引用本文： 林曦, 于浩, 王顯悅, 張本, 顏濤, 王曉武, 馬濤, 張衛達. 優化動脈灌注策略在急性 A 型主動脈夾層伴灌注不良綜合征行全弓置換術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 467-472. doi: 10.7507/1007-4848.202010018 復制
主動脈夾層撕裂的內膜如果累及分支動脈可導致相應臟器灌注不良，進而引發臟器缺血、功能障礙等，是一種嚴重的夾層并發癥，也是影響患者手術預后的獨立危險因素之一[1-2]。術前合并灌注不良綜合征（malperfusion syndrome，MPS）的急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）患者手術死亡率高達 29%～89%，而無灌注不良的 AAAD 患者手術死亡率只有 5%～13%[3-5]。孫立忠[6]總結：70% 的 AAAD 手術死亡病例是由于術前出現重要臟器灌注不良導致，30% 與主動脈阻斷時間長、體外循環時間長、輸血多等手術創傷相關。因此，控制手術創傷和加強重要器官保護對此類患者至關重要。本研究將多種器官保護技術優化后組合運用，針對性改良孫氏全弓置換術中的腦灌注及下半身灌注技術，加強重要臟器保護，減少手術創傷，探索提高 AAAD 合并 MPS 患者手術安全性的治療策略，改善患者預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017—2019 年，我院有 51 例診斷為 AAAD 伴 MPS 患者應用優化動脈灌注策略完成主動脈全弓置換手術，納入優化灌注組，其中男 40 例、女 11 例，年齡（47.43±13.39）歲。以前期科室采用傳統孫氏手術行全弓置換術的 40 例 AAAD 伴 MPS 患者為傳統對照組，其中男 31 例、女 9 例，年齡（50.66±12.05）歲。收集兩組患者手術和圍術期臨床數據。
AAAD 的診斷采用 Stanford 分型，通過詢問病史，并結合術前心臟彩色超聲和胸腹部 CT/CT 血管造影（CT angiography，CTA）來確診（除外發病至就診時間超過 2 周的亞急性或慢性患者、單純壁間血腫型患者、局限于升主動脈的 DeBakey Ⅱ 型夾層）。MPS 的診斷依據[7]為：有臨床癥狀或體征的器官供血不足情況，導致組織器官功能障礙，可發生于 1 個或多個器官組織，如腦部（意識障礙、卒中或一過性腦缺血發作），冠狀動脈（心電圖顯示缺血改變，心肌酶譜提示心肌損害，術前冠狀動脈造影/冠狀動脈 CTA 提示冠狀動脈夾層），肢體（肢體疼痛或麻木，動脈搏動減弱或消失，感覺或運動功能減退或喪失等缺血癥狀），腸系膜（腹部壓痛、腸麻痹、肝臟或胰腺功能損害、血便或黑便、主動脈 CTA 提示腹腔干、腸系膜動脈累及等），腎臟（肌酐升高、無尿或少尿、主動脈 CTA 顯示腎動脈累及或腎臟無顯影等）。
1.2 手術方法
傳統對照組手術方法采用孫氏手術[8]：手術開始后，首先于右鎖骨下游離右腋動脈，插入動脈灌注管。正中開胸后游離主動脈弓分支血管，經右心房插入靜脈引流管，建立體外循環。體外循環降溫后，阻斷升主動脈，直接切開冷灌心臟停搏液。鼻咽溫度降至 18℃～22℃ 時，阻斷主動脈弓部分支血管，行停循環低流量腦灌注，灌注流量約 10 mL/（kg·min）。打開主動脈弓后，向胸降主動脈真腔內釋放覆膜支架，取四分叉人工血管與支架血管近端及降主動脈吻合，吻合完畢經人工血管灌注恢復下半身灌注。然后吻合人工血管與主動脈根部，最后依次吻合人工血管與三根頭臂血管，吻合完畢后開放主動脈阻斷鉗并復溫。
優化灌注組手術方法：體外循環動脈灌注管采用“一拖四”灌注方法：由一根泵管分出股動脈灌注管、右腋動脈/無名動脈灌注管、左頸總動脈灌注管以及接四分叉人工血管灌注管；見圖 1。術中常規行右側腋動脈（后期改用經無名動脈插管）加一側股動脈插管同時上下半身灌注，右心房或上下腔靜脈分別插管后建立體外循環。然后左頸總動脈插管建立雙側順行性腦灌注。體外循環降溫后，阻斷升主動脈，直接切開冷灌心臟停搏液，對確診或懷疑有冠狀動脈灌注不良病例，一律采用主動脈根部順行性冷灌加冠狀靜脈竇逆行性冷灌進行心肌保護[9]。當鼻咽溫降至 26℃～28℃ 時，停股動脈灌注，經右腋動脈/無名動脈+左頸總動脈行雙側順行性低流量腦灌注，灌注流量約 6～8 mL/（kg·min）。切開升主動脈至無名動脈與左頸總動脈之間，向胸降主動脈真腔內釋放覆膜支架。支架釋放完畢后立即于降主動脈置入雙腔乳膠導尿管，注水使導尿管水囊膨脹阻斷降主動脈回血，開放股動脈灌注管，迅速恢復全流量體外循環灌注。部分患者出現假腔內血液回流較多情況，置入第 2 根心內吸引管充分引流，保持術野干凈。完成四分叉人工血管與主動脈弓降部切口加覆膜支架血管吻合后，拔出導尿管，經人工血管恢復順行性下半身灌注，同時停止股動脈灌注。完成人工血管與主動脈根部吻合后，開放升主動脈，恢復心跳并復溫。此時將人工血管一分支接負壓泵引流，充分排除心臟內氣體。復溫過程中依次完成人工血管與三根頭臂血管吻合。
圖1
體外循環動脈灌注管“一拖四”示意圖
由體外循環動脈血泵管分出四根分管，分別用于連接股動脈、右腋動脈/無名動脈、左頸總動脈以及四分叉人工血管分支
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 24.0 軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數（率）表示，組間比較采用四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用雙側檢驗，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前一般情況比較
兩組患者術前基線資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前一般情況數據比較［
/例（%）］
2.2 兩組患者手術數據比較
優化灌注組和傳統對照組手術數據比較顯示，優化灌注組的體外循環時間（P=0.010）、主動脈阻斷時間（P=0.001）、停循環腦灌注時間（P=0.000）均明顯短于傳統對照組，差異有統計學意義；優化灌注組的術中最低鼻咽溫度明顯高于傳統對照組（P=0.000）；見表 2。
表2
兩組患者手術數據比較［
/例（%）］
2.3 兩組患者術后臨床數據與并發癥比較
優化灌注組的術后清醒時間較傳統對照組早，差異有統計學意義（P=0.019）。優化灌注組的輸血量明顯少于傳統對照，差異有統計學意義（P=0.046）。兩組 ICU 時間和有創通氣時間差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
優化灌注組的術后死亡率低于傳統對照組（13.7% vs. 27.5%），但差異無統計學意義（P=0.102）。兩組術后并發癥統計，優化灌注組術后連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）發生率較傳統對照組明顯降低，差異有統計學意義（21.6% vs. 42.5%，P=0.032）；優化灌注組術后譫妄、昏迷、低心排血量綜合征、肢體缺血發生率較傳統對照組低，但差異無統計學意義（P 均>0.05）。優化灌注組術后偏癱、膿毒癥、二次開胸發生率高于傳統對照組，但差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
3 討論
AAAD伴MPS由于發病急、夾層累及范圍廣、合并全身重要臟器的缺血及功能障礙，病情十分兇險，需要及時手術治療挽救患者生命。但此類患者病情復雜，術前需多學科協助，術中需應用停循環腦灌注技術，體外循環時間長，對臟器功能保護要求高，術后并發癥多，即使在大的心臟中心，手術死亡率仍然居高不下[4-5]。近年來，關于主動脈夾層合并灌注不良的發病機制、病理生理分型、手術策略及治療經驗，國內外學者開展了眾多相關研究，取得了一定進展，但大部分研究多針對單個臟器灌注不良開展，缺乏綜合的治療策略和手段。本研究查閱國內外相關文獻報道顯示，影響AAAD伴MPS術后死亡的危險因素大致有這幾類[1, 10-13]：（1）術前因素：年齡增長、術前心肺復蘇、急診手術、腦灌注不良、冠狀動脈灌注不良、腸系膜灌注不良、腎臟灌注不良、多個臟器灌注不良、重癥呼吸功能不全、心功能不全（左室射血分數≤35%）、心臟手術史等；（2）手術技術因素：全弓置換手術、手術時間長（體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間長）、深低溫等；（3）術后因素：昏迷、二次開胸、急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）、CRRT、膿毒癥、低心排血量綜合征、血液制品消耗量大、心臟壓塞等。熟悉這些影響患者手術存活率的危險因素，制定相應的臨床治療策略，將有助于提高 AAAD 伴 MPS 患者的救治成功率。
術前腦灌注不良以及術后昏迷均是手術死亡的獨立危險因素，可見腦保護是 AAAD 手術器官保護的重點內容。自從上世紀 80 年代 Frist 團隊[14]首次在主動脈弓部手術中應用選擇性順行性腦灌注技術（selective antegrade cerebral perfusion，SACP）以來，SACP 已成為應用最廣泛的腦保護技術[15-16]。選擇性順行性腦灌注分為單側選擇性順行性腦灌注（unilateral selective antegrade cerebral perfusion，UACP）和雙側選擇性順行性腦灌注（bilateral selective antegrade cerebral perfusion，BACP）兩種方式，目前兩種方式的選擇存在爭議。支持 UACP 的研究者認為：由于大腦內動脈間存在豐富的側枝循環，尤其是 Willis 動脈環，單側灌注可滿足腦部灌注需要。Angeloni 等[17]通過 Meta 分析 5 100 例復雜主動脈弓手術臨床資料，發現 UACP 與 BACP 兩組術后死亡率、暫時性和永久性神經系統功能障礙無顯著差異。本中心自 2012 年以來堅持采用 BACP 策略，主要基于以下考慮：（1）Willis 動脈環存在解剖異常情況，理論上單側腦灌注存在一定缺陷，BACP 理論上可以提供更好的腦保護效果[18]；（2）對術前有腦灌注不良或夾層累及弓部分支血管的情況，患者腦部需要足夠的灌注壓力，UACP 容易受影響，效果欠佳。本課題組前期研究顯示：BACP 組患者的術后意識狀態優于 UACP 組，BACP 組的術后清醒時間較短，永久性神經系統功能障礙和神經功能缺損評分中型以上神經功能障礙例數較少，差異有統計學意義（P 均≤0.05）[19-20]。本研究中，相對于傳統對照組（采用 UACP），優化灌注組（采用 BACP）患者的術后清醒時間更短，差異有統計學意義（P=0.019），術后昏迷和譫妄的發生率更低，但未獲得統計學意義。以上顯示在 AAAD 伴 MPS 患者術中，BACP 可提供更好的腦保護效果。
腸系膜灌注不良、腎臟灌注不良、肢體灌注不良均為患者術后死亡獨立危險因素，提示下半身的灌注恢復對 AAAD 患者手術預后影響很大。全弓置換加支架象鼻置入手術（孫氏手術）由于具有良好的近期及遠期效果、較高的假腔閉合率和降主動脈真腔開放率，已被公認為 AAAD 伴 MPS 患者行主動脈修復手術的首選治療方式[21]。腋動脈灌注是孫氏手術的首選動脈灌注方式，較股動脈插管存在諸如較少受到夾層累及、不容易發生誤灌假腔、減少栓子脫落入腦等優點[22]。但 AAAD 伴下半身灌注不良的病例，往往存在胸腹段主動脈真腔完全閉塞或接近閉塞（真腔面積<30%），一側或雙側髂動脈閉塞或嚴重狹窄導致下肢缺血情況[23-24]。生理狀態下的下半身順行性灌注無法開放受壓的真腔，存在術中下半身灌注不全的風險，術后 CRRT 以及再次重建遠端血運的發生率也較高[25]。本研究中，優化灌注組常規采用右腋動脈+一側股動脈雙向動脈灌注策略，術中釋放象鼻支架后通過降主動脈回血情況以及患者尿量滴速來判斷股動脈灌注效果。研究結果顯示，術后并發癥中優化灌注組的 CRRT、肢體缺血發生率低于傳統對照組，其中 CRRT 發生率差異有統計學意義（P=0.032）。
手術時間（包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間）和血制品消耗量屬于手術創傷范疇，是患者術后死亡的獨立危險因素。長時間的心臟停跳和轉機可導致心肌、腎臟、腦等重要臟器組織損害加重[2, 26-27]；術中大量輸血意味著手術吻合口活動性出血量多，需耗費長時間用于手術止血，延長了體外循環時間和手術時間，血細胞的破壞還增加了發生 AKI 的風險[28]。縮短手術時間、減少手術創傷可降低患者死亡率，為此不少學者進行了相關探索。Matalanis等[29]團隊采用“分支優先”技術，在心臟不停跳下首先重建主動脈弓及頭臂血管，避免了深低溫以及停循環，報道死亡率為 3.1%，短暫神經系統功能不全發生率為 1.6%，顯示了良好的早期效果。但該技術需較大范圍游離降主動脈，增加了手術操作難度和術后出血風險。Zhang等[30]嘗試在 A 型主動脈夾層術中應用帶分支支架植入重建主動脈弓，簡化了弓部血管吻合操作，但受到臨床個體差異及支架型號的限制，臨床適用性有限。本研究中，優化灌注組的手術時間，包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間均較傳統對照組明顯縮短，術中溫度也維持更高，圍術期用血量也更少，差異均有統計學意義（P 均<0.05）。主要原因是優化灌注組的手術設計更為合理：（1）采用“一拖四”的動脈灌注方法，可同時行上下半身灌注及順行性雙側腦灌注，實現術中全身臟器的持續灌注，提供了更好的臟器保護，使最低鼻咽溫度維持在 26℃～28℃ 即可，節省了降溫及復溫時間；（2）通過應用降主動脈支架內導尿管水囊阻閉+股動脈灌注的方式，既維持了下半身灌注又顯著縮短了停循環腦灌注時間和主動脈阻斷時間；（3）主動脈根部吻合完畢后即恢復心臟灌注，主動脈弓部分支血管吻合均在心臟跳動下進行，縮短了心臟停跳和選擇性順行性腦灌注時間；（4）術中心臟停跳采用了順行性灌注+逆行性灌注的冷灌方式有效保護了心肌功能，而良好的主動脈根部處理則減少了術中吻合口出血和血制品的消耗。
綜上，本研究通過應用綜合手術技術與臟器保護策略治療 AAAD 伴 MPS 患者取得了較好的早期手術療效。結果中，盡管死亡率差異無統計學意義，但優化灌注組的死亡率低于傳統對照組。可以認為，優化動脈灌注策略及相關綜合手術技術具有通過抑制手術危險因素降低死亡率的潛力，在后續研究中通過不斷積累手術例數、擴大樣本量，有望獲得有統計學意義的結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：林曦負責研究設計、參與病例手術，論文撰寫；于浩參與前期研究、參與病例手術；王顯悅參與前期研究、參與病例手術；張本參與病例手術、協助論文撰寫；顏濤參與病例手術、協助收集病例資料；王曉武主刀病例手術、協助收集病例資料；馬濤主刀病例手術、指導研究設計；張衛達主刀病例手術、指導研究設計、指導論文撰寫。
主動脈夾層撕裂的內膜如果累及分支動脈可導致相應臟器灌注不良，進而引發臟器缺血、功能障礙等，是一種嚴重的夾層并發癥，也是影響患者手術預后的獨立危險因素之一[1-2]。術前合并灌注不良綜合征（malperfusion syndrome，MPS）的急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）患者手術死亡率高達 29%～89%，而無灌注不良的 AAAD 患者手術死亡率只有 5%～13%[3-5]。孫立忠[6]總結：70% 的 AAAD 手術死亡病例是由于術前出現重要臟器灌注不良導致，30% 與主動脈阻斷時間長、體外循環時間長、輸血多等手術創傷相關。因此，控制手術創傷和加強重要器官保護對此類患者至關重要。本研究將多種器官保護技術優化后組合運用，針對性改良孫氏全弓置換術中的腦灌注及下半身灌注技術，加強重要臟器保護，減少手術創傷，探索提高 AAAD 合并 MPS 患者手術安全性的治療策略，改善患者預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2017—2019 年，我院有 51 例診斷為 AAAD 伴 MPS 患者應用優化動脈灌注策略完成主動脈全弓置換手術，納入優化灌注組，其中男 40 例、女 11 例，年齡（47.43±13.39）歲。以前期科室采用傳統孫氏手術行全弓置換術的 40 例 AAAD 伴 MPS 患者為傳統對照組，其中男 31 例、女 9 例，年齡（50.66±12.05）歲。收集兩組患者手術和圍術期臨床數據。
AAAD 的診斷采用 Stanford 分型，通過詢問病史，并結合術前心臟彩色超聲和胸腹部 CT/CT 血管造影（CT angiography，CTA）來確診（除外發病至就診時間超過 2 周的亞急性或慢性患者、單純壁間血腫型患者、局限于升主動脈的 DeBakey Ⅱ 型夾層）。MPS 的診斷依據[7]為：有臨床癥狀或體征的器官供血不足情況，導致組織器官功能障礙，可發生于 1 個或多個器官組織，如腦部（意識障礙、卒中或一過性腦缺血發作），冠狀動脈（心電圖顯示缺血改變，心肌酶譜提示心肌損害，術前冠狀動脈造影/冠狀動脈 CTA 提示冠狀動脈夾層），肢體（肢體疼痛或麻木，動脈搏動減弱或消失，感覺或運動功能減退或喪失等缺血癥狀），腸系膜（腹部壓痛、腸麻痹、肝臟或胰腺功能損害、血便或黑便、主動脈 CTA 提示腹腔干、腸系膜動脈累及等），腎臟（肌酐升高、無尿或少尿、主動脈 CTA 顯示腎動脈累及或腎臟無顯影等）。
1.2 手術方法
傳統對照組手術方法采用孫氏手術[8]：手術開始后，首先于右鎖骨下游離右腋動脈，插入動脈灌注管。正中開胸后游離主動脈弓分支血管，經右心房插入靜脈引流管，建立體外循環。體外循環降溫后，阻斷升主動脈，直接切開冷灌心臟停搏液。鼻咽溫度降至 18℃～22℃ 時，阻斷主動脈弓部分支血管，行停循環低流量腦灌注，灌注流量約 10 mL/（kg·min）。打開主動脈弓后，向胸降主動脈真腔內釋放覆膜支架，取四分叉人工血管與支架血管近端及降主動脈吻合，吻合完畢經人工血管灌注恢復下半身灌注。然后吻合人工血管與主動脈根部，最后依次吻合人工血管與三根頭臂血管，吻合完畢后開放主動脈阻斷鉗并復溫。
優化灌注組手術方法：體外循環動脈灌注管采用“一拖四”灌注方法：由一根泵管分出股動脈灌注管、右腋動脈/無名動脈灌注管、左頸總動脈灌注管以及接四分叉人工血管灌注管；見圖 1。術中常規行右側腋動脈（后期改用經無名動脈插管）加一側股動脈插管同時上下半身灌注，右心房或上下腔靜脈分別插管后建立體外循環。然后左頸總動脈插管建立雙側順行性腦灌注。體外循環降溫后，阻斷升主動脈，直接切開冷灌心臟停搏液，對確診或懷疑有冠狀動脈灌注不良病例，一律采用主動脈根部順行性冷灌加冠狀靜脈竇逆行性冷灌進行心肌保護[9]。當鼻咽溫降至 26℃～28℃ 時，停股動脈灌注，經右腋動脈/無名動脈+左頸總動脈行雙側順行性低流量腦灌注，灌注流量約 6～8 mL/（kg·min）。切開升主動脈至無名動脈與左頸總動脈之間，向胸降主動脈真腔內釋放覆膜支架。支架釋放完畢后立即于降主動脈置入雙腔乳膠導尿管，注水使導尿管水囊膨脹阻斷降主動脈回血，開放股動脈灌注管，迅速恢復全流量體外循環灌注。部分患者出現假腔內血液回流較多情況，置入第 2 根心內吸引管充分引流，保持術野干凈。完成四分叉人工血管與主動脈弓降部切口加覆膜支架血管吻合后，拔出導尿管，經人工血管恢復順行性下半身灌注，同時停止股動脈灌注。完成人工血管與主動脈根部吻合后，開放升主動脈，恢復心跳并復溫。此時將人工血管一分支接負壓泵引流，充分排除心臟內氣體。復溫過程中依次完成人工血管與三根頭臂血管吻合。
圖1
體外循環動脈灌注管“一拖四”示意圖
由體外循環動脈血泵管分出四根分管，分別用于連接股動脈、右腋動脈/無名動脈、左頸總動脈以及四分叉人工血管分支
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 24.0 軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以頻數（率）表示，組間比較采用四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用雙側檢驗，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前一般情況比較
兩組患者術前基線資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前一般情況數據比較［/例（%）］
2.2 兩組患者手術數據比較
優化灌注組和傳統對照組手術數據比較顯示，優化灌注組的體外循環時間（P=0.010）、主動脈阻斷時間（P=0.001）、停循環腦灌注時間（P=0.000）均明顯短于傳統對照組，差異有統計學意義；優化灌注組的術中最低鼻咽溫度明顯高于傳統對照組（P=0.000）；見表 2。
表2
兩組患者手術數據比較［/例（%）］
2.3 兩組患者術后臨床數據與并發癥比較
優化灌注組的術后清醒時間較傳統對照組早，差異有統計學意義（P=0.019）。優化灌注組的輸血量明顯少于傳統對照，差異有統計學意義（P=0.046）。兩組 ICU 時間和有創通氣時間差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
優化灌注組的術后死亡率低于傳統對照組（13.7% vs. 27.5%），但差異無統計學意義（P=0.102）。兩組術后并發癥統計，優化灌注組術后連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）發生率較傳統對照組明顯降低，差異有統計學意義（21.6% vs. 42.5%，P=0.032）；優化灌注組術后譫妄、昏迷、低心排血量綜合征、肢體缺血發生率較傳統對照組低，但差異無統計學意義（P 均>0.05）。優化灌注組術后偏癱、膿毒癥、二次開胸發生率高于傳統對照組，但差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
3 討論
AAAD伴MPS由于發病急、夾層累及范圍廣、合并全身重要臟器的缺血及功能障礙，病情十分兇險，需要及時手術治療挽救患者生命。但此類患者病情復雜，術前需多學科協助，術中需應用停循環腦灌注技術，體外循環時間長，對臟器功能保護要求高，術后并發癥多，即使在大的心臟中心，手術死亡率仍然居高不下[4-5]。近年來，關于主動脈夾層合并灌注不良的發病機制、病理生理分型、手術策略及治療經驗，國內外學者開展了眾多相關研究，取得了一定進展，但大部分研究多針對單個臟器灌注不良開展，缺乏綜合的治療策略和手段。本研究查閱國內外相關文獻報道顯示，影響AAAD伴MPS術后死亡的危險因素大致有這幾類[1, 10-13]：（1）術前因素：年齡增長、術前心肺復蘇、急診手術、腦灌注不良、冠狀動脈灌注不良、腸系膜灌注不良、腎臟灌注不良、多個臟器灌注不良、重癥呼吸功能不全、心功能不全（左室射血分數≤35%）、心臟手術史等；（2）手術技術因素：全弓置換手術、手術時間長（體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間長）、深低溫等；（3）術后因素：昏迷、二次開胸、急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）、CRRT、膿毒癥、低心排血量綜合征、血液制品消耗量大、心臟壓塞等。熟悉這些影響患者手術存活率的危險因素，制定相應的臨床治療策略，將有助于提高 AAAD 伴 MPS 患者的救治成功率。
術前腦灌注不良以及術后昏迷均是手術死亡的獨立危險因素，可見腦保護是 AAAD 手術器官保護的重點內容。自從上世紀 80 年代 Frist 團隊[14]首次在主動脈弓部手術中應用選擇性順行性腦灌注技術（selective antegrade cerebral perfusion，SACP）以來，SACP 已成為應用最廣泛的腦保護技術[15-16]。選擇性順行性腦灌注分為單側選擇性順行性腦灌注（unilateral selective antegrade cerebral perfusion，UACP）和雙側選擇性順行性腦灌注（bilateral selective antegrade cerebral perfusion，BACP）兩種方式，目前兩種方式的選擇存在爭議。支持 UACP 的研究者認為：由于大腦內動脈間存在豐富的側枝循環，尤其是 Willis 動脈環，單側灌注可滿足腦部灌注需要。Angeloni 等[17]通過 Meta 分析 5 100 例復雜主動脈弓手術臨床資料，發現 UACP 與 BACP 兩組術后死亡率、暫時性和永久性神經系統功能障礙無顯著差異。本中心自 2012 年以來堅持采用 BACP 策略，主要基于以下考慮：（1）Willis 動脈環存在解剖異常情況，理論上單側腦灌注存在一定缺陷，BACP 理論上可以提供更好的腦保護效果[18]；（2）對術前有腦灌注不良或夾層累及弓部分支血管的情況，患者腦部需要足夠的灌注壓力，UACP 容易受影響，效果欠佳。本課題組前期研究顯示：BACP 組患者的術后意識狀態優于 UACP 組，BACP 組的術后清醒時間較短，永久性神經系統功能障礙和神經功能缺損評分中型以上神經功能障礙例數較少，差異有統計學意義（P 均≤0.05）[19-20]。本研究中，相對于傳統對照組（采用 UACP），優化灌注組（采用 BACP）患者的術后清醒時間更短，差異有統計學意義（P=0.019），術后昏迷和譫妄的發生率更低，但未獲得統計學意義。以上顯示在 AAAD 伴 MPS 患者術中，BACP 可提供更好的腦保護效果。
腸系膜灌注不良、腎臟灌注不良、肢體灌注不良均為患者術后死亡獨立危險因素，提示下半身的灌注恢復對 AAAD 患者手術預后影響很大。全弓置換加支架象鼻置入手術（孫氏手術）由于具有良好的近期及遠期效果、較高的假腔閉合率和降主動脈真腔開放率，已被公認為 AAAD 伴 MPS 患者行主動脈修復手術的首選治療方式[21]。腋動脈灌注是孫氏手術的首選動脈灌注方式，較股動脈插管存在諸如較少受到夾層累及、不容易發生誤灌假腔、減少栓子脫落入腦等優點[22]。但 AAAD 伴下半身灌注不良的病例，往往存在胸腹段主動脈真腔完全閉塞或接近閉塞（真腔面積<30%），一側或雙側髂動脈閉塞或嚴重狹窄導致下肢缺血情況[23-24]。生理狀態下的下半身順行性灌注無法開放受壓的真腔，存在術中下半身灌注不全的風險，術后 CRRT 以及再次重建遠端血運的發生率也較高[25]。本研究中，優化灌注組常規采用右腋動脈+一側股動脈雙向動脈灌注策略，術中釋放象鼻支架后通過降主動脈回血情況以及患者尿量滴速來判斷股動脈灌注效果。研究結果顯示，術后并發癥中優化灌注組的 CRRT、肢體缺血發生率低于傳統對照組，其中 CRRT 發生率差異有統計學意義（P=0.032）。
手術時間（包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間）和血制品消耗量屬于手術創傷范疇，是患者術后死亡的獨立危險因素。長時間的心臟停跳和轉機可導致心肌、腎臟、腦等重要臟器組織損害加重[2, 26-27]；術中大量輸血意味著手術吻合口活動性出血量多，需耗費長時間用于手術止血，延長了體外循環時間和手術時間，血細胞的破壞還增加了發生 AKI 的風險[28]。縮短手術時間、減少手術創傷可降低患者死亡率，為此不少學者進行了相關探索。Matalanis等[29]團隊采用“分支優先”技術，在心臟不停跳下首先重建主動脈弓及頭臂血管，避免了深低溫以及停循環，報道死亡率為 3.1%，短暫神經系統功能不全發生率為 1.6%，顯示了良好的早期效果。但該技術需較大范圍游離降主動脈，增加了手術操作難度和術后出血風險。Zhang等[30]嘗試在 A 型主動脈夾層術中應用帶分支支架植入重建主動脈弓，簡化了弓部血管吻合操作，但受到臨床個體差異及支架型號的限制，臨床適用性有限。本研究中，優化灌注組的手術時間，包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環腦灌注時間均較傳統對照組明顯縮短，術中溫度也維持更高，圍術期用血量也更少，差異均有統計學意義（P 均<0.05）。主要原因是優化灌注組的手術設計更為合理：（1）采用“一拖四”的動脈灌注方法，可同時行上下半身灌注及順行性雙側腦灌注，實現術中全身臟器的持續灌注，提供了更好的臟器保護，使最低鼻咽溫度維持在 26℃～28℃ 即可，節省了降溫及復溫時間；（2）通過應用降主動脈支架內導尿管水囊阻閉+股動脈灌注的方式，既維持了下半身灌注又顯著縮短了停循環腦灌注時間和主動脈阻斷時間；（3）主動脈根部吻合完畢后即恢復心臟灌注，主動脈弓部分支血管吻合均在心臟跳動下進行，縮短了心臟停跳和選擇性順行性腦灌注時間；（4）術中心臟停跳采用了順行性灌注+逆行性灌注的冷灌方式有效保護了心肌功能，而良好的主動脈根部處理則減少了術中吻合口出血和血制品的消耗。
綜上，本研究通過應用綜合手術技術與臟器保護策略治療 AAAD 伴 MPS 患者取得了較好的早期手術療效。結果中，盡管死亡率差異無統計學意義，但優化灌注組的死亡率低于傳統對照組。可以認為，優化動脈灌注策略及相關綜合手術技術具有通過抑制手術危險因素降低死亡率的潛力，在后續研究中通過不斷積累手術例數、擴大樣本量，有望獲得有統計學意義的結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：林曦負責研究設計、參與病例手術，論文撰寫；于浩參與前期研究、參與病例手術；王顯悅參與前期研究、參與病例手術；張本參與病例手術、協助論文撰寫；顏濤參與病例手術、協助收集病例資料；王曉武主刀病例手術、協助收集病例資料；馬濤主刀病例手術、指導研究設計；張衛達主刀病例手術、指導研究設計、指導論文撰寫。
