引用本文： 王闖, 梁文全, 魯意迅, 高云鶴, 莊紫偉, 王麗麗, 郗洪慶, 陳凜. 循環腫瘤細胞對胃癌手術患者預后的判斷價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 17-23. doi: 10.7507/1007-9424.202104113 復制
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內其發病率位居第 5 位，死亡率位列第 3 位，全球每年新發病例超過了 100 萬例，死亡近 80 萬例[1]。我國是胃癌高發國家，其發病率位居第 3 位，死亡率位居第 2 位，每年新發胃癌病例約 45 萬例，死亡約 40 萬例，約占全球胃癌病例的一半[2]。手術是根治胃癌的重要手段，對于胃癌術后的患者來說，腫瘤的復發和轉移是導致胃癌患者生存率低的重要原因[3-4]，目前仍缺乏便捷有效的胃癌術后監測手段。
循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是指來源于原發實體腫瘤或轉移灶腫瘤細胞脫落進入外周血而被檢測到的腫瘤細胞[5]，最早是由澳大利亞醫生 Ashworth 在 1869 年首次發現并提出此概念[6]。早期 CTC 的富集率較低是限制其在臨床應用的重要原因，近年來隨著 CTC 富集和檢測技術的更新，CTC 捕獲效率有了很大的提高[7-8]。研究者們[9]發現在腫瘤發生的早期即可在外周血中發現 CTC，提示 CTC 可能在腫瘤早期就已經進入血液。研究[10]還發現，CTC 在腫瘤復發轉移中也扮演著重要角色。CTC 檢查作為一項新興的非侵入性操作，具有無創和可重復性的優點，可以幫助一些實體腫瘤（如結直腸癌、乳腺癌、肺癌等） [11-13]進行早期診斷，監測治療效果，及時發現腫瘤轉移跡象，為患者精準化治療提供幫助，是一種有潛在應用價值的生物學標志物。目前 CTC 在胃癌中研究不多且缺乏大樣本的研究。本研究旨在分析 CTC 水平與胃癌患者臨床病理特征及預后的關系，探討 CTC 檢查對胃癌患者預后的預測價值。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 4 月至 2017 年 7 月期間在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心普通外科醫學部行胃癌根治性手術治療并完成 CTC 檢查的胃癌患者臨床病理資料。入組標準：① 年齡≥18 歲；② 首次接受胃癌根治性手術；③ 術后完成 CTC 檢查；④ 術后經病理學診斷明確為胃癌患者；⑤ 術前經 MRI、CT 等影像學檢查未發現遠處轉移；⑥ 術前未接受放化療；⑦ 患者臨床病理資料和隨訪資料完整。排除標準：① 存在嚴重心肺功能異常等無法手術患者；② 合并其他腫瘤患者；③ 行姑息手術患者；④ 臨床病理資料不全、失訪的患者。符合納入標準的胃癌患者 242 例，排除 38 例。
1.2 CTC 檢測方法
檢測 CTC 使用 CellSearch?循環上皮細胞檢測試劑盒（免疫顆粒細胞捕獲+熒光染色法，購自美國 Menarini Silicon Biosystems Inc 公司），采集患者 7.5 mL 外周靜脈血，使用 CellTracks? AutoPrep? 和 CellTracks Analyzer Ⅱ進行體外檢測，其原理是試劑盒中含有一種基于鐵磁流體的捕獲試劑和免疫熒光試劑，這種磁鐵流體試劑含有帶磁芯的納米顆粒，在磁芯周圍的聚集物層上涂覆有針對上皮細胞黏附分子（EpCAM）抗原的抗體，以捕獲 CTC。在免疫磁體完成了捕獲并富集之后，添加熒光試劑以識別并計數 CTC。
1.3 資料收集、隨訪
收集患者的基線資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、CTC、手術信息（手術方式、切除類型、吻合方式等）以及病理信息（腫瘤分化程度、腫瘤病理類型、腫瘤 TNM 分期等）。患者術后每 4～6 個月隨訪 1 次，隨訪形式采用電話、門診復查等方式；隨訪內容包括患者的生存狀態、腫瘤復發情況等。總生存時間定義為從患者手術開始到隨訪終點，隨訪終點為患者死亡或隨訪截止時間。本研究納入患者的隨訪時間截止于 2020 年 9 月 30 日。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行分析。計數資料用“例（%）”表示，采用成組 χ2 檢驗。根據 CTC 水平與患者生存情況繪制受試者操作特征曲線（ROC），分析 CTC 預測胃癌患者預后的最佳截斷值。采用 Cox 回歸模型對患者預后因素進行單因素分析，將單因素分析中可能影響患者預后的因素納入多因素 Cox 回歸模型進行分析，死亡風險用風險比（hazard ratio，HR）和 95%CI 表示，Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 CTC 與胃癌患者臨床病理特征的關系
本研究共納入胃癌患者 242 例，其中男 176 例（72.7%），女 66 例（27.3%）；年齡 28～84 歲，平均年齡 59.5 歲。依據第八版國際抗癌聯盟（Union for International Control，UICC）/美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期系統[14]進行腫瘤 TNM 分期：Ⅰ期 63 例，Ⅱ期 77 例，Ⅲ期 102 例；腫瘤病理類型為腺癌 193 例，其他類型 49 例。根據 CTC 水平與患者生存情況繪制的 ROC 其分析結果（圖 1）顯示： 患者生存差異最具統計學意義的 CTC 截斷值是 1，其曲線下面積（AUC）為 0.604，95%CI為（0.527，0.680）。根據該截斷值將患者分為 2 組，其中 CTC 陽性組 49 例（20.2%），陽性 CTC 細胞數為 1～32 個/7.5 mL、中位數為 2 個/7.5 mL；CTC 陰性組 193 例（79.8%）。與 CTC 陰性組相比，CTC 陽性組肥胖患者較少（P<0.05），脈管有癌栓的比例較高（P=0.001），腫瘤分化程度較差（P<0.05），腺癌比例較高（P<0.05），腫瘤 TNM 分期較晚（P<0.05）；2 組患者在年齡、性別、腫瘤部位、手術方式、切除類型、吻合方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移和神經侵犯方面的差異均無統計學意義（均 P>0.05）。具體見表 1。
圖1
示 CTC 與胃癌患者預后的 ROC 曲線
表1
CTC 陽性組與 CTC 陰性組胃癌患者臨床病理資料比較［例（%） ］
2.2 生存分析結果
本研究納入的患者均接受了完整隨訪，隨訪時間 3～67 個月，中位隨訪時間為 42 個月。隨訪期間共有 87 例患者死亡，其中因腫瘤復發轉移死亡 58 例，29 例患者死于其他原因。CTC 陽性組和 CTC 陰性組患者的 3 年總生存率分別為 49.0% 和 72.5%，前者低于后者，其差異具有統計學意義（χ2=17.129，P<0.001），提示 CTC 陰性組患者在術后能獲得更多的生存獲益（圖 2）。Cox 回歸模型單因素分析結果顯示：性別、BMI、手術方式和腫瘤病理類型與患者的總生存率無關（均 P>0.05）；年齡、腫瘤部位、切除類型、吻合方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移、脈管癌栓、神經侵犯、腫瘤分化程度、腫瘤 TNM 分期和 CTC 是否陽性與胃癌患者的總生存率有關（均 P<0.05），具體見表 2。進一步行 Cox回歸模型多因素分析，其結果顯示：年齡>60歲、腫瘤 TNM 分期為 Ⅲ～Ⅳ期和 CTC 陽性是影響胃癌患者生存的獨立危險因素（均 P<0.05），具體見表 3。
圖2
示胃癌患者 CTC 陽性組與陰性組患者的生存曲線
表2
影響胃癌患者預后的 Cox 回歸模型單因素分析結果
表3
影響胃癌患者預后的 Cox 回歸模型多因素分析結果
3 討論
盡管 CTC 從發現到現在已有 150 年的歷史，因其在外周血中的分布很少，計數并不簡單，在腫瘤中的應用似乎并不順利。直到近些年科學技術條件的發展，CTC 檢測在臨床中逐漸得以應用。目前檢測 CTC 的技術有多種，常用且具有代表性的檢測系統有 CellSearch?系統和 CTC-Biopsy 系統[15]，本研究采用 CellSearch?系統對患者外周血 CTC 進行檢測，該系統被美國食品及藥物管理局（FDA）批準用于臨床 CTC 計數，是目前自動化程度最高的 CTC 檢測技術之一，該系統可以跨多個實驗室標準化，用于確定 CTC 的臨床效用[16]。
目前對于早期胃癌因尚缺乏可靠的診斷手段，胃鏡下活檢作為一種侵入性檢查手段，對機體損傷較大；傳統的檢查手段（放射影像學、B 超等）對胃癌微小病灶的診斷率低，導致很多患者確診時已是中晚期，不能及時發現轉移灶而錯失干預措施為其預后不良的主要原因。CTC 在血液中主要是以游離細胞形式存在，因離開典型的免疫抑制腫瘤微環境的保護，大部分腫瘤細胞短期內會被機體的免疫系統、血流外力或者凋亡形式的作用而被清除，只有少數腫瘤細胞存活下來，這些具有腫瘤干細胞活性的腫瘤細胞在血小板的保護作用下，在經歷了上皮-間質轉化（EMT）或間質-上皮轉化（MET）等改變后，具備了在轉移過程中適應不同微環境變化的生存能力，能夠逃避免疫監視[17]，形成了具有轉移潛能的循環腫瘤微栓子（CTM）[18]，通過血液或淋巴系統，定植于遠處目標器官，促使了轉移灶的產生[19-21]。由于 CTC 來源于原發灶或轉移灶，具有與原發灶或轉移灶相似的表型、基因型，相比其他腫瘤標志物具有更高的特異性[22]。有研究[18, 23]顯示，CTC 在腫瘤病變早期就有可能進入外周血，參與腫瘤的復發和轉移，因此它在監測腫瘤進展變化方面具有潛在價值。近年來，以血液為基礎的液體活檢在一些實體腫瘤（如乳腺癌、肺癌、結直腸癌等）的早期診斷、動態監測治療、預后評估等方面的作用已得到證實，并表現出了一定的特異性和準確性。CTC 檢測具有無創、易重復、動態檢測等特性，易被患者接受，且能提供更全面的患者病情信息[13]，無疑是一項值得推廣的技術手段。美國臨床腫瘤學會（ASCO）在 2007 年把 CTC 推薦作為乳腺癌腫瘤標志物[24]，2018 年 1 月啟用的 AJCC 第八版癌癥分期系統，除保留 cM0（i+）分期外，進一步明確了 CTC 的臨床價值[25]。目前 CTC 在胃癌中的研究也在如火如荼地開展。
郭迎雪等[26]通過比較 80 例胃癌患者、50 例慢性胃炎患者和 50 例健康自愿者靜脈血中的 CTC 數目，結果顯示胃癌患者的 CTC 陽性率明顯高于良性胃病患者和健康自愿者，CTC 數量與患者的年齡、性別無明顯相關，與臨床分期呈正相關，提示 CTC 可以作為一項血液學指標，發揮其在胃癌診斷中的價值。朱瑩等[27]的研究也顯示胃癌患者 CTC 檢出率較正常人高（P<0.05）。Uenosono 等[28]的一項研究顯示，可切除胃癌患者術前的 CTC 水平對患者的生存有影響，CTC 陽性患者的無復發生存率和總生存率都較陰性患者顯著降低，同時還發現對于不可切除患者，陰性患者的整體存活率較好。
Lee 等[29]研究了 CTC 對轉移性胃癌患者姑息性化療的影響，100 例轉移性胃癌患者中有 27 例（27%）患者為 CTC 陽性組，陽性組患者對化療的敏感性較差（P=0.004），中位無進展生存期（PFS）和總生存期都明顯短于陰性組。另外有研究[30-31]發現，CTC 是胃癌 PFS 的獨立預測因素，且與腫瘤的臨床病理分期和分化程度相關，通過治療干預降低患者的 CTC 水平，可以實現長期的 PFS，提示 CTC 具有監測治療效果的作用。
Cheng 等[32]研究發現，CTC 計數與臨床病理特征（Lauren 分型、神經侵犯、TNM 分期、Ki-67 水平）存在顯著相關性，并指出其在監測預后的應用價值。Abdallah 等[33]通過分析胃癌患者新輔助治療前后血液中的 CTC 的水平變化，得出 CTC 檢查對幫助判斷治療效果和評估預后具有意義。另外多項研究[28, 34-35]也證實 CTC 可以被視為同時具有胃癌腫瘤診斷和監測治療反應并預測治療效果的“液體活檢”技術。
本研究特點是納入的病例量較多，排除了新輔助治療對患者預后的影響，結果顯示 CTC 是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，這與 Okabe 等[30]和 Cheng 等[32]的研究結果一致。另外 Li 等[36]在對 45 例胃癌患者進行 CTC 檢測分析時發現，CTC 與淋巴結轉移、遠處轉移和復發顯著相關（P<0.05）；CD44 為胃癌干細胞標志物，發現 CD44+ CTC+ 患者比 CD44–CTC+ 患者更易發生轉移和復發，因此鑒別 CTC 亞群可能更有助于判斷胃癌患者的臨床預后。
2018 年我國 CTC 檢測在結直腸癌中的應用已形成專家共識[15]，同作為消化道腫瘤，CTC 作為一種新興的醫學檢測標志物，將會對臨床醫生利用 CTC 檢查對胃癌診斷、治療監測、預后評估、復發監測等方面起到一定幫助，在精準化醫療背景下為患者提供個體化醫療服務提供依據，但實際上 CTC 在胃癌中的應用仍面臨不少挑戰，如缺乏大規模、多中心聯合的前瞻性隨機對照試驗研究；另外 CTC 檢測手段多樣，缺乏標準化；高昂的檢測費用也是限制其廣泛開展的一個原因；敏感度和特異度仍需進一步提高。本研究所采用的 CTC 檢測系統的優點是檢測迅速，獲得 CTC 純度較高，重復性較好，然而其對技術要求較高，只能檢出 EpCAM 抗體陽性的腫瘤細胞，對CTM漏檢率較高，或許是本研究陽性率不高的原因，但也需要更大的樣本數據進行驗證。
綜上所述，CTC 作為一種新興的液體活檢技術，具有無創、易重復、易被患者接受且能提供全面的患者信息等優點，與胃癌患者的預后具有顯著相關性，可以作為判斷胃癌術后患者預后的潛在指標應用于臨床，CTC 結合腫瘤標志物，或許能更好地幫助篩選術后需要進一步治療的患者。
重要聲明
利益沖突聲明： 所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：王闖和梁文全負責研究設計、論文撰寫；莊紫偉和王麗麗負責數據收集、隨訪工作；高云鶴和魯意迅負責數據統計分析；郗洪慶和陳凜負責研究指導、論文質量控制及論文預審。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍總醫院倫理委員會的審核批準。
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內其發病率位居第 5 位，死亡率位列第 3 位，全球每年新發病例超過了 100 萬例，死亡近 80 萬例[1]。我國是胃癌高發國家，其發病率位居第 3 位，死亡率位居第 2 位，每年新發胃癌病例約 45 萬例，死亡約 40 萬例，約占全球胃癌病例的一半[2]。手術是根治胃癌的重要手段，對于胃癌術后的患者來說，腫瘤的復發和轉移是導致胃癌患者生存率低的重要原因[3-4]，目前仍缺乏便捷有效的胃癌術后監測手段。
循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是指來源于原發實體腫瘤或轉移灶腫瘤細胞脫落進入外周血而被檢測到的腫瘤細胞[5]，最早是由澳大利亞醫生 Ashworth 在 1869 年首次發現并提出此概念[6]。早期 CTC 的富集率較低是限制其在臨床應用的重要原因，近年來隨著 CTC 富集和檢測技術的更新，CTC 捕獲效率有了很大的提高[7-8]。研究者們[9]發現在腫瘤發生的早期即可在外周血中發現 CTC，提示 CTC 可能在腫瘤早期就已經進入血液。研究[10]還發現，CTC 在腫瘤復發轉移中也扮演著重要角色。CTC 檢查作為一項新興的非侵入性操作，具有無創和可重復性的優點，可以幫助一些實體腫瘤（如結直腸癌、乳腺癌、肺癌等） [11-13]進行早期診斷，監測治療效果，及時發現腫瘤轉移跡象，為患者精準化治療提供幫助，是一種有潛在應用價值的生物學標志物。目前 CTC 在胃癌中研究不多且缺乏大樣本的研究。本研究旨在分析 CTC 水平與胃癌患者臨床病理特征及預后的關系，探討 CTC 檢查對胃癌患者預后的預測價值。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2015 年 4 月至 2017 年 7 月期間在中國人民解放軍總醫院第一醫學中心普通外科醫學部行胃癌根治性手術治療并完成 CTC 檢查的胃癌患者臨床病理資料。入組標準：① 年齡≥18 歲；② 首次接受胃癌根治性手術；③ 術后完成 CTC 檢查；④ 術后經病理學診斷明確為胃癌患者；⑤ 術前經 MRI、CT 等影像學檢查未發現遠處轉移；⑥ 術前未接受放化療；⑦ 患者臨床病理資料和隨訪資料完整。排除標準：① 存在嚴重心肺功能異常等無法手術患者；② 合并其他腫瘤患者；③ 行姑息手術患者；④ 臨床病理資料不全、失訪的患者。符合納入標準的胃癌患者 242 例，排除 38 例。
1.2 CTC 檢測方法
檢測 CTC 使用 CellSearch?循環上皮細胞檢測試劑盒（免疫顆粒細胞捕獲+熒光染色法，購自美國 Menarini Silicon Biosystems Inc 公司），采集患者 7.5 mL 外周靜脈血，使用 CellTracks? AutoPrep? 和 CellTracks Analyzer Ⅱ進行體外檢測，其原理是試劑盒中含有一種基于鐵磁流體的捕獲試劑和免疫熒光試劑，這種磁鐵流體試劑含有帶磁芯的納米顆粒，在磁芯周圍的聚集物層上涂覆有針對上皮細胞黏附分子（EpCAM）抗原的抗體，以捕獲 CTC。在免疫磁體完成了捕獲并富集之后，添加熒光試劑以識別并計數 CTC。
1.3 資料收集、隨訪
收集患者的基線資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、CTC、手術信息（手術方式、切除類型、吻合方式等）以及病理信息（腫瘤分化程度、腫瘤病理類型、腫瘤 TNM 分期等）。患者術后每 4～6 個月隨訪 1 次，隨訪形式采用電話、門診復查等方式；隨訪內容包括患者的生存狀態、腫瘤復發情況等。總生存時間定義為從患者手術開始到隨訪終點，隨訪終點為患者死亡或隨訪截止時間。本研究納入患者的隨訪時間截止于 2020 年 9 月 30 日。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行分析。計數資料用“例（%）”表示，采用成組 χ2 檢驗。根據 CTC 水平與患者生存情況繪制受試者操作特征曲線（ROC），分析 CTC 預測胃癌患者預后的最佳截斷值。采用 Cox 回歸模型對患者預后因素進行單因素分析，將單因素分析中可能影響患者預后的因素納入多因素 Cox 回歸模型進行分析，死亡風險用風險比（hazard ratio，HR）和 95%CI 表示，Kaplan-Meier 法計算生存率并繪制生存曲線。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 CTC 與胃癌患者臨床病理特征的關系
本研究共納入胃癌患者 242 例，其中男 176 例（72.7%），女 66 例（27.3%）；年齡 28～84 歲，平均年齡 59.5 歲。依據第八版國際抗癌聯盟（Union for International Control，UICC）/美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期系統[14]進行腫瘤 TNM 分期：Ⅰ期 63 例，Ⅱ期 77 例，Ⅲ期 102 例；腫瘤病理類型為腺癌 193 例，其他類型 49 例。根據 CTC 水平與患者生存情況繪制的 ROC 其分析結果（圖 1）顯示： 患者生存差異最具統計學意義的 CTC 截斷值是 1，其曲線下面積（AUC）為 0.604，95%CI為（0.527，0.680）。根據該截斷值將患者分為 2 組，其中 CTC 陽性組 49 例（20.2%），陽性 CTC 細胞數為 1～32 個/7.5 mL、中位數為 2 個/7.5 mL；CTC 陰性組 193 例（79.8%）。與 CTC 陰性組相比，CTC 陽性組肥胖患者較少（P<0.05），脈管有癌栓的比例較高（P=0.001），腫瘤分化程度較差（P<0.05），腺癌比例較高（P<0.05），腫瘤 TNM 分期較晚（P<0.05）；2 組患者在年齡、性別、腫瘤部位、手術方式、切除類型、吻合方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移和神經侵犯方面的差異均無統計學意義（均 P>0.05）。具體見表 1。
圖1
示 CTC 與胃癌患者預后的 ROC 曲線
表1
CTC 陽性組與 CTC 陰性組胃癌患者臨床病理資料比較［例（%） ］
2.2 生存分析結果
本研究納入的患者均接受了完整隨訪，隨訪時間 3～67 個月，中位隨訪時間為 42 個月。隨訪期間共有 87 例患者死亡，其中因腫瘤復發轉移死亡 58 例，29 例患者死于其他原因。CTC 陽性組和 CTC 陰性組患者的 3 年總生存率分別為 49.0% 和 72.5%，前者低于后者，其差異具有統計學意義（χ2=17.129，P<0.001），提示 CTC 陰性組患者在術后能獲得更多的生存獲益（圖 2）。Cox 回歸模型單因素分析結果顯示：性別、BMI、手術方式和腫瘤病理類型與患者的總生存率無關（均 P>0.05）；年齡、腫瘤部位、切除類型、吻合方式、腫瘤直徑、淋巴結轉移、脈管癌栓、神經侵犯、腫瘤分化程度、腫瘤 TNM 分期和 CTC 是否陽性與胃癌患者的總生存率有關（均 P<0.05），具體見表 2。進一步行 Cox回歸模型多因素分析，其結果顯示：年齡>60歲、腫瘤 TNM 分期為 Ⅲ～Ⅳ期和 CTC 陽性是影響胃癌患者生存的獨立危險因素（均 P<0.05），具體見表 3。
圖2
示胃癌患者 CTC 陽性組與陰性組患者的生存曲線
表2
影響胃癌患者預后的 Cox 回歸模型單因素分析結果
表3
影響胃癌患者預后的 Cox 回歸模型多因素分析結果
3 討論
盡管 CTC 從發現到現在已有 150 年的歷史，因其在外周血中的分布很少，計數并不簡單，在腫瘤中的應用似乎并不順利。直到近些年科學技術條件的發展，CTC 檢測在臨床中逐漸得以應用。目前檢測 CTC 的技術有多種，常用且具有代表性的檢測系統有 CellSearch?系統和 CTC-Biopsy 系統[15]，本研究采用 CellSearch?系統對患者外周血 CTC 進行檢測，該系統被美國食品及藥物管理局（FDA）批準用于臨床 CTC 計數，是目前自動化程度最高的 CTC 檢測技術之一，該系統可以跨多個實驗室標準化，用于確定 CTC 的臨床效用[16]。
目前對于早期胃癌因尚缺乏可靠的診斷手段，胃鏡下活檢作為一種侵入性檢查手段，對機體損傷較大；傳統的檢查手段（放射影像學、B 超等）對胃癌微小病灶的診斷率低，導致很多患者確診時已是中晚期，不能及時發現轉移灶而錯失干預措施為其預后不良的主要原因。CTC 在血液中主要是以游離細胞形式存在，因離開典型的免疫抑制腫瘤微環境的保護，大部分腫瘤細胞短期內會被機體的免疫系統、血流外力或者凋亡形式的作用而被清除，只有少數腫瘤細胞存活下來，這些具有腫瘤干細胞活性的腫瘤細胞在血小板的保護作用下，在經歷了上皮-間質轉化（EMT）或間質-上皮轉化（MET）等改變后，具備了在轉移過程中適應不同微環境變化的生存能力，能夠逃避免疫監視[17]，形成了具有轉移潛能的循環腫瘤微栓子（CTM）[18]，通過血液或淋巴系統，定植于遠處目標器官，促使了轉移灶的產生[19-21]。由于 CTC 來源于原發灶或轉移灶，具有與原發灶或轉移灶相似的表型、基因型，相比其他腫瘤標志物具有更高的特異性[22]。有研究[18, 23]顯示，CTC 在腫瘤病變早期就有可能進入外周血，參與腫瘤的復發和轉移，因此它在監測腫瘤進展變化方面具有潛在價值。近年來，以血液為基礎的液體活檢在一些實體腫瘤（如乳腺癌、肺癌、結直腸癌等）的早期診斷、動態監測治療、預后評估等方面的作用已得到證實，并表現出了一定的特異性和準確性。CTC 檢測具有無創、易重復、動態檢測等特性，易被患者接受，且能提供更全面的患者病情信息[13]，無疑是一項值得推廣的技術手段。美國臨床腫瘤學會（ASCO）在 2007 年把 CTC 推薦作為乳腺癌腫瘤標志物[24]，2018 年 1 月啟用的 AJCC 第八版癌癥分期系統，除保留 cM0（i+）分期外，進一步明確了 CTC 的臨床價值[25]。目前 CTC 在胃癌中的研究也在如火如荼地開展。
郭迎雪等[26]通過比較 80 例胃癌患者、50 例慢性胃炎患者和 50 例健康自愿者靜脈血中的 CTC 數目，結果顯示胃癌患者的 CTC 陽性率明顯高于良性胃病患者和健康自愿者，CTC 數量與患者的年齡、性別無明顯相關，與臨床分期呈正相關，提示 CTC 可以作為一項血液學指標，發揮其在胃癌診斷中的價值。朱瑩等[27]的研究也顯示胃癌患者 CTC 檢出率較正常人高（P<0.05）。Uenosono 等[28]的一項研究顯示，可切除胃癌患者術前的 CTC 水平對患者的生存有影響，CTC 陽性患者的無復發生存率和總生存率都較陰性患者顯著降低，同時還發現對于不可切除患者，陰性患者的整體存活率較好。
Lee 等[29]研究了 CTC 對轉移性胃癌患者姑息性化療的影響，100 例轉移性胃癌患者中有 27 例（27%）患者為 CTC 陽性組，陽性組患者對化療的敏感性較差（P=0.004），中位無進展生存期（PFS）和總生存期都明顯短于陰性組。另外有研究[30-31]發現，CTC 是胃癌 PFS 的獨立預測因素，且與腫瘤的臨床病理分期和分化程度相關，通過治療干預降低患者的 CTC 水平，可以實現長期的 PFS，提示 CTC 具有監測治療效果的作用。
Cheng 等[32]研究發現，CTC 計數與臨床病理特征（Lauren 分型、神經侵犯、TNM 分期、Ki-67 水平）存在顯著相關性，并指出其在監測預后的應用價值。Abdallah 等[33]通過分析胃癌患者新輔助治療前后血液中的 CTC 的水平變化，得出 CTC 檢查對幫助判斷治療效果和評估預后具有意義。另外多項研究[28, 34-35]也證實 CTC 可以被視為同時具有胃癌腫瘤診斷和監測治療反應并預測治療效果的“液體活檢”技術。
本研究特點是納入的病例量較多，排除了新輔助治療對患者預后的影響，結果顯示 CTC 是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，這與 Okabe 等[30]和 Cheng 等[32]的研究結果一致。另外 Li 等[36]在對 45 例胃癌患者進行 CTC 檢測分析時發現，CTC 與淋巴結轉移、遠處轉移和復發顯著相關（P<0.05）；CD44 為胃癌干細胞標志物，發現 CD44+ CTC+ 患者比 CD44–CTC+ 患者更易發生轉移和復發，因此鑒別 CTC 亞群可能更有助于判斷胃癌患者的臨床預后。
2018 年我國 CTC 檢測在結直腸癌中的應用已形成專家共識[15]，同作為消化道腫瘤，CTC 作為一種新興的醫學檢測標志物，將會對臨床醫生利用 CTC 檢查對胃癌診斷、治療監測、預后評估、復發監測等方面起到一定幫助，在精準化醫療背景下為患者提供個體化醫療服務提供依據，但實際上 CTC 在胃癌中的應用仍面臨不少挑戰，如缺乏大規模、多中心聯合的前瞻性隨機對照試驗研究；另外 CTC 檢測手段多樣，缺乏標準化；高昂的檢測費用也是限制其廣泛開展的一個原因；敏感度和特異度仍需進一步提高。本研究所采用的 CTC 檢測系統的優點是檢測迅速，獲得 CTC 純度較高，重復性較好，然而其對技術要求較高，只能檢出 EpCAM 抗體陽性的腫瘤細胞，對CTM漏檢率較高，或許是本研究陽性率不高的原因，但也需要更大的樣本數據進行驗證。
綜上所述，CTC 作為一種新興的液體活檢技術，具有無創、易重復、易被患者接受且能提供全面的患者信息等優點，與胃癌患者的預后具有顯著相關性，可以作為判斷胃癌術后患者預后的潛在指標應用于臨床，CTC 結合腫瘤標志物，或許能更好地幫助篩選術后需要進一步治療的患者。
重要聲明
利益沖突聲明： 所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：王闖和梁文全負責研究設計、論文撰寫；莊紫偉和王麗麗負責數據收集、隨訪工作；高云鶴和魯意迅負責數據統計分析；郗洪慶和陳凜負責研究指導、論文質量控制及論文預審。
倫理聲明：本研究通過了中國人民解放軍總醫院倫理委員會的審核批準。
