引用本文： 陳佩賢, 葉國麟. 乳腺癌患者生存質量研究現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1510-1515. doi: 10.7507/1007-9424.202106032 復制
世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020年全球最新癌癥負擔預測數據顯示，乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，在新增惡性腫瘤病例中占11.7%[1]。過去10年里，中國乳腺癌發病率平均每年增長3%～4%[2-3]。隨著國內診療技術水平的提高以及抗腫瘤效果的進步，乳腺癌患者的確診數目不斷增加以及生存期不斷延長，社會對這類群體的生存質量及心理狀態的關注也日益重視。過去我們評估某個惡性腫瘤治療方案的療效僅關注于復發率、死亡率、治療毒副反應發生率等客觀數據。隨著全球惡性腫瘤發病率上升，近年來患者報告結局指標（即疾病診治對患者生理、心理、社會健康等各個維度的影響）在惡性腫瘤療效評估中的作用備受關注，其中健康相關生存質量（health-related quality of life，HRQOL）就是一個很關鍵的患者報告結局指標，有研究[4]報道其與死亡風險相關。乳腺癌患者可能會經歷疾病及治療相關的一些生理及心理癥狀如血管舒縮癥狀、心理社會功能減退、軀體活動能力下降等，這些均會嚴重影響患者的HRQOL[5-6]。因此，重視乳腺癌患者HRQOL的評估對改善其生存預后極為重要。筆者現通過對乳腺癌患者生存質量現狀、相關影響因素、干預方式等方面進行綜述，旨在為乳腺癌患者提供個體化的生存質量改善措施提供參考依據。
1 乳腺癌患者生存質量現狀
一份針對1990–2017年全球癌癥負擔的研究[7]結果顯示，乳腺癌是導致女性傷殘調整生命年減少的主要原因，已給全球女性患者帶來了沉重的負擔。來自不同國家的大量研究[8-11]表明，乳腺癌本身及其治療相關不良反應均給患者帶來嚴重的身心創傷，如軀體形象信心下降、疲乏、失眠、疼痛、心理痛苦甚至抑郁等負面情緒，這些創傷的影響可能會伴隨患者終生，使患者近遠期的生存質量嚴重下降。據文獻[12]報道，有20%～30%乳腺癌患者出現焦慮及對未來產生恐懼感甚至產生自殺傾向。高達70%的乳腺癌患者由于治療相關不良反應如脫發、術后外形不滿意等出現軀體形象自信心及自尊心受損[13]，從而進一步影響親密關系及性生活。有研究[14]顯示，與健康女性相比，乳腺癌患者對性生活滿意度明顯下降，更容易出現性功能障礙。此外，乳腺癌患者更容易出現抑郁及焦慮癥狀，這些癥狀反過來可能會導致疲乏、睡眠障礙、消化功能紊亂、無助及消極感、免疫力下降、血壓升高、心率增快等一系列軀體癥狀[15]，進一步打擊患者治療的信心和降低依從性，影響其生存質量的各個維度，增加復發及死亡風險。以上研究結果提示，乳腺癌本身及相關治療手段會影響受累器官，同時也會影響患者的身心及社會健康。因此，探討乳腺癌患者生存質量的潛在影響因素，對于改善其生存預后、指導個性化干預措施極其重要。
2 影響乳腺癌患者生存質量的相關因素
2.1 一般人口學特征
年齡、社會經濟背景、居住地區、生活習慣、婚姻狀況等因素均可能影響乳腺癌患者對疾病及治療的主觀感受。有研究[5, 16]表明，年輕、教育程度低的乳腺癌患者的生理健康水平較低。老年患者治療后更容易出現患肩力量及活動度下降以及骨骼肌相關并發癥[17-18]。此外，有研究[19]顯示，老年患者似乎更有心理準備面對治療相關不良反應，而年輕患者更容易出現對死亡的恐懼、財政緊縮等感受。筆者認為，年輕患者對外形要求高于年長患者，因此疾病及其治療帶來的相關軀體改變如脫發、體質量增加、乳房外觀變化、生育能力受損、提前進入絕經狀態等對年輕患者的生理健康影響較大；而老年患者由于本身年齡及相關骨質疏松或潛在的心腦血管疾病，乳腺癌治療可能會進一步加重骨健康問題、增加心腦血管意外發生風險。此外，文獻[19]顯示，非洲裔及白種人乳腺癌患者的總體生存質量評分較高，而非拉丁美洲裔白種人的生存質量優于拉丁美洲裔白種人者，具有伴發病及需要化療的亞洲裔患者生存質量欠佳。另外有文獻[20-21]還發現，離異或喪偶、郊區居住、低收入水平、吸煙及社會支持感低的乳腺癌患者更容易出現抑郁及焦慮情緒。從以上相關研究報道看，在臨床實踐中，臨床醫生應與患者進行充分地溝通，可根據患者年齡、社會經濟背景等因素制定個體化的治療方案，既可以減輕對患者生存質量的負面影響，也可提高患者對治療的依從性，有利于改善療效。
2.2 腫瘤學特征
腫瘤的分期和分型均會影響乳腺癌患者的生存質量。有研究[4-5,11]顯示，初診時腫瘤分期較高及腫瘤惡性程度較高的患者近遠期的生理及心理健康評分均較低，這類患者的復發轉移風險偏高，生存預后欠佳，并且這類患者需要接受較長周期或較強的治療方案，遠近期生存質量均會出現一定程度的下降。另外，與雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性患者相比，ER陰性的浸潤性乳腺癌患者的總體心理健康水平偏低[4]。在臨床實踐中，ER陰性浸潤性乳腺癌惡性程度及初診腫瘤分期往往高于ER陽性者，常需接受較強的化療方案且復發轉移風險遠高于ER陽性者，這可能是導致ER陰性乳腺癌患者生存質量欠佳的原因。雖然目前研究著重對比不同治療手段對乳腺癌患者生存質量的影響，并未直接分析不同分子分型患者間的生存質量差異，但腫瘤分期及分子分型決定治療策略及預后，這些研究結果也間接反映了不同腫瘤生物特性對患者生存質量的影響。
2.3 手術治療
手術是治療早期乳腺癌的重要手段之一。然而手術創傷及相關并發癥常導致乳腺癌患者持久的活動受限，對患者生存質量的影響較大。接受手術治療的乳腺癌患者均感覺自身軀體形象嚴重受損[22]及軀體活動能力下降[5]，并且手術越大、切除范圍越廣，越容易影響患者工作并產生長遠的不良影響[23]。
2.3.1 乳房手術方式
乳房手術方式對乳腺癌患者生存質量的影響尚存爭議。有研究[24]顯示，全乳切除患者出現肩部活動及功能受限的概率是保乳術患者的6倍。也有研究[21, 25-26]表明，保乳手術患者在術后早期的功能評分特別是情緒功能評分及軀體形象評分均高于全乳切除患者，但是隨著時間推移，兩種手術方式對患者生存質量各維度的影響無明顯差異。至于腋窩手術方式，有研究[24, 27]已證實，腋窩淋巴結清掃術與前哨淋巴結活檢術相比更容易導致腋網綜合征、上肢淋巴水腫等并發癥，導致疼痛及患肩活動受限。因此，接受腋窩淋巴結清掃術患者相對于未接受腋窩淋巴結清掃手術或僅行前哨淋巴結活檢術的患者，疼痛評分、不適感程度以及日常活動受限程度較明顯[28]。若出現術后并發癥如淋巴水腫，患者的生存質量評分會進一步下降[4, 29]。隨著對乳腺癌生物學特性的深入了解以及系統治療的不斷改進，以降低手術創傷、改善患者的生存質量為目的的手術降級治療如保乳治療、以放療替代腋窩淋巴結清掃術等得到了進一步的發展，這有利于減少患者術后并發癥、改善軀體形象及提高遠近期總體生存質量。
2.3.2 乳房重建術
隨著乳腺癌發病年輕化、患者健康意識水平以及對外觀要求的提升、顯微外科技術的進步，乳房重建術在全球范圍內日益廣泛開展，有助于改善乳腺癌患者的軀體形象，恢復她們的自信心；同時乳房重建術意味著手術創傷更大，不論是假體重建術還是自體組織重建術均可能引起疼痛、解剖結構的改變及繼發的功能改變[24]。有研究[23]顯示，乳房重建術患者與單純全乳切除術或保乳術患者相比會承受更大的家庭經濟負擔及恢復工作時間更晚。盡管如此，乳房重建術可提升乳腺癌患者的HRQOL，尤其明顯改善患者的心理健康、降低心理壓力及焦慮水平[4, 10, 30-31]。其中接受假體重建術的患者與接受自體組織乳房重建術的患者相比，術后第1年的性生活滿意度和社會心理健康水平更高[32]。乳房重建技術的發展及進步能顯著改善乳腺癌患者的軀體形象，近年來這已成為國內乳腺外科重要的研究領域。乳房重建術尤其是自體組織乳房重建術對外科醫師的技術水平要求較高，這需要乳腺外科醫生進行規范化的培訓，嚴格掌握適應證，以降低術后并發癥，才能真正改善患者的生存質量。
2.4 藥物治療
除了手術治療，藥物治療在乳腺癌治療中也占據重要地位，包括化學治療（簡稱“化療”）、內分泌治療及靶向治療。盡管乳腺癌藥物治療療效顯著，但相關不良反應對患者生存質量的影響不容忽視。據文獻[4]報道，相對于僅接受手術治療的患者，需進行術后輔助治療的患者軀體功能評分更低。一份波蘭的多中心研究[32]顯示，不同輔助方案的乳腺癌患者生存質量存在明顯差異，與輔助內分泌治療及輔助靶向曲妥珠單抗治療的患者相比，需行輔助化療的患者經歷的毒副反應最多，整體生存質量更差。此外，化療及內分泌治療（如卵巢功能抑制）可能會導致醫源性卵巢功能衰竭，提前閉經會引發不育、睡眠障礙、泌尿生殖系統功能紊亂、心血管疾病、骨質疏松等問題，從而增加骨折風險和限制活動能力[33]。另外，藥物治療周期長，對患者經濟、生理、心理、社會功能等方面都會產生較大的影響，因此，探討不同藥物治療方式對乳腺癌患者生存質量的影響及相關改善措施是至關重要的。
2.4.1 化療
許多乳腺癌患者在接受化療期間甚至化療后很長一段時間仍訴有注意力缺失、記憶力下降等認知功能嚴重受損癥狀[11, 34]。認知功能受損，一方面影響患者整體HRQOL[4, 35-36]，另一方面可能會增加抑郁癥及焦慮癥的發生風險[5, 34]。研究[34]顯示，在化療開始前患者若已顯示出輕度焦慮和抑郁情緒，化療開始后上述癥狀會進一步加重。一份納入了14個研究的薈萃分析[37]結果顯示，與健康女性相比，使用含多柔吡星化療方案的乳腺癌患者更容易出現“化療腦”，體現在整體認知功能下降，尤其是大腦執行功能、語言能力、記憶、處理速度等明顯受損。不同化療方案對患者生存質量的影響似乎無明顯差異[38]。對于年輕患者，化療相關的閉經及不育會降低她們的性生活滿意度。有文獻[39]報道，患者性生活參與率從化療前的71.9%降至化療結束時的47%，性興奮感和同房時不適感也存在類似的變化趨勢。此外，化療還會通過影響患者優質營養元素的攝入進而降低他們的飲食質量、引起體質量增長[40]。同時化療后出現神經病變的患者會出現HRQOL水平的下降[5]。另外，尚無對比新輔助或輔助化療對患者HRQOL影響的相關研究，有待進一步探討。目前，得益于基因檢測指導的個體化治療，國際及國內醫學界不斷探討化療降階梯治療方案及進行新藥物的研發，旨在保證惡性腫瘤治療效果的同時改善患者的生存質量，從而增加患者對化療的接受度及依從性。
2.4.2 內分泌治療
激素受體陽性的乳腺癌約占80%，這類患者通過內分泌治療能顯著降低復發風險、提高無病生存率[41]。相對于化療，內分泌治療的不良反應可耐受性較高。然而內分泌治療時間較長，通常持續5～10年，隨著時間推移也會帶來許多伴發病如子宮內膜增厚、骨質疏松、代謝綜合征等。已有研究[42-43]顯示，選擇性ER調節劑（如他莫昔芬、托瑞米芬）和芳香化酶抑制劑（如來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）會引起血脂代謝異常等問題，從而增加心腦血管疾病及脂肪肝風險。一份針對使用他莫昔芬輔助內分泌治療的日本乳腺癌患者的調查[44]顯示，75%患者主訴有不良反應，主要表現為肩部僵硬、背痛、體能下降、潮熱及出汗；約1/4的患者焦慮或抑郁評分較高，約半數使用芳香化酶抑制劑的患者訴有不良反應，主要表現為骨骼肌癥狀，如多個關節對稱性疼痛或酸軟感、晨起關節僵硬等，上述癥狀會降低患者的治療依從性。在隨訪中若出現伴發癥的乳腺癌患者軀體及心理健康評分明顯下降[4, 8]、心理痛苦發生率更高[5]、性功能評分下降[39]。此外確診心臟病及骨質疏松癥會負性影響患者的生存質量[5]。內分泌治療是場“持久戰”，它的毒副反應是逐漸涌現的，特別是在治療后期會顯著降低患者的依從性甚至生存預后。全程管理的理念以及多學科協作有利于提高患者依從性，減輕毒副反應，改善生存質量，延長生存期。
2.4.3 靶向治療
抗HER2靶向治療的出現顯著降低了HER2陽性乳腺癌患者的復發風險，延長了生存期。然而抗HER2治療也存在毒副反應，如曲妥珠單抗可能會引起心臟射血分數下降等，而且治療時間長（達1年），這些均會影響患者的生存質量及治療依從性。一份在治療6個月后對患者進行生存質量的調查[32]發現，使用曲妥珠單抗的患者中分別有75%和55%的患者訴有乏力或惡心，靶向治療患者的主訴癥狀及EORC-QLQ-C30量表評分優于化療患者但次于內分泌治療患者。來自Ⅲ期臨床試驗KATHERINE研究[45]的患者報告結局分析結果顯示，曲妥珠單抗-美坦新偶聯物T-DM1治療和曲妥珠單抗治療前后的整體生存質量評分變化比較差異無統計學意義，盡管在早期T-DM1治療患者主訴不良反應較多，角色功能評分較低，但在6個月隨訪時，二者間比較差異已無統計學意義。目前關于靶向治療與患者生存質量的研究較少，可能是由于抗HER2治療往往與化療同時進行，難以進行單獨評估，這方面值得我們進一步關注和探討。
2.5 輔助放療
輔助放療可降低保乳手術及淋巴結陽性患者的局部復發風險，使保乳手術患者獲得與全乳切除患者相當的遠期生存率。但是放療也可能會破壞乳房的外觀如對稱度、凸度等，尤其可能會影響乳房重建效果并增加并發癥發生率[46]。一份韓國多中心研究[28]顯示，在完成輔助放療的前3年里，乳腺癌患者呈現出不同程度的軀體疼痛或不適感以及焦慮或抑郁情緒，但上述癥狀能隨時間推移得以緩解。但是也有其他研究[36]顯示，輔助放療并沒有影響乳腺癌患者的整體生存質量。因此，輔助放療與乳腺癌患者生存質量的相關性仍需更大型的研究進一步明確。
3 干預措施
目前關于改善乳腺癌患者軀體、心理及社會健康的干預措施的相關文獻數目眾多，其中研究較多的是以指導性冥想為基礎的心理干預措施（mindfulness-based intervention，MBI）[47-48]。2項薈萃分析[49-50]結果均顯示，不同類型及分期的乳腺癌患者接受MBI后均反映應激、焦慮及抑郁情緒有中度-明顯的改善。另有研究[48]結果也顯示，乳腺癌患者接受為期8周的MBI治療后，在后續超過2年的隨訪中，焦慮、抑郁情緒及整體心理健康仍得到持續的改善。其他研究則顯示，不同惡性腫瘤患者均可通過MBI改善疾病相關的疲乏[51]、睡眠障礙[52]及化療相關的認知障礙[47]。
音樂療法在改善乳腺癌患者生存質量中的作用也是得到重視的。一份薈萃分析[15]顯示，音樂療法可有效降低患者的血壓和心率、改善焦慮情緒，能部分改善乳腺癌患者的生理及心理健康。
積極進行體能活動的乳腺癌患者相比于體能活動較少的患者，疲乏感及疼痛評分均較低，性功能評分較高[53]。一份評估了26項改善乳腺癌患者軀體形象措施的系統評價[13]顯示，基于多階段的、面對面的、團體形式的包含心理治療、心理教育及體力活動的干預措施能有效增強患者的軀體形象信心及滿意度。此外，增加活動頻率可以改善焦慮和抑郁情緒以及整體生存質量[6]。然而一份關于體育鍛煉是否改善早期乳腺癌患者芳香化酶抑制劑相關骨骼肌系統癥狀的系統評價[41]顯示，運動訓練并未顯著改善關節僵硬癥狀、整體生存質量以及惡性腫瘤相關生存質量，但鑒于運動的眾多好處，研究者仍推薦乳腺癌患者進行規律適度的體育鍛煉。因此，從增強體魄、可能改善身心健康水平的角度，臨床醫師應推薦乳腺癌患者進行規律適度的體育鍛煉。綜上，乳腺癌及相關治療對乳腺癌患者生存質量的影響是多維度的，需在多方（如專業人員、家人、社區工作者等）的共同協作下制定個體化的綜合干預措施，才能有效、持久地改善患者生存質量的各方面。
4 小結
惡性腫瘤的治療是為了盡可能給患者提供最佳的康復機會。乳腺癌本身及相關治療手段除了影響受累器官外，也會影響患者身心及社會心理健康，可以表現為治療后焦慮、抑郁、活動能力下降、羞辱感甚至導致自殺傾向。因此，醫護人員應加強對乳腺癌患者生存質量的重視，幫助患者維持或改善生存質量的各個維度，提供個體化干預措施，提升患者整體生存質量，最終達到改善患者健康結局的目標。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳佩賢負責撰寫及修改稿件；葉國麟負責審校稿件。
世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020年全球最新癌癥負擔預測數據顯示，乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，在新增惡性腫瘤病例中占11.7%[1]。過去10年里，中國乳腺癌發病率平均每年增長3%～4%[2-3]。隨著國內診療技術水平的提高以及抗腫瘤效果的進步，乳腺癌患者的確診數目不斷增加以及生存期不斷延長，社會對這類群體的生存質量及心理狀態的關注也日益重視。過去我們評估某個惡性腫瘤治療方案的療效僅關注于復發率、死亡率、治療毒副反應發生率等客觀數據。隨著全球惡性腫瘤發病率上升，近年來患者報告結局指標（即疾病診治對患者生理、心理、社會健康等各個維度的影響）在惡性腫瘤療效評估中的作用備受關注，其中健康相關生存質量（health-related quality of life，HRQOL）就是一個很關鍵的患者報告結局指標，有研究[4]報道其與死亡風險相關。乳腺癌患者可能會經歷疾病及治療相關的一些生理及心理癥狀如血管舒縮癥狀、心理社會功能減退、軀體活動能力下降等，這些均會嚴重影響患者的HRQOL[5-6]。因此，重視乳腺癌患者HRQOL的評估對改善其生存預后極為重要。筆者現通過對乳腺癌患者生存質量現狀、相關影響因素、干預方式等方面進行綜述，旨在為乳腺癌患者提供個體化的生存質量改善措施提供參考依據。
1 乳腺癌患者生存質量現狀
一份針對1990–2017年全球癌癥負擔的研究[7]結果顯示，乳腺癌是導致女性傷殘調整生命年減少的主要原因，已給全球女性患者帶來了沉重的負擔。來自不同國家的大量研究[8-11]表明，乳腺癌本身及其治療相關不良反應均給患者帶來嚴重的身心創傷，如軀體形象信心下降、疲乏、失眠、疼痛、心理痛苦甚至抑郁等負面情緒，這些創傷的影響可能會伴隨患者終生，使患者近遠期的生存質量嚴重下降。據文獻[12]報道，有20%～30%乳腺癌患者出現焦慮及對未來產生恐懼感甚至產生自殺傾向。高達70%的乳腺癌患者由于治療相關不良反應如脫發、術后外形不滿意等出現軀體形象自信心及自尊心受損[13]，從而進一步影響親密關系及性生活。有研究[14]顯示，與健康女性相比，乳腺癌患者對性生活滿意度明顯下降，更容易出現性功能障礙。此外，乳腺癌患者更容易出現抑郁及焦慮癥狀，這些癥狀反過來可能會導致疲乏、睡眠障礙、消化功能紊亂、無助及消極感、免疫力下降、血壓升高、心率增快等一系列軀體癥狀[15]，進一步打擊患者治療的信心和降低依從性，影響其生存質量的各個維度，增加復發及死亡風險。以上研究結果提示，乳腺癌本身及相關治療手段會影響受累器官，同時也會影響患者的身心及社會健康。因此，探討乳腺癌患者生存質量的潛在影響因素，對于改善其生存預后、指導個性化干預措施極其重要。
2 影響乳腺癌患者生存質量的相關因素
2.1 一般人口學特征
年齡、社會經濟背景、居住地區、生活習慣、婚姻狀況等因素均可能影響乳腺癌患者對疾病及治療的主觀感受。有研究[5, 16]表明，年輕、教育程度低的乳腺癌患者的生理健康水平較低。老年患者治療后更容易出現患肩力量及活動度下降以及骨骼肌相關并發癥[17-18]。此外，有研究[19]顯示，老年患者似乎更有心理準備面對治療相關不良反應，而年輕患者更容易出現對死亡的恐懼、財政緊縮等感受。筆者認為，年輕患者對外形要求高于年長患者，因此疾病及其治療帶來的相關軀體改變如脫發、體質量增加、乳房外觀變化、生育能力受損、提前進入絕經狀態等對年輕患者的生理健康影響較大；而老年患者由于本身年齡及相關骨質疏松或潛在的心腦血管疾病，乳腺癌治療可能會進一步加重骨健康問題、增加心腦血管意外發生風險。此外，文獻[19]顯示，非洲裔及白種人乳腺癌患者的總體生存質量評分較高，而非拉丁美洲裔白種人的生存質量優于拉丁美洲裔白種人者，具有伴發病及需要化療的亞洲裔患者生存質量欠佳。另外有文獻[20-21]還發現，離異或喪偶、郊區居住、低收入水平、吸煙及社會支持感低的乳腺癌患者更容易出現抑郁及焦慮情緒。從以上相關研究報道看，在臨床實踐中，臨床醫生應與患者進行充分地溝通，可根據患者年齡、社會經濟背景等因素制定個體化的治療方案，既可以減輕對患者生存質量的負面影響，也可提高患者對治療的依從性，有利于改善療效。
2.2 腫瘤學特征
腫瘤的分期和分型均會影響乳腺癌患者的生存質量。有研究[4-5,11]顯示，初診時腫瘤分期較高及腫瘤惡性程度較高的患者近遠期的生理及心理健康評分均較低，這類患者的復發轉移風險偏高，生存預后欠佳，并且這類患者需要接受較長周期或較強的治療方案，遠近期生存質量均會出現一定程度的下降。另外，與雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性患者相比，ER陰性的浸潤性乳腺癌患者的總體心理健康水平偏低[4]。在臨床實踐中，ER陰性浸潤性乳腺癌惡性程度及初診腫瘤分期往往高于ER陽性者，常需接受較強的化療方案且復發轉移風險遠高于ER陽性者，這可能是導致ER陰性乳腺癌患者生存質量欠佳的原因。雖然目前研究著重對比不同治療手段對乳腺癌患者生存質量的影響，并未直接分析不同分子分型患者間的生存質量差異，但腫瘤分期及分子分型決定治療策略及預后，這些研究結果也間接反映了不同腫瘤生物特性對患者生存質量的影響。
2.3 手術治療
手術是治療早期乳腺癌的重要手段之一。然而手術創傷及相關并發癥常導致乳腺癌患者持久的活動受限，對患者生存質量的影響較大。接受手術治療的乳腺癌患者均感覺自身軀體形象嚴重受損[22]及軀體活動能力下降[5]，并且手術越大、切除范圍越廣，越容易影響患者工作并產生長遠的不良影響[23]。
2.3.1 乳房手術方式
乳房手術方式對乳腺癌患者生存質量的影響尚存爭議。有研究[24]顯示，全乳切除患者出現肩部活動及功能受限的概率是保乳術患者的6倍。也有研究[21, 25-26]表明，保乳手術患者在術后早期的功能評分特別是情緒功能評分及軀體形象評分均高于全乳切除患者，但是隨著時間推移，兩種手術方式對患者生存質量各維度的影響無明顯差異。至于腋窩手術方式，有研究[24, 27]已證實，腋窩淋巴結清掃術與前哨淋巴結活檢術相比更容易導致腋網綜合征、上肢淋巴水腫等并發癥，導致疼痛及患肩活動受限。因此，接受腋窩淋巴結清掃術患者相對于未接受腋窩淋巴結清掃手術或僅行前哨淋巴結活檢術的患者，疼痛評分、不適感程度以及日常活動受限程度較明顯[28]。若出現術后并發癥如淋巴水腫，患者的生存質量評分會進一步下降[4, 29]。隨著對乳腺癌生物學特性的深入了解以及系統治療的不斷改進，以降低手術創傷、改善患者的生存質量為目的的手術降級治療如保乳治療、以放療替代腋窩淋巴結清掃術等得到了進一步的發展，這有利于減少患者術后并發癥、改善軀體形象及提高遠近期總體生存質量。
2.3.2 乳房重建術
隨著乳腺癌發病年輕化、患者健康意識水平以及對外觀要求的提升、顯微外科技術的進步，乳房重建術在全球范圍內日益廣泛開展，有助于改善乳腺癌患者的軀體形象，恢復她們的自信心；同時乳房重建術意味著手術創傷更大，不論是假體重建術還是自體組織重建術均可能引起疼痛、解剖結構的改變及繼發的功能改變[24]。有研究[23]顯示，乳房重建術患者與單純全乳切除術或保乳術患者相比會承受更大的家庭經濟負擔及恢復工作時間更晚。盡管如此，乳房重建術可提升乳腺癌患者的HRQOL，尤其明顯改善患者的心理健康、降低心理壓力及焦慮水平[4, 10, 30-31]。其中接受假體重建術的患者與接受自體組織乳房重建術的患者相比，術后第1年的性生活滿意度和社會心理健康水平更高[32]。乳房重建技術的發展及進步能顯著改善乳腺癌患者的軀體形象，近年來這已成為國內乳腺外科重要的研究領域。乳房重建術尤其是自體組織乳房重建術對外科醫師的技術水平要求較高，這需要乳腺外科醫生進行規范化的培訓，嚴格掌握適應證，以降低術后并發癥，才能真正改善患者的生存質量。
2.4 藥物治療
除了手術治療，藥物治療在乳腺癌治療中也占據重要地位，包括化學治療（簡稱“化療”）、內分泌治療及靶向治療。盡管乳腺癌藥物治療療效顯著，但相關不良反應對患者生存質量的影響不容忽視。據文獻[4]報道，相對于僅接受手術治療的患者，需進行術后輔助治療的患者軀體功能評分更低。一份波蘭的多中心研究[32]顯示，不同輔助方案的乳腺癌患者生存質量存在明顯差異，與輔助內分泌治療及輔助靶向曲妥珠單抗治療的患者相比，需行輔助化療的患者經歷的毒副反應最多，整體生存質量更差。此外，化療及內分泌治療（如卵巢功能抑制）可能會導致醫源性卵巢功能衰竭，提前閉經會引發不育、睡眠障礙、泌尿生殖系統功能紊亂、心血管疾病、骨質疏松等問題，從而增加骨折風險和限制活動能力[33]。另外，藥物治療周期長，對患者經濟、生理、心理、社會功能等方面都會產生較大的影響，因此，探討不同藥物治療方式對乳腺癌患者生存質量的影響及相關改善措施是至關重要的。
2.4.1 化療
許多乳腺癌患者在接受化療期間甚至化療后很長一段時間仍訴有注意力缺失、記憶力下降等認知功能嚴重受損癥狀[11, 34]。認知功能受損，一方面影響患者整體HRQOL[4, 35-36]，另一方面可能會增加抑郁癥及焦慮癥的發生風險[5, 34]。研究[34]顯示，在化療開始前患者若已顯示出輕度焦慮和抑郁情緒，化療開始后上述癥狀會進一步加重。一份納入了14個研究的薈萃分析[37]結果顯示，與健康女性相比，使用含多柔吡星化療方案的乳腺癌患者更容易出現“化療腦”，體現在整體認知功能下降，尤其是大腦執行功能、語言能力、記憶、處理速度等明顯受損。不同化療方案對患者生存質量的影響似乎無明顯差異[38]。對于年輕患者，化療相關的閉經及不育會降低她們的性生活滿意度。有文獻[39]報道，患者性生活參與率從化療前的71.9%降至化療結束時的47%，性興奮感和同房時不適感也存在類似的變化趨勢。此外，化療還會通過影響患者優質營養元素的攝入進而降低他們的飲食質量、引起體質量增長[40]。同時化療后出現神經病變的患者會出現HRQOL水平的下降[5]。另外，尚無對比新輔助或輔助化療對患者HRQOL影響的相關研究，有待進一步探討。目前，得益于基因檢測指導的個體化治療，國際及國內醫學界不斷探討化療降階梯治療方案及進行新藥物的研發，旨在保證惡性腫瘤治療效果的同時改善患者的生存質量，從而增加患者對化療的接受度及依從性。
2.4.2 內分泌治療
激素受體陽性的乳腺癌約占80%，這類患者通過內分泌治療能顯著降低復發風險、提高無病生存率[41]。相對于化療，內分泌治療的不良反應可耐受性較高。然而內分泌治療時間較長，通常持續5～10年，隨著時間推移也會帶來許多伴發病如子宮內膜增厚、骨質疏松、代謝綜合征等。已有研究[42-43]顯示，選擇性ER調節劑（如他莫昔芬、托瑞米芬）和芳香化酶抑制劑（如來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）會引起血脂代謝異常等問題，從而增加心腦血管疾病及脂肪肝風險。一份針對使用他莫昔芬輔助內分泌治療的日本乳腺癌患者的調查[44]顯示，75%患者主訴有不良反應，主要表現為肩部僵硬、背痛、體能下降、潮熱及出汗；約1/4的患者焦慮或抑郁評分較高，約半數使用芳香化酶抑制劑的患者訴有不良反應，主要表現為骨骼肌癥狀，如多個關節對稱性疼痛或酸軟感、晨起關節僵硬等，上述癥狀會降低患者的治療依從性。在隨訪中若出現伴發癥的乳腺癌患者軀體及心理健康評分明顯下降[4, 8]、心理痛苦發生率更高[5]、性功能評分下降[39]。此外確診心臟病及骨質疏松癥會負性影響患者的生存質量[5]。內分泌治療是場“持久戰”，它的毒副反應是逐漸涌現的，特別是在治療后期會顯著降低患者的依從性甚至生存預后。全程管理的理念以及多學科協作有利于提高患者依從性，減輕毒副反應，改善生存質量，延長生存期。
2.4.3 靶向治療
抗HER2靶向治療的出現顯著降低了HER2陽性乳腺癌患者的復發風險，延長了生存期。然而抗HER2治療也存在毒副反應，如曲妥珠單抗可能會引起心臟射血分數下降等，而且治療時間長（達1年），這些均會影響患者的生存質量及治療依從性。一份在治療6個月后對患者進行生存質量的調查[32]發現，使用曲妥珠單抗的患者中分別有75%和55%的患者訴有乏力或惡心，靶向治療患者的主訴癥狀及EORC-QLQ-C30量表評分優于化療患者但次于內分泌治療患者。來自Ⅲ期臨床試驗KATHERINE研究[45]的患者報告結局分析結果顯示，曲妥珠單抗-美坦新偶聯物T-DM1治療和曲妥珠單抗治療前后的整體生存質量評分變化比較差異無統計學意義，盡管在早期T-DM1治療患者主訴不良反應較多，角色功能評分較低，但在6個月隨訪時，二者間比較差異已無統計學意義。目前關于靶向治療與患者生存質量的研究較少，可能是由于抗HER2治療往往與化療同時進行，難以進行單獨評估，這方面值得我們進一步關注和探討。
2.5 輔助放療
輔助放療可降低保乳手術及淋巴結陽性患者的局部復發風險，使保乳手術患者獲得與全乳切除患者相當的遠期生存率。但是放療也可能會破壞乳房的外觀如對稱度、凸度等，尤其可能會影響乳房重建效果并增加并發癥發生率[46]。一份韓國多中心研究[28]顯示，在完成輔助放療的前3年里，乳腺癌患者呈現出不同程度的軀體疼痛或不適感以及焦慮或抑郁情緒，但上述癥狀能隨時間推移得以緩解。但是也有其他研究[36]顯示，輔助放療并沒有影響乳腺癌患者的整體生存質量。因此，輔助放療與乳腺癌患者生存質量的相關性仍需更大型的研究進一步明確。
3 干預措施
目前關于改善乳腺癌患者軀體、心理及社會健康的干預措施的相關文獻數目眾多，其中研究較多的是以指導性冥想為基礎的心理干預措施（mindfulness-based intervention，MBI）[47-48]。2項薈萃分析[49-50]結果均顯示，不同類型及分期的乳腺癌患者接受MBI后均反映應激、焦慮及抑郁情緒有中度-明顯的改善。另有研究[48]結果也顯示，乳腺癌患者接受為期8周的MBI治療后，在后續超過2年的隨訪中，焦慮、抑郁情緒及整體心理健康仍得到持續的改善。其他研究則顯示，不同惡性腫瘤患者均可通過MBI改善疾病相關的疲乏[51]、睡眠障礙[52]及化療相關的認知障礙[47]。
音樂療法在改善乳腺癌患者生存質量中的作用也是得到重視的。一份薈萃分析[15]顯示，音樂療法可有效降低患者的血壓和心率、改善焦慮情緒，能部分改善乳腺癌患者的生理及心理健康。
積極進行體能活動的乳腺癌患者相比于體能活動較少的患者，疲乏感及疼痛評分均較低，性功能評分較高[53]。一份評估了26項改善乳腺癌患者軀體形象措施的系統評價[13]顯示，基于多階段的、面對面的、團體形式的包含心理治療、心理教育及體力活動的干預措施能有效增強患者的軀體形象信心及滿意度。此外，增加活動頻率可以改善焦慮和抑郁情緒以及整體生存質量[6]。然而一份關于體育鍛煉是否改善早期乳腺癌患者芳香化酶抑制劑相關骨骼肌系統癥狀的系統評價[41]顯示，運動訓練并未顯著改善關節僵硬癥狀、整體生存質量以及惡性腫瘤相關生存質量，但鑒于運動的眾多好處，研究者仍推薦乳腺癌患者進行規律適度的體育鍛煉。因此，從增強體魄、可能改善身心健康水平的角度，臨床醫師應推薦乳腺癌患者進行規律適度的體育鍛煉。綜上，乳腺癌及相關治療對乳腺癌患者生存質量的影響是多維度的，需在多方（如專業人員、家人、社區工作者等）的共同協作下制定個體化的綜合干預措施，才能有效、持久地改善患者生存質量的各方面。
4 小結
惡性腫瘤的治療是為了盡可能給患者提供最佳的康復機會。乳腺癌本身及相關治療手段除了影響受累器官外，也會影響患者身心及社會心理健康，可以表現為治療后焦慮、抑郁、活動能力下降、羞辱感甚至導致自殺傾向。因此，醫護人員應加強對乳腺癌患者生存質量的重視，幫助患者維持或改善生存質量的各個維度，提供個體化干預措施，提升患者整體生存質量，最終達到改善患者健康結局的目標。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳佩賢負責撰寫及修改稿件；葉國麟負責審校稿件。