引用本文： 蔣康怡, 高峰畏, 雷澤華, 謝青云, 趙欣, 烏建平, 付金強, 杜波, 王志旭, 龔杰, 薛謙. 循“A-B-D”路徑的腹腔鏡膽囊切除術與常規路徑腹腔鏡膽囊切除術治療急性化膿性和壞疽性膽囊炎的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 67-71. doi: 10.7507/1007-9424.202104050 復制
目前臨床上腹腔鏡膽囊切除術（LC）多以自膽囊三角向膽囊底部路徑的順行性切除為主，少部分炎癥粘連較重的病例采取逆行切除或順逆結合的方法，原則上均強調辨明膽囊管（cystic duct）、肝總管及膽總管“三管”的關系和膽囊動脈（cystic artery）情況。盡管如此，LC 術后膽管損傷、術中出血、術后出血等并發癥仍時有發生。2018 年國內一項累計 101 157 例患者的 LC 相關性醫源性膽管損傷的多中心研究[1]結果顯示，LC 膽管損傷發生率為 0.104%；2015 年歐洲一項 37 317 例患者的研究[2]結果顯示，LC 膽管損傷發生率為 0.3%。膽管損傷可能會導致膽管狹窄、肝葉萎縮、膽管結石、膽源性肝硬化甚至肝功能衰竭等并發癥，給患者帶來長期痛苦和災難性后果[3]，同時也會給主刀醫生帶來重大負面影響[4]。黃志強院士曾撰文指出：醫源性膽管損傷狹窄導致的嚴重后果是膽道外科之痛[4]。
為盡可能避免 LC 術中膽管損傷、出血的發生，樂山市人民醫院肝膽胰外科團隊提出循“A-B-D”路徑的 LC 并應用于臨床實踐，尤其是用于急性化膿性/壞疽性膽囊炎等較困難的手術病例，取得良好效果。現收集整理 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期間在樂山市人民醫院采用循“A-B-D”路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎患者的病例資料，并與 2018 年 1 月至 2019 年 8 月期間采用常規路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例作對比分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
本研究為歷史性隊列研究，病例納入標準為：① ABD 觀察組，在 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期間于樂山市人民醫院采用循“A-B-D”路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例，包括部分因局部炎癥粘連或變異因素致膽囊動脈不能有效解剖或有效確認而先行游離膽囊床（cystic bed）者，所有納入患者的膽囊管均在最后一步離斷。② 常規對照組，2018 年 1 月至 2019 年 8 月期間在樂山市人民醫院采用常規路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例。③ 2 組患者均經臨床出院診斷或修正診斷確認為急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。排除標準：① ABD 觀察組中不是最后一步離斷膽囊管的病例；② 常規對照組中最后一步離斷膽囊管的病例；③ 非急性化膿性或壞疽性膽囊炎患者；④ 圍手術期臨床資料不完整的病例。2 組患者的手術均由同一中心相對穩定的醫生組完成。本研究所有患者術前均簽署知情同意書。
本研究 2 組共計納入 95 例患者，2 組患者的臨床資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、膽囊疾病類型、膽囊壁厚、膽囊穿孔及術前合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腹膜炎和其他合并癥）情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 手術方式
“A-B-D”路徑中的 A 表示膽囊動脈，B 表示膽囊床，D 表示膽囊管，循“A-B-D”路徑的 LC 即首先解剖結扎膽囊動脈并初步解剖判斷膽囊管，然后將膽囊與膽囊床完全分離，最后再次明確膽囊管與肝總管和膽總管的解剖關系后，最后一步離斷膽囊管、切除膽囊的流程化手術模式。納入的全部病例均在氣管插管、全身麻醉下手術，通過開放法或穿刺法建立氣腹，根據術中情況保持氣腹壓力為 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取頭高足低、右高左低體位。初始常規采用“3 孔法”，即在肚臍上緣或下緣建立 10 mm 觀察孔，于劍突下對應肝下緣處建立 10 mm 主操作孔，于右鎖骨中線稍外肋緣稍下建立 5 mm 輔助孔。根據術中情況必要時增加 1～2 個輔助孔。如術中出現腹腔鏡下不可控的出血、膽管損傷、不能清晰解剖等因素則及時中轉開腹手術。ABD 觀察組患者應用循“A-B-D”路徑的 LC 手術方式，少數部分膽囊動脈解剖游離困難者予以先游離膽囊床后再處理膽囊血管，膽囊管則始終最后處理。常規觀察組患者則常規采取順行性切除方式，即常規先解剖并離斷膽囊動脈和膽囊管，再行游離膽囊床切除膽囊，部分膽囊三角炎癥粘連明顯者則根據術中情況逆行性切除或順逆結合切除。
1.3 觀察指標
觀察ABD觀察組和常規對照組的手術時間、中轉開腹、術后住院時間及膽管損傷、術中出血、術后出血等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。對計量資料進行正態性檢驗（Shapiro-Wilk 檢驗，P>0.05 時認為資料符合正態分布），符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，其組間比較采用兩獨立樣本均數比較的 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數間距）表示，其組間比較采用兩獨立樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用“例（%）”表示，組間比較采用四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。本研究采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2 組患者均完成手術，ABD 觀察組無膽管損傷病例（0.0%），常規對照組中有 4 例（8.0%）膽管損傷病例。根據 2008 年黃志強院士提出的簡化膽管損傷狹窄的分類[5]，分別有Ⅱ A 型損傷 2 例，1 例于術中腹腔鏡下修補縫合后治愈，1 例中轉開腹縫合修補后治愈；Ⅱ D 型損傷 1 例，于術后第 2 天急診開腹手術取出夾子并行 T 管支撐引流后好轉；ⅢB 型膽管損傷 1 例，中轉開腹行一期膽管端端吻合、T 管支撐引流后好轉。2 組的膽管損傷發生率比較差異無統計學意義（P=0.054）。ABD 觀察組中轉開腹 1 例（2.2%），中轉開腹率低于常規對照組（20.0%），P=0.017。另外，在手術時間、術后住院時間、術中出血發生率和術后出血發生率方面 2 組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。本研究所有患者均康復或好轉出院。
表2
2 組患者的手術效果指標比較
3 討論
膽管損傷和出血是 LC 的兩大嚴重并發癥[6]，為盡可能降低這兩大風險，筆者團隊在臨床實踐中提出循“A-B-D”路徑的 LC，強調鏤空膽囊三角、先處理膽囊動脈、分離膽囊床完整剝離膽囊后，再次明確膽囊管與肝總管匯入關系后最后一步離斷膽囊管，以此保證肝總管和膽總管不被損傷，并減少出血的發生。筆者總結，在大多數的臨床實際應用過程中這一方法安全可行，少部分情況下遇到膽囊動脈解剖分離困難時，則先予以游離膽囊床再處理膽囊動脈，膽囊管則始終在最后環節離斷。另外在膽囊結石為細小結石的情況下，在解剖處理膽囊動脈同時初步顯露并辨別膽囊管，予以初步結扎以減少繼發膽管結石的風險，但膽囊管仍然要求在游離膽囊床之后最后離斷。本研究中 ABD 觀察組為零膽管損傷，低于常規對照組的 8.0%，雖然統計學結果提示差異無統計學意義，但其P值 0.054 已非常接近 0.05，提示循“A-B-D”路徑的 LC 可能有利于降低膽管損傷風險。
該研究中 ABD 觀察組的 1 例術中出血原因為分離膽囊頸后方致密粘連時損傷被牽拉向上的門靜脈右前壁導致出血，經開腹血管線修補縫合后治愈。常規對照組中有 2 例術中出血，原因分別為解剖膽囊三角時膽囊動脈損傷出血和分離膽囊床時損傷中肝靜脈遠端表淺屬支出血，均經中轉開腹手術治愈。另外常規對照組中有 1 例患者于術后第2 天因腹腔出血行開腹手術探查，術中發現為膽囊三角處膽囊動脈后支再開放出血，予以結扎止血后治愈。理論上講，通過首先分離解剖出膽囊動脈并結扎離斷勢必會減少后續操作過程中的滲血、出血，有利于保持手術視野清晰，進而降低損傷出血的風險。這在臨床實踐中得到很好地證實：相較于少部分膽囊三角炎癥粘連較重、不能優先處理膽囊動脈的病例，先解剖離斷膽囊動脈的病例術中創面滲血更少，創面更清晰，術中誤判誤傷出血的機會更小，總體而言手術進展也更順暢。
除外從手術路徑著手的方法外，目前臨床上用以降低 LC 術中膽管損傷、出血等風險的方法主要體現在以下 4 個方面：第一，利用膽囊三角、Rouviere 溝、膽囊壺腹、膽管等解剖結構標志指引手術以避免損傷[7-10]，這也是目前臨床上最為常用的辦法；第二，對于部分膽囊三角炎癥粘連非常致密的復雜病例采取膽囊大部切除、膽囊管縫扎的辦法來降低術中膽管損傷和出血的風險[11-12]，這個辦法在少部分病例存在殘留膽囊管過長甚至殘余膽囊可能，以及結石殘留可能[13]；第三，通過靜脈或膽囊膽道穿刺注射熒光制劑、造影劑等顯影膽囊膽道以避免術中膽管損傷，近年已陸續有相關臨床研究[14-16]報道顯示該方法對降低膽管損傷率具有較好臨床效果，其不足之處是需要熒光腹腔鏡、X 線透視機等相關設備，有相當部分醫院尤其是區縣基層醫院不能常規開展；第四，通過選擇適宜的手術時機來降低手術風險。目前對于炎癥較重的急性膽囊炎手術時機尚存在爭議，部分研究者[17-18]認為膽囊炎發作時間在 3 d至 2 周期間炎癥水腫明顯以及存在較為緊密的粘連，會導致手術風險增加，主張急性發作 3 d 內早期手術或癥狀緩解后 7 d 或更長時間延期手術。也有研究者[19-21]認為，隨著時間的推移，急性炎癥加重或轉變為亞急性或慢性期，可導致組織的變韌增厚，粘連更緊密而增加手術難度和風險，因此主張早期手術。當然臨床上患者的病情復雜多樣，也存在多種解剖變異，術者應該根據膽囊病變具體情況、設備條件、醫生經驗技術等條件，靈活運用各種方法并采用個體化的手術治療方案，精準地做好每一步手術操作，最大可能安全有效地治愈患者。
本研究顯示，ABD 觀察組的中轉開腹率為 2.2%，低于常規對照組的 20.0%，初步顯示出其在腹腔鏡完成率方面具有一定優勢。對于中轉開腹而言，筆者團隊的觀點是在保障手術安全的情況下，不論是哪種程度的膽囊炎，都嘗試爭取在腹腔鏡下完成手術，因此筆者所在醫院膽囊切除初始手術幾乎都是在腹腔鏡下開展的。當然術者不應盲目追求腹腔鏡完成手術，當腹腔鏡下出現不可控情況時則應當及時中轉開腹手術，筆者結合臨床實踐和相關專家意見[22-24]把不可控情況概括為以下 6 個方面：① 解剖結構不能辨認判斷；② 腹腔鏡下不能有效地解剖分離；③ 出現腹腔鏡下不能確切處理的膽管損傷或其他臟器損傷；④ 出現腹腔鏡下不能確切處理的出血；⑤ 患者不能繼續耐受腹腔鏡手術；⑥ 主刀醫生為保障手術安全認為需要中轉開腹的其他因素。
另外筆者團隊在臨床實踐中發現這一手術模式特別適用于經驗相對較少的青年醫生或手術量相對較小的基層醫院醫生，這一路徑模式不僅可以增強他們完成 LC 手術的自信心，并且能夠有效提高 LC 手術的安全性和有效性。通過近 2 年的臨床實踐，筆者認為循“A-B-D”路徑的 LC 是一種保障手術安全的有效的優化 LC 手術路徑，目前筆者所在醫院已經將這一手術路徑模式作為青年醫生開展 LC 手術的硬性要求。需要注意的是，本研究為回顧性研究，研究時間相對較短，納入病例相對較少；再者 2 組手術為不同組醫生在先后 2 個時段實施完成，存在選擇偏倚可能，因此需要更多的大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
做好膽管損傷的預防是膽道外科醫生永恒的議題[25]。循“A-B-D”路徑的 LC 是一種優化手術路徑的創新手術思維模式，強調鏤空膽囊三角、反復辨明膽囊管匯入關系并最后一步離斷膽囊管，能夠有利于防止膽管損傷，并能降低中轉開腹率，值得臨床特別是區縣基層醫院推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣康怡、高峰畏和雷澤華負責文章總體設計、撰寫和修改；高峰畏和雷澤華參與工作督導；烏建平、付金強、杜波、王志旭、龔杰和薛謙負責數據收集和查閱文獻；蔣康怡、謝青云和趙欣負責數據整理和分析。
倫理聲明：本研究已通過四川省樂山市人民醫院的倫理審核批準，批文編號：樂市醫院倫委【2020】102 號。
目前臨床上腹腔鏡膽囊切除術（LC）多以自膽囊三角向膽囊底部路徑的順行性切除為主，少部分炎癥粘連較重的病例采取逆行切除或順逆結合的方法，原則上均強調辨明膽囊管（cystic duct）、肝總管及膽總管“三管”的關系和膽囊動脈（cystic artery）情況。盡管如此，LC 術后膽管損傷、術中出血、術后出血等并發癥仍時有發生。2018 年國內一項累計 101 157 例患者的 LC 相關性醫源性膽管損傷的多中心研究[1]結果顯示，LC 膽管損傷發生率為 0.104%；2015 年歐洲一項 37 317 例患者的研究[2]結果顯示，LC 膽管損傷發生率為 0.3%。膽管損傷可能會導致膽管狹窄、肝葉萎縮、膽管結石、膽源性肝硬化甚至肝功能衰竭等并發癥，給患者帶來長期痛苦和災難性后果[3]，同時也會給主刀醫生帶來重大負面影響[4]。黃志強院士曾撰文指出：醫源性膽管損傷狹窄導致的嚴重后果是膽道外科之痛[4]。
為盡可能避免 LC 術中膽管損傷、出血的發生，樂山市人民醫院肝膽胰外科團隊提出循“A-B-D”路徑的 LC 并應用于臨床實踐，尤其是用于急性化膿性/壞疽性膽囊炎等較困難的手術病例，取得良好效果。現收集整理 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期間在樂山市人民醫院采用循“A-B-D”路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎患者的病例資料，并與 2018 年 1 月至 2019 年 8 月期間采用常規路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例作對比分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
本研究為歷史性隊列研究，病例納入標準為：① ABD 觀察組，在 2019 年 9 月至 2020 年 12 月期間于樂山市人民醫院采用循“A-B-D”路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例，包括部分因局部炎癥粘連或變異因素致膽囊動脈不能有效解剖或有效確認而先行游離膽囊床（cystic bed）者，所有納入患者的膽囊管均在最后一步離斷。② 常規對照組，2018 年 1 月至 2019 年 8 月期間在樂山市人民醫院采用常規路徑 LC 治療的急性化膿性/壞疽性膽囊炎病例。③ 2 組患者均經臨床出院診斷或修正診斷確認為急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。排除標準：① ABD 觀察組中不是最后一步離斷膽囊管的病例；② 常規對照組中最后一步離斷膽囊管的病例；③ 非急性化膿性或壞疽性膽囊炎患者；④ 圍手術期臨床資料不完整的病例。2 組患者的手術均由同一中心相對穩定的醫生組完成。本研究所有患者術前均簽署知情同意書。
本研究 2 組共計納入 95 例患者，2 組患者的臨床資料包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、膽囊疾病類型、膽囊壁厚、膽囊穿孔及術前合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腹膜炎和其他合并癥）情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 手術方式
“A-B-D”路徑中的 A 表示膽囊動脈，B 表示膽囊床，D 表示膽囊管，循“A-B-D”路徑的 LC 即首先解剖結扎膽囊動脈并初步解剖判斷膽囊管，然后將膽囊與膽囊床完全分離，最后再次明確膽囊管與肝總管和膽總管的解剖關系后，最后一步離斷膽囊管、切除膽囊的流程化手術模式。納入的全部病例均在氣管插管、全身麻醉下手術，通過開放法或穿刺法建立氣腹，根據術中情況保持氣腹壓力為 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取頭高足低、右高左低體位。初始常規采用“3 孔法”，即在肚臍上緣或下緣建立 10 mm 觀察孔，于劍突下對應肝下緣處建立 10 mm 主操作孔，于右鎖骨中線稍外肋緣稍下建立 5 mm 輔助孔。根據術中情況必要時增加 1～2 個輔助孔。如術中出現腹腔鏡下不可控的出血、膽管損傷、不能清晰解剖等因素則及時中轉開腹手術。ABD 觀察組患者應用循“A-B-D”路徑的 LC 手術方式，少數部分膽囊動脈解剖游離困難者予以先游離膽囊床后再處理膽囊血管，膽囊管則始終最后處理。常規觀察組患者則常規采取順行性切除方式，即常規先解剖并離斷膽囊動脈和膽囊管，再行游離膽囊床切除膽囊，部分膽囊三角炎癥粘連明顯者則根據術中情況逆行性切除或順逆結合切除。
1.3 觀察指標
觀察ABD觀察組和常規對照組的手術時間、中轉開腹、術后住院時間及膽管損傷、術中出血、術后出血等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。對計量資料進行正態性檢驗（Shapiro-Wilk 檢驗，P>0.05 時認為資料符合正態分布），符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，其組間比較采用兩獨立樣本均數比較的 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數間距）表示，其組間比較采用兩獨立樣本比較的 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用“例（%）”表示，組間比較采用四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。本研究采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2 組患者均完成手術，ABD 觀察組無膽管損傷病例（0.0%），常規對照組中有 4 例（8.0%）膽管損傷病例。根據 2008 年黃志強院士提出的簡化膽管損傷狹窄的分類[5]，分別有Ⅱ A 型損傷 2 例，1 例于術中腹腔鏡下修補縫合后治愈，1 例中轉開腹縫合修補后治愈；Ⅱ D 型損傷 1 例，于術后第 2 天急診開腹手術取出夾子并行 T 管支撐引流后好轉；ⅢB 型膽管損傷 1 例，中轉開腹行一期膽管端端吻合、T 管支撐引流后好轉。2 組的膽管損傷發生率比較差異無統計學意義（P=0.054）。ABD 觀察組中轉開腹 1 例（2.2%），中轉開腹率低于常規對照組（20.0%），P=0.017。另外，在手術時間、術后住院時間、術中出血發生率和術后出血發生率方面 2 組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。本研究所有患者均康復或好轉出院。
表2
2 組患者的手術效果指標比較
3 討論
膽管損傷和出血是 LC 的兩大嚴重并發癥[6]，為盡可能降低這兩大風險，筆者團隊在臨床實踐中提出循“A-B-D”路徑的 LC，強調鏤空膽囊三角、先處理膽囊動脈、分離膽囊床完整剝離膽囊后，再次明確膽囊管與肝總管匯入關系后最后一步離斷膽囊管，以此保證肝總管和膽總管不被損傷，并減少出血的發生。筆者總結，在大多數的臨床實際應用過程中這一方法安全可行，少部分情況下遇到膽囊動脈解剖分離困難時，則先予以游離膽囊床再處理膽囊動脈，膽囊管則始終在最后環節離斷。另外在膽囊結石為細小結石的情況下，在解剖處理膽囊動脈同時初步顯露并辨別膽囊管，予以初步結扎以減少繼發膽管結石的風險，但膽囊管仍然要求在游離膽囊床之后最后離斷。本研究中 ABD 觀察組為零膽管損傷，低于常規對照組的 8.0%，雖然統計學結果提示差異無統計學意義，但其P值 0.054 已非常接近 0.05，提示循“A-B-D”路徑的 LC 可能有利于降低膽管損傷風險。
該研究中 ABD 觀察組的 1 例術中出血原因為分離膽囊頸后方致密粘連時損傷被牽拉向上的門靜脈右前壁導致出血，經開腹血管線修補縫合后治愈。常規對照組中有 2 例術中出血，原因分別為解剖膽囊三角時膽囊動脈損傷出血和分離膽囊床時損傷中肝靜脈遠端表淺屬支出血，均經中轉開腹手術治愈。另外常規對照組中有 1 例患者于術后第2 天因腹腔出血行開腹手術探查，術中發現為膽囊三角處膽囊動脈后支再開放出血，予以結扎止血后治愈。理論上講，通過首先分離解剖出膽囊動脈并結扎離斷勢必會減少后續操作過程中的滲血、出血，有利于保持手術視野清晰，進而降低損傷出血的風險。這在臨床實踐中得到很好地證實：相較于少部分膽囊三角炎癥粘連較重、不能優先處理膽囊動脈的病例，先解剖離斷膽囊動脈的病例術中創面滲血更少，創面更清晰，術中誤判誤傷出血的機會更小，總體而言手術進展也更順暢。
除外從手術路徑著手的方法外，目前臨床上用以降低 LC 術中膽管損傷、出血等風險的方法主要體現在以下 4 個方面：第一，利用膽囊三角、Rouviere 溝、膽囊壺腹、膽管等解剖結構標志指引手術以避免損傷[7-10]，這也是目前臨床上最為常用的辦法；第二，對于部分膽囊三角炎癥粘連非常致密的復雜病例采取膽囊大部切除、膽囊管縫扎的辦法來降低術中膽管損傷和出血的風險[11-12]，這個辦法在少部分病例存在殘留膽囊管過長甚至殘余膽囊可能，以及結石殘留可能[13]；第三，通過靜脈或膽囊膽道穿刺注射熒光制劑、造影劑等顯影膽囊膽道以避免術中膽管損傷，近年已陸續有相關臨床研究[14-16]報道顯示該方法對降低膽管損傷率具有較好臨床效果，其不足之處是需要熒光腹腔鏡、X 線透視機等相關設備，有相當部分醫院尤其是區縣基層醫院不能常規開展；第四，通過選擇適宜的手術時機來降低手術風險。目前對于炎癥較重的急性膽囊炎手術時機尚存在爭議，部分研究者[17-18]認為膽囊炎發作時間在 3 d至 2 周期間炎癥水腫明顯以及存在較為緊密的粘連，會導致手術風險增加，主張急性發作 3 d 內早期手術或癥狀緩解后 7 d 或更長時間延期手術。也有研究者[19-21]認為，隨著時間的推移，急性炎癥加重或轉變為亞急性或慢性期，可導致組織的變韌增厚，粘連更緊密而增加手術難度和風險，因此主張早期手術。當然臨床上患者的病情復雜多樣，也存在多種解剖變異，術者應該根據膽囊病變具體情況、設備條件、醫生經驗技術等條件，靈活運用各種方法并采用個體化的手術治療方案，精準地做好每一步手術操作，最大可能安全有效地治愈患者。
本研究顯示，ABD 觀察組的中轉開腹率為 2.2%，低于常規對照組的 20.0%，初步顯示出其在腹腔鏡完成率方面具有一定優勢。對于中轉開腹而言，筆者團隊的觀點是在保障手術安全的情況下，不論是哪種程度的膽囊炎，都嘗試爭取在腹腔鏡下完成手術，因此筆者所在醫院膽囊切除初始手術幾乎都是在腹腔鏡下開展的。當然術者不應盲目追求腹腔鏡完成手術，當腹腔鏡下出現不可控情況時則應當及時中轉開腹手術，筆者結合臨床實踐和相關專家意見[22-24]把不可控情況概括為以下 6 個方面：① 解剖結構不能辨認判斷；② 腹腔鏡下不能有效地解剖分離；③ 出現腹腔鏡下不能確切處理的膽管損傷或其他臟器損傷；④ 出現腹腔鏡下不能確切處理的出血；⑤ 患者不能繼續耐受腹腔鏡手術；⑥ 主刀醫生為保障手術安全認為需要中轉開腹的其他因素。
另外筆者團隊在臨床實踐中發現這一手術模式特別適用于經驗相對較少的青年醫生或手術量相對較小的基層醫院醫生，這一路徑模式不僅可以增強他們完成 LC 手術的自信心，并且能夠有效提高 LC 手術的安全性和有效性。通過近 2 年的臨床實踐，筆者認為循“A-B-D”路徑的 LC 是一種保障手術安全的有效的優化 LC 手術路徑，目前筆者所在醫院已經將這一手術路徑模式作為青年醫生開展 LC 手術的硬性要求。需要注意的是，本研究為回顧性研究，研究時間相對較短，納入病例相對較少；再者 2 組手術為不同組醫生在先后 2 個時段實施完成，存在選擇偏倚可能，因此需要更多的大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。
做好膽管損傷的預防是膽道外科醫生永恒的議題[25]。循“A-B-D”路徑的 LC 是一種優化手術路徑的創新手術思維模式，強調鏤空膽囊三角、反復辨明膽囊管匯入關系并最后一步離斷膽囊管，能夠有利于防止膽管損傷，并能降低中轉開腹率，值得臨床特別是區縣基層醫院推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣康怡、高峰畏和雷澤華負責文章總體設計、撰寫和修改；高峰畏和雷澤華參與工作督導；烏建平、付金強、杜波、王志旭、龔杰和薛謙負責數據收集和查閱文獻；蔣康怡、謝青云和趙欣負責數據整理和分析。
倫理聲明：本研究已通過四川省樂山市人民醫院的倫理審核批準，批文編號：樂市醫院倫委【2020】102 號。
