開始按摩乳房，持續6～12 個月。根據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版） [1]決定后續化學治療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療方案。術后2年內每3個月復查1次，5年內每6個月復查1次，5年后每年復查1次。隨訪內容包括腫瘤復發、轉移，假體移位、包膜攣縮等并發癥，患者主觀滿意度，乳頭橫向或縱向移位距離、乳房質地與彈性、乳房順應性，患者術后心理狀態及生活質量。
1.3.1 重建乳房主觀滿意度評價
術后9個月根據Harris評價標準[2-4]分為非常滿意、基本滿意、一般和不滿意4個等級進行評估，滿意度（優良率）=（非常滿意例數+基本滿意例數）/患者總數×100%。
1.3.2 重建乳房外觀客觀評價
在術后3個月，將雙側乳房對稱性、乳房彈性與質地、皮膚顏色、手術瘢痕、乳頭縱向移位距離（雙側乳頭至鎖骨中點距離的差值）、乳頭橫向移位距離（雙側乳頭至前正中線距離的差值）和乳房順應性（立位及臥位再造乳房乳頭至乳房下皺襞間距離的差值）作為重建乳房美容效果的客觀評分指標[5-10]。每例患者按相應標準評分，規定總分≥21分為美容效果優良。
1.3.3 患者術后生存質量評估
術后9個月采用歐洲癌癥研究與治療組織開發的用于癌癥患者生命質量測定的QLQ-BR53量表中的核心模塊EORTC QLQ-C30[11]對患者的角色功能、情緒功能和社會功能進行評估，同時采用專用于乳腺癌的特異模塊QLQ-BR23[12]針對患者體像、性功能、性興趣、對將來的看法和上肢狀態5個方面進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計量資料用K-S檢驗其是否為正態分布，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數） ［M（P25，P75）］表示，正態分布的計量資料應用成組t檢驗，非正態分布的計量資料和等級資料應用秩和檢驗；計數資料應用成組 χ2 檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般臨床資料
筆者所在中心自2017年4月引進ADM并開展相關應用，故非ADM組病例主要來自2015年1月至2017年3月期間；2017年4月至2019年12月期間，除3例患者因經濟原因未使用ADM外，其余重建均使用ADM完成（ADM組）。根據入組標準共入組68例行一期假體乳房重建的乳腺癌患者，其中ADM組43例，非ADM組25例。術后3個月開始進行隨訪，隨訪時間18～75個月、（45.09±15.10）個月。2組患者的臨床一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
2組患者的一般臨床資料
2.2 2組患者手術相關指標比較結果
ADM組與非ADM組在手術時間、胸壁及腋窩引流時間和引流量、腋窩清掃率、乳頭保留率、總引流量、最末拔管時間、住院時間和術中切除腺體體積方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；ADM組術中出血量少于非ADM組、假體體積大于非ADM組，差異均有統計學意義（P<0.05）；假體與腺體體積差值方面，ADM組小于非ADM組（P<0.05），差異有統計學意義。具體見表2。
表2
2組患者手術相關指標比較
2.3 術后并發癥
全組的總體并發癥發生率為14.7%（10/68），ADM組為11.6%（5/43），非ADM組為20.0%（5/25），差異無統計學意義（P>0.05）。全組共發生乳頭乳暈壞死5例，其中ADM組3例，非ADM組2例，均為部分壞死，經換藥后痊愈。2組各發生1例血清腫，ADM組有1例切口局部皮緣壞死，非ADM組發生包膜攣縮1例。ADM組有2例假體取出，其中1例因術后21個月腫瘤復發，另1例因患者精神、心理原因于術后5個月主動要求取出；術后24個月骨轉移1例，目前予唑來膦酸和內分泌治療，定期隨訪中，病情穩定。
2.4 術后患者滿意度及重建乳房外觀評估結果
術后重建乳房的主觀滿意度評價ADM組非常滿意27例，基本滿意15例，主觀滿意度為97.7%（42/43）；非ADM組非常滿意10例，基本滿意8例，主觀滿意度為72.0%（18/25），2組主觀滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05）。患者術后重建乳房美容效果的客觀指標見表3，其中2組乳房對稱性、手術瘢痕及乳頭橫向移位距離的差異有統計學意義（P<0.05）；ADM組的客觀評價總分及美容效果優良率均高于非ADM組，差異有統計學意義（P<0.001），見表4。ADM組乳房對稱性更好，手術瘢痕更加隱蔽美觀，乳頭橫向移位距離更小（圖 1g～1r）。
表3
2組患者重建乳房美容效果的客觀指標比較結果
表4
2 組重建乳房美容效果的客觀評價結果
2.5 術后生存質量評估結果
分別采用EORTC QLQ-C30量表和QLQ-BR23量表評估2組患者的術后生存質量，其結果顯示：① EORTC QLQ-C30量表評估總分ADM組為13.0（11.0，14.0）分，非ADM組為13.0（11.5，14.0）分，其差異無統計學意義（Z=–0.052，P=0.959）；對單個問題的評分2組間的差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表5。② QLQ-BR23量表評估總分ADM組為（24.7±3.0）分，非ADM組為（25.1±3.2）分，其差異無統計學意義（t=–0.468，P=0.641）；但ADM組患者對于問題2和問題3的評分低于非ADM組（P<0.001），問題5和問題6的評分則高于非ADM組（P<0.001）。具體見表6。
表5
2組患者EORTC QLQ-C30量表評分結果（例）
表6
2組患者QLQ-BR23量表評分結果（例）
3 討論
ADM 是臨床上最為常用的生物源性人工補片材料。 2005年Breuing等[13]首先報道將ADM用于輔助假體植入乳房重建。英國的一項多中心前瞻性隊列研究（iBRA） [14]表明，乳腺癌腺體切除即刻假體植入乳房重建手術中應用人工補片并未增加假體取出、再住院、二次手術、感染等術后短期并發癥發生率。Leong等[15]的研究證實，ADM植入人體后，其作為宿主細胞生長黏附的生理性底物，允許宿主細胞移行和血管化生；同時 ADM 可以起到一定的屏障作用，其脫細胞特性，可將術后感染和排異反應的發生率降到最低。一項統計了 2011–2014 年期間23 項研究[16]共計 6 199 例假體植入乳房重建術的 meta 分析結果顯示：與單純假體植入乳房重建相比，ADM的應用大大降低了包膜攣縮（4.9%比21.3%）和假體移位（1.3%比6.6%）的發生率，且不增加二次手術、假體植入失敗和總體并發癥發生率。ADM輔助的假體植入即刻乳房重建改變了假體植入乳房重建手術的現狀，已成為眾多歐美國家早期乳腺癌乳房重建的標準術式。
輔助胸大肌下假體植入乳房重建是目前ADM的主要臨床應用方式。該方法通過切斷胸大肌下緣，游離胸大肌，在胸大肌后方創造一個可以容納假體的空間。由于胸大肌不足以覆蓋假體的外側及下方，故將補片分別與胸大肌下緣及乳房下皺襞縫合，作為胸大肌的延伸，構建袋狀空間完整覆蓋假體[17]。這種使用補片的“雙平面”技術使假體下極得到完整覆蓋，使假體的選擇更加從容，在保證假體位置居中的同時重建了乳房下皺襞和外側皺襞，使重建乳房有更好的前突度[18]。ADM的加入使胸大肌處于無張力狀態，假體在構建的袋狀密閉空間內無形變，使重建乳房自然略下垂而不至后期出現假體滑移。同時因假體不必直接接觸組織，降低了免疫反應和纖維化的發生率，改善了術后手感，并可減少包膜攣縮的發生，從而避免其所帶來的神經卡壓所致疼痛和肌肉運動障礙[19]。
本研究發現，非ADM組的術中出血量多于ADM組，分析原因可能是術中無ADM輔助，僅依賴胸大肌及周圍筋膜組織覆蓋假體，需更充分游離胸大肌后方間隙，分離范圍較ADM組更廣、創面更大所致。另外，ADM組植入的假體體積顯著大于非ADM組，也更加貼近于術中切除的真實腺體的體積，這也說明了ADM的應用為假體的植入提供了更大的空間，假體的選擇可以更加靈活，最大程度上滿足再造乳房與健側乳房的對稱性，為更加精確的乳房重建奠定基礎。
包膜攣縮是假體植入乳房重建術后最為常見的并發癥，可引起術后疼痛，造成假體移位，破壞美容效果，嚴重者需取出假體導致重建失敗。血腫、感染、放射治療等均是加重包膜攣縮的因素。本研究病例中無血腫發生，這得益于術中的嚴格止血。血清腫的發生率是2.9%（2/68），均經穿刺抽取積液、局部加壓包扎后痊愈。單純假體植入術后包膜攣縮率可達16%～30%[15, 20]。包膜攣縮的機制目前尚不明確，由于硅膠假體周圍細菌感染而引起的特異性炎癥反應和假體本身引起的非特異性炎癥反應造成組織纖維化是目前最被廣泛接受的理論[21]。ADM 的設計初衷即是利用其低免疫原性減輕異物反應及減少假性上皮增生從而預防術后包膜攣縮的發生[22]。一項動物實驗[23]將ADM包裹的硅膠假體和單純硅膠假體分別植入兔體內，12周后取出活檢，發現包裹ADM的假體周圍纖維母細胞的數量和包膜厚度均顯著低于單純假體植入。這可能是因為ADM 的膠原成分能調節肉芽組織和纖維化的形成，減輕由單核細胞和巨噬細胞分泌的白細胞介素-1、白細胞介素-6和白細胞介素-8介導的炎癥反應，減緩包膜形成的速度，達到降低包膜攣縮率的效果[24]。本研究中，ADM組無包膜攣縮發生。部分回顧性研究表明，應用ADM輔助重建會明顯降低Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮發生率[25]，總的包膜攣縮率可降至0.4%～8.1%[26]。
在嚴格把控適應證的情況下保留乳頭乳暈復合體的安全性已被諸多研究[27-29]證實。與傳統手術相比，保留乳頭乳暈復合體的假體植入乳房重建能給患者帶來更好的美容效果和軀體滿足感，患者術后能獲得更佳的生活質量和心理狀態[30]。包括乳頭乳暈壞死在內的皮瓣壞死與保留皮瓣過薄而血供不足、過度擴張（植入假體體積過大）、感染、血腫和血清腫、患者自身條件等因素相關[31]。2018年一項基于1 039例ADM輔助假體植入乳房重建病例的meta 分析[32]顯示，術后皮瓣總體壞死率為11%，發生在乳頭乳暈的比例為4%。本研究共發生乳頭乳暈壞死5例，ADM組發生率為7.0%（3/43），非ADM組為8.0%（2/25）。分析其與術中保留皮瓣過薄和術后加壓包扎過分壓迫乳頭有關。故筆者的經驗是在保證切緣陰性的前提下盡可能地保留乳頭后方組織，同時避免加壓包扎時壓迫乳頭。本研究中ADM組發生皮瓣壞死1例，為切口局部皮緣壞死，經局部換藥后壞死部位組織再生，恢復順利；發生皮緣壞死考慮由于前期經驗不足，選擇假體體積偏大，導致切口張力增加而影響血運。后期筆者團隊改進了手術技巧，選擇體積合適的假體，未再發生上述情況。
本研究病例中1例因患者術后精神及心理上無法接受再造乳房，最終要求取出假體。因此，外科醫生在掌握乳房重建的技術與原則的同時，要仔細地了解患者的性格和心理，進行充分的溝通，并就相關知識對患者進行正確的宣講，解答患者的疑惑，消除患者心中的顧慮，讓患者做出最適宜的選擇。
本研究中術后乳房外觀和患者滿意度方面ADM組均優于非ADM組，說明其能提供更好的美容效果，且術后體像、性功能和性興趣方面有更佳的表現，但由于納入例數較少、隨訪時間尚短，其遠期效果有待進一步觀察。隨著現代醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，人們越來越多地關注乳腺癌患者術后的生存質量。術后乳房的缺失或變形會給乳腺癌患者帶來嚴重的精神打擊，引起心理障礙。Kornblith等[33]調查了確診乳腺癌20年患者的心理狀態，其中5%存在心理壓抑，7%社會支持和經濟狀況受到影響，29%引起性問題，15%產生中-重度抑郁癥狀。即刻乳房重建使患者不必經歷乳房缺失的打擊，維持了外形的完整、美觀，幫助患者恢復自信，重新融入社會生活，能夠全面地調整心理及生理狀態。國內外均有研究[34-37]證實假體植入乳房重建顯著提高了患者的滿意度，改善了生存質量。良好的生活質量和心理狀態也有利于患者積極配合治療，穩定病情，獲得更好的預后。
假體植入乳房重建是目前乳腺癌全乳切除術后最主要的重建手術方式，ADM的輔助在最大化減少自體組織損傷的同時解決了假體的完整覆蓋問題，可以精確重塑乳房下皺襞，優化了術后美容效果，使重建乳房形態及手感更加自然。其術后美容效果好、患者滿意度高、能顯著降低包膜攣縮率。但由于價格昂貴且尚未納入醫保，限制了其在我國的推廣。同時由于臨床應用時間較短，尚缺乏大樣本前瞻性隨機對照試驗來驗證其遠期效果。但隨著科學技術水平的進步，制備成本降低勢必使得ADM的價格更加親民；同時人民生活水平不斷提高，對術后美容效果的需求逐漸增強，可以期待人工補片材料在臨床上得到更為廣泛的實踐，并驗證其在假體植入乳房重建中的地位和價值。本研究隨訪時間尚短，遠期效果和預后有待進一步觀察；且本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，存在一定偏倚，關于ADM的分組手術并非隨機，而是完全根據開展補片應用的時間進行分組，需開展多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證所得結果。
4 結論
與國內外研究相似，對于乳腺癌患者，在乳房腺體切除后應用ADM輔助假體植入一期乳房重建安全可行。ADM作為胸大肌的延伸可擴大用于放置假體的胸大肌后間隙，使假體的選擇更加從容。同時可獲得更理想的乳房外觀，改善患者的術后生存質量及滿意度，是值得推薦的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。
作者貢獻聲明：趙燁是本研究的試驗設計者和試驗研究的執行人，完成數據分析，論文初稿的寫作；趙菁、李開富和王亞軍參與試驗設計和結果分析；康驊是項目的構思者及負責人，指導試驗設計、數據分析、論文寫作與修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。
倫理聲明：本研究獲得首都醫科大學宣武醫院倫理委員會的批準，并取得研究對象的知情同意。
