引用本文： 王佳露, 劉世棟, 韓想想, 雷想, 方濤, 董帥, 宋兵. 主動脈瓣狹窄患者經導管主動脈瓣置換術后新發左束支傳導阻滯預后的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 624-633. doi: 10.7507/1007-4848.202009093 復制
隨著人口老齡化的進展，主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）逐漸成為最常見的心臟瓣膜病之一[1]，其患病率隨年齡增長而升高，從 50～59 歲人群的 0.2% 增至 80～89 歲人群的 9.8%[2]。現代藥物醫學目前仍無法有效治療或延緩 AS 進展，主動脈瓣置換術是唯一有效的治療方法[3]。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是 AS 治療的常用術式，但約 60% 的患者因高齡、左心室功能差、存在多種合并癥或外科手術禁忌等問題無法接受 SAVR[4]。自 2002 年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）首次運用以來，取得快速發展，目前已成為高齡高危 AS 患者的一線治療手段[5]。
隨著 TAVR 技術的進步、手術經驗的累積，TAVR 術后一些并發癥的發生率已經隨著時間的推移而降低，而與其它手術并發癥不同，術后傳導障礙的發生率并沒有下降[6]。據統計，在使用第一代人工瓣膜的 TAVR 患者中，新發左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的發生率最高可達 65%[7]，球囊擴張瓣膜發生率約為 4%～30%，自膨脹瓣膜發生率約為 18%～65%[8]。而新開發的 Edwards Sapien 3 與老一代 Sapien XT 瓣膜相比更容易發生 LBBB（24.0% vs. 7.1%）[9]。LBBB 是一種獨特的心室機電非同步化疾病，被認為可能引起心臟結構重塑、左心室功能障礙，容易導致心力衰竭事件的發生，并最終影響患者的臨床預后[10-11]。然而，目前關于 TAVR 術后新發 LBBB 的臨床影響仍存在爭議，先前研究的結果不一致且存在較大差異[12-13]。因此，本研究采用系統評價的方法，旨在對 TAVR 術后新發 LBBB 患者的臨床預后進行評價，為其臨床合理應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究，文獻用中文或英文發表。
1.1.2 研究對象
因 AS 行 TAVR 治療的患者，其種族、國籍、疾病嚴重程度不限。AS的診斷標準為：臨床上有明顯呼吸困難、心絞痛和昏厥等癥狀，聽診有典型AS雜音，經超聲心動圖可確診。
1.1.3 干預措施
試驗組：TAVR 術后新發 LBBB 患者。對照組：TAVR 術后無新發 LBBB 患者。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為 30 d 和 1 年的全因死亡率。次要結局指標為 30 d 和 1 年的心血管死亡率、再入院率及起搏器植入率。
1.1.5 排除標準
（1）文獻綜述、病例報告、會議摘要、信件及社論等；（2）研究數據不完整或無法提取；（3）無法獲取全文。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）和萬方數據庫，收集有關 TAVR 術后新發 LBBB 患者的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2022 年 3 月 19 日。此外，我們在潛在符合條件研究的參考列表中手動搜索符合條件的研究。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括經導管主動脈瓣膜置換術、左束支傳導阻滯，英文檢索詞包括 transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、TAVI、TAVR、bundle-branch block、heart bundle branch block、LBBB。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：（1）納入研究的特征：第一作者、年份、地區、研究類型、樣本量、納入和排除標準；（2）患者一般特征：年齡、性別、既往病史、超聲心動圖數據、EuroSCORE 及美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS） 評分；（3）手術特征：瓣膜類型、手術入路；（4）結果：全因死亡、心血管死亡、再入院、起搏器植入；（5）偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Jadad 量表對納入的 RCT 進行文獻質量評價[14]，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的隊列研究進行文獻質量評價[15]，其評分涉及三個部分：（1）患者選擇（4 個條目，4 分）；（2）組間可比性（1 個條目，2 分）；（3）結果測量（3 個條目，3 分）。滿分為 9 分，評價后分數越高則表明研究質量越高。≥7 分為高質量研究，5～6 分為中等質量研究，≤4 分為低質量研究。
1.5 統計學分析
應用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。當 P>0.10 且I2≤50% 時，認為各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；當 P≤0.10 且I2>50% 時，認為各研究結果間存在統計學異質性，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。所有終點指標的發表偏倚首先通過漏斗圖直觀判斷，再采用 Egger 檢驗定量評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 1 896 篇，經逐層篩選后，最終納入 17 項研究[16-32]，共有 9 205 例患者，其中 TAVR 術后新發 LBBB 患者有 2 202 例，無 LBBB 有 7 003 例。文獻篩選過程及結果見圖 1。納入研究的一般特征及偏倚風險評價結果見表 1。文獻質量評分顯示，納入研究的質量總體較高。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般特征
2.2 納入研究患者的基本特征
表 2 顯示了納入研究患者的基本特征。兩組患者術前的 STS 評分和 logistic EuroSCORE 評分差異無統計學意義；見圖 2。經股動脈入路是最常用的血管通路。三項研究主要使用球囊擴張式瓣膜，三項研究主要使用自膨脹式瓣膜，剩下的研究同時使用了多種類型瓣膜。
表2
納入研究的患者基線特征（例/
）
圖2
LBBB 組和無 LBBB 組術前風險評分比較的 Meta 分析
a：胸外科醫師協會（STS）評分；b：歐洲心血管手術危險因素（EuroSCORE）評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 全因死亡率
11 篇研究[16-19,22,24-25,28-30,32]報道了 30 d 全因死亡率，17 篇研究[16-32]報道 1 年全因死亡率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示：TAVR 術后新發 LBBB 組患者 30 d［RR=1.65，95%CI（1.30，2.10），P<0.001，I2=21.3%］及 1 年［RR=1.30，95%CI（1.16，1.45），P<0.001，I2=33.7%］全因死亡率高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見圖 3。
圖3
TAVR 后新發有無 LBBB 患者全因死亡率比較的 Meta 分析
2.3.2 心血管死亡率
4 篇研究[16-17,29-30]報道 TAVR 術后新發 LBBB 患者 30 d 心血管死亡率，10 篇研究[16-18,21,24,26-27,29-30,32]報告了 1 年心血管死亡率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示TAVR 后新發 LBBB 患者 30 d 心血管死亡率［RR=1.22，95%CI（0.66，2.25），P=0.519，I2=0.0%］與無 LBBB 相比，差異無統計學意義；但 1 年心血管死亡率［RR=1.47，95%CI（1.21，1.79），P<0.001，I2=0.0%］高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見表3。
表3
兩組次要結局指標Meta分析結果
2.3.3 再入院
7 篇研究[16-17,21-22,29-30,32]報道了 30 d 心力衰竭再入院率，11 篇研究[16-17,21,23,26-32]報道 1 年心力衰竭再入院率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示與 TAVR 術后無 LBBB 患者相比，新發 LBBB 患者 30 d［RR=1.51，95%CI（1.10，2.08），P=0.011，I2=0.0%］及 1 年［RR=1.34，95%CI（1.14，1.58），P=0.001，I2=31.5%］心力衰竭再入院的風險增加，差異有統計學意義；見表3。
2.3.4 起搏器植入
6 篇研究[16-17,22,27,29-30]報道 30 d 起搏器植入率，12 篇研究[16-17,20-23,25-27,29-30,32]報道 1 年起搏器植入率。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 TAVR 后新發 LBBB 患者 30 d［RR=3.05，95%CI（1.49，6.22），P=0.002，I2=81.7%］及 1 年［RR=2.15，95%CI（1.52，3.03），P<0.001，I2=70.2%］的起搏器植入風險高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見表3。
2.4 敏感性分析
起搏器植入率指標存在較大異質性，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析，結果顯示研究結果未發生顯著改變，提示結果較穩定、可靠。
2.5 發表偏倚
發表偏倚采用 Stata 15.0 軟件行漏斗圖和 Egger 檢驗來評估，結果提示所有終點，包括 30 d 全因死亡率（P=0.87）、1 年全因死亡率（P=0.44）、30 d 心血管死亡率（P=0.51）、1 年心血管死亡率（P=0.55）、30 d 再入院率（P=0.17）、1 年再入院率（P=0.09）、30 d 起搏器植入率（P=0.95）、1 年起搏器植入率（P=0.46）的漏斗圖結果對稱性良好，經 Egger 檢驗提示不存在發表偏倚。
3 討論
術后傳導阻滯是 TAVR 的常見并發癥之一，其中最有臨床意義者包括 LBBB 和和房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB），其中又以 LBBB 多見[33]。據報道，新發 LBBB 可能是暫時存在的，在 19%～34% 的患者中 LBBB 僅出現在最初的幾天內，而后便會消失[34]，但 62% 可持續到術后 30 d[16]。新發 LBBB 也可能是永久性的，有 2/3 的患者在 1 年隨訪時心電圖仍舊表現為 LBBB[35]。與使用 Edwards 系 統相比，使用 CoreValve 時 LBBB 自發恢復的概率要小得多（39% vs. 9.5%）[19]。TAVR 術后 LBBB 發生可能與以下幾方面有關：（1）從解剖學上講，主動脈瓣環靠近房室傳導系統，行主動脈瓣介入時容易發生損傷[36]；（2）TAVR 術后瓣膜支架系統對周圍組織的直接或局部壓迫，會引起心肌缺血、水腫和壞死，進一步導致 AVB 的發生[37]；（3）另外，有研究表明，瓣膜類型[21]、人工瓣膜植入深度[38]、自身主動脈瓣環過度擴張[39]、瓣膜尺寸過大[26]、基線 QRS 波增寬[40]等也與術后 LBBB 的發生有關。
眾所周知，LBBB 的存在是普通人群和心力衰竭患者預后不良的標志[11,41]。但是，評估 TAVR 術后新發的 LBBB 臨床影響的研究中，產生了相互矛盾的結果。一項納入多個研究大樣本量的 Meta 分析[12]顯示，TAVR 術后新發 LBBB 對全因死亡率并無影響。相反，最近一項研究[13]表明，TAVR 術后 LBBB 是全因死亡風險增加的標志。我們匯集了這一問題的現有證據，結果顯示，TAVR 術后新發 LBBB 患者 30 d 和 1 年的全因死亡、心力衰竭再入院風險增加。這些結果可能與 LBBB 本身引起心室內傳導不同步、舒張期縮短、室間隔運動異常、LVEF 降低及其隨時間推移導致的心臟不對稱擴張和肥厚，從而導致心力衰竭有關[11]。此外，LBBB 也可增加危及生命的室性心律失常、嚴重緩慢性心律失常和猝死的風險[21]。而目前關于 LBBB 對 TAVR 預后影響，各研究結果之間的差異可能是由 LBBB 定義的差異、患者人群的不同和隨訪時間的不足導致。
在永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）風險方面，有研究[16,18-19,26]報道，TAVR 術后新發 LBBB 患者在隨訪過程中需要 PPI 的比例約為 5%～14%，最主要的原因是進展為高度 AVB。本次 Meta 分析結果顯示，TABR 術后新發 LBBB 組患者的起搏器植入風險明顯高于未發 LBBB 組，且 30 d PPI 率高于 1 年。從電生理學觀點來看，TAVR 術后 LBBB 進展為高度或完全 AVB 的風險相對較高，可能的原因是人工瓣膜對傳導系統持續的壓迫使這些患者的左束支在傳導上近乎完全中斷，僅剩余右束支具有效的傳導功能[35]；此外，接受 TAVR 手術的患者都是老年患者，本身傳導系統疾病的患病率高，從 LBBB 發展為高度 AVB 的傾向更大[7]。而新發 LBBB 患者短期 PPI 較高的原因可能與醫生擔心進展到高度 AVB，導致起搏器植入門檻較低有關；另外，手術后早期室間隔炎癥、壓迫和水腫也會增加 LBBB 進展到高度 AVB 的風險，但隨著時間的推移，壓迫減輕，室間隔炎癥消退，進展為高度 AVB 的風險降低，PPI 植入風險也隨之下降[20]。
雖然 TAVR 技術在我國起步較晚，但是經過早期艱難的探索，目前 TAVR 在國內已經進入高速發展階段。截至 2019 年底，全國有 20 多個省市、約 200 家醫院累計完成 4 000 余例 TAVR，其中 2019 年完成了 2 600 多例[5]。自 TAVR 進入中國以來，國產經導管心臟瓣膜及相關器械也在不斷發展創新。2017 年 5 月經股動脈途徑的 Venus-A 瓣膜和經心尖途徑 J-Valve 國產自膨脹瓣膜獲批上市，標志著我國心臟瓣膜病介入治療進入新時代。Venus-A 瓣膜在支架流入道采用收口設計，J-Valve 瓣膜分兩步釋放能更精準地進行瓣膜定位，可減少 AVB 和 PPI 的發生[42]。既往研究也表明，與進口瓣膜相比，國產瓣膜術后傳導阻滯的風險較低[43]，其中因 AS 置入 J-Valve 瓣膜患者術后 PPI 率幾乎為 0[44]，完全性 LBBB 發生率約為 11.1%[45]；Venus-A 瓣膜術后 PPI 率為 0，完全性 LBBB 發生率約為 25%[46]。
目前國際上對 TAVR 術后新發 LBBB 的管理還沒有明確規定，各中心都制定了自己的管理策略。因此，為了減少并發癥發生，防止其對預后的潛在影響，心臟團隊要嚴格篩選患者，把握其適應證，選擇最佳的手術入路及相匹配的瓣膜系統。其次，考慮到 LBBB 對心室重構的不良影響，操作者應盡一切努力降低 TAVR 誘發 LBBB 的風險。最后，對于 TAVR 術后 LBBB 合并左心功能不全的患者，心臟再同步化治療似乎可以有效改善左心室功能并降低因心力衰竭而再入院的發生率。只有充分認識 TAVR 術后 LBBB 對患者預后的影響，及時有效地預防和處理，才能減輕 LBBB 對患者的損害，保證患者順利康復出院。
本研究有幾個潛在的局限性：（1）由于尚無發表的 RCT，研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者個體水平的數據，我們有些部分沒有進行亞組分析，也沒有進行其它相關結果的分析，如瓣膜跨瓣壓差、瓣膜面積、瓣膜類型和手術入路；（3）受納入研究隨訪時間的限制，研究僅對短期和中期結局指標進行了 Meta 分析，未能探索 LBBB 對 TAVR 患者長期預后的影響；（4）研究語言局限于中文和英語，可能會導致潛在的語言偏倚。
綜上所述，TAVR 術后 LBBB 患者在全因死亡、心力衰竭再入院及起搏器植入方面發生率較高。應進一步加強對 TAVR 術后新發 LBBB 患者的管理和隨訪，改善患者預后。由于納入關于長期預后研究數量有限，未進行長期結局的分析，未來需要更多高質量的研究來證明 TAVR 后 LBBB 對長期預后的潛在影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：王佳露、韓想想提出研究思路，負責研究設計；雷想、方濤負責文獻檢索與整理；韓想想、董帥負責數據統計與分析；雷想、王佳露負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
隨著人口老齡化的進展，主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）逐漸成為最常見的心臟瓣膜病之一[1]，其患病率隨年齡增長而升高，從 50～59 歲人群的 0.2% 增至 80～89 歲人群的 9.8%[2]。現代藥物醫學目前仍無法有效治療或延緩 AS 進展，主動脈瓣置換術是唯一有效的治療方法[3]。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是 AS 治療的常用術式，但約 60% 的患者因高齡、左心室功能差、存在多種合并癥或外科手術禁忌等問題無法接受 SAVR[4]。自 2002 年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）首次運用以來，取得快速發展，目前已成為高齡高危 AS 患者的一線治療手段[5]。
隨著 TAVR 技術的進步、手術經驗的累積，TAVR 術后一些并發癥的發生率已經隨著時間的推移而降低，而與其它手術并發癥不同，術后傳導障礙的發生率并沒有下降[6]。據統計，在使用第一代人工瓣膜的 TAVR 患者中，新發左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）的發生率最高可達 65%[7]，球囊擴張瓣膜發生率約為 4%～30%，自膨脹瓣膜發生率約為 18%～65%[8]。而新開發的 Edwards Sapien 3 與老一代 Sapien XT 瓣膜相比更容易發生 LBBB（24.0% vs. 7.1%）[9]。LBBB 是一種獨特的心室機電非同步化疾病，被認為可能引起心臟結構重塑、左心室功能障礙，容易導致心力衰竭事件的發生，并最終影響患者的臨床預后[10-11]。然而，目前關于 TAVR 術后新發 LBBB 的臨床影響仍存在爭議，先前研究的結果不一致且存在較大差異[12-13]。因此，本研究采用系統評價的方法，旨在對 TAVR 術后新發 LBBB 患者的臨床預后進行評價，為其臨床合理應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究，文獻用中文或英文發表。
1.1.2 研究對象
因 AS 行 TAVR 治療的患者，其種族、國籍、疾病嚴重程度不限。AS的診斷標準為：臨床上有明顯呼吸困難、心絞痛和昏厥等癥狀，聽診有典型AS雜音，經超聲心動圖可確診。
1.1.3 干預措施
試驗組：TAVR 術后新發 LBBB 患者。對照組：TAVR 術后無新發 LBBB 患者。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為 30 d 和 1 年的全因死亡率。次要結局指標為 30 d 和 1 年的心血管死亡率、再入院率及起搏器植入率。
1.1.5 排除標準
（1）文獻綜述、病例報告、會議摘要、信件及社論等；（2）研究數據不完整或無法提取；（3）無法獲取全文。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）和萬方數據庫，收集有關 TAVR 術后新發 LBBB 患者的臨床研究，檢索時限均為建庫至 2022 年 3 月 19 日。此外，我們在潛在符合條件研究的參考列表中手動搜索符合條件的研究。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括經導管主動脈瓣膜置換術、左束支傳導阻滯，英文檢索詞包括 transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、TAVI、TAVR、bundle-branch block、heart bundle branch block、LBBB。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：（1）納入研究的特征：第一作者、年份、地區、研究類型、樣本量、納入和排除標準；（2）患者一般特征：年齡、性別、既往病史、超聲心動圖數據、EuroSCORE 及美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS） 評分；（3）手術特征：瓣膜類型、手術入路；（4）結果：全因死亡、心血管死亡、再入院、起搏器植入；（5）偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Jadad 量表對納入的 RCT 進行文獻質量評價[14]，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的隊列研究進行文獻質量評價[15]，其評分涉及三個部分：（1）患者選擇（4 個條目，4 分）；（2）組間可比性（1 個條目，2 分）；（3）結果測量（3 個條目，3 分）。滿分為 9 分，評價后分數越高則表明研究質量越高。≥7 分為高質量研究，5～6 分為中等質量研究，≤4 分為低質量研究。
1.5 統計學分析
應用 Stata 15.0 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。當 P>0.10 且I2≤50% 時，認為各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；當 P≤0.10 且I2>50% 時，認為各研究結果間存在統計學異質性，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。所有終點指標的發表偏倚首先通過漏斗圖直觀判斷，再采用 Egger 檢驗定量評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 1 896 篇，經逐層篩選后，最終納入 17 項研究[16-32]，共有 9 205 例患者，其中 TAVR 術后新發 LBBB 患者有 2 202 例，無 LBBB 有 7 003 例。文獻篩選過程及結果見圖 1。納入研究的一般特征及偏倚風險評價結果見表 1。文獻質量評分顯示，納入研究的質量總體較高。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的一般特征
2.2 納入研究患者的基本特征
表 2 顯示了納入研究患者的基本特征。兩組患者術前的 STS 評分和 logistic EuroSCORE 評分差異無統計學意義；見圖 2。經股動脈入路是最常用的血管通路。三項研究主要使用球囊擴張式瓣膜，三項研究主要使用自膨脹式瓣膜，剩下的研究同時使用了多種類型瓣膜。
表2
納入研究的患者基線特征（例/）
圖2
LBBB 組和無 LBBB 組術前風險評分比較的 Meta 分析
a：胸外科醫師協會（STS）評分；b：歐洲心血管手術危險因素（EuroSCORE）評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 全因死亡率
11 篇研究[16-19,22,24-25,28-30,32]報道了 30 d 全因死亡率，17 篇研究[16-32]報道 1 年全因死亡率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示：TAVR 術后新發 LBBB 組患者 30 d［RR=1.65，95%CI（1.30，2.10），P<0.001，I2=21.3%］及 1 年［RR=1.30，95%CI（1.16，1.45），P<0.001，I2=33.7%］全因死亡率高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見圖 3。
圖3
TAVR 后新發有無 LBBB 患者全因死亡率比較的 Meta 分析
2.3.2 心血管死亡率
4 篇研究[16-17,29-30]報道 TAVR 術后新發 LBBB 患者 30 d 心血管死亡率，10 篇研究[16-18,21,24,26-27,29-30,32]報告了 1 年心血管死亡率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示TAVR 后新發 LBBB 患者 30 d 心血管死亡率［RR=1.22，95%CI（0.66，2.25），P=0.519，I2=0.0%］與無 LBBB 相比，差異無統計學意義；但 1 年心血管死亡率［RR=1.47，95%CI（1.21，1.79），P<0.001，I2=0.0%］高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見表3。
表3
兩組次要結局指標Meta分析結果
2.3.3 再入院
7 篇研究[16-17,21-22,29-30,32]報道了 30 d 心力衰竭再入院率，11 篇研究[16-17,21,23,26-32]報道 1 年心力衰竭再入院率。采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示與 TAVR 術后無 LBBB 患者相比，新發 LBBB 患者 30 d［RR=1.51，95%CI（1.10，2.08），P=0.011，I2=0.0%］及 1 年［RR=1.34，95%CI（1.14，1.58），P=0.001，I2=31.5%］心力衰竭再入院的風險增加，差異有統計學意義；見表3。
2.3.4 起搏器植入
6 篇研究[16-17,22,27,29-30]報道 30 d 起搏器植入率，12 篇研究[16-17,20-23,25-27,29-30,32]報道 1 年起搏器植入率。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 TAVR 后新發 LBBB 患者 30 d［RR=3.05，95%CI（1.49，6.22），P=0.002，I2=81.7%］及 1 年［RR=2.15，95%CI（1.52，3.03），P<0.001，I2=70.2%］的起搏器植入風險高于無 LBBB 組，差異有統計學意義；見表3。
2.4 敏感性分析
起搏器植入率指標存在較大異質性，采用逐一剔除單個研究方法進行敏感性分析，結果顯示研究結果未發生顯著改變，提示結果較穩定、可靠。
2.5 發表偏倚
發表偏倚采用 Stata 15.0 軟件行漏斗圖和 Egger 檢驗來評估，結果提示所有終點，包括 30 d 全因死亡率（P=0.87）、1 年全因死亡率（P=0.44）、30 d 心血管死亡率（P=0.51）、1 年心血管死亡率（P=0.55）、30 d 再入院率（P=0.17）、1 年再入院率（P=0.09）、30 d 起搏器植入率（P=0.95）、1 年起搏器植入率（P=0.46）的漏斗圖結果對稱性良好，經 Egger 檢驗提示不存在發表偏倚。
3 討論
術后傳導阻滯是 TAVR 的常見并發癥之一，其中最有臨床意義者包括 LBBB 和和房室傳導阻滯（atrioventricular block，AVB），其中又以 LBBB 多見[33]。據報道，新發 LBBB 可能是暫時存在的，在 19%～34% 的患者中 LBBB 僅出現在最初的幾天內，而后便會消失[34]，但 62% 可持續到術后 30 d[16]。新發 LBBB 也可能是永久性的，有 2/3 的患者在 1 年隨訪時心電圖仍舊表現為 LBBB[35]。與使用 Edwards 系 統相比，使用 CoreValve 時 LBBB 自發恢復的概率要小得多（39% vs. 9.5%）[19]。TAVR 術后 LBBB 發生可能與以下幾方面有關：（1）從解剖學上講，主動脈瓣環靠近房室傳導系統，行主動脈瓣介入時容易發生損傷[36]；（2）TAVR 術后瓣膜支架系統對周圍組織的直接或局部壓迫，會引起心肌缺血、水腫和壞死，進一步導致 AVB 的發生[37]；（3）另外，有研究表明，瓣膜類型[21]、人工瓣膜植入深度[38]、自身主動脈瓣環過度擴張[39]、瓣膜尺寸過大[26]、基線 QRS 波增寬[40]等也與術后 LBBB 的發生有關。
眾所周知，LBBB 的存在是普通人群和心力衰竭患者預后不良的標志[11,41]。但是，評估 TAVR 術后新發的 LBBB 臨床影響的研究中，產生了相互矛盾的結果。一項納入多個研究大樣本量的 Meta 分析[12]顯示，TAVR 術后新發 LBBB 對全因死亡率并無影響。相反，最近一項研究[13]表明，TAVR 術后 LBBB 是全因死亡風險增加的標志。我們匯集了這一問題的現有證據，結果顯示，TAVR 術后新發 LBBB 患者 30 d 和 1 年的全因死亡、心力衰竭再入院風險增加。這些結果可能與 LBBB 本身引起心室內傳導不同步、舒張期縮短、室間隔運動異常、LVEF 降低及其隨時間推移導致的心臟不對稱擴張和肥厚，從而導致心力衰竭有關[11]。此外，LBBB 也可增加危及生命的室性心律失常、嚴重緩慢性心律失常和猝死的風險[21]。而目前關于 LBBB 對 TAVR 預后影響，各研究結果之間的差異可能是由 LBBB 定義的差異、患者人群的不同和隨訪時間的不足導致。
在永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）風險方面，有研究[16,18-19,26]報道，TAVR 術后新發 LBBB 患者在隨訪過程中需要 PPI 的比例約為 5%～14%，最主要的原因是進展為高度 AVB。本次 Meta 分析結果顯示，TABR 術后新發 LBBB 組患者的起搏器植入風險明顯高于未發 LBBB 組，且 30 d PPI 率高于 1 年。從電生理學觀點來看，TAVR 術后 LBBB 進展為高度或完全 AVB 的風險相對較高，可能的原因是人工瓣膜對傳導系統持續的壓迫使這些患者的左束支在傳導上近乎完全中斷，僅剩余右束支具有效的傳導功能[35]；此外，接受 TAVR 手術的患者都是老年患者，本身傳導系統疾病的患病率高，從 LBBB 發展為高度 AVB 的傾向更大[7]。而新發 LBBB 患者短期 PPI 較高的原因可能與醫生擔心進展到高度 AVB，導致起搏器植入門檻較低有關；另外，手術后早期室間隔炎癥、壓迫和水腫也會增加 LBBB 進展到高度 AVB 的風險，但隨著時間的推移，壓迫減輕，室間隔炎癥消退，進展為高度 AVB 的風險降低，PPI 植入風險也隨之下降[20]。
雖然 TAVR 技術在我國起步較晚，但是經過早期艱難的探索，目前 TAVR 在國內已經進入高速發展階段。截至 2019 年底，全國有 20 多個省市、約 200 家醫院累計完成 4 000 余例 TAVR，其中 2019 年完成了 2 600 多例[5]。自 TAVR 進入中國以來，國產經導管心臟瓣膜及相關器械也在不斷發展創新。2017 年 5 月經股動脈途徑的 Venus-A 瓣膜和經心尖途徑 J-Valve 國產自膨脹瓣膜獲批上市，標志著我國心臟瓣膜病介入治療進入新時代。Venus-A 瓣膜在支架流入道采用收口設計，J-Valve 瓣膜分兩步釋放能更精準地進行瓣膜定位，可減少 AVB 和 PPI 的發生[42]。既往研究也表明，與進口瓣膜相比，國產瓣膜術后傳導阻滯的風險較低[43]，其中因 AS 置入 J-Valve 瓣膜患者術后 PPI 率幾乎為 0[44]，完全性 LBBB 發生率約為 11.1%[45]；Venus-A 瓣膜術后 PPI 率為 0，完全性 LBBB 發生率約為 25%[46]。
目前國際上對 TAVR 術后新發 LBBB 的管理還沒有明確規定，各中心都制定了自己的管理策略。因此，為了減少并發癥發生，防止其對預后的潛在影響，心臟團隊要嚴格篩選患者，把握其適應證，選擇最佳的手術入路及相匹配的瓣膜系統。其次，考慮到 LBBB 對心室重構的不良影響，操作者應盡一切努力降低 TAVR 誘發 LBBB 的風險。最后，對于 TAVR 術后 LBBB 合并左心功能不全的患者，心臟再同步化治療似乎可以有效改善左心室功能并降低因心力衰竭而再入院的發生率。只有充分認識 TAVR 術后 LBBB 對患者預后的影響，及時有效地預防和處理，才能減輕 LBBB 對患者的損害，保證患者順利康復出院。
本研究有幾個潛在的局限性：（1）由于尚無發表的 RCT，研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成一定的偏倚；（2）由于缺乏患者個體水平的數據，我們有些部分沒有進行亞組分析，也沒有進行其它相關結果的分析，如瓣膜跨瓣壓差、瓣膜面積、瓣膜類型和手術入路；（3）受納入研究隨訪時間的限制，研究僅對短期和中期結局指標進行了 Meta 分析，未能探索 LBBB 對 TAVR 患者長期預后的影響；（4）研究語言局限于中文和英語，可能會導致潛在的語言偏倚。
綜上所述，TAVR 術后 LBBB 患者在全因死亡、心力衰竭再入院及起搏器植入方面發生率較高。應進一步加強對 TAVR 術后新發 LBBB 患者的管理和隨訪，改善患者預后。由于納入關于長期預后研究數量有限，未進行長期結局的分析，未來需要更多高質量的研究來證明 TAVR 后 LBBB 對長期預后的潛在影響。
利益沖突：無。
作者貢獻：王佳露、韓想想提出研究思路，負責研究設計；雷想、方濤負責文獻檢索與整理；韓想想、董帥負責數據統計與分析；雷想、王佳露負責論文撰寫；劉世棟、宋兵負責論文審閱與修改。
