引用本文： 劉曦, 劉雷, 楊華, 張琴, 田力, 張德川, 楊薈平, 馬會旭. 胸部高分辨率 CT 評分評估老年髖部骨折患者急性肺損傷早期病情的價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 714-719. doi: 10.7507/1007-4848.202006030 復制
老年髖部骨折指 60 歲以上人群發生在股骨頭關節面和小轉子以下 5 cm 之間的骨折，主要包括股骨頸骨折或股骨轉子間骨折[1-2]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是老年髖部骨折后最嚴重、最致命并發癥[3]。ALI 以彌漫性肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷為病理特征，主要臨床表現為呼吸困難伴頑固性低氧血癥，往往迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），ARDS 患者有效干預措施少、死亡率高[4]。
老年髖部骨折后 ALI 的病理學改變將嚴重影響患者病變區域血液灌注和換氣，使肺氧合功能發生變化。氧合指數，即動脈血氧分壓與吸入氧氣分數比（PaO2/FiO2）作為一項評價呼吸功能的動脈血氣分析指標，是目前診斷 ALI 并評估病情嚴重程度的重要依據之一[5]。但 PaO2/FiO2 的改變往往發生在肺部通氣面積改變之后，敏感性較低，仍存在一定患者漏診甚至延誤診治的情況[6]。高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）較普通 CT 而言，圖像分辨率更高，能及早、清晰準確顯示肺部細微結構病變形態、范圍及病理類型，間接反映肺臟損傷程度。但由于 HRCT 分層較多，既往單純描述病變形態研究過于粗糙。為此，本研究回顧性分析 2014 年 7 月至 2020 年 4 月我院老年髖部骨折患者的臨床資料，基于 ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征，構建胸部 HRCT 量化評分體系，探討胸部 HRCT 評分與 PaO2/FiO2 評估老年髖部骨折后 ALI 早期病情嚴重程度的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 7 月至 2020 年 4 月我院收治的老年髖部骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）經影像學檢查確診為新鮮髖部骨折患者，包括股骨頸骨折或轉子間骨折這兩種常見類型；（2）年齡≥60 歲；（3）骨折后 1～7 d 內[7]接受術前胸部 HRCT 掃描，CT 掃描與動脈血氣分析檢查時間間隔≤24 h；（4）臨床及影像學資料完整。排除標準；（1）病理性、開放性及假體周圍髖部骨折；（2）合并全身其它部位損傷；（3）既往胸部、髖部手術病史；（4）合并惡性腫瘤病史；（5）既往肺間質纖維化、肺水腫病史。
根據納入及排除標準，共納入老年髖部骨折患者 289 例，其中男 87 例（30.1%）、女 202 例（69.9%），平均年齡 60～98（83.84±6.56）歲。依據中華醫學會重癥醫學分會 2006 年制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》[8]，按是否發生 ALI 將所有患者分為 ALI 組（114 例）和非 ALI 組（175 例）。
1.2 方法
1.2.1 胸部 HRCT 掃描
所有患者均采用 GE（Lightspeed VCT 或 Optima CT660）64 排 128 層螺旋 CT 機，取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，于深吸氣末屏氣后行胸部 HRCT 掃描。掃描范圍：由胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角。掃描參數：螺距 1.375；管電壓 120 kV；管電流自動調節；準直器寬度 40 mm；常規掃描層厚 5 mm，層間距 5 mm；同步高分辨率骨算法重建為層厚 0.625 mm，層間距 0.5 mm。
1.2.2 胸部 HRCT 征象分析
由 2 位具有 5 年以上胸部疾病影像診斷經驗的影像科醫師對胸部 HRCT 圖像采用雙盲法分別閱片，在肺窗（窗寬 1500 HU，窗位?600 HU）上重點觀察病變密度、形態、解剖分布及受累范圍等，意見一致即確立診斷；意見不一致時協商達成共識。
ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征包括[9-10]：彌漫磨玻璃影（diffuse ground glass opacity，DGGO）、實變影（intense parenchymal opacification，IPO）及網格影。GGO 被定義為肺內密度輕度增高的云霧狀影，但其內血管束和支氣管影仍可顯示[11]；病變同時累及雙肺或一側肺的兩個肺葉以上者稱為 DGGO。IPO 為肺內均勻高密度影，其內肺血管影不可見，有時可見含氣支氣管影[11]。網格影則主要包括小葉間隔增厚、小葉內間質增厚、支氣管血管束增粗及胸膜下線影。
1.2.3 胸部 HRCT 評分標準
本研究參照 Burnham 等[9]和 Ma 等[10]提出的肺損傷 CT 評分法，基于早期 ALI 胸部 HRCT 影像學特征對所有患者圖像逐一量化評分。將一側肺分為三區，包括上肺區（氣管隆突以上層面）、中肺區（氣管隆突以下、右下肺靜脈以上層面）及下肺區（右下肺靜脈以下層面）；兩側肺共計 6 個肺區。每例患者均采用 5 級評分法，根據每一肺區內 DGGO 病變面積占總面積的百分比進行分級評分：0 級，無病變，計 0 分；1 級，病變范圍<25%，計 1 分；2 級，病變范圍 25%～50%，計 2 分；3 級，病變范圍 50%～75%，計 3 分；4 級，病變范圍>75%，計 4 分。6 個肺區評分相加之和即為每例患者 DGGO 的 HRCT 評分（0～24 分）。IPO、網格影的 HRCT 評分方法與 DGGO 相同，均為 0～24 分。該患者的這 3 種病變評分相加總和，即為 HRCT 總評分（0～72 分）。
1.2.4 血氣分析及氧合指數
所有患者均采用美國 GEM 3000 血氣分析儀測量。受檢者在常規吸氧（3 L/min）情況下，取橈動脈血進行血氣分析；根據血氣分析結果計算 PaO2/FiO2（mm Hg）。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數表示，兩組間比較采用 χ2 檢驗。PaO2/FiO2 與 HRCT 評分之間相關性采用 Pearson 相關分析。HRCT 總評分影響因素采用多元線性逐步回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶市中醫院倫理委員會審批，審批號：2020-ky-ks-ZDC。
2 結果
2.1 兩組患者一般特征的比較
兩組患者性別、年齡、體重指數（BMI）、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨折類型及受傷至 HRCT 檢查時間等一般特征比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；見表 1。
表1
兩組患者一般特征比較（例/
）
2.2 兩組患者早期 ALI 胸部 HRCT 影像學特征發生率的比較
所有 114 例 ALI 組患者胸部 HRCT 影像學特征包括 DGGO、IPO 及網格影，發生率均顯著高于非 ALI 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。ALI 組患者中，上述 3 種 HRCT 征象以雙肺對稱分布為主，在肺區上多呈從上向下、從前向后逐漸加重趨勢，主要位于肺下區后部。DGGO 是最常見征象。39 例（34.2%）ALI 組患者 3 種 HRCT 征象同時存在，典型病例見圖 1。
表2
兩組早期 ALI 患者胸部 HRCT 影像學特征發生率比較（例）
圖1
老年髖部骨折早期 ALI 患者同時存在 DGGO、IPO 及網格影 3 種 HRCT 征象
男，83 歲，經胸部 HRCT 掃描，橫斷位（肺窗）示：雙肺上區（a）、中區（b）及下區（c）多發 DGGO、IPO 及網格影，病灶分布大致對稱；矢狀位（肺窗）示：右肺區（d）、左肺區（e）病灶整體分布呈從上向下、從前向后逐漸加重趨勢
2.3 兩組患者胸部 HRCT 評分和 PaO2/FiO2 的比較
ALI 組患者胸部 HRCT 評分（包括 DGGO、IPO、網格狀影評分及 HRCT 總評分）均高于非 ALI 組患者，差異有統計學意義（P<0.001）。ALI 組患者 PaO2/FiO2 小于非 ALI 組患者，差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
表3
兩組患者胸部 HRCT 評分和 PaO2/FiO2 比較（
）
2.4 ALI 組患者 PaO2/FiO2 與胸部 HRCT 評分相關性分析
ALI 組患者 PaO2/FiO2 與 IPO、網格影評分均無相關性，與 DGGO 評分、HRCT 總評分均呈顯著負相關關系；PaO2/FiO2 與 HRCT 總評分的相關性高于其與 DGGO 評分的相關性；見表 4。
表4
ALI 組患者 PaO2/FiO2 與胸部 HRCT 評分的相關性
2.5 HRCT 總評分影響因素的多元線性逐步回歸分析
以 HRCT 總評分為因變量，DGGO、IPO、網格影評分為自變量，采用多元線性逐步回歸分析。結果顯示，DGGO、IPO、網格影評分（β 值分別為 0.685、0.425、0.239，P<0.001）是 HRCT 總評分的獨立影響因素；見表 5；當把上述 3 種病變評分均納入方程式時，復相關系數（R）和決定系數（R2）為最大，P 值為最小。
表5
逐步回歸分析老年髖部骨折患者 HRCT 總評分的影響因素
3 討論
我國已進入老齡化社會，老年髖部骨折發病率逐年增長[12]。老年髖部骨折后易引發多種并發癥，1 年內病死率可達 36%[1]，其中 ALI 是最嚴重、最致命并發癥[3]。老年髖部骨折引發 ALI 機制十分復雜，目前尚未完全闡明。以往研究[13]認為，老年髖部骨折患者長期臥床導致肺部感染是最常見死因。但隨著骨科微創技術及老年護理學的發展，老年髖部骨折患者臥床時間大大縮短，死亡事件發生率仍居高不下[14-15]。近年來國內外多項研究[16-18]認為，老年人生理儲備與機體代償能力下降，髖部骨折后易誘發機體全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）與代償性抗炎癥反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），SIRS 占主導優勢，最終導致多器官障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；MODS 諸多受累臟器中，肺臟作為最早且最易累及的遠隔器官，極易發生 ALI，且常迅速進展為 ARDS，嚴重危及生命。因此，盡早診斷老年髖部骨折后 ALI 并評估病情嚴重程度至關重要，有助于臨床醫生選擇安全、合理的治療方案，降低患者病死率。
動脈血氣分析指標 PaO2/FiO2 是 ALI 重要診斷依據之一，能很好反映肺損傷嚴重程度，即肺損傷程度越嚴重，患者低氧血癥越嚴重，PaO2/FiO2 越低[19]。本研究結果顯示，老年髖部骨折 ALI 組患者 PaO2/FiO2 小于非 ALI 組，與 Johnson 等[19]報道結果相一致。但 PaO2/FiO2 的改變往往發生在肺部通氣面積改變之后，敏感性較低[6]。而楊志輝等[20]的研究發現，CT 評分與 PaO2/FiO2 均能很好反映急性硫化氫中毒后 ALI 病情嚴重程度。故本研究擬基于老年髖部骨折 ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征（DGGO、IPO、網格影）形態與范圍，分析構建評估病情嚴重程度的 HRCT 量化評分體系。
Gan 等[3, 16]通過建立一系列老年大鼠髖部骨折模型，發現早期（急性滲出期）ALI 多發生于老年髖部骨折后 7 d 內，其病理特征為：彌漫性肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，肺部微血管通透性增加，致使雙肺彌漫性肺泡、肺間質水腫、出血及大量炎癥因子浸潤，肺泡壁及小葉間隔水腫增厚，肺泡透明膜形成。CT 對肺部病變診斷靈敏度高，尤其是胸部 HRCT 的普及與利用，使早期檢出肺微小病變成為可能。本研究發現，老年髖部骨折 ALI 組患者 DGGO、IPO 及網格影 HRCT 征象的發生率均顯著高于非 ALI 組，反映了肺泡性肺水腫和（或）間質性肺水腫，與早期 ALI 病理特征一致。此外，這 3 種 HRCT 征象以雙肺對稱性分布為主，呈從上向下、從前向后逐步加重趨勢，雙肺下區后部更多見；形成機制可能是肺損傷后血管外體液量增加，增加的體液彌漫性分布于雙肺間質及肺泡腔內，且患者長期臥床，因重力作用沿下垂氣腔積聚分布[21]。
本研究結果顯示，ALI 組患者胸部 HRCT 評分（DGGO、IPO、網格影評分及 HRCT 總評分）均明顯高于非 ALI 組患者；通過進一步相關性分析發現，IPO、網格影評分與 PaO2/FiO2 無顯著相關性；而 DGGO 評分、HRCT 總評分與 PaO2/FiO2 存在顯著負相關，提示 DGGO 評分、HRCT 總評分和 PaO2/FiO2 一樣，亦能用作反映老年髖部骨折 ALI 早期病情嚴重程度的指標，即 DGGO 評分和 HRCT 總評分值越高，HRCT 顯示肺內病灶范圍越廣，PaO2/FiO2 則越低，提示肺損傷程度越嚴重。
Artunduaga 等[22]認為，肺損傷 CT 肺部表現多樣，使用單一 CT 征象評分方法難免出現評估偏差，不同 CT 征象反映了發病過程中不同病理學改變，應綜合多種 CT 征象評估。本研究中，PaO2/FiO2 與 HRCT 總評分的相關性高于其與 DGGO 評分的相關性，提示 DGGO、IPO、網格影 3 種 HRCT 征象評分之和的 HRCT 總評分更能有效反映肺損傷嚴重程度。因此，本研究還采用逐步回歸分析 HRCT 總評分影響因素。結果顯示，DGGO、IPO、網格影評分均為 HRCT 總評分的獨立影響因素，影響程度由高到低依次為 DGGO 評分、IPO 評分、網格影評分，其原因可能與患者這 3 種 HRCT 征象發生率高低有關。此外，患者同時出現 DGGO、IPO、網格影時，對 HRCT 總評分的影響最大。因此，為了客觀、有效、準確地早期評估老年髖部骨折后 ALI 病情嚴重程度，應盡可能根據 DGGO、IPO 及網格影 3 種 HRCT 征象共同判讀。本研究結果中，39 例（34.2%）ALI 組患者上述 3 種征象同時存在。
綜上所述，胸部 HRCT 評分與 PaO2/FiO2 存在相關性，均可用于評估老年髖部骨折患者 ALI 病情嚴重程度。與 PaO2/FiO2 相比，胸部 HRCT 評分通過量化分析老年髖部骨折 ALI 患者早期胸部 HRCT 影像學特征形態及范圍，簡單、直觀地反映了肺損傷嚴重程度，可作為評估老年髖部骨折患者 ALI 早期病情嚴重程度的可靠輔助手段。
本研究不足之處在于：（1）對胸部 HRCT 病變形態及范圍進行判定量化評分，主觀性較強，其結果的準確性尚顯不足；（2）實際臨床工作中仍需結合患者既往健康狀況、實驗室檢查、體格檢查等綜合情況才能做出準確判斷；（3）沒有對納入患者進行系統的動態胸部 HRCT 復查資料，不能對病情發展演變及動態轉歸過程進行更深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉曦負責研究設計、文章撰寫；楊華負責研究指導；劉雷負責經費支持、研究指導；張德川、張琴、田力負責資料收集、數據整理與解釋；楊薈平負責統計分析；馬會旭負責研究選題與設計、修改論文。
老年髖部骨折指 60 歲以上人群發生在股骨頭關節面和小轉子以下 5 cm 之間的骨折，主要包括股骨頸骨折或股骨轉子間骨折[1-2]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是老年髖部骨折后最嚴重、最致命并發癥[3]。ALI 以彌漫性肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷為病理特征，主要臨床表現為呼吸困難伴頑固性低氧血癥，往往迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），ARDS 患者有效干預措施少、死亡率高[4]。
老年髖部骨折后 ALI 的病理學改變將嚴重影響患者病變區域血液灌注和換氣，使肺氧合功能發生變化。氧合指數，即動脈血氧分壓與吸入氧氣分數比（PaO2/FiO2）作為一項評價呼吸功能的動脈血氣分析指標，是目前診斷 ALI 并評估病情嚴重程度的重要依據之一[5]。但 PaO2/FiO2 的改變往往發生在肺部通氣面積改變之后，敏感性較低，仍存在一定患者漏診甚至延誤診治的情況[6]。高分辨率 CT（high resolution computed tomography，HRCT）較普通 CT 而言，圖像分辨率更高，能及早、清晰準確顯示肺部細微結構病變形態、范圍及病理類型，間接反映肺臟損傷程度。但由于 HRCT 分層較多，既往單純描述病變形態研究過于粗糙。為此，本研究回顧性分析 2014 年 7 月至 2020 年 4 月我院老年髖部骨折患者的臨床資料，基于 ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征，構建胸部 HRCT 量化評分體系，探討胸部 HRCT 評分與 PaO2/FiO2 評估老年髖部骨折后 ALI 早期病情嚴重程度的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2014 年 7 月至 2020 年 4 月我院收治的老年髖部骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）經影像學檢查確診為新鮮髖部骨折患者，包括股骨頸骨折或轉子間骨折這兩種常見類型；（2）年齡≥60 歲；（3）骨折后 1～7 d 內[7]接受術前胸部 HRCT 掃描，CT 掃描與動脈血氣分析檢查時間間隔≤24 h；（4）臨床及影像學資料完整。排除標準；（1）病理性、開放性及假體周圍髖部骨折；（2）合并全身其它部位損傷；（3）既往胸部、髖部手術病史；（4）合并惡性腫瘤病史；（5）既往肺間質纖維化、肺水腫病史。
根據納入及排除標準，共納入老年髖部骨折患者 289 例，其中男 87 例（30.1%）、女 202 例（69.9%），平均年齡 60～98（83.84±6.56）歲。依據中華醫學會重癥醫學分會 2006 年制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》[8]，按是否發生 ALI 將所有患者分為 ALI 組（114 例）和非 ALI 組（175 例）。
1.2 方法
1.2.1 胸部 HRCT 掃描
所有患者均采用 GE（Lightspeed VCT 或 Optima CT660）64 排 128 層螺旋 CT 機，取仰臥位，雙臂上舉，頭先進，于深吸氣末屏氣后行胸部 HRCT 掃描。掃描范圍：由胸廓入口至膈肌水平雙側后肋膈角。掃描參數：螺距 1.375；管電壓 120 kV；管電流自動調節；準直器寬度 40 mm；常規掃描層厚 5 mm，層間距 5 mm；同步高分辨率骨算法重建為層厚 0.625 mm，層間距 0.5 mm。
1.2.2 胸部 HRCT 征象分析
由 2 位具有 5 年以上胸部疾病影像診斷經驗的影像科醫師對胸部 HRCT 圖像采用雙盲法分別閱片，在肺窗（窗寬 1500 HU，窗位?600 HU）上重點觀察病變密度、形態、解剖分布及受累范圍等，意見一致即確立診斷；意見不一致時協商達成共識。
ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征包括[9-10]：彌漫磨玻璃影（diffuse ground glass opacity，DGGO）、實變影（intense parenchymal opacification，IPO）及網格影。GGO 被定義為肺內密度輕度增高的云霧狀影，但其內血管束和支氣管影仍可顯示[11]；病變同時累及雙肺或一側肺的兩個肺葉以上者稱為 DGGO。IPO 為肺內均勻高密度影，其內肺血管影不可見，有時可見含氣支氣管影[11]。網格影則主要包括小葉間隔增厚、小葉內間質增厚、支氣管血管束增粗及胸膜下線影。
1.2.3 胸部 HRCT 評分標準
本研究參照 Burnham 等[9]和 Ma 等[10]提出的肺損傷 CT 評分法，基于早期 ALI 胸部 HRCT 影像學特征對所有患者圖像逐一量化評分。將一側肺分為三區，包括上肺區（氣管隆突以上層面）、中肺區（氣管隆突以下、右下肺靜脈以上層面）及下肺區（右下肺靜脈以下層面）；兩側肺共計 6 個肺區。每例患者均采用 5 級評分法，根據每一肺區內 DGGO 病變面積占總面積的百分比進行分級評分：0 級，無病變，計 0 分；1 級，病變范圍<25%，計 1 分；2 級，病變范圍 25%～50%，計 2 分；3 級，病變范圍 50%～75%，計 3 分；4 級，病變范圍>75%，計 4 分。6 個肺區評分相加之和即為每例患者 DGGO 的 HRCT 評分（0～24 分）。IPO、網格影的 HRCT 評分方法與 DGGO 相同，均為 0～24 分。該患者的這 3 種病變評分相加總和，即為 HRCT 總評分（0～72 分）。
1.2.4 血氣分析及氧合指數
所有患者均采用美國 GEM 3000 血氣分析儀測量。受檢者在常規吸氧（3 L/min）情況下，取橈動脈血進行血氣分析；根據血氣分析結果計算 PaO2/FiO2（mm Hg）。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數表示，兩組間比較采用 χ2 檢驗。PaO2/FiO2 與 HRCT 評分之間相關性采用 Pearson 相關分析。HRCT 總評分影響因素采用多元線性逐步回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶市中醫院倫理委員會審批，審批號：2020-ky-ks-ZDC。
2 結果
2.1 兩組患者一般特征的比較
兩組患者性別、年齡、體重指數（BMI）、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨折類型及受傷至 HRCT 檢查時間等一般特征比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；見表 1。
表1
兩組患者一般特征比較（例/）
2.2 兩組患者早期 ALI 胸部 HRCT 影像學特征發生率的比較
所有 114 例 ALI 組患者胸部 HRCT 影像學特征包括 DGGO、IPO 及網格影，發生率均顯著高于非 ALI 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。ALI 組患者中，上述 3 種 HRCT 征象以雙肺對稱分布為主，在肺區上多呈從上向下、從前向后逐漸加重趨勢，主要位于肺下區后部。DGGO 是最常見征象。39 例（34.2%）ALI 組患者 3 種 HRCT 征象同時存在，典型病例見圖 1。
表2
兩組早期 ALI 患者胸部 HRCT 影像學特征發生率比較（例）
圖1
老年髖部骨折早期 ALI 患者同時存在 DGGO、IPO 及網格影 3 種 HRCT 征象
男，83 歲，經胸部 HRCT 掃描，橫斷位（肺窗）示：雙肺上區（a）、中區（b）及下區（c）多發 DGGO、IPO 及網格影，病灶分布大致對稱；矢狀位（肺窗）示：右肺區（d）、左肺區（e）病灶整體分布呈從上向下、從前向后逐漸加重趨勢
2.3 兩組患者胸部 HRCT 評分和 PaO2/FiO2 的比較
ALI 組患者胸部 HRCT 評分（包括 DGGO、IPO、網格狀影評分及 HRCT 總評分）均高于非 ALI 組患者，差異有統計學意義（P<0.001）。ALI 組患者 PaO2/FiO2 小于非 ALI 組患者，差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
表3
兩組患者胸部 HRCT 評分和 PaO2/FiO2 比較（）
2.4 ALI 組患者 PaO2/FiO2 與胸部 HRCT 評分相關性分析
ALI 組患者 PaO2/FiO2 與 IPO、網格影評分均無相關性，與 DGGO 評分、HRCT 總評分均呈顯著負相關關系；PaO2/FiO2 與 HRCT 總評分的相關性高于其與 DGGO 評分的相關性；見表 4。
表4
ALI 組患者 PaO2/FiO2 與胸部 HRCT 評分的相關性
2.5 HRCT 總評分影響因素的多元線性逐步回歸分析
以 HRCT 總評分為因變量，DGGO、IPO、網格影評分為自變量，采用多元線性逐步回歸分析。結果顯示，DGGO、IPO、網格影評分（β 值分別為 0.685、0.425、0.239，P<0.001）是 HRCT 總評分的獨立影響因素；見表 5；當把上述 3 種病變評分均納入方程式時，復相關系數（R）和決定系數（R2）為最大，P 值為最小。
表5
逐步回歸分析老年髖部骨折患者 HRCT 總評分的影響因素
3 討論
我國已進入老齡化社會，老年髖部骨折發病率逐年增長[12]。老年髖部骨折后易引發多種并發癥，1 年內病死率可達 36%[1]，其中 ALI 是最嚴重、最致命并發癥[3]。老年髖部骨折引發 ALI 機制十分復雜，目前尚未完全闡明。以往研究[13]認為，老年髖部骨折患者長期臥床導致肺部感染是最常見死因。但隨著骨科微創技術及老年護理學的發展，老年髖部骨折患者臥床時間大大縮短，死亡事件發生率仍居高不下[14-15]。近年來國內外多項研究[16-18]認為，老年人生理儲備與機體代償能力下降，髖部骨折后易誘發機體全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）與代償性抗炎癥反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），SIRS 占主導優勢，最終導致多器官障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；MODS 諸多受累臟器中，肺臟作為最早且最易累及的遠隔器官，極易發生 ALI，且常迅速進展為 ARDS，嚴重危及生命。因此，盡早診斷老年髖部骨折后 ALI 并評估病情嚴重程度至關重要，有助于臨床醫生選擇安全、合理的治療方案，降低患者病死率。
動脈血氣分析指標 PaO2/FiO2 是 ALI 重要診斷依據之一，能很好反映肺損傷嚴重程度，即肺損傷程度越嚴重，患者低氧血癥越嚴重，PaO2/FiO2 越低[19]。本研究結果顯示，老年髖部骨折 ALI 組患者 PaO2/FiO2 小于非 ALI 組，與 Johnson 等[19]報道結果相一致。但 PaO2/FiO2 的改變往往發生在肺部通氣面積改變之后，敏感性較低[6]。而楊志輝等[20]的研究發現，CT 評分與 PaO2/FiO2 均能很好反映急性硫化氫中毒后 ALI 病情嚴重程度。故本研究擬基于老年髖部骨折 ALI 的早期胸部 HRCT 影像學特征（DGGO、IPO、網格影）形態與范圍，分析構建評估病情嚴重程度的 HRCT 量化評分體系。
Gan 等[3, 16]通過建立一系列老年大鼠髖部骨折模型，發現早期（急性滲出期）ALI 多發生于老年髖部骨折后 7 d 內，其病理特征為：彌漫性肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，肺部微血管通透性增加，致使雙肺彌漫性肺泡、肺間質水腫、出血及大量炎癥因子浸潤，肺泡壁及小葉間隔水腫增厚，肺泡透明膜形成。CT 對肺部病變診斷靈敏度高，尤其是胸部 HRCT 的普及與利用，使早期檢出肺微小病變成為可能。本研究發現，老年髖部骨折 ALI 組患者 DGGO、IPO 及網格影 HRCT 征象的發生率均顯著高于非 ALI 組，反映了肺泡性肺水腫和（或）間質性肺水腫，與早期 ALI 病理特征一致。此外，這 3 種 HRCT 征象以雙肺對稱性分布為主，呈從上向下、從前向后逐步加重趨勢，雙肺下區后部更多見；形成機制可能是肺損傷后血管外體液量增加，增加的體液彌漫性分布于雙肺間質及肺泡腔內，且患者長期臥床，因重力作用沿下垂氣腔積聚分布[21]。
本研究結果顯示，ALI 組患者胸部 HRCT 評分（DGGO、IPO、網格影評分及 HRCT 總評分）均明顯高于非 ALI 組患者；通過進一步相關性分析發現，IPO、網格影評分與 PaO2/FiO2 無顯著相關性；而 DGGO 評分、HRCT 總評分與 PaO2/FiO2 存在顯著負相關，提示 DGGO 評分、HRCT 總評分和 PaO2/FiO2 一樣，亦能用作反映老年髖部骨折 ALI 早期病情嚴重程度的指標，即 DGGO 評分和 HRCT 總評分值越高，HRCT 顯示肺內病灶范圍越廣，PaO2/FiO2 則越低，提示肺損傷程度越嚴重。
Artunduaga 等[22]認為，肺損傷 CT 肺部表現多樣，使用單一 CT 征象評分方法難免出現評估偏差，不同 CT 征象反映了發病過程中不同病理學改變，應綜合多種 CT 征象評估。本研究中，PaO2/FiO2 與 HRCT 總評分的相關性高于其與 DGGO 評分的相關性，提示 DGGO、IPO、網格影 3 種 HRCT 征象評分之和的 HRCT 總評分更能有效反映肺損傷嚴重程度。因此，本研究還采用逐步回歸分析 HRCT 總評分影響因素。結果顯示，DGGO、IPO、網格影評分均為 HRCT 總評分的獨立影響因素，影響程度由高到低依次為 DGGO 評分、IPO 評分、網格影評分，其原因可能與患者這 3 種 HRCT 征象發生率高低有關。此外，患者同時出現 DGGO、IPO、網格影時，對 HRCT 總評分的影響最大。因此，為了客觀、有效、準確地早期評估老年髖部骨折后 ALI 病情嚴重程度，應盡可能根據 DGGO、IPO 及網格影 3 種 HRCT 征象共同判讀。本研究結果中，39 例（34.2%）ALI 組患者上述 3 種征象同時存在。
綜上所述，胸部 HRCT 評分與 PaO2/FiO2 存在相關性，均可用于評估老年髖部骨折患者 ALI 病情嚴重程度。與 PaO2/FiO2 相比，胸部 HRCT 評分通過量化分析老年髖部骨折 ALI 患者早期胸部 HRCT 影像學特征形態及范圍，簡單、直觀地反映了肺損傷嚴重程度，可作為評估老年髖部骨折患者 ALI 早期病情嚴重程度的可靠輔助手段。
本研究不足之處在于：（1）對胸部 HRCT 病變形態及范圍進行判定量化評分，主觀性較強，其結果的準確性尚顯不足；（2）實際臨床工作中仍需結合患者既往健康狀況、實驗室檢查、體格檢查等綜合情況才能做出準確判斷；（3）沒有對納入患者進行系統的動態胸部 HRCT 復查資料，不能對病情發展演變及動態轉歸過程進行更深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉曦負責研究設計、文章撰寫；楊華負責研究指導；劉雷負責經費支持、研究指導；張德川、張琴、田力負責資料收集、數據整理與解釋；楊薈平負責統計分析；馬會旭負責研究選題與設計、修改論文。
