引用本文： 張鵬, 陶凱雄. 胃癌術后吻合口漏的預防與處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 717-720. doi: 10.7507/1007-9424.202104078 復制
胃癌手術步驟主要包括全胃或部分胃的切除、淋巴結清掃以及消化道重建，其中良好的消化道重建是降低術后吻合口漏發生率的基礎。隨著治療理念、醫療器械和外科操作的進步，吻合口漏發生率已大幅下降，但仍是患者預后不良的主要原因之一。針對術后吻合口漏相關危險因素采取相應預防措施，術中規范操作可有效降低吻合口漏發生率。術后早期診斷并合理治療吻合口漏可顯著降低其對身體的危害、提高患者生活質量及改善預后。筆者現就胃癌術后吻合口漏的預防及診治相關研究進展闡述如下。
1 胃癌手術消化道重建
自 Billroth 于 1881 年首次在遠端胃切除術后行 Billroth Ⅰ式吻合后，各種新重建術式不斷涌現、吻合方式不斷發展。目前胃癌術后常用消化道重建方式包括：遠端胃切除后的殘胃十二指腸 Billroth Ⅰ式吻合、殘胃空腸 Billroth Ⅱ式吻合、Billroth Ⅱ式+Braun 吻合、殘胃空腸 Roux-en-Y 吻合；近端胃切除后的食管胃吻合、間置空腸吻合、雙通道吻合等；全胃切除后的 Roux-en-Y 吻合、Orvil 法、反穿刺法、Overlap 吻合術、π 型吻合術等[1]。不同吻合方式優缺點各異，但均存在術后發生吻合口漏的風險，可能導致腹腔嚴重感染，機體內環境紊亂，影響治療效果甚至危及患者生命。
2 臨床表現及診斷
對于胃癌術后吻合口漏尚無明確診斷標準，主要通過綜合患者的臨床表現以及輔助檢查結果進行診斷和分級[2]。
2.1 臨床表現
吻合口漏是胃癌術后常見的早期并發癥，常于術后 1 周出現，少數可發生于術后 2 d 或 2 周左右[3-4]。臨床表現與漏口位置和消化液漏出量相關。若引流通暢，可見胃液、胰液、膽汁等消化液或腸內容物引出，偶可見氣體。引流不通暢時患者可出現寒戰、高熱、腹痛、腹脹等腹腔感染癥狀。嚴重者可發展為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、感染性休克甚至死亡。
2.2 輔助檢查與診斷
懷疑吻合口漏患者可通過口服或胃管注入亞甲藍等染色劑，腹腔引流液或穿刺液出現染色劑即可明確診斷。消化道 X 射線造影可見造影劑通過漏口外溢。腹部 CT 檢查可見漏口周圍積氣積液、吻合口處腸管不連續等征象[5-6]。腹部超聲對于漏出消化液量較多患者可了解其腹腔積液的量及分布情況，并引導穿刺置管引流。內鏡可直接觀測漏口大小，對組織壞死程度進行判斷，具有較高的敏感性和特異性[7]。部分不典型吻合口漏需通過二次手術于術中確診。
3 危險因素
不同研究報道的胃癌術后吻合口漏發生率差異較大。Watanabe 等[8]及 Kurita 等[9]對日本國家臨床網絡數據庫的回顧性分析結果顯示，全胃切除和遠端胃切除術后吻合口漏發生率分別為 4.4% 和 2.1%；王家鑌等[10]報道 1 657 例接受腹腔鏡輔助全胃切除術患者中 37 例（2.2%）發生吻合口漏。吻合口漏嚴重影響患者預后，據報道此類患者住院期間病死率約為 20%[11-12]。吻合口漏的發生與圍手術期眾多因素相關，大體可以分為患者因素，手術因素和器械因素。
3.1 患者因素
患者自身因素可分為全身性因素和局部因素。全身性因素如高齡、營養不良﹑貧血、低蛋白血癥、糖尿病等均可影響術后吻合口的愈合，導致吻合口漏發生率升高[13-15]；而幽門梗阻、胃腸壁炎癥水腫、手術部位感染、組織灌注不良等局部因素也是吻合口漏的獨立危險因素[14-15]，術前補液過多導致的組織水腫可能也與吻合口漏有關。一項納入 1 640 例全胃或近端胃切除術患者的研究分析結果表明，肺功能不全及吸煙與吻合口漏相關[16]。目前研究[17]認為，新輔助化療不增加吻合口漏的發生率，但仍需警惕化療導致組織愈合能力下降帶來的風險。
3.2 手術因素
研究[18]顯示，不同的消化道重建方式之間術后吻合口漏發生率無顯著差異。Sah 等[18]研究顯示，遠端胃癌根治術后行 Billroth Ⅰ式吻合患者術后吻合口漏發生率低于行 Billroth Ⅱ式吻合患者，但差異無統計學意義。因此，相對于術式及吻合方式而言，吻合口的血運及張力可能更為重要。
淋巴結清掃與胃癌術后吻合口漏的關系尚存爭議。部分學者認為擴大淋巴結清掃范圍可能增高吻合口漏發生率。一項 Meta 分析[19]表明，行 D2 淋巴結清掃術患者吻合口漏發生率高于 D1 手術者，此差異可能來源于術者之間的手術經驗不同。而日本 JCOG9501 研究[20]證實，接受 D3 手術或 D2 手術患者之間術后吻合口漏的發生率無顯著差異。
機械吻合操作的規范程度，術者操作細節及經驗，以及手術團隊的協作默契等是消化道重建質量的重要影響因素。東京國立癌癥中心一項系列研究[21]顯示，臨床醫師度過吻合口處理學習階段后，吻合口并發癥發生率可降至 1% 以內。
3.3 器械因素
機械吻合技術能夠有效降低術者工作量，便于達到標準化吻合，從而減少手工吻合帶來的誤差，且對于部分傳統難以進行手工吻合操作的部位具有獨特優勢。目前，機械吻合已廣泛應用于胃癌術中消化道重建，術后吻合口漏發生率顯著下降[21]。一項納入 520 例遠端胃癌根治術患者的研究[22]中，應用吻合器行 Billroth Ⅱ式吻合患者術后均未發生吻合口漏。
機械吻合器類型和型號的選擇及使用應結合手術要求及術中實際情況確定。管狀吻合器口徑選擇不當、荷包縫合不確切、置入或退出時動作過大、擊發前系膜處理不當、預壓時間不足、釘合過緊或過松等任一操作的失誤均可能造成吻合不全或組織損傷，致使吻合口漏發生[23]。
4 處理
胃癌術后吻合口漏漏出液量相對較大且腐蝕性較強，易導致周圍組織出血、腹腔內感染等嚴重并發癥。因此一旦發現吻合口漏，應立即禁食水，行胃腸減壓，合理應用抗生素，給予液體和營養支持等方式治療，抑制消化液的分泌并充分引流[24]，在此基礎上合理選擇內鏡或手術治療。
4.1 保守治療
對于漏口較小、引流管引流通暢、腹腔無明顯積液且無明顯全身感染癥狀及局部腹膜刺激征的患者，可在嚴密觀察下保守治療[1]。
確診吻合口漏后，禁食水及持續胃腸減壓是第一要務，同時給予足量液體及營養支持。前期宜以腸外途徑為主，最大限度地維持液體容積，保證營養供給，減少消化液分泌量，糾正酸堿電解質紊亂，保持內環境穩態。盡早利用術中放置的鼻空腸營養管或空腸造口營養管進行腸內營養，預防腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的屏障作用，防止腸道菌群失調。在腸內營養中加用谷氨酰胺還可增強機體免疫功能，抑制感染發生[25]。研究[26]表明合理規范的腸內及腸外途徑聯合營養支持，有助于加速吻合口漏的愈合。
充分引流是降低吻合口漏危害的基礎。由于消化液內存在大量細菌和消化酶，可引起腹腔內嚴重感染，甚至形成包裹性積液，侵蝕壓迫漏口，導致吻合口漏進一步惡化。調整引流管位置或使用三腔管持續負吸沖洗可清除腹腔內積聚的漏出液，減少對周圍組織的腐蝕和毒素的吸收，促進漏口愈合。對于引流不暢所致的腹腔包裹性積液或腹腔膿腫等病例，可行介入穿刺治療。
胃癌術后吻合口漏患者常伴有局部與全身性感染，需合理應用抗生素。早期可先根據經驗應用，并及時根據引流液、沖洗液或血液的細菌或真菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素進行治療。
另外質子泵抑制劑的應用可減少胃液分泌量，抑制機體分解代謝，對于維持患者水電解質平衡，保護組織器官功能有重要意義[27]。如果使用后漏出量仍較多，加用生長抑素 24 h 持續泵入，可顯著減少消化液分泌量，降低酶活性，促進漏口愈合[28]。
4.2 內鏡治療
隨著內鏡技術的發展，內鏡治療在吻合口漏治療中發揮著越來越重要的作用。文獻[29]報道對于直徑<2 cm 或周徑小于吻合口 50%的吻合口漏可考慮行內鏡治療。內鏡下治療吻合口漏的常用方法包括 3 類：① 使用纖維蛋白膠等組織黏合劑注射填塞；② 金屬夾夾閉、尼龍圈套扎或通過縫合閉合漏口；③ 支架置入。不同方法各具優勢，在相關報道中均顯示出良好的治療效果[29-32]。此外，內鏡真空輔助閉合治療通過在內鏡沖洗漏口后放置含有引流管的海綿、維持負壓引流，可有效減少細菌污染及吻合口水腫，改善血液灌注，促進肉芽組織形成，提供了一種良好的新型治療方法[33]。Hwang 等[34]對 18 例術后食管胃吻合口漏的患者行內鏡治療，其中內鏡真空治療組成功率為 100%，支架組為 64%；內鏡真空治療組并發癥發生率也顯著低于支架組（0.0% 比 54.5%，P=0.042）。
4.3 手術治療
手術是吻合口漏發生后最為積極的治療方法，外科醫生應慎重且果斷地選擇時機。如預期保守治療效果不佳或經上述治療后患者癥狀無明顯好轉甚至加重、出現全身炎性反應綜合征乃至休克等臨床表現，則應結合患者全身情況考慮手術治療。術中應遵循損傷控制理念，以最低的手術損傷追求更好的療效[35]。
術中需謹慎考量是否對漏口行一期縫合。若術中見漏口較小，腹腔感染較輕，組織條件尚可，漏口壁無水腫、壞死，可考慮直接修補，并使用大網膜等血供豐富的組織覆蓋加強吻合口[36]；對吻合口有血運障礙，腸壁或胃壁壞死者需切除鄰近組織重新吻合。若漏口較大，周圍感染嚴重，腸管條件惡劣，不宜一期縫合漏口。此時漏口周圍腸管與組織粘連，在顯露漏口過程中可能損傷周圍組織，甚至形成新的漏口；組織水腫粘連也使得修補縫合難度極大。此時應考慮通過手術在漏口周圍建立充分有效的引流，待漏口情況好轉后再擇機進行修補。
5 預防
吻合口漏的預防應貫穿于圍手術期全程。術前充分準備﹑術中規范手術操作及術后密切觀察處理環節缺一不可。
術前針對患者實際情況個體化地進行術前準備及支持治療。糾正貧血、低蛋白血癥、營養不良、組織水腫等影響組織愈合的不良因素，積極處理合并癥、改善患者身體狀況。營養風險篩查量表 2002 評分≥3 分患者存在營養風險，術后并發癥發生率高，需進一步完善營養評定并接受全程營養治療[37]。對合并幽門梗阻者，胃腸減壓及高滲鹽水洗胃可減輕胃壁水腫、改善胃壁條件、降低吻合口漏的發生率[38]。針對新輔助治療后患者局部組織條件進行充分評估及討論、選擇合適的手術時機。研究[17]顯示，完成新輔助治療后 3～5 周行手術安全可行。
術中綜合患者個體因素及腫瘤因素選擇適合的消化道重建方式，預計吻合口漏發生概率較高的患者，行遠端胃切除時宜選擇胃空腸吻合。合理保留血管并充分游離系膜，確保吻合口處血流供應良好并且無張力。規范使用吻合器，操作中應謹慎，避免腸管扭曲、夾入周圍組織；防止胃壁或腸壁受到過度牽拉，使吻合口組織變薄影響血運及組織愈合。對于水腫增厚的胃壁行胃空腸吻合時可采取手工吻合或器械吻合后加強縫合。術中應高度警惕可能存在的吻合處裂口、消化液漏出等問題，通過漏氣試驗等方式及時發現并修補。完成吻合后，常規檢查吻合器中切除組織，以確定吻合是否完整。建議對全腹腔鏡胃癌根治術三角吻合后患者行術中胃鏡檢查，發現吻合不全處及時修補，減少吻合口漏的發生。對營養狀況不佳及預期并發癥風險較高患者，建議術中留置鼻空腸營養管有助于營養治療、加速康復。部分需長期營養治療患者可選擇經腹空腸造口置管[37]。
術后密切觀察患者臨床表現，對術后相關癥狀體征進行分析，綜合血常規、感染指標等檢驗結果協助判斷。筆者所在中心既往研究[39]顯示，術后密切監測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）及 C 反應蛋白水平有助于早期預測胃癌術后腹腔感染及吻合口漏的發生，術后第 3 天 PCT<2.03 ng/mL 患者腹腔感染風險顯著降低。對可能存在吻合口漏的患者及時行影像學檢查予以明確。依照加速康復外科治療理念，采取目標導向限制性補液策略，改善患者術后機體狀況。術后第 1 天開始進食不增加并發癥發生率，且有助于腸道功能恢復，可由清淡流食逐步向正常飲食過渡[40]。早期腸內營養支持安全可行，能夠降低吻合口漏等并發癥的發生率，促進機體功能的恢復[41]。
6 結語
胃癌術后吻合口漏與患者、器械、手術等多種因素相關，需臨床醫師高度重視。以圍手術期個體化綜合預防為主，盡可能降低吻合口漏發生率。術后密切監測并早期識別吻合口漏對后續治療至關重要。一旦發現，則根據吻合口漏發展程度積極采取合理有效的治療措施，最大程度降低其對患者的危害。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在任何利益沖突關系。
作者貢獻聲明：張鵬負責初稿撰寫，陶凱雄負責文稿修改及審閱。
胃癌手術步驟主要包括全胃或部分胃的切除、淋巴結清掃以及消化道重建，其中良好的消化道重建是降低術后吻合口漏發生率的基礎。隨著治療理念、醫療器械和外科操作的進步，吻合口漏發生率已大幅下降，但仍是患者預后不良的主要原因之一。針對術后吻合口漏相關危險因素采取相應預防措施，術中規范操作可有效降低吻合口漏發生率。術后早期診斷并合理治療吻合口漏可顯著降低其對身體的危害、提高患者生活質量及改善預后。筆者現就胃癌術后吻合口漏的預防及診治相關研究進展闡述如下。
1 胃癌手術消化道重建
自 Billroth 于 1881 年首次在遠端胃切除術后行 Billroth Ⅰ式吻合后，各種新重建術式不斷涌現、吻合方式不斷發展。目前胃癌術后常用消化道重建方式包括：遠端胃切除后的殘胃十二指腸 Billroth Ⅰ式吻合、殘胃空腸 Billroth Ⅱ式吻合、Billroth Ⅱ式+Braun 吻合、殘胃空腸 Roux-en-Y 吻合；近端胃切除后的食管胃吻合、間置空腸吻合、雙通道吻合等；全胃切除后的 Roux-en-Y 吻合、Orvil 法、反穿刺法、Overlap 吻合術、π 型吻合術等[1]。不同吻合方式優缺點各異，但均存在術后發生吻合口漏的風險，可能導致腹腔嚴重感染，機體內環境紊亂，影響治療效果甚至危及患者生命。
2 臨床表現及診斷
對于胃癌術后吻合口漏尚無明確診斷標準，主要通過綜合患者的臨床表現以及輔助檢查結果進行診斷和分級[2]。
2.1 臨床表現
吻合口漏是胃癌術后常見的早期并發癥，常于術后 1 周出現，少數可發生于術后 2 d 或 2 周左右[3-4]。臨床表現與漏口位置和消化液漏出量相關。若引流通暢，可見胃液、胰液、膽汁等消化液或腸內容物引出，偶可見氣體。引流不通暢時患者可出現寒戰、高熱、腹痛、腹脹等腹腔感染癥狀。嚴重者可發展為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、感染性休克甚至死亡。
2.2 輔助檢查與診斷
懷疑吻合口漏患者可通過口服或胃管注入亞甲藍等染色劑，腹腔引流液或穿刺液出現染色劑即可明確診斷。消化道 X 射線造影可見造影劑通過漏口外溢。腹部 CT 檢查可見漏口周圍積氣積液、吻合口處腸管不連續等征象[5-6]。腹部超聲對于漏出消化液量較多患者可了解其腹腔積液的量及分布情況，并引導穿刺置管引流。內鏡可直接觀測漏口大小，對組織壞死程度進行判斷，具有較高的敏感性和特異性[7]。部分不典型吻合口漏需通過二次手術于術中確診。
3 危險因素
不同研究報道的胃癌術后吻合口漏發生率差異較大。Watanabe 等[8]及 Kurita 等[9]對日本國家臨床網絡數據庫的回顧性分析結果顯示，全胃切除和遠端胃切除術后吻合口漏發生率分別為 4.4% 和 2.1%；王家鑌等[10]報道 1 657 例接受腹腔鏡輔助全胃切除術患者中 37 例（2.2%）發生吻合口漏。吻合口漏嚴重影響患者預后，據報道此類患者住院期間病死率約為 20%[11-12]。吻合口漏的發生與圍手術期眾多因素相關，大體可以分為患者因素，手術因素和器械因素。
3.1 患者因素
患者自身因素可分為全身性因素和局部因素。全身性因素如高齡、營養不良﹑貧血、低蛋白血癥、糖尿病等均可影響術后吻合口的愈合，導致吻合口漏發生率升高[13-15]；而幽門梗阻、胃腸壁炎癥水腫、手術部位感染、組織灌注不良等局部因素也是吻合口漏的獨立危險因素[14-15]，術前補液過多導致的組織水腫可能也與吻合口漏有關。一項納入 1 640 例全胃或近端胃切除術患者的研究分析結果表明，肺功能不全及吸煙與吻合口漏相關[16]。目前研究[17]認為，新輔助化療不增加吻合口漏的發生率，但仍需警惕化療導致組織愈合能力下降帶來的風險。
3.2 手術因素
研究[18]顯示，不同的消化道重建方式之間術后吻合口漏發生率無顯著差異。Sah 等[18]研究顯示，遠端胃癌根治術后行 Billroth Ⅰ式吻合患者術后吻合口漏發生率低于行 Billroth Ⅱ式吻合患者，但差異無統計學意義。因此，相對于術式及吻合方式而言，吻合口的血運及張力可能更為重要。
淋巴結清掃與胃癌術后吻合口漏的關系尚存爭議。部分學者認為擴大淋巴結清掃范圍可能增高吻合口漏發生率。一項 Meta 分析[19]表明，行 D2 淋巴結清掃術患者吻合口漏發生率高于 D1 手術者，此差異可能來源于術者之間的手術經驗不同。而日本 JCOG9501 研究[20]證實，接受 D3 手術或 D2 手術患者之間術后吻合口漏的發生率無顯著差異。
機械吻合操作的規范程度，術者操作細節及經驗，以及手術團隊的協作默契等是消化道重建質量的重要影響因素。東京國立癌癥中心一項系列研究[21]顯示，臨床醫師度過吻合口處理學習階段后，吻合口并發癥發生率可降至 1% 以內。
3.3 器械因素
機械吻合技術能夠有效降低術者工作量，便于達到標準化吻合，從而減少手工吻合帶來的誤差，且對于部分傳統難以進行手工吻合操作的部位具有獨特優勢。目前，機械吻合已廣泛應用于胃癌術中消化道重建，術后吻合口漏發生率顯著下降[21]。一項納入 520 例遠端胃癌根治術患者的研究[22]中，應用吻合器行 Billroth Ⅱ式吻合患者術后均未發生吻合口漏。
機械吻合器類型和型號的選擇及使用應結合手術要求及術中實際情況確定。管狀吻合器口徑選擇不當、荷包縫合不確切、置入或退出時動作過大、擊發前系膜處理不當、預壓時間不足、釘合過緊或過松等任一操作的失誤均可能造成吻合不全或組織損傷，致使吻合口漏發生[23]。
4 處理
胃癌術后吻合口漏漏出液量相對較大且腐蝕性較強，易導致周圍組織出血、腹腔內感染等嚴重并發癥。因此一旦發現吻合口漏，應立即禁食水，行胃腸減壓，合理應用抗生素，給予液體和營養支持等方式治療，抑制消化液的分泌并充分引流[24]，在此基礎上合理選擇內鏡或手術治療。
4.1 保守治療
對于漏口較小、引流管引流通暢、腹腔無明顯積液且無明顯全身感染癥狀及局部腹膜刺激征的患者，可在嚴密觀察下保守治療[1]。
確診吻合口漏后，禁食水及持續胃腸減壓是第一要務，同時給予足量液體及營養支持。前期宜以腸外途徑為主，最大限度地維持液體容積，保證營養供給，減少消化液分泌量，糾正酸堿電解質紊亂，保持內環境穩態。盡早利用術中放置的鼻空腸營養管或空腸造口營養管進行腸內營養，預防腸黏膜萎縮，維持腸黏膜的屏障作用，防止腸道菌群失調。在腸內營養中加用谷氨酰胺還可增強機體免疫功能，抑制感染發生[25]。研究[26]表明合理規范的腸內及腸外途徑聯合營養支持，有助于加速吻合口漏的愈合。
充分引流是降低吻合口漏危害的基礎。由于消化液內存在大量細菌和消化酶，可引起腹腔內嚴重感染，甚至形成包裹性積液，侵蝕壓迫漏口，導致吻合口漏進一步惡化。調整引流管位置或使用三腔管持續負吸沖洗可清除腹腔內積聚的漏出液，減少對周圍組織的腐蝕和毒素的吸收，促進漏口愈合。對于引流不暢所致的腹腔包裹性積液或腹腔膿腫等病例，可行介入穿刺治療。
胃癌術后吻合口漏患者常伴有局部與全身性感染，需合理應用抗生素。早期可先根據經驗應用，并及時根據引流液、沖洗液或血液的細菌或真菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素進行治療。
另外質子泵抑制劑的應用可減少胃液分泌量，抑制機體分解代謝，對于維持患者水電解質平衡，保護組織器官功能有重要意義[27]。如果使用后漏出量仍較多，加用生長抑素 24 h 持續泵入，可顯著減少消化液分泌量，降低酶活性，促進漏口愈合[28]。
4.2 內鏡治療
隨著內鏡技術的發展，內鏡治療在吻合口漏治療中發揮著越來越重要的作用。文獻[29]報道對于直徑<2 cm 或周徑小于吻合口 50%的吻合口漏可考慮行內鏡治療。內鏡下治療吻合口漏的常用方法包括 3 類：① 使用纖維蛋白膠等組織黏合劑注射填塞；② 金屬夾夾閉、尼龍圈套扎或通過縫合閉合漏口；③ 支架置入。不同方法各具優勢，在相關報道中均顯示出良好的治療效果[29-32]。此外，內鏡真空輔助閉合治療通過在內鏡沖洗漏口后放置含有引流管的海綿、維持負壓引流，可有效減少細菌污染及吻合口水腫，改善血液灌注，促進肉芽組織形成，提供了一種良好的新型治療方法[33]。Hwang 等[34]對 18 例術后食管胃吻合口漏的患者行內鏡治療，其中內鏡真空治療組成功率為 100%，支架組為 64%；內鏡真空治療組并發癥發生率也顯著低于支架組（0.0% 比 54.5%，P=0.042）。
4.3 手術治療
手術是吻合口漏發生后最為積極的治療方法，外科醫生應慎重且果斷地選擇時機。如預期保守治療效果不佳或經上述治療后患者癥狀無明顯好轉甚至加重、出現全身炎性反應綜合征乃至休克等臨床表現，則應結合患者全身情況考慮手術治療。術中應遵循損傷控制理念，以最低的手術損傷追求更好的療效[35]。
術中需謹慎考量是否對漏口行一期縫合。若術中見漏口較小，腹腔感染較輕，組織條件尚可，漏口壁無水腫、壞死，可考慮直接修補，并使用大網膜等血供豐富的組織覆蓋加強吻合口[36]；對吻合口有血運障礙，腸壁或胃壁壞死者需切除鄰近組織重新吻合。若漏口較大，周圍感染嚴重，腸管條件惡劣，不宜一期縫合漏口。此時漏口周圍腸管與組織粘連，在顯露漏口過程中可能損傷周圍組織，甚至形成新的漏口；組織水腫粘連也使得修補縫合難度極大。此時應考慮通過手術在漏口周圍建立充分有效的引流，待漏口情況好轉后再擇機進行修補。
5 預防
吻合口漏的預防應貫穿于圍手術期全程。術前充分準備﹑術中規范手術操作及術后密切觀察處理環節缺一不可。
術前針對患者實際情況個體化地進行術前準備及支持治療。糾正貧血、低蛋白血癥、營養不良、組織水腫等影響組織愈合的不良因素，積極處理合并癥、改善患者身體狀況。營養風險篩查量表 2002 評分≥3 分患者存在營養風險，術后并發癥發生率高，需進一步完善營養評定并接受全程營養治療[37]。對合并幽門梗阻者，胃腸減壓及高滲鹽水洗胃可減輕胃壁水腫、改善胃壁條件、降低吻合口漏的發生率[38]。針對新輔助治療后患者局部組織條件進行充分評估及討論、選擇合適的手術時機。研究[17]顯示，完成新輔助治療后 3～5 周行手術安全可行。
術中綜合患者個體因素及腫瘤因素選擇適合的消化道重建方式，預計吻合口漏發生概率較高的患者，行遠端胃切除時宜選擇胃空腸吻合。合理保留血管并充分游離系膜，確保吻合口處血流供應良好并且無張力。規范使用吻合器，操作中應謹慎，避免腸管扭曲、夾入周圍組織；防止胃壁或腸壁受到過度牽拉，使吻合口組織變薄影響血運及組織愈合。對于水腫增厚的胃壁行胃空腸吻合時可采取手工吻合或器械吻合后加強縫合。術中應高度警惕可能存在的吻合處裂口、消化液漏出等問題，通過漏氣試驗等方式及時發現并修補。完成吻合后，常規檢查吻合器中切除組織，以確定吻合是否完整。建議對全腹腔鏡胃癌根治術三角吻合后患者行術中胃鏡檢查，發現吻合不全處及時修補，減少吻合口漏的發生。對營養狀況不佳及預期并發癥風險較高患者，建議術中留置鼻空腸營養管有助于營養治療、加速康復。部分需長期營養治療患者可選擇經腹空腸造口置管[37]。
術后密切觀察患者臨床表現，對術后相關癥狀體征進行分析，綜合血常規、感染指標等檢驗結果協助判斷。筆者所在中心既往研究[39]顯示，術后密切監測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）及 C 反應蛋白水平有助于早期預測胃癌術后腹腔感染及吻合口漏的發生，術后第 3 天 PCT<2.03 ng/mL 患者腹腔感染風險顯著降低。對可能存在吻合口漏的患者及時行影像學檢查予以明確。依照加速康復外科治療理念，采取目標導向限制性補液策略，改善患者術后機體狀況。術后第 1 天開始進食不增加并發癥發生率，且有助于腸道功能恢復，可由清淡流食逐步向正常飲食過渡[40]。早期腸內營養支持安全可行，能夠降低吻合口漏等并發癥的發生率，促進機體功能的恢復[41]。
6 結語
胃癌術后吻合口漏與患者、器械、手術等多種因素相關，需臨床醫師高度重視。以圍手術期個體化綜合預防為主，盡可能降低吻合口漏發生率。術后密切監測并早期識別吻合口漏對后續治療至關重要。一旦發現，則根據吻合口漏發展程度積極采取合理有效的治療措施，最大程度降低其對患者的危害。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在任何利益沖突關系。
作者貢獻聲明：張鵬負責初稿撰寫，陶凱雄負責文稿修改及審閱。