引用本文： 呂志明, 毛潤霞, 蘇力擔卡扎·仇曼, 耿誠, 何鐵英. 術前D-二聚體、 中性粒細胞/淋巴細胞比率 聯合CA19-9對胰腺腫瘤的診斷價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 470-474. doi: 10.7507/1007-9424.202107033 復制
胰腺癌稱為“癌中之王”，具有發病隱匿、缺乏典型的癥狀和體征。盡管隨著對胰腺癌研究的不斷深入，治療方式也呈現多樣性，但根治性手術治療仍是胰腺癌治愈的唯一希望[1]，但絕大多數患者就診時往往錯過最佳手術時機。因此，對于如何早期發現、早期診斷在胰腺癌患者的治療及預后方面顯得尤為重要，尋找能夠在腫瘤早期反映其活性相關的血液標志物成為國內外研究的熱點與難點。隨著對腫瘤研究的不斷深入，現在國內外研究普遍認為炎癥在惡性腫瘤生物學行為中起著非常重要的作用，因此，炎癥反應在研究惡性腫瘤的發生、發展、轉移及預后方面成為熱點。尤其在近20年來，通過對細胞因子在炎癥和腫瘤中的作用以及對癌基因和原癌基因的演變過程進行研究發現，惡性腫瘤相關的炎性細胞通過分泌眾多炎性介質從而促進腫瘤細胞的增殖、浸潤和轉移，同時發現惡性腫瘤患者血液呈現高凝狀態，活化的凝血物質可以促進腫瘤的生長、侵襲、轉移及血管生成[2]，且免疫出現耐受狀態，其可通過患者的血常規指標體現出來，如中性粒細胞/淋巴細胞比率（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、D-二聚體[3-6]。本研究通過分析已行胰十二指腸切除（pancreatoduodenectomy，PD）手術患者術前NLR值以及D-二聚體和CA19-9水平，從而評估其單一或這三者聯合診斷胰腺癌的價值，進而提高早期胰腺癌的診斷率及手術可切除率。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
收集新疆醫科大學第一和第五附屬醫院2016年1月至2019年12月期間收治的胰腺占位性病變行PD的患者。納入標準：① 胰腺占位性病變接受標準PD（Whipple）患者；② 臨床資料完整的病例；③ 有術前2 d的血常規、腫瘤標志物及凝血指標；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 入院篩查有靜脈血栓栓塞癥或其病史者；② 脾切除術者；③ 存在梗阻性黃疸、肝硬化等肝功能異常疾病患者；④ 存在腎功能異常；⑤ 患有血友病或周圍血管疾病；⑥ 檢測結果非病例來源醫院者；⑦ 有免疫性疾病者；⑧ 術前存在感染；⑨ 術前1周內口服過影響凝血功能藥物者；⑩ 合并其他部位腫瘤者。
1.2 收集指標
性別、年齡、吸煙史、飲酒史；有無糖尿病、冠心病；術前血常規如淋巴細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、血小板/淋巴細胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）；腫瘤標志物如CA19-9；D-二聚體。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件分析數據，正態分布計量資料采用均數±標準差（
±s）表示且組間比較釆用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示且用Mann-Whitney U檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二元logistic回歸分析。繪制術前CA19-9、NLR及D-二聚體受試者操作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲線并根據其曲線下面積（area under ROC curve，AUC）判斷對胰腺癌的診斷價值，根據約登指數確定最佳截斷值，同時計算其敏感度和特異性。采用MedCalc軟件中的DeLong方法比較不同指標的AUC值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到胰腺占位性病變行PD患者142例，男71例，女71例；年齡20～80歲、中位年齡61歲；胰腺癌患者79例，胰腺良性腫瘤患者63例。與胰腺良性腫瘤患者相比，胰腺癌患者的年齡更大、術前CA19-9水平更高、中性粒細胞數更多、淋巴細胞數更少、D-二聚體水平和NLR值更高（表1），對以上這些指標進一步進行二元logistic回歸多因素分析結果發現（表2），術前CA19-9、D-二聚體及NLR值升高促進胰腺癌發生（P<0.05）。
表1
2組人口學特征及術前指標比較
表2
影響胰腺癌發生因素的二元logistic回歸分析結果
2.2 術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合對胰腺癌的診斷價值
根據ROC曲線（圖1）得出術前CA19-9、D-二聚體及NLR值對胰腺癌診斷的AUC值、最佳截斷值、敏感度和特異性見表3，發現術前這3個指標對胰腺癌的診斷均具有統計學意義，且發現CA19-9、D-二聚體對胰腺癌的診斷價值優于指標NLR（表4），同時也發現術前這3個指標聯合檢測診斷胰腺癌的AUC值大于單一指標的AUC值。
圖1
示術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合診斷胰腺癌的ROC曲線
表3
術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合診斷胰腺癌的價值
表4
術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值診斷胰腺癌的AUC值比較結果
2.3 術前NLR、CA19-9及D-二聚體與胰腺癌患者臨床病理特征的關系
根據術前NLR、CA19-9及D-二聚體的最佳截斷值將79例胰腺癌患者進行分析，結果發現，術前NLR值≥3.2患者中腫瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴結轉移者比例較<3.2患者中更高（P<0.05）；術前D-二聚體值≥306 μg/L患者中腫瘤大小≥3 cm、腫瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴結轉移者比例較<306 μg/L患者中更高（P<0.05）；術前CA19-9值≥108 U/mL患者中pTNM分期Ⅲ期、有淋巴結轉移及R2切除者比例較<108 U/mL患者中更高（P<0.05），見表5。
表5
術前NLR、CA19-9及D-二聚體水平高或低的胰腺癌患者的臨床病理特征比較結果（例）
3 討論
盡管早期發現胰腺癌可以降低患者死亡率，延長患者生存時間，但目前對胰腺癌的篩查及診斷普遍依據腹部超聲及CA19-9指標，然而這些措施對胰腺癌的早期發現及診斷缺乏靈敏度及特異性，在發現胰腺癌時多數患者已錯過手術時機。目前隨著腹部增強CT及MRI技術的不斷發展，胰腺癌的早期診斷率較以往明顯提高，然而存在技術要求高、檢查費用貴等缺點，在廣大基層醫院開展存在一定的局限性。因此，仍期待效價比更高且易于開展的檢查手段[7]。
中性粒細胞、淋巴細胞、血小板及D-二聚體參與機體的炎癥反應和血栓形成[8]。早在1800年Galenus率先提出炎癥與腫瘤相關性的假設。有研究[9-10]發現，通過抑制癌前患者或腫瘤患者的易感慢性炎癥可以明顯降低腫瘤的發生。NLR是反映系統性炎癥反應的指標[11]，與腫瘤破壞細胞的水平相關，目前已在胃癌[12]、結直腸癌、膽管癌及膽囊癌[13]等多種腫瘤中證實NLR與腫瘤患者的預后相關；NLR在卵巢腫瘤中可以作為良惡性鑒別[14-15]及卵巢癌分期、分級、預后及轉移的指標[16-19]。D-二聚體作為纖維蛋白是蛋白水解過程中產生的最小交聯蛋白，惡性腫瘤可引起纖溶系統的亢進導致其水平升高[20-22]。有研究[23]顯示，D-二聚體含量在卵巢癌與卵巢良性病變中的差異具有統計學意義，在一定程度上可以作為鑒別卵巢腫瘤良惡性的指標；同時有研究[24]顯示，D-二聚體水平可以作為多種腫瘤生存率的預測指標。CA19-9在正常人的血清中含量較低，但在大多數惡性腫瘤中呈現高水平狀態[25]，尤其是在胰腺癌和膽囊癌中陽性檢出率較高，其敏感度及特異性均在65%以上并隨著腫瘤的病理分期級別增加呈現明顯升高狀態，因此，CA19-9可以作為病理分期的依據之一。但是由于CA19-9在肝臟中代謝及膽汁排泄，故對于部分肝功能不全或引起膽汁排泄障礙的良性疾病時CA19-9水平會升高，會出現假陽性結果；而且CA19-9為人類血型物質Lewis的相關抗原，有部分患者不能合成CA19-9，因此對于此類消化系統腫瘤患者CA19-9始終是陰性，會出現即便是惡性腫瘤其血清中CA19-9水平也不會升高的假陰性現象。
本研究通過分析142例已行PD手術治療的胰腺腫瘤患者，發現術前NLR以3.2、D-二聚體以306 μg/L、CA19-9以108 U/mL為界值時預測胰腺癌的敏感度和特異性最佳，此三者聯合預測胰腺癌的敏感度和特異性高于其單一指標檢測，并且CA19-9、D-二聚體及NLR與pTNM分期、是否淋巴結轉移或腫瘤殘余有關，此三者術前水平值越高，腫瘤pTNM分期越晚，更容易發生淋巴結轉移，手術后切緣R0比例越低，而且還發現NLR值和D-二聚體水平的高低與腫瘤分化程度有關，D-二聚體水平還與腫瘤直徑有關。
本研究分析發現，NLR和D -二聚體指標在疾病的進展和預后評估方面可能具有一定的價值，可以考慮將其作為診斷胰腺癌的參考指標；并且這些指標僅通過患者術前血常規、凝血分析即可獲得，不增加患者經濟及心理負擔，方便獲取。但本研究為回顧性研究，此結論還需進一步更大樣本的前瞻性對照研究，同時將NLR、D-二聚體和CA19-9的敏感度及特異性在體檢人群中加以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂志明負責試驗設計、數據收集及對文章撰寫；毛潤霞對數據分析；蘇力擔卡扎·仇曼收集數據；耿誠對文章的指導及修改；何鐵英對文章指導、支持及試驗設計。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批。
胰腺癌稱為“癌中之王”，具有發病隱匿、缺乏典型的癥狀和體征。盡管隨著對胰腺癌研究的不斷深入，治療方式也呈現多樣性，但根治性手術治療仍是胰腺癌治愈的唯一希望[1]，但絕大多數患者就診時往往錯過最佳手術時機。因此，對于如何早期發現、早期診斷在胰腺癌患者的治療及預后方面顯得尤為重要，尋找能夠在腫瘤早期反映其活性相關的血液標志物成為國內外研究的熱點與難點。隨著對腫瘤研究的不斷深入，現在國內外研究普遍認為炎癥在惡性腫瘤生物學行為中起著非常重要的作用，因此，炎癥反應在研究惡性腫瘤的發生、發展、轉移及預后方面成為熱點。尤其在近20年來，通過對細胞因子在炎癥和腫瘤中的作用以及對癌基因和原癌基因的演變過程進行研究發現，惡性腫瘤相關的炎性細胞通過分泌眾多炎性介質從而促進腫瘤細胞的增殖、浸潤和轉移，同時發現惡性腫瘤患者血液呈現高凝狀態，活化的凝血物質可以促進腫瘤的生長、侵襲、轉移及血管生成[2]，且免疫出現耐受狀態，其可通過患者的血常規指標體現出來，如中性粒細胞/淋巴細胞比率（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、D-二聚體[3-6]。本研究通過分析已行胰十二指腸切除（pancreatoduodenectomy，PD）手術患者術前NLR值以及D-二聚體和CA19-9水平，從而評估其單一或這三者聯合診斷胰腺癌的價值，進而提高早期胰腺癌的診斷率及手術可切除率。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
收集新疆醫科大學第一和第五附屬醫院2016年1月至2019年12月期間收治的胰腺占位性病變行PD的患者。納入標準：① 胰腺占位性病變接受標準PD（Whipple）患者；② 臨床資料完整的病例；③ 有術前2 d的血常規、腫瘤標志物及凝血指標；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 入院篩查有靜脈血栓栓塞癥或其病史者；② 脾切除術者；③ 存在梗阻性黃疸、肝硬化等肝功能異常疾病患者；④ 存在腎功能異常；⑤ 患有血友病或周圍血管疾病；⑥ 檢測結果非病例來源醫院者；⑦ 有免疫性疾病者；⑧ 術前存在感染；⑨ 術前1周內口服過影響凝血功能藥物者；⑩ 合并其他部位腫瘤者。
1.2 收集指標
性別、年齡、吸煙史、飲酒史；有無糖尿病、冠心病；術前血常規如淋巴細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、血小板/淋巴細胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）；腫瘤標志物如CA19-9；D-二聚體。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件分析數據，正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示且組間比較釆用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示且用Mann-Whitney U檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二元logistic回歸分析。繪制術前CA19-9、NLR及D-二聚體受試者操作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲線并根據其曲線下面積（area under ROC curve，AUC）判斷對胰腺癌的診斷價值，根據約登指數確定最佳截斷值，同時計算其敏感度和特異性。采用MedCalc軟件中的DeLong方法比較不同指標的AUC值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共收集到胰腺占位性病變行PD患者142例，男71例，女71例；年齡20～80歲、中位年齡61歲；胰腺癌患者79例，胰腺良性腫瘤患者63例。與胰腺良性腫瘤患者相比，胰腺癌患者的年齡更大、術前CA19-9水平更高、中性粒細胞數更多、淋巴細胞數更少、D-二聚體水平和NLR值更高（表1），對以上這些指標進一步進行二元logistic回歸多因素分析結果發現（表2），術前CA19-9、D-二聚體及NLR值升高促進胰腺癌發生（P<0.05）。
表1
2組人口學特征及術前指標比較
表2
影響胰腺癌發生因素的二元logistic回歸分析結果
2.2 術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合對胰腺癌的診斷價值
根據ROC曲線（圖1）得出術前CA19-9、D-二聚體及NLR值對胰腺癌診斷的AUC值、最佳截斷值、敏感度和特異性見表3，發現術前這3個指標對胰腺癌的診斷均具有統計學意義，且發現CA19-9、D-二聚體對胰腺癌的診斷價值優于指標NLR（表4），同時也發現術前這3個指標聯合檢測診斷胰腺癌的AUC值大于單一指標的AUC值。
圖1
示術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合診斷胰腺癌的ROC曲線
表3
術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值單獨以及這三者聯合診斷胰腺癌的價值
表4
術前血清CA19-9、D-二聚體、NLR值診斷胰腺癌的AUC值比較結果
2.3 術前NLR、CA19-9及D-二聚體與胰腺癌患者臨床病理特征的關系
根據術前NLR、CA19-9及D-二聚體的最佳截斷值將79例胰腺癌患者進行分析，結果發現，術前NLR值≥3.2患者中腫瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴結轉移者比例較<3.2患者中更高（P<0.05）；術前D-二聚體值≥306 μg/L患者中腫瘤大小≥3 cm、腫瘤分化程度低、pTNM分期Ⅲ期及有淋巴結轉移者比例較<306 μg/L患者中更高（P<0.05）；術前CA19-9值≥108 U/mL患者中pTNM分期Ⅲ期、有淋巴結轉移及R2切除者比例較<108 U/mL患者中更高（P<0.05），見表5。
表5
術前NLR、CA19-9及D-二聚體水平高或低的胰腺癌患者的臨床病理特征比較結果（例）
3 討論
盡管早期發現胰腺癌可以降低患者死亡率，延長患者生存時間，但目前對胰腺癌的篩查及診斷普遍依據腹部超聲及CA19-9指標，然而這些措施對胰腺癌的早期發現及診斷缺乏靈敏度及特異性，在發現胰腺癌時多數患者已錯過手術時機。目前隨著腹部增強CT及MRI技術的不斷發展，胰腺癌的早期診斷率較以往明顯提高，然而存在技術要求高、檢查費用貴等缺點，在廣大基層醫院開展存在一定的局限性。因此，仍期待效價比更高且易于開展的檢查手段[7]。
中性粒細胞、淋巴細胞、血小板及D-二聚體參與機體的炎癥反應和血栓形成[8]。早在1800年Galenus率先提出炎癥與腫瘤相關性的假設。有研究[9-10]發現，通過抑制癌前患者或腫瘤患者的易感慢性炎癥可以明顯降低腫瘤的發生。NLR是反映系統性炎癥反應的指標[11]，與腫瘤破壞細胞的水平相關，目前已在胃癌[12]、結直腸癌、膽管癌及膽囊癌[13]等多種腫瘤中證實NLR與腫瘤患者的預后相關；NLR在卵巢腫瘤中可以作為良惡性鑒別[14-15]及卵巢癌分期、分級、預后及轉移的指標[16-19]。D-二聚體作為纖維蛋白是蛋白水解過程中產生的最小交聯蛋白，惡性腫瘤可引起纖溶系統的亢進導致其水平升高[20-22]。有研究[23]顯示，D-二聚體含量在卵巢癌與卵巢良性病變中的差異具有統計學意義，在一定程度上可以作為鑒別卵巢腫瘤良惡性的指標；同時有研究[24]顯示，D-二聚體水平可以作為多種腫瘤生存率的預測指標。CA19-9在正常人的血清中含量較低，但在大多數惡性腫瘤中呈現高水平狀態[25]，尤其是在胰腺癌和膽囊癌中陽性檢出率較高，其敏感度及特異性均在65%以上并隨著腫瘤的病理分期級別增加呈現明顯升高狀態，因此，CA19-9可以作為病理分期的依據之一。但是由于CA19-9在肝臟中代謝及膽汁排泄，故對于部分肝功能不全或引起膽汁排泄障礙的良性疾病時CA19-9水平會升高，會出現假陽性結果；而且CA19-9為人類血型物質Lewis的相關抗原，有部分患者不能合成CA19-9，因此對于此類消化系統腫瘤患者CA19-9始終是陰性，會出現即便是惡性腫瘤其血清中CA19-9水平也不會升高的假陰性現象。
本研究通過分析142例已行PD手術治療的胰腺腫瘤患者，發現術前NLR以3.2、D-二聚體以306 μg/L、CA19-9以108 U/mL為界值時預測胰腺癌的敏感度和特異性最佳，此三者聯合預測胰腺癌的敏感度和特異性高于其單一指標檢測，并且CA19-9、D-二聚體及NLR與pTNM分期、是否淋巴結轉移或腫瘤殘余有關，此三者術前水平值越高，腫瘤pTNM分期越晚，更容易發生淋巴結轉移，手術后切緣R0比例越低，而且還發現NLR值和D-二聚體水平的高低與腫瘤分化程度有關，D-二聚體水平還與腫瘤直徑有關。
本研究分析發現，NLR和D -二聚體指標在疾病的進展和預后評估方面可能具有一定的價值，可以考慮將其作為診斷胰腺癌的參考指標；并且這些指標僅通過患者術前血常規、凝血分析即可獲得，不增加患者經濟及心理負擔，方便獲取。但本研究為回顧性研究，此結論還需進一步更大樣本的前瞻性對照研究，同時將NLR、D-二聚體和CA19-9的敏感度及特異性在體檢人群中加以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂志明負責試驗設計、數據收集及對文章撰寫；毛潤霞對數據分析；蘇力擔卡扎·仇曼收集數據；耿誠對文章的指導及修改；何鐵英對文章指導、支持及試驗設計。
倫理聲明：本研究通過了新疆醫科大學第五附屬醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批。
