引用本文： 董映顯, 賴玉田, 周坤, 車國衛. 電視胸腔鏡輔助下肺癌根治術后乳糜胸的臨床治療方法及效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 62-67. doi: 10.7507/1007-4848.202012093 復制
目前關于肺癌術后乳糜胸的相關研究相對較少[1-3]，但被認為與系統淋巴結清掃、右肺手術和胸導管高度變異有關[4-6]。隨著近年來電視胸腔鏡輔助下（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺癌手術量的增多，其乳糜胸發生率有升高趨勢[7]。然而，對目前肺癌術后乳糜胸的診療尚無相關指南，因為與食管癌術后乳糜胸術相比，大多數的肺癌術后乳糜胸研究規模、樣本量均較小[4, 8]。因此，食管癌術后乳糜胸的治療原則也被應用于肺癌術后乳糜胸的治療[9]。然而，因其術后轉歸不同于食管癌術后乳糜胸，同樣的治療指南應用于肺癌術后乳糜胸并不全面。例如，由于肺癌術后患者多因早期即可經口進食而較早發現乳糜胸，以及可經鼻胃管全腸外營養支持治療，相比于食管癌術后乳糜胸，營養的剝奪或免疫因子的消耗較低[10]。并且，由于肺癌術后的負壓吸引治療及可能發生的持續性肺漏氣也會對乳糜胸的非手術治療造成影響[11-12]。我們的研究通過回顧性分析四川大學華西醫院 8 年的VATS 肺癌根治術后乳糜胸病例，比較非手術治療和手術治療策略的臨床應用效果，旨在探索出肺手術后乳糜胸的治療最佳方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川大學華西醫院胸外科 2012 年 1 月至 2020 年 1 月期間診斷為乳糜胸 400 例患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡 19～75 歲；（2）病理診斷為原發性肺癌；（3）手術方式為 VATS 肺段、肺葉（單葉或雙葉）切除術+系統性淋巴結清掃術；（4）術后診斷乳糜胸。排除標準：（1）病理診斷為轉移性肺癌患者或病歷資料不完整；（2）非肺癌術后乳糜胸。最終納入 37 例，其中男 20 例、女 17 例，平均年齡（55.55±10.49）歲。腺癌 29 例、其它類型癌 8 例。TNM分期Ⅰ期 22 例、Ⅱ期 8 例、Ⅲ期 7 例。根據乳糜胸治療方法，分為手術治療組（5例）、非手術治療組（32 例）。
1.2 方法
1.2.1 乳糜胸診斷
對于通過術后臨床表現懷疑有乳糜胸的患者，如恢復術后正常飲食后引流液呈乳白色牛奶狀或淡紅色渾濁液體，且引流量無減少跡象，對胸腔引流液進行生化分析或進行乳糜試驗。如果甘油三酯水平高于 110 mg/dL 或蘇丹三染色呈陽性[13]，診斷為乳糜胸。
1.2.2 術后乳糜胸非手術治療
肺癌術后乳糜胸患者一經確診，立即禁食水、全腸外營養、維持出入量平衡、持續胸腔閉式引流，必要時輸注白蛋白。如上述保守治療未見明顯效果，通過胸腔引流管向胸腔內注射 50% 高滲糖水 20 mL 混合 20 mL 利多卡因注射液，夾閉引流管 2 h，期間告知患者每 15 min 翻身搖晃以促進粘連劑與胸膜充分反應，2 h 后松開引流管，每日一次，直至胸腔引流液有明顯減少跡象。
1.2.3 術后乳糜胸手術治療
肺癌術后乳糜胸患者的手術治療方式均采用 VATS 胸導管結扎術。通過術前 3～4 h 口服橄欖油或牛奶幫助手術時辨認漏口，經原胸腔鏡肺部手術切口或重新入路進入胸腔，一旦發現漏口，雙重縫扎漏口遠近斷端，并縫合縱隔胸膜，最后縫扎隔上胸導管[9]。
1.3 觀察指標
1.3.1 VATS 肺癌術后乳糜胸總體情況
納入患者例數與本院同期 VATS 肺癌根治術總例數的比值。
1.3.2 治療方法
非手術治療與手術治療情況。
1.3.3 胸腔引流量
術后 24 h、24～48 h、48～72 h 引流量，術后總引流量。
1.3.4 術后住院時間
手術當天到出院當天時間。
1.3.5 引流管留置時間
安置胸腔引流管當天到拔除引流管時間。
1.3.6 總住院時間
入院當天到出院當天時間（計入院當天，出院當天不計算在內）。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS 23.0 軟件。計數資料采用例數及百分比表示，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。計數資料的比較采用 χ2 或 Monte Carlo 確切概率法，計量資料比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗，不同時間段測量數據采用兩因素重復測量方差分析方法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2020 年審（341）號］，并獲得患者及監護人病歷資料使用知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者術前吸煙史、術前合并疾病、手術相關指標差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料［
/n（%）］
2.2 總體發生情況及治療方法分析
納入患者占我院同期肺癌胸腔鏡手術患者0.3%（37/12 515）。右肺手術患者術后乳糜胸發生率（0.2%，29/12 515）明顯高于左肺手術患者（0.1%，8/12 515，P=0.000）。37 例肺癌術后乳糜胸患者中，32 例患者為非手術治療組患者（86.5%，32/37），比例顯著高于手術治療組（13.5%，5/37，P=0.000）；見表2。
表2
乳糜胸總體發生率及治療方式比較［%（n/N）］
2.3 術后資料分析
采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷手術治療組與非手術治療組患者隨著時間的變化對每日胸腔引流量的影響。經Shapiro-Wilk檢驗，各組數據服從正態分布（P>0.05）；通過學生化殘差是否超過±3倍的標準差判斷，各組數據無異常值。在進行重復測量數據分析時 ，應首先對重復測量數據在各時間點之間的關系是否滿足Huynh-Feldt條件進行球形檢驗 （Mauchly's test of sphericity），當檢驗結果為P＞0.05時，說明重復測量數據之間實際上不存在相關性，資料滿足 Huynh-Feldt 條件，可以用重復測量設計資料的單變量方差分析處理資料[14] ；在符合Mauchly's球形假設檢驗（P=0.874）的情況下，經計算，干預措施*不同時間段交互項，交互作用無統計學意義（P=0.413），另外，經檢驗，不同時間段對于每日引流量的主效應無統計學意義（P=0.374）；見表3、表4。因此僅做干預措施對每日引流量的主效應分析。
表3
Mauchly's 球形度檢驗結果
表4
組內效應結果檢驗
經檢驗，干預措施對每日引流量的主效應具有統計學意義（P＜0.001）。手術治療組平均每日引流量比非手術治療組高777 mL［95%CI（588.58，965.55）］，差異具有統計學意義（P＜0.001）。兩組總住院時間、術后住院時間和引流時間差異無統計學意義；見表5。
表5
兩組患者術后資料比較（
）
3 討論
隨著VATS的開展和應用，中國大部分醫院已經開展了VATS。與傳統開胸手術相比，接受VATS的患者短期功能恢復有所改善，切口疼痛減輕，胸腔引流時間縮短，住院時間縮短，因此在早期肺癌患者的手術選擇中，目前更傾向于VATS[15]。但是，由于每個醫生習慣、手術程序不同，即使有VATS的標準操作指南，也很難保證術中所有操作一致；另外，由于胸導管走行特殊及分支不規律的原因，其變異率高達 25%[6]，手術過程如不仔細探查，易損傷到胸導管及其分支；由于肺癌術后乳糜胸發生率較低，目前尚未有文獻報道過開胸手術與VATS乳糜胸發生率的差異，此問題都需要利用現有的循證醫學數據和多中心大樣本研究來解決，但是VATS相比開胸手術，在清掃淋巴結、術中止血等方面往往不如開胸手術更精準便捷，因此，我們不能排除VATS是發生術后乳糜胸的危險因素之一；在行VATS進行淋巴結清掃時應更加仔細，以降低發生乳糜胸的風險。
通過相關文獻閱讀與臨床數據分析，VATS 肺癌根治術后乳糜胸的發生與多種因素有關：右肺手術、系統性淋巴結清掃、肺癌病理類型與分期、胸導管解剖變異等。（1）37 例 VATS 肺癌根治術后乳糜胸患者中，29 例患者為右肺手術，其根本原因可能是右側肺癌的高發病率，另外，右側縱隔淋巴結區域較左側更廣，導致右側胸導管分支也較多，因此術中發生胸導管損傷的可能性更大[16]。此外，乳糜液通過從左胸淋巴管向右分流量高于從右胸向左分流量，當右側淋巴管受損時，更容易發生乳糜胸。（2）37 例 VATS 肺癌根治術后乳糜胸患者均進行了系統性淋巴結清掃，對于此危險因素，一種可能的解釋是肺癌手術期間清掃縱隔淋巴結時增加了損傷鄰近胸導管及其小分支的風險，導致乳糜流出并形成乳糜胸。尤其當清掃腫大淋巴結及隆突下、肺門或左鎖骨下動脈根部周圍淋巴結時，鄰近胸導管更容易受損[4]。（3）對于肺癌的分期和組織學類型是否影響乳糜胸的發生仍有爭議。Akin 等[17]認為腺癌是乳糜胸術后患者的主要組織學細胞類型；Bryant 等[18]認為 N2 分期與乳糜胸的發生密切相關；而 Kutlu 等[4]則認為該疾病的組織學和分期不影響乳糜胸的發病率；在 37 例患者中，腺癌（29 例）分型和Ⅰ期（22 例）分期為主要部分，相比于其它文獻有一定差別，但由于乳糜胸的發病率較低，相關研究和樣本量較少，肺癌的分期和組織病理學是否與術后乳糜胸的發生率有關還需要更多的證據來證明。（4）胸導管解剖變異率高達 25%，除淋巴管顯影與核素淋巴管顯像，目前尚無術前胸導管及其分支的顯影及定位技術，但此二項技術目前主要用于術后乳糜的診療[19-20]。
對于VATS肺癌根治術的患者，是否可進行乳糜胸的預防？Zhou 等[21]通過比較術前口服高脂牛奶或用脂肪乳劑標記胸導管，探討預防乳糜胸的效果，結果表明脂肪乳劑被認為是檢測胸導管的最佳標記物。術前患者口服脂肪乳劑被吸收后，乳糜液流速可達 100 mL/h 以上。因此，術中胸導管及其分支明顯填充，在微創胸腔鏡放大的作用下，更容易識別其解剖部位，以減少術中損傷。另一方面，術中損傷后可發現大量典型的白色乳糜液，甚至可以及時發現分支損傷，這對瘺管的定位有顯著作用，通過修補瘺口還可以及時、準確地判斷堵漏效果，且瘺口周圍水腫明顯，易損傷，術中及時修補可避免再修復失敗。目前術后口服脂肪乳這一預防措施主要應用于食管癌手術患者，但在肺癌手術中應用極少，對于有高危因素（右肺、需行系統淋巴結清掃等）的肺癌患者，術前建議口服脂肪乳。
對于術后乳糜胸的治療與管理，不同醫院、不同醫療組的治療及管理方式也會有略微不同，對于醫源性乳糜胸的診療目前也沒有具體的指南可以參考。總體來說，乳糜胸的治療分為非手術治療和手術治療[22-24]：非手術治療的最終目的是通過減少乳糜液的產生，使胸導管或其分支漏口的自動閉合；通過避免口服和腸內脂肪攝入，長鏈甘油三酯的缺乏可減少乳糜液的生成，另外，在僅通過飲食控制療效不明顯后，會選擇通過胸腔引流管往胸腔內注射促粘連劑，使胸腔內發生無菌性炎癥以促進胸腔粘連減少胸腔內間隙，促進胸導管及其分支漏口的愈合；而手術治療主要目的在于識別、封堵胸導管或其分支漏口部位。對于有癥狀的患者，初步治療為胸腔閉式引流，旨在減輕胸腔內壓力和因肺部受壓而引起的呼吸窘迫，通過從胸膜腔內排出乳糜液，使肺復張，可減少潛在的胸膜腔間隙并促進漏口閉合[25]。37 例患者在診斷為乳糜胸后均在第一時間安置了胸腔引流管，根據患者癥狀及胸部 X 線片及查體判斷的乳糜液量選擇 18F～28F 胸腔引流管，在觀察期間如胸腔引流量少于 50 mL/d 且顏色變為清澈透明液體后，予以拔除胸腔引流管。
該研究中納入的乳糜胸患者占我院同期肺癌胸腔鏡手術患者的0.3%，相比文獻中報道的總體發生率較低，可能與回憶偏倚有關；37 例患者中，有 32 例患者為非手術治療，5 例患者為手術治療，非手術治療比例明顯高于手術治療，可見目前治療方法仍以非手術治療為主。我們通過比較非手術治療和手術治療相關指標，兩組總住院時間差異雖無統計學意義，但非手術治療組總住院時間短于手術治療組；手術治療的患者肺癌術后 72 h 胸腔引流量明顯高于非手術治療的患者，這與此前手術指征有一定區別，對于術后 72 h 引流量過大（>2 500 mL）的 VATS 肺癌根治術后患者，無論其非手術治療時期是否長于 5 d，建議應進行手術干預。總體而言，手術治療醫源性乳糜胸成功率為 67%～100%，通過 VATS 或開放式手術直接進行胸腔導管結扎術是目前解決手術后并發癥導致的乳糜胸較為公認且成功的方法[26]。VATS 由于術后疼痛少、恢復快、住院時間短等優勢，已成為乳糜胸治療的金標準手術方法[27]。研究中，共 5 例患者治療期間最終通過手術治療治愈乳糜胸。手術治療效果顯著，且術后未訴特殊不適，無手術切口感染、化膿等。
本研究還存在一定的不足，由于是回顧性分析研究，存在病歷資料記錄失真和回憶偏倚。此外，外科醫生對乳糜胸的治療策略也不相同，因此很難判斷成功或失敗指標，該研究中主要通過病程回顧判斷患者乳糜胸治療情況，其判斷準確性有一定偏差。另外，雖然肺癌根治術后乳糜胸發生率較低，但不可否認，37例VATS肺癌根治術后乳糜胸樣本量過少，不能避免檢驗效能過低而出現假陰性結果，例如本研究中手術治療組與非手術治療組患者術后胸腔引流總量的比較中［（8 609.2±4 680.3）mL vs.（4 911.2±3 925.5）mL，P=0.055］出現了陰性結果，這無法排除是否與樣本量過少有關。且是單中心研究，其研究結果有待通過大樣本、多中心研究進一步加以論證。
綜上，VATS 肺癌根治術后乳糜胸治療仍以非手術治療為主；VATS 肺癌根治術后乳糜胸術后 72 h 胸腔引流量過大時，建議盡早開始手術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：董映顯負責文章選題與設計，起草、核修文章內容，數據收集與分析；賴玉田負責論文設計和論文審閱；周坤負責數據分析整理和論文審閱；車國衛負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
目前關于肺癌術后乳糜胸的相關研究相對較少[1-3]，但被認為與系統淋巴結清掃、右肺手術和胸導管高度變異有關[4-6]。隨著近年來電視胸腔鏡輔助下（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺癌手術量的增多，其乳糜胸發生率有升高趨勢[7]。然而，對目前肺癌術后乳糜胸的診療尚無相關指南，因為與食管癌術后乳糜胸術相比，大多數的肺癌術后乳糜胸研究規模、樣本量均較小[4, 8]。因此，食管癌術后乳糜胸的治療原則也被應用于肺癌術后乳糜胸的治療[9]。然而，因其術后轉歸不同于食管癌術后乳糜胸，同樣的治療指南應用于肺癌術后乳糜胸并不全面。例如，由于肺癌術后患者多因早期即可經口進食而較早發現乳糜胸，以及可經鼻胃管全腸外營養支持治療，相比于食管癌術后乳糜胸，營養的剝奪或免疫因子的消耗較低[10]。并且，由于肺癌術后的負壓吸引治療及可能發生的持續性肺漏氣也會對乳糜胸的非手術治療造成影響[11-12]。我們的研究通過回顧性分析四川大學華西醫院 8 年的VATS 肺癌根治術后乳糜胸病例，比較非手術治療和手術治療策略的臨床應用效果，旨在探索出肺手術后乳糜胸的治療最佳方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川大學華西醫院胸外科 2012 年 1 月至 2020 年 1 月期間診斷為乳糜胸 400 例患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡 19～75 歲；（2）病理診斷為原發性肺癌；（3）手術方式為 VATS 肺段、肺葉（單葉或雙葉）切除術+系統性淋巴結清掃術；（4）術后診斷乳糜胸。排除標準：（1）病理診斷為轉移性肺癌患者或病歷資料不完整；（2）非肺癌術后乳糜胸。最終納入 37 例，其中男 20 例、女 17 例，平均年齡（55.55±10.49）歲。腺癌 29 例、其它類型癌 8 例。TNM分期Ⅰ期 22 例、Ⅱ期 8 例、Ⅲ期 7 例。根據乳糜胸治療方法，分為手術治療組（5例）、非手術治療組（32 例）。
1.2 方法
1.2.1 乳糜胸診斷
對于通過術后臨床表現懷疑有乳糜胸的患者，如恢復術后正常飲食后引流液呈乳白色牛奶狀或淡紅色渾濁液體，且引流量無減少跡象，對胸腔引流液進行生化分析或進行乳糜試驗。如果甘油三酯水平高于 110 mg/dL 或蘇丹三染色呈陽性[13]，診斷為乳糜胸。
1.2.2 術后乳糜胸非手術治療
肺癌術后乳糜胸患者一經確診，立即禁食水、全腸外營養、維持出入量平衡、持續胸腔閉式引流，必要時輸注白蛋白。如上述保守治療未見明顯效果，通過胸腔引流管向胸腔內注射 50% 高滲糖水 20 mL 混合 20 mL 利多卡因注射液，夾閉引流管 2 h，期間告知患者每 15 min 翻身搖晃以促進粘連劑與胸膜充分反應，2 h 后松開引流管，每日一次，直至胸腔引流液有明顯減少跡象。
1.2.3 術后乳糜胸手術治療
肺癌術后乳糜胸患者的手術治療方式均采用 VATS 胸導管結扎術。通過術前 3～4 h 口服橄欖油或牛奶幫助手術時辨認漏口，經原胸腔鏡肺部手術切口或重新入路進入胸腔，一旦發現漏口，雙重縫扎漏口遠近斷端，并縫合縱隔胸膜，最后縫扎隔上胸導管[9]。
1.3 觀察指標
1.3.1 VATS 肺癌術后乳糜胸總體情況
納入患者例數與本院同期 VATS 肺癌根治術總例數的比值。
1.3.2 治療方法
非手術治療與手術治療情況。
1.3.3 胸腔引流量
術后 24 h、24～48 h、48～72 h 引流量，術后總引流量。
1.3.4 術后住院時間
手術當天到出院當天時間。
1.3.5 引流管留置時間
安置胸腔引流管當天到拔除引流管時間。
1.3.6 總住院時間
入院當天到出院當天時間（計入院當天，出院當天不計算在內）。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS 23.0 軟件。計數資料采用例數及百分比表示，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示。計數資料的比較采用 χ2 或 Monte Carlo 確切概率法，計量資料比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗，不同時間段測量數據采用兩因素重復測量方差分析方法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2020 年審（341）號］，并獲得患者及監護人病歷資料使用知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
兩組患者術前吸煙史、術前合并疾病、手術相關指標差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料［/n（%）］
2.2 總體發生情況及治療方法分析
納入患者占我院同期肺癌胸腔鏡手術患者0.3%（37/12 515）。右肺手術患者術后乳糜胸發生率（0.2%，29/12 515）明顯高于左肺手術患者（0.1%，8/12 515，P=0.000）。37 例肺癌術后乳糜胸患者中，32 例患者為非手術治療組患者（86.5%，32/37），比例顯著高于手術治療組（13.5%，5/37，P=0.000）；見表2。
表2
乳糜胸總體發生率及治療方式比較［%（n/N）］
2.3 術后資料分析
采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷手術治療組與非手術治療組患者隨著時間的變化對每日胸腔引流量的影響。經Shapiro-Wilk檢驗，各組數據服從正態分布（P>0.05）；通過學生化殘差是否超過±3倍的標準差判斷，各組數據無異常值。在進行重復測量數據分析時 ，應首先對重復測量數據在各時間點之間的關系是否滿足Huynh-Feldt條件進行球形檢驗 （Mauchly's test of sphericity），當檢驗結果為P＞0.05時，說明重復測量數據之間實際上不存在相關性，資料滿足 Huynh-Feldt 條件，可以用重復測量設計資料的單變量方差分析處理資料[14] ；在符合Mauchly's球形假設檢驗（P=0.874）的情況下，經計算，干預措施*不同時間段交互項，交互作用無統計學意義（P=0.413），另外，經檢驗，不同時間段對于每日引流量的主效應無統計學意義（P=0.374）；見表3、表4。因此僅做干預措施對每日引流量的主效應分析。
表3
Mauchly's 球形度檢驗結果
表4
組內效應結果檢驗
經檢驗，干預措施對每日引流量的主效應具有統計學意義（P＜0.001）。手術治療組平均每日引流量比非手術治療組高777 mL［95%CI（588.58，965.55）］，差異具有統計學意義（P＜0.001）。兩組總住院時間、術后住院時間和引流時間差異無統計學意義；見表5。
表5
兩組患者術后資料比較（）
3 討論
隨著VATS的開展和應用，中國大部分醫院已經開展了VATS。與傳統開胸手術相比，接受VATS的患者短期功能恢復有所改善，切口疼痛減輕，胸腔引流時間縮短，住院時間縮短，因此在早期肺癌患者的手術選擇中，目前更傾向于VATS[15]。但是，由于每個醫生習慣、手術程序不同，即使有VATS的標準操作指南，也很難保證術中所有操作一致；另外，由于胸導管走行特殊及分支不規律的原因，其變異率高達 25%[6]，手術過程如不仔細探查，易損傷到胸導管及其分支；由于肺癌術后乳糜胸發生率較低，目前尚未有文獻報道過開胸手術與VATS乳糜胸發生率的差異，此問題都需要利用現有的循證醫學數據和多中心大樣本研究來解決，但是VATS相比開胸手術，在清掃淋巴結、術中止血等方面往往不如開胸手術更精準便捷，因此，我們不能排除VATS是發生術后乳糜胸的危險因素之一；在行VATS進行淋巴結清掃時應更加仔細，以降低發生乳糜胸的風險。
通過相關文獻閱讀與臨床數據分析，VATS 肺癌根治術后乳糜胸的發生與多種因素有關：右肺手術、系統性淋巴結清掃、肺癌病理類型與分期、胸導管解剖變異等。（1）37 例 VATS 肺癌根治術后乳糜胸患者中，29 例患者為右肺手術，其根本原因可能是右側肺癌的高發病率，另外，右側縱隔淋巴結區域較左側更廣，導致右側胸導管分支也較多，因此術中發生胸導管損傷的可能性更大[16]。此外，乳糜液通過從左胸淋巴管向右分流量高于從右胸向左分流量，當右側淋巴管受損時，更容易發生乳糜胸。（2）37 例 VATS 肺癌根治術后乳糜胸患者均進行了系統性淋巴結清掃，對于此危險因素，一種可能的解釋是肺癌手術期間清掃縱隔淋巴結時增加了損傷鄰近胸導管及其小分支的風險，導致乳糜流出并形成乳糜胸。尤其當清掃腫大淋巴結及隆突下、肺門或左鎖骨下動脈根部周圍淋巴結時，鄰近胸導管更容易受損[4]。（3）對于肺癌的分期和組織學類型是否影響乳糜胸的發生仍有爭議。Akin 等[17]認為腺癌是乳糜胸術后患者的主要組織學細胞類型；Bryant 等[18]認為 N2 分期與乳糜胸的發生密切相關；而 Kutlu 等[4]則認為該疾病的組織學和分期不影響乳糜胸的發病率；在 37 例患者中，腺癌（29 例）分型和Ⅰ期（22 例）分期為主要部分，相比于其它文獻有一定差別，但由于乳糜胸的發病率較低，相關研究和樣本量較少，肺癌的分期和組織病理學是否與術后乳糜胸的發生率有關還需要更多的證據來證明。（4）胸導管解剖變異率高達 25%，除淋巴管顯影與核素淋巴管顯像，目前尚無術前胸導管及其分支的顯影及定位技術，但此二項技術目前主要用于術后乳糜的診療[19-20]。
對于VATS肺癌根治術的患者，是否可進行乳糜胸的預防？Zhou 等[21]通過比較術前口服高脂牛奶或用脂肪乳劑標記胸導管，探討預防乳糜胸的效果，結果表明脂肪乳劑被認為是檢測胸導管的最佳標記物。術前患者口服脂肪乳劑被吸收后，乳糜液流速可達 100 mL/h 以上。因此，術中胸導管及其分支明顯填充，在微創胸腔鏡放大的作用下，更容易識別其解剖部位，以減少術中損傷。另一方面，術中損傷后可發現大量典型的白色乳糜液，甚至可以及時發現分支損傷，這對瘺管的定位有顯著作用，通過修補瘺口還可以及時、準確地判斷堵漏效果，且瘺口周圍水腫明顯，易損傷，術中及時修補可避免再修復失敗。目前術后口服脂肪乳這一預防措施主要應用于食管癌手術患者，但在肺癌手術中應用極少，對于有高危因素（右肺、需行系統淋巴結清掃等）的肺癌患者，術前建議口服脂肪乳。
對于術后乳糜胸的治療與管理，不同醫院、不同醫療組的治療及管理方式也會有略微不同，對于醫源性乳糜胸的診療目前也沒有具體的指南可以參考。總體來說，乳糜胸的治療分為非手術治療和手術治療[22-24]：非手術治療的最終目的是通過減少乳糜液的產生，使胸導管或其分支漏口的自動閉合；通過避免口服和腸內脂肪攝入，長鏈甘油三酯的缺乏可減少乳糜液的生成，另外，在僅通過飲食控制療效不明顯后，會選擇通過胸腔引流管往胸腔內注射促粘連劑，使胸腔內發生無菌性炎癥以促進胸腔粘連減少胸腔內間隙，促進胸導管及其分支漏口的愈合；而手術治療主要目的在于識別、封堵胸導管或其分支漏口部位。對于有癥狀的患者，初步治療為胸腔閉式引流，旨在減輕胸腔內壓力和因肺部受壓而引起的呼吸窘迫，通過從胸膜腔內排出乳糜液，使肺復張，可減少潛在的胸膜腔間隙并促進漏口閉合[25]。37 例患者在診斷為乳糜胸后均在第一時間安置了胸腔引流管，根據患者癥狀及胸部 X 線片及查體判斷的乳糜液量選擇 18F～28F 胸腔引流管，在觀察期間如胸腔引流量少于 50 mL/d 且顏色變為清澈透明液體后，予以拔除胸腔引流管。
該研究中納入的乳糜胸患者占我院同期肺癌胸腔鏡手術患者的0.3%，相比文獻中報道的總體發生率較低，可能與回憶偏倚有關；37 例患者中，有 32 例患者為非手術治療，5 例患者為手術治療，非手術治療比例明顯高于手術治療，可見目前治療方法仍以非手術治療為主。我們通過比較非手術治療和手術治療相關指標，兩組總住院時間差異雖無統計學意義，但非手術治療組總住院時間短于手術治療組；手術治療的患者肺癌術后 72 h 胸腔引流量明顯高于非手術治療的患者，這與此前手術指征有一定區別，對于術后 72 h 引流量過大（>2 500 mL）的 VATS 肺癌根治術后患者，無論其非手術治療時期是否長于 5 d，建議應進行手術干預。總體而言，手術治療醫源性乳糜胸成功率為 67%～100%，通過 VATS 或開放式手術直接進行胸腔導管結扎術是目前解決手術后并發癥導致的乳糜胸較為公認且成功的方法[26]。VATS 由于術后疼痛少、恢復快、住院時間短等優勢，已成為乳糜胸治療的金標準手術方法[27]。研究中，共 5 例患者治療期間最終通過手術治療治愈乳糜胸。手術治療效果顯著，且術后未訴特殊不適，無手術切口感染、化膿等。
本研究還存在一定的不足，由于是回顧性分析研究，存在病歷資料記錄失真和回憶偏倚。此外，外科醫生對乳糜胸的治療策略也不相同，因此很難判斷成功或失敗指標，該研究中主要通過病程回顧判斷患者乳糜胸治療情況，其判斷準確性有一定偏差。另外，雖然肺癌根治術后乳糜胸發生率較低，但不可否認，37例VATS肺癌根治術后乳糜胸樣本量過少，不能避免檢驗效能過低而出現假陰性結果，例如本研究中手術治療組與非手術治療組患者術后胸腔引流總量的比較中［（8 609.2±4 680.3）mL vs.（4 911.2±3 925.5）mL，P=0.055］出現了陰性結果，這無法排除是否與樣本量過少有關。且是單中心研究，其研究結果有待通過大樣本、多中心研究進一步加以論證。
綜上，VATS 肺癌根治術后乳糜胸治療仍以非手術治療為主；VATS 肺癌根治術后乳糜胸術后 72 h 胸腔引流量過大時，建議盡早開始手術治療。
利益沖突：無。
作者貢獻：董映顯負責文章選題與設計，起草、核修文章內容，數據收集與分析；賴玉田負責論文設計和論文審閱；周坤負責數據分析整理和論文審閱；車國衛負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
