引用本文： 衛銳獅, 莊曉飛, 郭石平, 俞建榮, 李新華. 全胸腔鏡下袖式肺葉切除術治療中央型非小細胞肺癌的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 720-724. doi: 10.7507/1007-4848.202004077 復制
目前在臨床上，肺血管/支氣管袖式切除術已成為治療中央型非小細胞肺癌的先進術式之一[1]。近年來，隨著微創技術的開展，使得全胸腔鏡肺血管/支氣管袖式切除術成為可能[2-3]，但其相對于在傳統開胸下手術是否能降低術中創傷及術后并發癥的發生率、減輕患者術后疼痛、加速患者術后康復、提高患者術后生活質量及生存率等方面仍需要進一步臨床研究和分析。為此，本研究收集近 5 年山西醫科大學第二醫院和山西省腫瘤醫院胸外科在全胸腔鏡下行袖式切除術或傳統開胸手術治療的中央型非小細胞肺癌患者，并展開對比分析，探討在全胸腔鏡下行袖式切除術治療中央型非小細胞肺癌的臨床可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入組標準：支氣管鏡檢或穿刺活檢病理證實為非小細胞肺癌，瘤體位于主支氣管或段支氣管口伴或不伴肺動脈主干或主要分支受侵，且無遠處轉移者。所有患者術前均行常規實驗室、影像學檢查及穿刺病理活檢。
回顧性分析 2014 年 12 月至 2019 年 12 月于山西醫科大學第二醫院及山西省腫瘤醫院行袖式肺葉切除術 105 例中央型非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中男 83 例、女 22 例，年齡 57.4（32.6～77.8）歲。63 例同時行胸部血管及支氣管三維成像、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、E-BUS 檢查。有吸煙史者術前均戒煙 2 周；有口服抗凝藥物者術前停服或皮下注射低分子肝素鈣 1 周。其中，35 例在全胸腔鏡下行袖式切除術（A 組），70 例在開胸下行袖式切除術（B 組），兩組患者術前一般資料見表 1。
表1
105 例患者一般臨床資料（例/
）
1.2 手術方法
肺動脈袖式切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺動脈的范圍及需要切除的長度。松解肺門，切斷下肺韌帶，減少吻合的張力。先解剖并游離出斜裂及肺動脈干，再解剖并游離出心包內或心包外肺動脈。A 組均使用我院自制導尿管、10 號線阻斷帶，B 組均使用無損傷血管鉗來分別阻斷肺動脈近遠端，腫瘤切除范圍為距離肺動脈近遠端約 0.5～1.0 cm。切斷肺動脈干的近遠端后，行肺動脈端端吻合。用生理鹽水沖洗肺動脈干血管腔后用 4-0 Prolene 血管縫線連續外翻縫合肺動脈端端，在最后兩針打結前，A 組開放近端肺動脈自制的阻斷帶，B 組開放近端肺動脈無損傷血管阻斷鉗，排放空氣后，A 組開放遠端肺動脈自制的阻斷帶，B 組開放遠端肺動脈無損傷血管阻斷鉗，用肝素鹽水沖洗吻合口以抗凝。
單純支氣管袖式肺葉切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺支氣管的范圍及需要切除的長度后，可先行淋巴結清掃，以充分游離并松解肺門，減少吻合的張力，必要時可行術中淋巴結的快速冰凍[4-6]。在處理完肺血管及肺裂后，最后處理支氣管。解剖游離出主支氣管、上或下葉支氣管，并分別切斷，行支氣管端端吻合，切除的支氣管近、遠端分別距離腫瘤至少 0.5 cm。用雙針 4-0 Prolene 線從膜部與軟骨環的縱隔側交界處開始，自內側壁起分別沿順時針及逆時針方向連續縫合。支氣管吻合完成后膨肺、試水，確定吻合口無漏氣。
肺動脈支氣管雙袖式切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺動脈、支氣管的范圍及需要切除的長度。先解剖游離肺門，減輕吻合時的張力，后游離肺血管及氣管。當行吻合術時，若為左側病變，根據解剖關系，先吻合支氣管，后吻合血管；右側病變時，順序相反。根據術中具體情況決定淋巴結的清掃情況；據文獻[7-8]報道，在行肺動脈支氣管雙袖式吻合后，需給予相應吻合口覆蓋物，以保護兩吻合口之間的分離，避免形成支氣管血管瘺。此外，手術時為防止阻斷血流和換氣的同時造成遠端肺組織缺氧，可在肺血管阻斷期間灌注肺保護液[9]。
1.3 觀察指標
（1）圍術期指標對比：比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況、術后留置胸腔引流管時間、術后 24 h 胸腔總引流量、術后 24 h 疼痛評分、術后并發癥發生率及術后住院時間等。術后使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）進行評分：7～10 分為非常劇烈的疼痛，不能忍受；4～6 分為較強烈的疼痛感，可忍受，影響睡眠；1～3 分為稍感疼痛，對睡眠無明顯影響；0 分為無痛感。（2）術后生活質量指標：按照歐洲癌癥研究與治療組織制訂的生活質量核心量表（EORTC C-30）評分標準執行：包括認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能、社會功能等方面。量表在患者術后 1 個月、6 個月、1 年返院復查之時，用問卷、自填、電話、郵件及微信訪談等方法進行統計。其中，癥狀量表得分越低，表示癥狀越輕；總體健康量表和功能量表得分越高，表示功能越好。（3）術后 3 年生存率：術后所有患者均接受隨訪，隨訪方式包括返院復查時填表法、放射及檢驗科醫師反饋法、電話及微信訪談法等，若失聯或失訪則按死亡計算。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，生存分析采用 Kaplan-Meier 分析（SAS 9.0 統計軟件）。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過山西醫科大學第二醫院及山西省腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：（2020）YX 第（087）號及 202022。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
全組早期共 4 例死亡，死亡率 3.8%（4/105）。A 組術后并發癥發生率 28.6%（10/35），包括感染性肺炎 4 例、肺不張 3 例、心律失常 1 例，經積極相應處理后均全部治愈。術后切緣陽性 1 例；術后早期死亡 1 例，因術后 40 d 全身廣泛轉移而死亡。B 組并發癥發生率 34.3%（24/70），包括感染性肺炎及肺不張 10 例、心律失常 5 例、活動性出血再次手術治療 1 例、輕中度呼吸困難 3 例、支氣管胸膜瘺 1 例、肺表面持續漏氣 1 例、切口感染 1 例；術后早期死亡 3 例：2 例因術后早期低氧血癥伴呼吸衰竭死亡，1 例因術后 30 d 并發支氣管血管瘺死亡。兩組在手術時間、術后并發癥發生率、術后 24 h 疼痛評分及術后留置胸腔引流管時間等方面差異有統計學意義；在術中總出血量、清掃淋巴結個數、術后早期死亡率、術后 24 h 胸腔總引流量、術后住院時間等方面差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后情況比較（
/%）
2.2 隨訪及生存狀況
術后隨訪時間 21.2（1～41）個月，A 組失訪 9 例，24 例隨訪截至 2020 年 5 月；B 組失訪 19 例，51 例隨訪截至 2020 年 5 月。術后生活質量評分得分 54.3（15.5～92.7）分。A 組術后 1 個月、6 個月生活質量評分高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年生活質量評分差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。Kaplan-Meier 生存分析 1 年、2 年、3 年累計生存率 A 組為 93.8%、82.7%、68.6%，B 組為 95.1%、84.7%、72.9%，差異無統計學意義（P>0.05）；見圖 1。
圖1
105 例患者 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
近年來，袖式切除術在臨床上得到了越來越多的應用，因此為更多侵犯肺動脈及支氣管的中央型非小細胞肺癌患者，特別是高齡、心肺功能儲備量差、不能耐受全肺切除術的患者帶來了福音。目前，包括氣管隆凸、上腔靜脈、部分左心房、支氣管、肺動脈等在內的切除重建術，代表了局部晚期型非小細胞肺癌外科治療的一個方向，也是對國際肺癌外科手術治療禁區的創新性突破[10]。研究[11]表明：在滿足臨床手術適應證的前提下，袖式切除術的近、遠期臨床治療效果均優于內科治療。近年的研究[3, 12]表明全胸腔鏡袖式切除術在治療非小細胞肺癌時安全可行。機器人輔助胸腔鏡下的袖式切除，為全胸腔鏡下行袖式切除術打開了新的局面[13-14]。單孔全胸腔鏡下袖式切除術，更是將肺癌微創治療理念推向了一個新的高度和熱度[15-16]。
對于肺動脈的袖式切除術式，主要適用于病變部位侵及范圍較大，侵及范圍超過肺動脈血管管腔周徑的 1/3，但小于肺動脈血管管徑的 1/2。對于支氣管的袖式切除術，主要適用于腫瘤位于主支氣管或段支氣管管口者。吻合術是腔鏡下手術的關鍵，為避免術中吻合時縫線的纏繞打結以及吻合口張力過高，我們主張采用 3-0 或 4-0 Prolene 線單針或雙針連續縫合。為降低術后吻合口瘺發生率，我們認為可在吻合口覆蓋心包前脂肪、大網膜、帶蒂胸膜片等。為降低術后殘端陽性率，我們認為可在術中吻合前將切緣送冰凍，若切緣陽性，可擴大切除范圍。本研究結果顯示兩組并發癥發生率、術后 24 h 疼痛評分及術后留置胸腔引流管時間存在差異，我們認為可能有以下幾點原因：（1）視野的暴露、角度的調節及立體感官等帶來的影響，使得全胸腔鏡下袖式切除術較為復雜。（2）肋間切口的長度相對較短，肋間神經的損傷相對降低，疼痛相對較小；引流管的刺激相對減少使得術后感染的概率相對減少，并發癥及死亡率均相對減少或降低。（3）患者精神壓力、情緒波動等也是一方面影響因素。
綜上所述，全胸腔鏡袖式切除術在臨床上治療中央型非小細胞肺癌時，安全有效可行。且相較于傳統開胸下手術，全胸腔鏡下袖式切除術在臨床治療上更加具有優勢。在減少患者術后并發癥、降低死亡率、減輕患者術后疼痛、加速患者術后康復、提高患者術后半年內整體生活質量等方面具有明顯優勢。全胸腔鏡下袖式切除術有廣闊的研究前景，值得在臨床上開展和推廣，且將獲益于更多的中央型非小細胞肺癌患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：衛銳獅負責收集數據、數據分析、論文撰寫和論文設計；莊曉飛負責論文總體設想和設計；郭石平負責論文部分設計、技術支持；李新華負責論文部分設計、技術支持，審閱文章；俞建榮負責論文部分設計、審閱。
目前在臨床上，肺血管/支氣管袖式切除術已成為治療中央型非小細胞肺癌的先進術式之一[1]。近年來，隨著微創技術的開展，使得全胸腔鏡肺血管/支氣管袖式切除術成為可能[2-3]，但其相對于在傳統開胸下手術是否能降低術中創傷及術后并發癥的發生率、減輕患者術后疼痛、加速患者術后康復、提高患者術后生活質量及生存率等方面仍需要進一步臨床研究和分析。為此，本研究收集近 5 年山西醫科大學第二醫院和山西省腫瘤醫院胸外科在全胸腔鏡下行袖式切除術或傳統開胸手術治療的中央型非小細胞肺癌患者，并展開對比分析，探討在全胸腔鏡下行袖式切除術治療中央型非小細胞肺癌的臨床可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
入組標準：支氣管鏡檢或穿刺活檢病理證實為非小細胞肺癌，瘤體位于主支氣管或段支氣管口伴或不伴肺動脈主干或主要分支受侵，且無遠處轉移者。所有患者術前均行常規實驗室、影像學檢查及穿刺病理活檢。
回顧性分析 2014 年 12 月至 2019 年 12 月于山西醫科大學第二醫院及山西省腫瘤醫院行袖式肺葉切除術 105 例中央型非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中男 83 例、女 22 例，年齡 57.4（32.6～77.8）歲。63 例同時行胸部血管及支氣管三維成像、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、E-BUS 檢查。有吸煙史者術前均戒煙 2 周；有口服抗凝藥物者術前停服或皮下注射低分子肝素鈣 1 周。其中，35 例在全胸腔鏡下行袖式切除術（A 組），70 例在開胸下行袖式切除術（B 組），兩組患者術前一般資料見表 1。
表1
105 例患者一般臨床資料（例/）
1.2 手術方法
肺動脈袖式切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺動脈的范圍及需要切除的長度。松解肺門，切斷下肺韌帶，減少吻合的張力。先解剖并游離出斜裂及肺動脈干，再解剖并游離出心包內或心包外肺動脈。A 組均使用我院自制導尿管、10 號線阻斷帶，B 組均使用無損傷血管鉗來分別阻斷肺動脈近遠端，腫瘤切除范圍為距離肺動脈近遠端約 0.5～1.0 cm。切斷肺動脈干的近遠端后，行肺動脈端端吻合。用生理鹽水沖洗肺動脈干血管腔后用 4-0 Prolene 血管縫線連續外翻縫合肺動脈端端，在最后兩針打結前，A 組開放近端肺動脈自制的阻斷帶，B 組開放近端肺動脈無損傷血管阻斷鉗，排放空氣后，A 組開放遠端肺動脈自制的阻斷帶，B 組開放遠端肺動脈無損傷血管阻斷鉗，用肝素鹽水沖洗吻合口以抗凝。
單純支氣管袖式肺葉切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺支氣管的范圍及需要切除的長度后，可先行淋巴結清掃，以充分游離并松解肺門，減少吻合的張力，必要時可行術中淋巴結的快速冰凍[4-6]。在處理完肺血管及肺裂后，最后處理支氣管。解剖游離出主支氣管、上或下葉支氣管，并分別切斷，行支氣管端端吻合，切除的支氣管近、遠端分別距離腫瘤至少 0.5 cm。用雙針 4-0 Prolene 線從膜部與軟骨環的縱隔側交界處開始，自內側壁起分別沿順時針及逆時針方向連續縫合。支氣管吻合完成后膨肺、試水，確定吻合口無漏氣。
肺動脈支氣管雙袖式切除術：探查并明確肺癌所侵犯肺動脈、支氣管的范圍及需要切除的長度。先解剖游離肺門，減輕吻合時的張力，后游離肺血管及氣管。當行吻合術時，若為左側病變，根據解剖關系，先吻合支氣管，后吻合血管；右側病變時，順序相反。根據術中具體情況決定淋巴結的清掃情況；據文獻[7-8]報道，在行肺動脈支氣管雙袖式吻合后，需給予相應吻合口覆蓋物，以保護兩吻合口之間的分離，避免形成支氣管血管瘺。此外，手術時為防止阻斷血流和換氣的同時造成遠端肺組織缺氧，可在肺血管阻斷期間灌注肺保護液[9]。
1.3 觀察指標
（1）圍術期指標對比：比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況、術后留置胸腔引流管時間、術后 24 h 胸腔總引流量、術后 24 h 疼痛評分、術后并發癥發生率及術后住院時間等。術后使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）進行評分：7～10 分為非常劇烈的疼痛，不能忍受；4～6 分為較強烈的疼痛感，可忍受，影響睡眠；1～3 分為稍感疼痛，對睡眠無明顯影響；0 分為無痛感。（2）術后生活質量指標：按照歐洲癌癥研究與治療組織制訂的生活質量核心量表（EORTC C-30）評分標準執行：包括認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能、社會功能等方面。量表在患者術后 1 個月、6 個月、1 年返院復查之時，用問卷、自填、電話、郵件及微信訪談等方法進行統計。其中，癥狀量表得分越低，表示癥狀越輕；總體健康量表和功能量表得分越高，表示功能越好。（3）術后 3 年生存率：術后所有患者均接受隨訪，隨訪方式包括返院復查時填表法、放射及檢驗科醫師反饋法、電話及微信訪談法等，若失聯或失訪則按死亡計算。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，生存分析采用 Kaplan-Meier 分析（SAS 9.0 統計軟件）。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過山西醫科大學第二醫院及山西省腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：（2020）YX 第（087）號及 202022。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
全組早期共 4 例死亡，死亡率 3.8%（4/105）。A 組術后并發癥發生率 28.6%（10/35），包括感染性肺炎 4 例、肺不張 3 例、心律失常 1 例，經積極相應處理后均全部治愈。術后切緣陽性 1 例；術后早期死亡 1 例，因術后 40 d 全身廣泛轉移而死亡。B 組并發癥發生率 34.3%（24/70），包括感染性肺炎及肺不張 10 例、心律失常 5 例、活動性出血再次手術治療 1 例、輕中度呼吸困難 3 例、支氣管胸膜瘺 1 例、肺表面持續漏氣 1 例、切口感染 1 例；術后早期死亡 3 例：2 例因術后早期低氧血癥伴呼吸衰竭死亡，1 例因術后 30 d 并發支氣管血管瘺死亡。兩組在手術時間、術后并發癥發生率、術后 24 h 疼痛評分及術后留置胸腔引流管時間等方面差異有統計學意義；在術中總出血量、清掃淋巴結個數、術后早期死亡率、術后 24 h 胸腔總引流量、術后住院時間等方面差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后情況比較（/%）
2.2 隨訪及生存狀況
術后隨訪時間 21.2（1～41）個月，A 組失訪 9 例，24 例隨訪截至 2020 年 5 月；B 組失訪 19 例，51 例隨訪截至 2020 年 5 月。術后生活質量評分得分 54.3（15.5～92.7）分。A 組術后 1 個月、6 個月生活質量評分高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年生活質量評分差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。Kaplan-Meier 生存分析 1 年、2 年、3 年累計生存率 A 組為 93.8%、82.7%、68.6%，B 組為 95.1%、84.7%、72.9%，差異無統計學意義（P>0.05）；見圖 1。
圖1
105 例患者 Kaplan-Meier 生存曲線
3 討論
近年來，袖式切除術在臨床上得到了越來越多的應用，因此為更多侵犯肺動脈及支氣管的中央型非小細胞肺癌患者，特別是高齡、心肺功能儲備量差、不能耐受全肺切除術的患者帶來了福音。目前，包括氣管隆凸、上腔靜脈、部分左心房、支氣管、肺動脈等在內的切除重建術，代表了局部晚期型非小細胞肺癌外科治療的一個方向，也是對國際肺癌外科手術治療禁區的創新性突破[10]。研究[11]表明：在滿足臨床手術適應證的前提下，袖式切除術的近、遠期臨床治療效果均優于內科治療。近年的研究[3, 12]表明全胸腔鏡袖式切除術在治療非小細胞肺癌時安全可行。機器人輔助胸腔鏡下的袖式切除，為全胸腔鏡下行袖式切除術打開了新的局面[13-14]。單孔全胸腔鏡下袖式切除術，更是將肺癌微創治療理念推向了一個新的高度和熱度[15-16]。
對于肺動脈的袖式切除術式，主要適用于病變部位侵及范圍較大，侵及范圍超過肺動脈血管管腔周徑的 1/3，但小于肺動脈血管管徑的 1/2。對于支氣管的袖式切除術，主要適用于腫瘤位于主支氣管或段支氣管管口者。吻合術是腔鏡下手術的關鍵，為避免術中吻合時縫線的纏繞打結以及吻合口張力過高，我們主張采用 3-0 或 4-0 Prolene 線單針或雙針連續縫合。為降低術后吻合口瘺發生率，我們認為可在吻合口覆蓋心包前脂肪、大網膜、帶蒂胸膜片等。為降低術后殘端陽性率，我們認為可在術中吻合前將切緣送冰凍，若切緣陽性，可擴大切除范圍。本研究結果顯示兩組并發癥發生率、術后 24 h 疼痛評分及術后留置胸腔引流管時間存在差異，我們認為可能有以下幾點原因：（1）視野的暴露、角度的調節及立體感官等帶來的影響，使得全胸腔鏡下袖式切除術較為復雜。（2）肋間切口的長度相對較短，肋間神經的損傷相對降低，疼痛相對較小；引流管的刺激相對減少使得術后感染的概率相對減少，并發癥及死亡率均相對減少或降低。（3）患者精神壓力、情緒波動等也是一方面影響因素。
綜上所述，全胸腔鏡袖式切除術在臨床上治療中央型非小細胞肺癌時，安全有效可行。且相較于傳統開胸下手術，全胸腔鏡下袖式切除術在臨床治療上更加具有優勢。在減少患者術后并發癥、降低死亡率、減輕患者術后疼痛、加速患者術后康復、提高患者術后半年內整體生活質量等方面具有明顯優勢。全胸腔鏡下袖式切除術有廣闊的研究前景，值得在臨床上開展和推廣，且將獲益于更多的中央型非小細胞肺癌患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：衛銳獅負責收集數據、數據分析、論文撰寫和論文設計；莊曉飛負責論文總體設想和設計；郭石平負責論文部分設計、技術支持；李新華負責論文部分設計、技術支持，審閱文章；俞建榮負責論文部分設計、審閱。
