引用本文： 喻傲, 焦子宸, 周勇, 陳寶俊, 王濤. CT 引導下彈簧圈定位在肺小結節（直徑≤15 mm）單操作孔胸腔鏡手術中應用的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 68-73. doi: 10.7507/1007-4848.202009053 復制
由于吸煙（包括二手煙）、職業暴露、環境污染等因素的影響，肺癌發病率在我國逐年升高，目前已成為全國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。晚期肺癌 5 年生存率不到 2%，而以肺部磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）為表現的早期肺癌的術后 5 年生存率高達 100%[2]，因此，肺癌的早診斷、早治療尤為重要。
隨著醫學影像技術的發展，高分辨率計算機斷層成像掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）逐步普及，越來越多的肺小結節被發現，并引起人們的關注。對于肺小結節，如果高度懷疑早期肺癌可能，應首選胸腔鏡手術切除，明確診斷并達到治療目的[3]。但對于肺結節的定位是目前困擾胸外科醫生的難題之一，特別是對于體積小、位置較深、實性成分少的磨玻璃結節，術中想通過主刀醫生的觸感定位是非常困難的。因此，我中心常規采用 CT 引導下經皮穿刺置入彈簧圈定位，以便于在術中定位結節從而進行精確切除。該研究回顧性分析了該方法的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 8 月至 2019 年 12 月在南京鼓樓醫院行手術治療 175 例肺小結節（直徑≤15 mm）患者的臨床資料。納入標準：（1）術前經胸部 CT 確診肺結節，并需手術治療；（2）結節直徑≤15 mm，位于肺外1/3范圍內，可行楔形切除。排除標準：（1）患者有明顯手術禁忌，或不能耐受手術治療；（2）患者有明顯肺穿刺禁忌或穿刺風險較高；（3）患者合并明顯肺氣腫或肺大皰；（4）術式不宜采用楔形切除，需選擇直接行肺葉或肺段切除患者。根據術前是否行 CT 引導下彈簧圈定位將患者分為定位組［84 例，其中男 34 例、女 50 例，年齡（57.8±8.8）歲］和非定位組［91 例，其中男 46 例、女 45 例，年齡（57.6±10.8）歲］。對兩組患者相關指標進行統計分析。
1.2 定位和手術方法
定位步驟：（1）根據患者結節位置取合適體位，估計結節對應的體表位置，在體表放置 CT 下顯影的金屬網格，以確定穿刺位置；（2）CT 掃描確定穿刺進針點所在層面及對應網格位置，用光線顯示該層面，光線與金屬網格的交點即為穿刺點，并計算進針的角度和深度；（3）消毒、鋪巾，穿刺點予 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，用 16 G 深靜脈穿刺針沿既定的穿刺點、穿刺角度和深度穿刺入肺結節附近，再次行 CT 掃描確定穿刺針尖端與結節的相對位置及距離，進行調整；（4）于穿刺針末端放置彈簧圈（MWCE-35-14-8-NESTER，COOK，美國）鞘管，然后用導絲逐步推送彈簧圈至肺內，推送過程中逐步退出穿刺針，保證彈簧圈大部分在肺內，少部分留于肺表面或胸壁內，便于術中識別及定位；（5）再次行 CT 掃描，確定彈簧圈與肺結節的相對位置，并觀察有無出血、氣胸等并發癥；見圖1。定位完成后送入手術室行手術治療。
圖1
CT 引導下彈簧圈定位步驟
a：在體表放置 CT 下顯影的金屬網格，以確定穿刺位置（紅色箭頭示肺結節）；b：CT 掃描確定穿刺針尖端與結節的相對位置及距離（黃色箭頭示穿刺針）；c：確定彈簧圈與肺結節的相對位置，并觀察有無出血、氣胸等并發癥（綠色箭頭示彈簧圈）
兩組患者均采用單操作孔胸腔鏡術式，定位組患者根據定位位置先行肺楔形切除術并完整取出彈簧圈；見圖2。非定位組術中由術者通過視覺及觸覺探查結節位置并先行肺楔形切除術。兩組患者楔形切除肺組織送術中快速病理檢查，根據術中快速病理情況（包括病變性質及切緣情況），決定是否行擴大切除及淋巴結清掃。
圖2
手術情況
a：術中胸腔鏡下探查見彈簧圈固定于肺組織內，部分游離于肺表面（黑色箭頭示彈簧圈）；b：楔形切除肺組織（白色箭頭示肺結節）
1.3 觀察指標
定位組患者定位成功率（定位完成后CT掃描確認彈簧圈置入肺內，位于肺結節附近為定位成功）、定位時間［完成定位步驟（1）～（5）所需時間］及氣胸（CT 見胸膜腔和肺組織間出現片帶狀或弧形無肺紋理區，肺組織受壓，肺組織壓縮<15% 為少量氣胸，肺組織壓縮 15%～60% 為中等量氣胸，肺組織壓縮>60% 為大量氣胸）、出血（CT 見穿刺后突然出現的胸腔積液或肺內穿刺部位周圍新發的高密度 GGO，伴或不伴進行性范圍擴大）、疼痛［采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）進行疼痛評分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛］、彈簧圈移位等并發癥的發生情況。
記錄兩組患者手術時間，中轉開胸率，結節一次性切除率（一次楔形切除即完整切除結節，并保證足夠的切緣范圍），楔形切除肺組織體積（楔形切除肺組織后在自然狀態下用尺子測量肺組織的最長、最寬、最高處，分別記為其長、寬、高，以長、寬、高的乘積計楔形切除肺組織體積），閉合器釘倉數量及術后住院時間，住院總費用（從入院至出院整個住院過程的費用，包括檢查費、手術費、診療費、材料費、藥物費等）情況。
1.4 統計學分析
統計學分析應用 SPSS 18.0 軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分率進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前資料對比
兩組性別（P=0.181）、年齡（P=0.673）、結節位置（P=0.167）、病變性質（P=0.244）方面差異無統計學意義；結節大小（P<0.001）、結節性質（P<0.001）、結節到肺表面的最短距離（P<0.001）差異有統計學意義；見表1。
表1
兩組患者臨床基本資料對比［
/例（%）］
2.2 兩組患者手術及術后情況對比
兩組中轉開胸率（P=0.414）、結節一次性切除率（P=0.251）、術后住院時間（P=0.207）方面差異無統計學意義；手術時間（P<0.001）、楔形切除肺組織體積（P=0.031）、閉合器釘倉數量（P<0.001）、住院總費用（P<0.001）方面差異有統計學意義；見表2。
表2
兩組患者手術及術后情況比較 ［
/例（%）］
2.3 定位組患者定位及并發癥情況
定位組 84 例患者均 CT 證實定位成功，定位時間為（19.0±3.6）min。發生少量氣胸 19 例（22.6%）、肺內出血 4 例（4.8%）、術中發現彈簧圈移位 2 例（2.4%，1 例患者移位至鄰近肺組織表面，1 例患者移位至下肺韌帶處）。6 例（7.1%）患者訴有輕度疼痛、3 例（3.6%）患者訴有中度疼痛、1 例（1.2%）患者訴有重度疼痛；見表3。
表3
84 例定位組患者并發癥情況［例（%）］
3 討論
目前，對于肺結節定位方法呈現出多樣化的態勢，主要包括影像學定位法、注入液體材料介導定位法、經皮置入固態材料定位法三大類定位方法[4]，各種定位方式各有利弊。經皮置入固態材料定位法和注入液體材料介導定位法相類似，均需在 CT 等輔助設備引導下穿刺至結節附近，放置或注入相應的標記物，以便在術中發現并精確定位結節。兩種方法具有直接、可視等優點[5-7]，但同時會帶來穿刺相關并發癥，比如氣胸、出血、疼痛、胸膜反應等[8-9]。此外，固態材料也會存在標記物移位、脫落的風險，而液體材料可能存留時間較短或易擴散，從而使得定位失敗[10]。隨著影像學的發展，術中超聲定位[11-12]、術中近紅外線掃描定位[13]和計算機導航定位[14]等影像學定位法也逐漸興起，取得了良好的應用效果。這些定位方法雖然幾乎能夠做到無死角定位，但由于超聲在肺組織應用的缺陷、近紅外線顯像的易干擾性及計算機模擬的非真實性，限制了其推廣和應用。此外，電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是近年來出現的一項新技術，該技術可實現經支氣管鏡精準定位肺結節[15-16]，我中心目前也在探索ENB聯合熒光腔鏡進行肺結節精準定位和切除，前期應用效果可觀。
本研究結果顯示定位組相較于非定位組，患者肺結節更小、實性成分更少、位置更深。這與定位患者的篩選有關，結節小、實性成分少、位置深的結節，在術中通過術者探查發現更加困難，其定位的必要性更加明顯，術前行定位可以有效避免因術中探查不到結節導致的中轉開胸或大范圍切除肺組織。此外，彈簧圈具有柔軟性好的特點，引起的疼痛較輕、胸膜反應發生率低。彈簧圈表面的人造纖維毛能夠增加摩擦力，使得彈簧圈牢靠固定在肺組織內，減少移位和脫落。而且彈簧圈具有彈性，螺旋形的構造不影響周圍肺組織膨脹壓迫穿刺點，從而可以降低出血和氣胸的風險[17]。本研究結果顯示，彈簧圈定位后雖然氣胸、肺內出血、疼痛等并發癥并非罕見，但基本不需要特殊處理。而且 Meta 分析[18]發現，相較于碘油、Hook-wire 定位，彈簧圈定位并發癥發生率最低。因此，術前預判在術中找到結節困難的，均可在術前常規行 CT 引導下彈簧圈定位[19]。
CT 引導下彈簧圈定位成功率高，本研究中定位組 84 例患者均定位成功，定位成功率高達 100%，這與 Finley 等[20]的研究結果是一致的。但在術中我們發現有 2 例患者彈簧圈移位，因此，應盡量縮短定位和手術之間的時間間隔，以減少因定位后長時間等待帶來的影響。隨著操作越來越熟練，定位的時間會逐步縮短，而且研究結果顯示定位組的手術時間明顯縮短，手術時間的縮短可以彌補定位的時間花費。此外，彈簧圈定位還能夠明顯降低釘倉數量及住院費用，減輕患者的經濟負擔。更重要的是，在保證結節精準切除及足夠切緣的前提下，能夠盡量少地切除肺組織，極大程度地保護了患者的肺功能。
CT 引導下定位由于需要在短時間內反復多次的 CT 掃描，反復暴露于射線環境中可能會影響患者健康。因此，我們在定位前需要預估結節的大致位置，盡量縮小掃描的范圍，同時盡量使用低劑量 CT 掃描，最大程度地減少患者受到的輻射劑量。另一方面，與 Hook-wire 等其它固體標記物置入定位類似，彈簧圈移位、脫落的問題仍然不能小覷，相關文獻均報道有彈簧圈移位和脫落的風險[4]，甚至可能出現彈簧圈殘留于肺組織或胸壁內的情況[21]。此外，CT 引導下彈簧圈定位也并不是普遍適用的，因肩胛骨等結構或解剖位置的限制，有的位置為經皮穿刺的死角，這些位置的肺結節采用 CT 引導下經皮穿刺定位是難以實現精準定位的，因此，這類結節需要借助其它方法進行定位，如電磁導航定位[15]、骨性標志定位[22]等。
綜上所述，CT 引導下彈簧圈定位具有定位成功率高、簡單易行、精準有效、安全微創等特點。術前行 CT 引導下彈簧圈定位，對于肺小結節手術，特別是結節小、位置深且實性成分少的結節，具有重要的臨床應用價值，能夠有效縮短手術時間、減少手術創傷、降低住院費用，是一種值得推廣的術前定位技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：喻傲負責論文設計和撰寫；焦子宸負責數據整理與分析、部分文稿內容撰寫；周勇負責論文修改；陳寶俊負責論文設計；王濤負責論文總體設計和審閱。
由于吸煙（包括二手煙）、職業暴露、環境污染等因素的影響，肺癌發病率在我國逐年升高，目前已成為全國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。晚期肺癌 5 年生存率不到 2%，而以肺部磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）為表現的早期肺癌的術后 5 年生存率高達 100%[2]，因此，肺癌的早診斷、早治療尤為重要。
隨著醫學影像技術的發展，高分辨率計算機斷層成像掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）逐步普及，越來越多的肺小結節被發現，并引起人們的關注。對于肺小結節，如果高度懷疑早期肺癌可能，應首選胸腔鏡手術切除，明確診斷并達到治療目的[3]。但對于肺結節的定位是目前困擾胸外科醫生的難題之一，特別是對于體積小、位置較深、實性成分少的磨玻璃結節，術中想通過主刀醫生的觸感定位是非常困難的。因此，我中心常規采用 CT 引導下經皮穿刺置入彈簧圈定位，以便于在術中定位結節從而進行精確切除。該研究回顧性分析了該方法的應用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 8 月至 2019 年 12 月在南京鼓樓醫院行手術治療 175 例肺小結節（直徑≤15 mm）患者的臨床資料。納入標準：（1）術前經胸部 CT 確診肺結節，并需手術治療；（2）結節直徑≤15 mm，位于肺外1/3范圍內，可行楔形切除。排除標準：（1）患者有明顯手術禁忌，或不能耐受手術治療；（2）患者有明顯肺穿刺禁忌或穿刺風險較高；（3）患者合并明顯肺氣腫或肺大皰；（4）術式不宜采用楔形切除，需選擇直接行肺葉或肺段切除患者。根據術前是否行 CT 引導下彈簧圈定位將患者分為定位組［84 例，其中男 34 例、女 50 例，年齡（57.8±8.8）歲］和非定位組［91 例，其中男 46 例、女 45 例，年齡（57.6±10.8）歲］。對兩組患者相關指標進行統計分析。
1.2 定位和手術方法
定位步驟：（1）根據患者結節位置取合適體位，估計結節對應的體表位置，在體表放置 CT 下顯影的金屬網格，以確定穿刺位置；（2）CT 掃描確定穿刺進針點所在層面及對應網格位置，用光線顯示該層面，光線與金屬網格的交點即為穿刺點，并計算進針的角度和深度；（3）消毒、鋪巾，穿刺點予 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，用 16 G 深靜脈穿刺針沿既定的穿刺點、穿刺角度和深度穿刺入肺結節附近，再次行 CT 掃描確定穿刺針尖端與結節的相對位置及距離，進行調整；（4）于穿刺針末端放置彈簧圈（MWCE-35-14-8-NESTER，COOK，美國）鞘管，然后用導絲逐步推送彈簧圈至肺內，推送過程中逐步退出穿刺針，保證彈簧圈大部分在肺內，少部分留于肺表面或胸壁內，便于術中識別及定位；（5）再次行 CT 掃描，確定彈簧圈與肺結節的相對位置，并觀察有無出血、氣胸等并發癥；見圖1。定位完成后送入手術室行手術治療。
圖1
CT 引導下彈簧圈定位步驟
a：在體表放置 CT 下顯影的金屬網格，以確定穿刺位置（紅色箭頭示肺結節）；b：CT 掃描確定穿刺針尖端與結節的相對位置及距離（黃色箭頭示穿刺針）；c：確定彈簧圈與肺結節的相對位置，并觀察有無出血、氣胸等并發癥（綠色箭頭示彈簧圈）
兩組患者均采用單操作孔胸腔鏡術式，定位組患者根據定位位置先行肺楔形切除術并完整取出彈簧圈；見圖2。非定位組術中由術者通過視覺及觸覺探查結節位置并先行肺楔形切除術。兩組患者楔形切除肺組織送術中快速病理檢查，根據術中快速病理情況（包括病變性質及切緣情況），決定是否行擴大切除及淋巴結清掃。
圖2
手術情況
a：術中胸腔鏡下探查見彈簧圈固定于肺組織內，部分游離于肺表面（黑色箭頭示彈簧圈）；b：楔形切除肺組織（白色箭頭示肺結節）
1.3 觀察指標
定位組患者定位成功率（定位完成后CT掃描確認彈簧圈置入肺內，位于肺結節附近為定位成功）、定位時間［完成定位步驟（1）～（5）所需時間］及氣胸（CT 見胸膜腔和肺組織間出現片帶狀或弧形無肺紋理區，肺組織受壓，肺組織壓縮<15% 為少量氣胸，肺組織壓縮 15%～60% 為中等量氣胸，肺組織壓縮>60% 為大量氣胸）、出血（CT 見穿刺后突然出現的胸腔積液或肺內穿刺部位周圍新發的高密度 GGO，伴或不伴進行性范圍擴大）、疼痛［采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）進行疼痛評分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛］、彈簧圈移位等并發癥的發生情況。
記錄兩組患者手術時間，中轉開胸率，結節一次性切除率（一次楔形切除即完整切除結節，并保證足夠的切緣范圍），楔形切除肺組織體積（楔形切除肺組織后在自然狀態下用尺子測量肺組織的最長、最寬、最高處，分別記為其長、寬、高，以長、寬、高的乘積計楔形切除肺組織體積），閉合器釘倉數量及術后住院時間，住院總費用（從入院至出院整個住院過程的費用，包括檢查費、手術費、診療費、材料費、藥物費等）情況。
1.4 統計學分析
統計學分析應用 SPSS 18.0 軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分率進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術前資料對比
兩組性別（P=0.181）、年齡（P=0.673）、結節位置（P=0.167）、病變性質（P=0.244）方面差異無統計學意義；結節大小（P<0.001）、結節性質（P<0.001）、結節到肺表面的最短距離（P<0.001）差異有統計學意義；見表1。
表1
兩組患者臨床基本資料對比［/例（%）］
2.2 兩組患者手術及術后情況對比
兩組中轉開胸率（P=0.414）、結節一次性切除率（P=0.251）、術后住院時間（P=0.207）方面差異無統計學意義；手術時間（P<0.001）、楔形切除肺組織體積（P=0.031）、閉合器釘倉數量（P<0.001）、住院總費用（P<0.001）方面差異有統計學意義；見表2。
表2
兩組患者手術及術后情況比較 ［/例（%）］
2.3 定位組患者定位及并發癥情況
定位組 84 例患者均 CT 證實定位成功，定位時間為（19.0±3.6）min。發生少量氣胸 19 例（22.6%）、肺內出血 4 例（4.8%）、術中發現彈簧圈移位 2 例（2.4%，1 例患者移位至鄰近肺組織表面，1 例患者移位至下肺韌帶處）。6 例（7.1%）患者訴有輕度疼痛、3 例（3.6%）患者訴有中度疼痛、1 例（1.2%）患者訴有重度疼痛；見表3。
表3
84 例定位組患者并發癥情況［例（%）］
3 討論
目前，對于肺結節定位方法呈現出多樣化的態勢，主要包括影像學定位法、注入液體材料介導定位法、經皮置入固態材料定位法三大類定位方法[4]，各種定位方式各有利弊。經皮置入固態材料定位法和注入液體材料介導定位法相類似，均需在 CT 等輔助設備引導下穿刺至結節附近，放置或注入相應的標記物，以便在術中發現并精確定位結節。兩種方法具有直接、可視等優點[5-7]，但同時會帶來穿刺相關并發癥，比如氣胸、出血、疼痛、胸膜反應等[8-9]。此外，固態材料也會存在標記物移位、脫落的風險，而液體材料可能存留時間較短或易擴散，從而使得定位失敗[10]。隨著影像學的發展，術中超聲定位[11-12]、術中近紅外線掃描定位[13]和計算機導航定位[14]等影像學定位法也逐漸興起，取得了良好的應用效果。這些定位方法雖然幾乎能夠做到無死角定位，但由于超聲在肺組織應用的缺陷、近紅外線顯像的易干擾性及計算機模擬的非真實性，限制了其推廣和應用。此外，電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是近年來出現的一項新技術，該技術可實現經支氣管鏡精準定位肺結節[15-16]，我中心目前也在探索ENB聯合熒光腔鏡進行肺結節精準定位和切除，前期應用效果可觀。
本研究結果顯示定位組相較于非定位組，患者肺結節更小、實性成分更少、位置更深。這與定位患者的篩選有關，結節小、實性成分少、位置深的結節，在術中通過術者探查發現更加困難，其定位的必要性更加明顯，術前行定位可以有效避免因術中探查不到結節導致的中轉開胸或大范圍切除肺組織。此外，彈簧圈具有柔軟性好的特點，引起的疼痛較輕、胸膜反應發生率低。彈簧圈表面的人造纖維毛能夠增加摩擦力，使得彈簧圈牢靠固定在肺組織內，減少移位和脫落。而且彈簧圈具有彈性，螺旋形的構造不影響周圍肺組織膨脹壓迫穿刺點，從而可以降低出血和氣胸的風險[17]。本研究結果顯示，彈簧圈定位后雖然氣胸、肺內出血、疼痛等并發癥并非罕見，但基本不需要特殊處理。而且 Meta 分析[18]發現，相較于碘油、Hook-wire 定位，彈簧圈定位并發癥發生率最低。因此，術前預判在術中找到結節困難的，均可在術前常規行 CT 引導下彈簧圈定位[19]。
CT 引導下彈簧圈定位成功率高，本研究中定位組 84 例患者均定位成功，定位成功率高達 100%，這與 Finley 等[20]的研究結果是一致的。但在術中我們發現有 2 例患者彈簧圈移位，因此，應盡量縮短定位和手術之間的時間間隔，以減少因定位后長時間等待帶來的影響。隨著操作越來越熟練，定位的時間會逐步縮短，而且研究結果顯示定位組的手術時間明顯縮短，手術時間的縮短可以彌補定位的時間花費。此外，彈簧圈定位還能夠明顯降低釘倉數量及住院費用，減輕患者的經濟負擔。更重要的是，在保證結節精準切除及足夠切緣的前提下，能夠盡量少地切除肺組織，極大程度地保護了患者的肺功能。
CT 引導下定位由于需要在短時間內反復多次的 CT 掃描，反復暴露于射線環境中可能會影響患者健康。因此，我們在定位前需要預估結節的大致位置，盡量縮小掃描的范圍，同時盡量使用低劑量 CT 掃描，最大程度地減少患者受到的輻射劑量。另一方面，與 Hook-wire 等其它固體標記物置入定位類似，彈簧圈移位、脫落的問題仍然不能小覷，相關文獻均報道有彈簧圈移位和脫落的風險[4]，甚至可能出現彈簧圈殘留于肺組織或胸壁內的情況[21]。此外，CT 引導下彈簧圈定位也并不是普遍適用的，因肩胛骨等結構或解剖位置的限制，有的位置為經皮穿刺的死角，這些位置的肺結節采用 CT 引導下經皮穿刺定位是難以實現精準定位的，因此，這類結節需要借助其它方法進行定位，如電磁導航定位[15]、骨性標志定位[22]等。
綜上所述，CT 引導下彈簧圈定位具有定位成功率高、簡單易行、精準有效、安全微創等特點。術前行 CT 引導下彈簧圈定位，對于肺小結節手術，特別是結節小、位置深且實性成分少的結節，具有重要的臨床應用價值，能夠有效縮短手術時間、減少手術創傷、降低住院費用，是一種值得推廣的術前定位技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：喻傲負責論文設計和撰寫；焦子宸負責數據整理與分析、部分文稿內容撰寫；周勇負責論文修改；陳寶俊負責論文設計；王濤負責論文總體設計和審閱。
