引用本文： 程載興, 梅培圓, 萬黎, 江科. 電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位在肺結節手術中應用的系統評價與Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 23-29. doi: 10.7507/1007-4848.202102051 復制
據 2020 年世界衛生組織（WHO）最新數據及國家癌癥中心發布的2015年中國惡性腫瘤流行報告顯示，肺癌為全球及我國最常見的癌癥，死亡人數位居癌癥之首[1]。隨著人群體檢意識的提高以及低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的肺結節被檢出，有一些經過評估后考慮為惡性腫瘤尤其是早期癌癥可能性大，所以治療這類小結節的胸腔鏡手術在臨床越來越多，但是由于此類結節體積小、密度低，病變離胸膜較遠，同時周圍胸膜多無皺縮改變，傳統使用手指觸摸或使用器械滑行定位的方法成功率低，所以這種小結節的手術定位給外科醫生帶來了巨大挑戰[2]。目前臨床上開展比較普遍的是 CT 引導下經皮肺穿刺定位術，但是由于合并較高血胸或氣胸等并發癥，或者由于結節位置限制等原因，其使用有一定的局限性，而電磁導航（electromagnetic navigation，EMN）定位技術的到來給我們帶來了全新的體驗，其安全性突出，受結節位置影響較小，但作為一種新技術，特別是其與經典的 CT 引導下經皮穿刺定位的比較，目前仍缺乏系統性評價，因此本文將對兩者在臨床中的應用效果及安全性進行綜合評價。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
研究類型：前瞻性隨機對照試驗或者合理設計的回顧性研究，無論是否采用盲法，但兩組數據必須對照。研究對象：肺結節（磨玻璃結節，實性結節或部分實性結節）擬行胸腔鏡手術且需術前定位患者。肺結節診斷方法：胸部CT診斷。干預措施：采用 EMN 定位與 CT 引導下經皮穿刺定位對患者及手術的影響，并對兩種定位方式進行詳細描述。結局指標：定位相關并發癥（主要包括氣胸、肺血腫及血胸，還有極少量咯血、其它臟器損傷等）、定位成功率（胸腔鏡下能否找到定位點并成功切除病變標本確定是否定位成功）、定位操作時間（定位操作過程的總時間）、結節直徑等。
1.1.2 排除標準
重復報告；結局測量數據不合理，未能提供完整或無法計算結局測量指標。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞及自由詞檢索相結合的方式，計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase 及萬方數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至 2021 年 1 月公開發表的比較EMN定位及 CT 引導下經皮穿刺定位方式在肺小結節手術中應用的相關文獻。英文檢索詞包括 CT-guided、computed tomography-guided、computed tomographic imaging-guided、electromagnetic navigation bronchoscopic、electromagnetic navigation bronchoscopy、electromagnetic navigation 等。中文檢索詞包括電磁導航支氣管鏡、電磁導航、CT、手術定位、肺結節等。
1.3 文獻篩查和資料提取
按照上述檢索方式檢索數據庫文獻，遵循排除與納入標準篩查文獻，一般先通過閱讀文獻標題與摘要首先排除明顯不符合納入標準的文獻，后全文閱讀可能符合納入標準的文獻，最終確定入選文獻并進行資料提取工作，包括一般資料（第一作者、國家、年份），統計學分析資料（研究類型、研究例數、年齡、性別等）和偏倚風險的評價資料。由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論協商解決。
1.4 偏倚風險評估
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隨機對照試驗按Cochrane系統的質量評價標準，對偏倚風險進行評價；非隨機對照試驗采用MINORS（methodological index for nonrandomized studies）進行評價，共12個指標，每個指標0～2分，最高共24分。16分及以上表示所篩選文獻質量較高[3]。
1.5 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan（5.4 版本）軟件對納入的研究資料數據進行 Meta 分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（OR），連續性變量采用均數差（MD）表示。各效應量均以 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
納入研究結果之間的異質性采用 RevMan（5.4 版本）軟件默認的 Q 檢驗法，計算χ2值、I2值。當各研究資料間無統計學異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型；如果各研究資料間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應模型合并。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經檢索數據庫共獲得 633 篇文獻，按照上述方法逐層篩選，最后共納入 6 篇，均為回顧性隊列研究。文獻搜索流程及結果見圖 1。入選文獻的一般情況見表 1[4-9]。共納入 567 例患者，其中 CT 定位組為 317 例，EMN 定位組為 250 例。 Hung 等[5]研究中EMN采用的是經皮穿刺定位的方法，其余研究EMN采用的是經支氣管鏡定位方法。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻一般資料（例）
2.2 偏倚風險評價結果
此次納入的文獻均是回顧性隊列研究，但各研究組數據完整，在年齡分布、性別、結節大小、結節深度等方面均具有一定可比性，數據分析較合理。所有文獻MINORS 評分均為17分及以上；見表 2。
表2
文獻質量評價表（非隨機對照試驗）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 定位相關并發癥
共納入了5個研究[4-8]，總定位并發癥采用固定效應進行分析，結果表明差異有統計學意義［OR=22.3，95%CI（7.95，62.56），P<0.001］，但具有一定異質性（I2=32%）。通過敏感性分析，Hung等[5]研究有明顯臨床異質性，剔除后異質性明顯減少，采用固定效應進行分析，CT組顯著高于EMN組［I2=0%，OR=11.08，95%CI（3.35，36.65），P<0.001］；見圖 2。
圖2
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位相關并發癥發生率 Meta 分析森林圖
其中最主要的并發癥（氣胸、肺血腫及血胸）發生率采用固定效應進行分析，結果表明差異有統計學意義［OR=19.31，95%CI（7.15，52.14），P<0.001］，但具有一定異質性（I2=43%）。通過敏感性分析，Hung等[5]研究有明顯臨床異質性，剔除后異質性明顯減少，采用固定效應進行分析，CT組顯著高于EMN組［I2=0%，OR=8.85，95%CI（2.75，28.49），P<0.001］；見圖3。
圖3
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位氣胸、肺血腫及血胸并發癥Meta分析森林圖
2.3.2 定位成功率
共納入了 6 個研究[4-9]，其中宋桂松[8]的研究 CT 組納入了 61 例患者（64 個肺結節），研究間異質性小（P>0.1，I2=0%），故采用固定效應模式處理，結果表明兩種定位方式的成功率差異并無統計學意義［OR=0.48， 95%CI（0.16，1.48），P=0.20］；見圖 4。
圖4
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位成功率 Meta 分析森林圖
2.3.3 定位操作時間
共納入了 4 個研究[6-9]，研究間異質性較大（P<0.1，I2=97%），故采用隨機效應模式處理，結果表明兩種定位方式定位操作時間差異并無統計學意義［MD=0.30，95%CI（–6.16，6.77），P=0.93］；見圖 5。
圖5
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位操作時間 Meta 分析森林圖
2.3.4 結節直徑
共納入了 3 個研究[6, 8-9]，研究間異質性較小（P>0.1，I2=38%），故采用固定效應模式處理，結果表明兩種定位方式所選取的肺結節直徑差異并無統計學意義［MD=–0.07，95%CI（–0.19，0.06），P=0.29］；見圖 6。
圖6
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位結節直徑 Meta 分析森林圖
3 討論
根據肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）[10]，直徑<1 cm 的肺內孤立性周圍型結節，且腫瘤距肺邊緣>1.5 cm 的純磨玻璃樣結節或亞實性結節需要術前定位輔助手術，但臨床上實際需要定位的結節可能較這范圍更廣，而 CT 引導下穿刺定位技術已經非常成熟，包括使用 hook-wire 或亞甲藍、碘油、吲哚菁綠等，其有效率及安全性都得到了臨床醫生認可[11-14]。即使是對多發肺結節的同時定位，臨床也有報道[15]。而EMN定位技術作為一項新技術，有效解決了常規纖維支氣管鏡無法到達周圍肺小結節組織的深度問題，同時相比常規 CT 引導下穿刺定位具有無輻射傷害的優點[16-17]。通過以上數據可以發現，在入選研究結節直徑并無顯著差異的基礎上，作為一項新技術，EMN的定位成功率相比傳統 CT 引導下定位差異并無統計學意義，同時兩者在定位操作時間上差異也無統計學意義，但是在并發癥發生率上卻顯著低于 CT 引導下定位。
EMN定位技術包括EMN支氣管鏡及EMN輔助下經皮穿刺兩種，而電磁支氣管鏡的使用又包括染色定位、矢量定位和虛擬肺圖定位等，目前使用較多的是電磁支氣管鏡下染色定位及矢量定位[18]。本研究表明EMN定位較傳統 CT 定位成功率一樣很高，并且相對 CT 定位來說使用范圍更廣，尤其是對于雙肺多發結節、肺氣腫、結節在肋膈角或縱隔面附近或被肩胛骨遮擋等患者上更有優勢，這也在多項研究[4, 6, 19]中被證實。但是我們不能忽視的是呼吸幅度對于電磁導航定位的影響。目前除了我們熟悉的電磁導航支氣管鏡的應用，還有電磁導航輔助下經皮肺穿刺術，不需要CT實時引導，一樣可以快速精準實時定位，有效地提高了穿刺針定位的準確性[5, 20-22]。所以作為一項新技術，它具有定位準確、無輻射、使用范圍更廣的優點。
EMN能在定位的同時進行活檢病理診斷，在手術開始前明確的病理診斷可以直接指導手術切除范圍，減少胸腔鏡下肺楔形切除術用于術中快速病理檢查的這一過程。雖然兩者定位操作時間無顯著差異，但EMN定位的操作與手術是在一個手術間進行，極大減少了患者 CT 定位后轉至手術間所需要的周轉及縮短等待時間，導致兩組患者從定位開始到手術結束的總時間具有顯著差異[9]。EMN定位方式也很大程度上避免了轉運和等待過程中的 hook-wire 脫落及染色劑擴散帶來的定位失敗風險，減少了患者等待過程中的穿刺后不適感[23]。
兩種手術方法的并發癥也是我們關注的重點，通過以上結果可以發現 CT 引導下的定位并發癥發生率更高，尤其是氣胸、肺血腫及血胸的發生率，但是進一步的分析我們發現，這些并發癥大多比較輕微，極少數才需要胸腔穿刺引流等進一步特別處理，有些僅僅需要在等待時間進行吸氧治療即可，這也與其它研究[24-26]結果相符合，并且由于定位后繼續手術的這個特點，導致這些并發癥的影響更小，但是我們也應該關心患者在較長等待期的疼痛及不適感，而EMN定位技術不存在這些情況[27-28]。即使在單純的肺結節活檢中，我們發現 CT 組的氣胸發生率也較EMN組更高[29]。這也是由于 CT 穿刺定位時的圖像分辨率及清晰度更高，更能夠發現一些小的出血和少量氣胸[30-31]。如Hung等[5]研究，其電磁導航下的經皮穿刺定位也未發現明顯血氣胸并發癥，可能就與上述原因有關。所以整體上來說兩者在并發癥發生率上差異雖然有統計學意義，但是差距在臨床實踐中帶來的影響有限。
除了用于定位，EMN還可用于肺結節的活檢[32-37]，一項前瞻性、多中心的 NAVIGATE 研究證實了EMN可以在大約 3/4 選擇合適的肺結節患者中明確診斷，并且并發癥發生率低[38-39]。 但 Bhatt 等[40]的研究發現 CT 引導下較EMN支氣管鏡對周圍型肺結節的活檢診斷價值更高（86% vs. 66%），兩者差異有統計學意義。同時由于EMN的精準定位及經自然腔道的微創特點，可以不損傷胸膜而接近周圍肺病變組織，沒有輻射，這對于患有基礎疾病或者不愿意手術的早期腫瘤患者而言具有重要意義，可以開展消融或其它介入治療[41]。
本研究也有一定的局限性，首先因為納入的文獻均為回顧性研究，并且部分研究的樣本量較少，缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究，導致兩種方案病例的選擇具有一定的主觀性，可能產生選擇偏倚。因納入文獻較少未進行發表偏倚的研究。其次由于納入研究的 CT 下定位方式并沒有統一，可能對結果產生影響。
綜上，我們發現，EMN定位可以作為一種有效的術前定位技術，并且相較于傳統 CT 下定位方法有并發癥發生率低、縮短患者周轉時間的優勢。但在國內作為一種新技術，EMN支氣管鏡定位操作的學習周期更長，需要系統學習解剖及纖維支氣管鏡的操作[29]，并且設備昂貴、開機使用費用高，Dale 等[35]發現一個EMN活檢相對于普通 CT 下活檢增加了約 3 719 美金。所以在具體選擇 CT 下定位還是EMN定位，我們應該充分考慮患者經濟狀況、肺結節位置以及患者身體的一般狀況，進行綜合評估。如果患者一般身體狀況可以，結節位置合適，可以優先考慮 CT 引導下穿刺定位，如果患者有嚴重肺氣腫、多發肺結節、特殊位置肺結節或者受體位限制，則建議行EMN定位，并且隨著EMN系統的更新及多元化發展，其使用會更加便捷和方便。電磁導航作為一種新技術，其在肺結節定位、活檢及微創介入手術上均具有廣闊前景。
利益沖突：無。
作者貢獻：程載興負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；梅培圓負責數據整理與分析；萬黎負責論文審閱與修改；江科負責論文設計。
據 2020 年世界衛生組織（WHO）最新數據及國家癌癥中心發布的2015年中國惡性腫瘤流行報告顯示，肺癌為全球及我國最常見的癌癥，死亡人數位居癌癥之首[1]。隨著人群體檢意識的提高以及低劑量螺旋 CT 的普及，越來越多的肺結節被檢出，有一些經過評估后考慮為惡性腫瘤尤其是早期癌癥可能性大，所以治療這類小結節的胸腔鏡手術在臨床越來越多，但是由于此類結節體積小、密度低，病變離胸膜較遠，同時周圍胸膜多無皺縮改變，傳統使用手指觸摸或使用器械滑行定位的方法成功率低，所以這種小結節的手術定位給外科醫生帶來了巨大挑戰[2]。目前臨床上開展比較普遍的是 CT 引導下經皮肺穿刺定位術，但是由于合并較高血胸或氣胸等并發癥，或者由于結節位置限制等原因，其使用有一定的局限性，而電磁導航（electromagnetic navigation，EMN）定位技術的到來給我們帶來了全新的體驗，其安全性突出，受結節位置影響較小，但作為一種新技術，特別是其與經典的 CT 引導下經皮穿刺定位的比較，目前仍缺乏系統性評價，因此本文將對兩者在臨床中的應用效果及安全性進行綜合評價。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 納入標準
研究類型：前瞻性隨機對照試驗或者合理設計的回顧性研究，無論是否采用盲法，但兩組數據必須對照。研究對象：肺結節（磨玻璃結節，實性結節或部分實性結節）擬行胸腔鏡手術且需術前定位患者。肺結節診斷方法：胸部CT診斷。干預措施：采用 EMN 定位與 CT 引導下經皮穿刺定位對患者及手術的影響，并對兩種定位方式進行詳細描述。結局指標：定位相關并發癥（主要包括氣胸、肺血腫及血胸，還有極少量咯血、其它臟器損傷等）、定位成功率（胸腔鏡下能否找到定位點并成功切除病變標本確定是否定位成功）、定位操作時間（定位操作過程的總時間）、結節直徑等。
1.1.2 排除標準
重復報告；結局測量數據不合理，未能提供完整或無法計算結局測量指標。
1.2 文獻檢索方法
采用主題詞及自由詞檢索相結合的方式，計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase 及萬方數據庫、中國知網數據庫，搜索建庫至 2021 年 1 月公開發表的比較EMN定位及 CT 引導下經皮穿刺定位方式在肺小結節手術中應用的相關文獻。英文檢索詞包括 CT-guided、computed tomography-guided、computed tomographic imaging-guided、electromagnetic navigation bronchoscopic、electromagnetic navigation bronchoscopy、electromagnetic navigation 等。中文檢索詞包括電磁導航支氣管鏡、電磁導航、CT、手術定位、肺結節等。
1.3 文獻篩查和資料提取
按照上述檢索方式檢索數據庫文獻，遵循排除與納入標準篩查文獻，一般先通過閱讀文獻標題與摘要首先排除明顯不符合納入標準的文獻，后全文閱讀可能符合納入標準的文獻，最終確定入選文獻并進行資料提取工作，包括一般資料（第一作者、國家、年份），統計學分析資料（研究類型、研究例數、年齡、性別等）和偏倚風險的評價資料。由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論協商解決。
1.4 偏倚風險評估
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隨機對照試驗按Cochrane系統的質量評價標準，對偏倚風險進行評價；非隨機對照試驗采用MINORS（methodological index for nonrandomized studies）進行評價，共12個指標，每個指標0～2分，最高共24分。16分及以上表示所篩選文獻質量較高[3]。
1.5 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan（5.4 版本）軟件對納入的研究資料數據進行 Meta 分析。效應指標如下：二分類資料采用比值比（OR），連續性變量采用均數差（MD）表示。各效應量均以 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示，以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
納入研究結果之間的異質性采用 RevMan（5.4 版本）軟件默認的 Q 檢驗法，計算χ2值、I2值。當各研究資料間無統計學異質性（P>0.1，I2<50%），則采用固定效應模型；如果各研究資料間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應模型合并。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經檢索數據庫共獲得 633 篇文獻，按照上述方法逐層篩選，最后共納入 6 篇，均為回顧性隊列研究。文獻搜索流程及結果見圖 1。入選文獻的一般情況見表 1[4-9]。共納入 567 例患者，其中 CT 定位組為 317 例，EMN 定位組為 250 例。 Hung 等[5]研究中EMN采用的是經皮穿刺定位的方法，其余研究EMN采用的是經支氣管鏡定位方法。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻一般資料（例）
2.2 偏倚風險評價結果
此次納入的文獻均是回顧性隊列研究，但各研究組數據完整，在年齡分布、性別、結節大小、結節深度等方面均具有一定可比性，數據分析較合理。所有文獻MINORS 評分均為17分及以上；見表 2。
表2
文獻質量評價表（非隨機對照試驗）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 定位相關并發癥
共納入了5個研究[4-8]，總定位并發癥采用固定效應進行分析，結果表明差異有統計學意義［OR=22.3，95%CI（7.95，62.56），P<0.001］，但具有一定異質性（I2=32%）。通過敏感性分析，Hung等[5]研究有明顯臨床異質性，剔除后異質性明顯減少，采用固定效應進行分析，CT組顯著高于EMN組［I2=0%，OR=11.08，95%CI（3.35，36.65），P<0.001］；見圖 2。
圖2
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位相關并發癥發生率 Meta 分析森林圖
其中最主要的并發癥（氣胸、肺血腫及血胸）發生率采用固定效應進行分析，結果表明差異有統計學意義［OR=19.31，95%CI（7.15，52.14），P<0.001］，但具有一定異質性（I2=43%）。通過敏感性分析，Hung等[5]研究有明顯臨床異質性，剔除后異質性明顯減少，采用固定效應進行分析，CT組顯著高于EMN組［I2=0%，OR=8.85，95%CI（2.75，28.49），P<0.001］；見圖3。
圖3
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位氣胸、肺血腫及血胸并發癥Meta分析森林圖
2.3.2 定位成功率
共納入了 6 個研究[4-9]，其中宋桂松[8]的研究 CT 組納入了 61 例患者（64 個肺結節），研究間異質性小（P>0.1，I2=0%），故采用固定效應模式處理，結果表明兩種定位方式的成功率差異并無統計學意義［OR=0.48， 95%CI（0.16，1.48），P=0.20］；見圖 4。
圖4
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位成功率 Meta 分析森林圖
2.3.3 定位操作時間
共納入了 4 個研究[6-9]，研究間異質性較大（P<0.1，I2=97%），故采用隨機效應模式處理，結果表明兩種定位方式定位操作時間差異并無統計學意義［MD=0.30，95%CI（–6.16，6.77），P=0.93］；見圖 5。
圖5
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位操作時間 Meta 分析森林圖
2.3.4 結節直徑
共納入了 3 個研究[6, 8-9]，研究間異質性較小（P>0.1，I2=38%），故采用固定效應模式處理，結果表明兩種定位方式所選取的肺結節直徑差異并無統計學意義［MD=–0.07，95%CI（–0.19，0.06），P=0.29］；見圖 6。
圖6
電磁導航定位與 CT 引導下經皮穿刺定位結節直徑 Meta 分析森林圖
3 討論
根據肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）[10]，直徑<1 cm 的肺內孤立性周圍型結節，且腫瘤距肺邊緣>1.5 cm 的純磨玻璃樣結節或亞實性結節需要術前定位輔助手術，但臨床上實際需要定位的結節可能較這范圍更廣，而 CT 引導下穿刺定位技術已經非常成熟，包括使用 hook-wire 或亞甲藍、碘油、吲哚菁綠等，其有效率及安全性都得到了臨床醫生認可[11-14]。即使是對多發肺結節的同時定位，臨床也有報道[15]。而EMN定位技術作為一項新技術，有效解決了常規纖維支氣管鏡無法到達周圍肺小結節組織的深度問題，同時相比常規 CT 引導下穿刺定位具有無輻射傷害的優點[16-17]。通過以上數據可以發現，在入選研究結節直徑并無顯著差異的基礎上，作為一項新技術，EMN的定位成功率相比傳統 CT 引導下定位差異并無統計學意義，同時兩者在定位操作時間上差異也無統計學意義，但是在并發癥發生率上卻顯著低于 CT 引導下定位。
EMN定位技術包括EMN支氣管鏡及EMN輔助下經皮穿刺兩種，而電磁支氣管鏡的使用又包括染色定位、矢量定位和虛擬肺圖定位等，目前使用較多的是電磁支氣管鏡下染色定位及矢量定位[18]。本研究表明EMN定位較傳統 CT 定位成功率一樣很高，并且相對 CT 定位來說使用范圍更廣，尤其是對于雙肺多發結節、肺氣腫、結節在肋膈角或縱隔面附近或被肩胛骨遮擋等患者上更有優勢，這也在多項研究[4, 6, 19]中被證實。但是我們不能忽視的是呼吸幅度對于電磁導航定位的影響。目前除了我們熟悉的電磁導航支氣管鏡的應用，還有電磁導航輔助下經皮肺穿刺術，不需要CT實時引導，一樣可以快速精準實時定位，有效地提高了穿刺針定位的準確性[5, 20-22]。所以作為一項新技術，它具有定位準確、無輻射、使用范圍更廣的優點。
EMN能在定位的同時進行活檢病理診斷，在手術開始前明確的病理診斷可以直接指導手術切除范圍，減少胸腔鏡下肺楔形切除術用于術中快速病理檢查的這一過程。雖然兩者定位操作時間無顯著差異，但EMN定位的操作與手術是在一個手術間進行，極大減少了患者 CT 定位后轉至手術間所需要的周轉及縮短等待時間，導致兩組患者從定位開始到手術結束的總時間具有顯著差異[9]。EMN定位方式也很大程度上避免了轉運和等待過程中的 hook-wire 脫落及染色劑擴散帶來的定位失敗風險，減少了患者等待過程中的穿刺后不適感[23]。
兩種手術方法的并發癥也是我們關注的重點，通過以上結果可以發現 CT 引導下的定位并發癥發生率更高，尤其是氣胸、肺血腫及血胸的發生率，但是進一步的分析我們發現，這些并發癥大多比較輕微，極少數才需要胸腔穿刺引流等進一步特別處理，有些僅僅需要在等待時間進行吸氧治療即可，這也與其它研究[24-26]結果相符合，并且由于定位后繼續手術的這個特點，導致這些并發癥的影響更小，但是我們也應該關心患者在較長等待期的疼痛及不適感，而EMN定位技術不存在這些情況[27-28]。即使在單純的肺結節活檢中，我們發現 CT 組的氣胸發生率也較EMN組更高[29]。這也是由于 CT 穿刺定位時的圖像分辨率及清晰度更高，更能夠發現一些小的出血和少量氣胸[30-31]。如Hung等[5]研究，其電磁導航下的經皮穿刺定位也未發現明顯血氣胸并發癥，可能就與上述原因有關。所以整體上來說兩者在并發癥發生率上差異雖然有統計學意義，但是差距在臨床實踐中帶來的影響有限。
除了用于定位，EMN還可用于肺結節的活檢[32-37]，一項前瞻性、多中心的 NAVIGATE 研究證實了EMN可以在大約 3/4 選擇合適的肺結節患者中明確診斷，并且并發癥發生率低[38-39]。 但 Bhatt 等[40]的研究發現 CT 引導下較EMN支氣管鏡對周圍型肺結節的活檢診斷價值更高（86% vs. 66%），兩者差異有統計學意義。同時由于EMN的精準定位及經自然腔道的微創特點，可以不損傷胸膜而接近周圍肺病變組織，沒有輻射，這對于患有基礎疾病或者不愿意手術的早期腫瘤患者而言具有重要意義，可以開展消融或其它介入治療[41]。
本研究也有一定的局限性，首先因為納入的文獻均為回顧性研究，并且部分研究的樣本量較少，缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究，導致兩種方案病例的選擇具有一定的主觀性，可能產生選擇偏倚。因納入文獻較少未進行發表偏倚的研究。其次由于納入研究的 CT 下定位方式并沒有統一，可能對結果產生影響。
綜上，我們發現，EMN定位可以作為一種有效的術前定位技術，并且相較于傳統 CT 下定位方法有并發癥發生率低、縮短患者周轉時間的優勢。但在國內作為一種新技術，EMN支氣管鏡定位操作的學習周期更長，需要系統學習解剖及纖維支氣管鏡的操作[29]，并且設備昂貴、開機使用費用高，Dale 等[35]發現一個EMN活檢相對于普通 CT 下活檢增加了約 3 719 美金。所以在具體選擇 CT 下定位還是EMN定位，我們應該充分考慮患者經濟狀況、肺結節位置以及患者身體的一般狀況，進行綜合評估。如果患者一般身體狀況可以，結節位置合適，可以優先考慮 CT 引導下穿刺定位，如果患者有嚴重肺氣腫、多發肺結節、特殊位置肺結節或者受體位限制，則建議行EMN定位，并且隨著EMN系統的更新及多元化發展，其使用會更加便捷和方便。電磁導航作為一種新技術，其在肺結節定位、活檢及微創介入手術上均具有廣闊前景。
利益沖突：無。
作者貢獻：程載興負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；梅培圓負責數據整理與分析；萬黎負責論文審閱與修改；江科負責論文設計。
