二葉式主動脈瓣患者常合并主動脈擴張，若主動脈瓣質量良好，可行保留主動脈瓣的主動脈根部置換術。本文報道了 1 例 35 歲二葉式主動脈瓣反流合并升主動脈瘤男性患者行 Remodeling+Ring（改良 Yacoub）手術。患者術后第 3 d 復查心臟彩色超聲提示主動脈瓣無反流，術后第 6 d 順利出院。Remodeling+Ring 手術保證了主動脈瓣葉的生理性運動，解決了擴大的瓣環，避免了更換瓣膜帶來的問題，明顯改善了患者的生活質量，值得推廣。
引用本文： 郎乾鐳, 秦超毅, 李婭姣, 肖正華, 蒙煒. Remodeling+Ring（改良Yacoub）技術治療二葉式主動脈瓣反流合并升主動脈瘤一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 138-140. doi: 10.7507/1007-4848.202010011 復制
臨床資料 患者，男，35 歲，因“體檢發現升主動脈內徑增寬 1 個月”入院。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查體提示血壓 111/62 mm Hg，身高 185 cm，體重 90 kg，體表面積（body surface area，BSA）2.15 m2，胸骨右緣第 2 肋間可聞及舒張期嘆氣樣雜音。心電圖提示竇性心律。胸部血管增強 CT 及三維重建（圖 1a，1b）示升主動脈全程增粗，以根部明顯，橫徑 57 mm。經胸心臟超聲心動圖示左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）58 mm，主動脈竇部（aortic sinus，AO）52 mm，升主動脈內徑（ascending aorta diameter，AAO）56 mm，主動脈瓣環徑（aortic valve diameter，AVD）28 mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）63%，二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV），升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣中量反流（vena contracta，VC=6 mm）。臨床診斷為 BAV 中度反流合并升主動脈瘤，心功能Ⅱ級。
圖1
患者影像學檢查
a：術前胸部血管增強 CT；b：術前胸部血管三維重建；c：術中經食管心臟超聲；d：術后經胸心臟超聲
患者于 2020 年 7 月 15 日接受 Remodeling+Ring 手術，胸部正中切口入胸，常規建立體外循環，阻斷升主動脈并縱行切開，探查主動脈瓣環明顯擴大，BAV（Type 1，左右排列，L-R），游離左、右冠狀動脈（冠脈）開口 Button 備用。繼續游離主動脈根部至瓣環下水平，主動脈瓣下“U”型縫合 6 針備用。行二葉瓣成形，松解左瓣葉嵴并折疊脫垂部分瓣葉（圖 2a）。將 28 mm 人工血管（Maquet，France）裁剪為花瓣狀與近端主動脈壁做端端吻合（圖 2b），試水無反流（圖 2c）。再用 5 mm 寬的 32 mm 人工血管環經之前 6 針“U”型預置線，縫合固定在瓣環平面（圖 2d），縮小主動脈瓣環徑至 21 mm[1]（主動脈瓣口內置 21# Hegar 探條）。分別移植左、右冠脈開口至人工血管，再將人工血管與升主動脈遠端吻合。術中經食管心臟超聲（圖 1c）評估瓣葉對合高度（coaptation height，cH）5.30 mm，融合瓣與無冠瓣有效高度（effective height，eH）9.03 mm，主動脈瓣無反流。體外循環時間 210 min，主動脈阻斷時間 177 min。術后第 3 d 經胸心臟超聲（圖 1d）示 LVEDD=46 mm，AO=29 mm，AAO=27 mm，LVEF=59%，AVD=22 mm，主動脈瓣平均跨瓣壓差 4 mm Hg，主動脈瓣無反流。患者于術后第 6 d 順利出院。
圖2
手術步驟
a：松解左瓣葉嵴并折疊脫垂部分瓣葉；b：將人工血管裁剪為花瓣狀與近端主動脈壁吻合；c：試水無反流；d：用人工血管環縫合固定在瓣環平面
討論 BAV 患者常合并主動脈擴張[2]。該患者病變同時累及主動脈根部其它結構，屬于主動脈根部Ⅲ型病變[3]。因此，重建主動脈根部不僅需要重建主動脈瓣葉，還需重建根部其它結構以恢復瓣膜的正常功能。國外研究[4]報道，保留瓣膜的主動脈根部置換（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）治療 BAV 合并主動脈根部擴張的患者安全有效。VSRR 主要分為 Remodeling 手術[5]和 Reimplantation 手術[6]，兩者的區別在于 Reimplantation 手術將整個主動脈根部從瓣環水平完全套裝于人工血管之中，避免術后遠期潛在的主動脈瓣環進行性擴張可能。但該術式消除了主動脈竇部，將瓣葉間三角植入人工血管內，可能對主動脈根部血流動力學產生不利影響[7-8]。而 Remodeling 手術重建了主動脈竇幾何形狀，維持主動脈根部生理形態和由此形成的渦流，保證瓣葉的生理性運動，具有更好的血流動力學指標[9]。但 Remodeling 手術無法處理擴張的瓣環，而國際前沿的 Remodeling+Ring（改良 Yacoub）[10]在維持主動脈根部生理形態的基礎上，能進一步處理擴大的主動脈瓣環。若術后遠期主動脈瓣出現反流，需接受二次手術，Remodeling+Ring 手術后患者可采用去除成形環策略，保留較大的瓣環，更容易行主動脈瓣置換術，而 Reimplantation 手術后患者要再手術置換瓣膜就比較困難[11]。
主動脈瓣修復術已成為主動脈瓣反流患者的重要治療手段，修復效果主要取決于瓣葉本身質量和手術方式。非鈣化 BAV 反流患者行主動脈瓣修復術是可行的（Class Ⅰ，Level C）[12]。修復脫垂 BAV 通常采用脫垂瓣葉中央折疊術將瓣葉游離緣對齊，從而恢復主動脈瓣葉形態[13]。Svensson 等[14]曾經報道了 728 例 BAV 致主動脈瓣反流的主動脈瓣修復術病例，平均年齡（42±12）歲，10 年生存率 94%，5 年再手術免除率 87%，瓣葉脫垂是最常見的再手術原因。一項 BAV 修復術后長期效果的系統評價[15]結果表明患者術后死亡率低、5 年生存率高及再手術率低。BAV 患者行主動脈瓣修復術，不僅避免長期口服抗凝藥相關并發癥，還使育齡女性、兒童和單純主動脈瓣反流患者獲益[16]。主動脈瓣修復術是治療年輕 BAV 患者的合理手段。本例患者在瓣環擴張所致中度主動脈瓣反流基礎上，合并主動脈根部瘤，因此我們采用“改良 Yacoub 術+BAV 修復技術”的復合治療策略。
為了系統評估主動脈瓣形態，從而提出了 eH 和 cH 概念，eH 指瓣葉游離緣中點距瓣環距離，正常范圍為 7～12 mm，cH 指瓣葉之間對合緣長度，正常范圍為大于 4 mm 到大于 7～10 mm[17-19]。BAV 只有未融合的瓣葉可供測量 eH，所得數值對融合瓣葉可作參考。術中系統評估 eH 與 cH 可降低術后主動脈瓣再干預率如主動脈瓣反流復發率[20]。有研究[17, 21]表明，eH<9 mm 和 cH<4 mm 可作為預測術后主動脈瓣反流發生的指標。本例患者術中測得 eH 為 9.03 mm，cH 為 5.30 mm。
孔燁教授團隊[22]在國內率先開展該術式，并報道改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤合并瓣環擴大患者是安全有效的，近中期效果滿意。Remodeling+Ring（改良 Yacoub）技術能明顯提高患者生活質量，延長生存時間，因此該術式值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：郎乾鐳撰寫文章；李婭姣、肖正華收集、分析資料；蒙煒、秦超毅完成手術和修改論文。
臨床資料 患者，男，35 歲，因“體檢發現升主動脈內徑增寬 1 個月”入院。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查體提示血壓 111/62 mm Hg，身高 185 cm，體重 90 kg，體表面積（body surface area，BSA）2.15 m2，胸骨右緣第 2 肋間可聞及舒張期嘆氣樣雜音。心電圖提示竇性心律。胸部血管增強 CT 及三維重建（圖 1a，1b）示升主動脈全程增粗，以根部明顯，橫徑 57 mm。經胸心臟超聲心動圖示左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）58 mm，主動脈竇部（aortic sinus，AO）52 mm，升主動脈內徑（ascending aorta diameter，AAO）56 mm，主動脈瓣環徑（aortic valve diameter，AVD）28 mm，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）63%，二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV），升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣中量反流（vena contracta，VC=6 mm）。臨床診斷為 BAV 中度反流合并升主動脈瘤，心功能Ⅱ級。
圖1
患者影像學檢查
a：術前胸部血管增強 CT；b：術前胸部血管三維重建；c：術中經食管心臟超聲；d：術后經胸心臟超聲
患者于 2020 年 7 月 15 日接受 Remodeling+Ring 手術，胸部正中切口入胸，常規建立體外循環，阻斷升主動脈并縱行切開，探查主動脈瓣環明顯擴大，BAV（Type 1，左右排列，L-R），游離左、右冠狀動脈（冠脈）開口 Button 備用。繼續游離主動脈根部至瓣環下水平，主動脈瓣下“U”型縫合 6 針備用。行二葉瓣成形，松解左瓣葉嵴并折疊脫垂部分瓣葉（圖 2a）。將 28 mm 人工血管（Maquet，France）裁剪為花瓣狀與近端主動脈壁做端端吻合（圖 2b），試水無反流（圖 2c）。再用 5 mm 寬的 32 mm 人工血管環經之前 6 針“U”型預置線，縫合固定在瓣環平面（圖 2d），縮小主動脈瓣環徑至 21 mm[1]（主動脈瓣口內置 21# Hegar 探條）。分別移植左、右冠脈開口至人工血管，再將人工血管與升主動脈遠端吻合。術中經食管心臟超聲（圖 1c）評估瓣葉對合高度（coaptation height，cH）5.30 mm，融合瓣與無冠瓣有效高度（effective height，eH）9.03 mm，主動脈瓣無反流。體外循環時間 210 min，主動脈阻斷時間 177 min。術后第 3 d 經胸心臟超聲（圖 1d）示 LVEDD=46 mm，AO=29 mm，AAO=27 mm，LVEF=59%，AVD=22 mm，主動脈瓣平均跨瓣壓差 4 mm Hg，主動脈瓣無反流。患者于術后第 6 d 順利出院。
圖2
手術步驟
a：松解左瓣葉嵴并折疊脫垂部分瓣葉；b：將人工血管裁剪為花瓣狀與近端主動脈壁吻合；c：試水無反流；d：用人工血管環縫合固定在瓣環平面
討論 BAV 患者常合并主動脈擴張[2]。該患者病變同時累及主動脈根部其它結構，屬于主動脈根部Ⅲ型病變[3]。因此，重建主動脈根部不僅需要重建主動脈瓣葉，還需重建根部其它結構以恢復瓣膜的正常功能。國外研究[4]報道，保留瓣膜的主動脈根部置換（valve-sparing aortic root replacement，VSRR）治療 BAV 合并主動脈根部擴張的患者安全有效。VSRR 主要分為 Remodeling 手術[5]和 Reimplantation 手術[6]，兩者的區別在于 Reimplantation 手術將整個主動脈根部從瓣環水平完全套裝于人工血管之中，避免術后遠期潛在的主動脈瓣環進行性擴張可能。但該術式消除了主動脈竇部，將瓣葉間三角植入人工血管內，可能對主動脈根部血流動力學產生不利影響[7-8]。而 Remodeling 手術重建了主動脈竇幾何形狀，維持主動脈根部生理形態和由此形成的渦流，保證瓣葉的生理性運動，具有更好的血流動力學指標[9]。但 Remodeling 手術無法處理擴張的瓣環，而國際前沿的 Remodeling+Ring（改良 Yacoub）[10]在維持主動脈根部生理形態的基礎上，能進一步處理擴大的主動脈瓣環。若術后遠期主動脈瓣出現反流，需接受二次手術，Remodeling+Ring 手術后患者可采用去除成形環策略，保留較大的瓣環，更容易行主動脈瓣置換術，而 Reimplantation 手術后患者要再手術置換瓣膜就比較困難[11]。
主動脈瓣修復術已成為主動脈瓣反流患者的重要治療手段，修復效果主要取決于瓣葉本身質量和手術方式。非鈣化 BAV 反流患者行主動脈瓣修復術是可行的（Class Ⅰ，Level C）[12]。修復脫垂 BAV 通常采用脫垂瓣葉中央折疊術將瓣葉游離緣對齊，從而恢復主動脈瓣葉形態[13]。Svensson 等[14]曾經報道了 728 例 BAV 致主動脈瓣反流的主動脈瓣修復術病例，平均年齡（42±12）歲，10 年生存率 94%，5 年再手術免除率 87%，瓣葉脫垂是最常見的再手術原因。一項 BAV 修復術后長期效果的系統評價[15]結果表明患者術后死亡率低、5 年生存率高及再手術率低。BAV 患者行主動脈瓣修復術，不僅避免長期口服抗凝藥相關并發癥，還使育齡女性、兒童和單純主動脈瓣反流患者獲益[16]。主動脈瓣修復術是治療年輕 BAV 患者的合理手段。本例患者在瓣環擴張所致中度主動脈瓣反流基礎上，合并主動脈根部瘤，因此我們采用“改良 Yacoub 術+BAV 修復技術”的復合治療策略。
為了系統評估主動脈瓣形態，從而提出了 eH 和 cH 概念，eH 指瓣葉游離緣中點距瓣環距離，正常范圍為 7～12 mm，cH 指瓣葉之間對合緣長度，正常范圍為大于 4 mm 到大于 7～10 mm[17-19]。BAV 只有未融合的瓣葉可供測量 eH，所得數值對融合瓣葉可作參考。術中系統評估 eH 與 cH 可降低術后主動脈瓣再干預率如主動脈瓣反流復發率[20]。有研究[17, 21]表明，eH<9 mm 和 cH<4 mm 可作為預測術后主動脈瓣反流發生的指標。本例患者術中測得 eH 為 9.03 mm，cH 為 5.30 mm。
孔燁教授團隊[22]在國內率先開展該術式，并報道改良 Yacoub 術治療主動脈根部瘤合并瓣環擴大患者是安全有效的，近中期效果滿意。Remodeling+Ring（改良 Yacoub）技術能明顯提高患者生活質量，延長生存時間，因此該術式值得推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：郎乾鐳撰寫文章；李婭姣、肖正華收集、分析資料；蒙煒、秦超毅完成手術和修改論文。
