引用本文： 曲偉, 朱志軍, 魏林, 孫麗瑩, 曾志貴, 劉穎, 王君, 檀玉樂, 張晉平. Rituximab+IVIG方案預防兒童ABO血型不相容肝移植血型抗體介導排斥反應效果的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(8): 987-991. doi: 10.7507/1007-9424.202104027 復制
ABO 血型不相容肝臟移植（ABO incompatible liver transplantation，ABOi-LT），即供者-受者血型匹配不符合輸血原則的肝移植，曾經被視為肝移植手術的禁忌證。若無有效干預措施和治療方案，ABOi-LT 的臨床效果極差。由于公民死亡后器官捐獻結構的限制性，活體肝移植成為兒童肝移植的主要形式，在特定條件下，ABO 血型不相容活體肝移植（ABO incompatible living donor liver transplantation，ABOi-LDLT）往往成為唯一能夠挽救患兒生命的有效治療手段[1]。通過結合國內外文獻報道及本中心的經驗，對于兒童肝病患者，ABOi-LDLT 具有相對特殊性和可行性[2]。Varela-Fascinetto 等[3]報道了單中心 13 年進行嬰兒或兒童肝移植的經驗，認為低齡兒童患者進行 ABO 血型不相容肝移植時，受者及移植物生存率與血型相同或相符的兒童肝移植相同，并發癥的發生率并不增加。該結果與 Egawa 等[4]報道的結論相一致，認為年齡對于兒童 ABOi-LDLT 的效果具有明確的影響，小于 1 歲的兒童 5 年生存率為 76%，與 ABO 血型相符肝移植效果相當，但是大于 1 歲兒童 ABOi-LDLT 的遠期效果不理想[5]。
由于兒童免疫系統發育的特點，低齡患兒的預存血型抗體和補體水平較低，行 ABO 血型不相容肝移植的臨床效果比較理想，但仍有部分患兒由于反復血制品應用和免疫系統不斷的發育成熟，預存血型抗體滴度偏高，即使給予強化的免疫抑制方案，包括聯合血漿置換等方法以期提高 ABO 血型不相容肝移植術后移植物的存活率，但肝移植術后早期血型抗體介導的排斥反應（AMR）和移植物丟失仍是潛在風險，如何選擇安全有效的預防方案仍是需要臨床實踐研究的問題[6-9]。2003 年，利妥昔單抗（Rituximab，CD-20 單抗）應用于 ABOi-LT 領域。Rituximab 是一種抗人 CD20+B 淋巴細胞的單克隆抗體，可以有效地清除 B 淋巴細胞，通過抑制 B 淋巴細胞從而減少漿細胞的分化生成。Rituximab 的應用是一個轉折點，將 ABOi-LT 患者的 5 年生存率提高至 70%[10]。近年來，靜脈免疫球蛋白（IVIG）也應用于 ABOi-LT 領域，IVIG 的作用機制是其可以阻斷單核巨噬細胞的 Fc 受體，抑制了活化 B 淋巴細胞的表達。本研究團隊近年率先在國內應用 Rituximab+IVIG 方案，用以預防跨血型肝移植后 AMR，取得了理想的臨床治療效果[1]。本研究現對 Rituximab+IVIG 聯合方案預防兒童 ABOi-LDLT 術后 AMR 的臨床效果進行分析，評價該預防方案的臨床有效性。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
本研究回顧性分析了 2013 年 6 月至 2020 年 12 月期間于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行兒童活體肝移植的病例 503 例次，其中行兒童 ABOi-LDLT 共 53 例（53 例次），7 例應用 Rituximab+IVIG 方案預防 AMR。本研究經首都醫科大學附屬北京友誼醫院器官移植倫理委員會批準，患者簽署了知情同意書。病例納入標準：① 年齡為 0～14 歲；② 術前評估血型抗體 IgG>1∶64；③ 接受活體肝移植。排除標準：① 術前存在嚴重感染性疾病；② 術前合并血液系統疾病。
1.2 兒童 ABOi-LDLT 的標準方案
① 術前預處理方案：在初篩時如果針對性血型抗體滴度 IgG>1∶64，在移植術前 7 d 給予劑量為 375 mg/m2的 Rituximab（單次給藥），用藥 7 d 后復測淋巴細胞亞群比例和血型抗體滴度，根據患兒的情況考慮是否應用第 2 劑 Rituximab；在移植術前 7 d 開始每天使用霉酚酸酯（MMF），劑量為 10 mg/kg（每 12 小時 1 次）。② 術中給予甲基強的松龍 10 mg/kg、IVIG 40 mg/kg；術中血液制品的應用：輸注血漿為 AB 型，紅細胞均經洗滌輻照預處理。③ 術后每天給予鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）+MMF+激素聯合方案，并給予連續 7 d IVIG 400 mg/kg靜脈輸注。高預存血型抗體滴度兒童給予特殊處理。
1.3 收集指標
數據采集：受體年齡、體質量、手術適應證、血型抗體滴度（術前及術后早期連續監測）、治療藥物、疾病轉歸等數據，其中疾病轉歸包括移植物排斥反應發生率、肝移植物功能、移植物生存率等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 進行統計學分析。生存曲線繪制采用 Kaplan-Meier 法，生存曲線比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 ABOi-LDLT 與 ABO 血型相容活體肝移植（ABOc-LDLT）組患兒的總生存和移植物生存情況比較
首都醫科大學附屬北京友誼醫院共實施兒童 ABOi-LDLT 53 例次，受者肝移植術后的 5 年累積生存率為 98.0%，移植物的 5 年累積生存率為 96.0%，兒童 ABOc-LDLT 組分別為 92.2% 和 89.1%，2 組的受者生存情況和移植物生存情況比較比較差異均無統計學意義（P=0.232，P=0.381），臨床效果滿意，見圖 1a 和圖 1b。
圖1
示 ABOi-LDLT 組與 ABOc-LDLT 組的受者生存曲線（a）和移植物（b）生存曲線比較結果
2.2 Rituximab+IVIG 聯合方案預防兒童 ABOi-LDLT 術后 AMR 的臨床效果分析
本研究共納入 7 例兒童 ABOi-LDLT 病例，術前預存血型抗體滴度>1∶64。其中 4 例患兒的肝移植適應證為膽道閉鎖，2 例為遺傳代謝性肝臟疾病，1 例為急性肝功能衰竭，見表 1。所有患兒均接受 Rituximab+IVIG 聯合方案預防肝移植術后 AMR，Rituximab 的應用劑量為 375 mg/m2，IVIG 應用劑量為 400 mg/kg，同時在移植術后早期給予 CNI+MMF+甲基強的松龍三聯免疫抑制治療，見表 2。
表1
7 例 ABOi-LDLT 患兒的一般資料
表2
7 例 ABOi-LDLT 患兒的圍手術期免疫抑制方案
納入病例中 6 例患兒肝移植術后 2 周內血型抗體滴度維持穩定低水平狀態（圖 2a），連續肝功能檢測提示移植肝功能良好，移植肝超聲影像監測肝臟形態及血流未見異常。病例 6 移植術前血型抗體滴度高（IgG 1∶256），在肝移植術前 3 d 給予 Rituximab 預處理，在術前 1 d 給予血漿置換治療。患兒在術后出現血型抗體滴度反彈并持續為高水平狀態（IgG>1∶1 024），給予連續 AB 型血漿置換治療，移植肝功能異常并持續進展；腹部 B 超檢查提示門靜脈血流流速減低，遂行移植肝病理活檢，提示肝竇淤血、門靜脈內皮腫脹（圖 2b）；免疫組織化學檢查提示 C4d 陽性（圖 2c）。后繼續給予連續血漿置換、第 2 劑 Rituximab應用聯合激素沖擊治療，病情未見好轉，進展至移植肝功能衰竭，行再次肝移植（ABO 血型相容）挽救治療后，預后良好。
圖2
示未發生 AMR 的 6 例 ABOi-LDLT 患兒移植術后特異性血型抗體滴度的變化趨勢及病例 6 的病理檢查結果
a：6 例未發生 AMR 的 ABOi-LDLT 患兒移植術后特異性血型抗體滴度的變化趨勢；b：病理活檢示肝竇擴張淤血、門靜脈內皮腫脹，小葉中心淤血，肝板萎縮（HE ×40）；c：免疫組織化學染色示血管內皮 C4d 染色陽性（En Vision ×40）
3 討論
ABOi-LT 需要進行嚴格術前預處理及術中、術后治療管理，但目前為止仍然沒有金標準可遵循，幾乎所有的器官移植中心都應用其自己的免疫抑制方案來預防排斥反應的發生，常發生由于過度免疫抑制治療導致的致命性感染并發癥，導致死亡風險增加[11]。本中心對于預存血型抗體滴度>1∶64 的患兒應用 Rituximab+IVIG 方案，可以有效地清除 B 淋巴細胞，通過抑制 B 淋巴細胞從而減少漿細胞的分化生成，減少血型抗體生成；通過 IVIG 可以阻斷單核巨噬細胞的 Fc 受體，抑制活化 B 淋巴細胞的表達，降低 AMR 的發生風險。通過對 ABO 血型不相容術后肝移植物功能、血型抗體滴度及組織病理進行觀察與監測，包括移植物排斥反應發生率、肝移植物功能預后、移植物生存率等指標，發現 Rituximab+IVIG 聯合方案可以有效地預防 ABOi-LDLT 后 AMR 的發生。對于 Rituximab 的優化應用劑量仍存在爭議，Egawa 等[12]研究發現，將 Rituximab 劑量降低到 200 mg/m2仍然可以預防 AMR 的發生，根據抗體滴度水平降低 Rituximab 劑量的方案有待進一步探討。在本組患兒中，病例 6 由于患兒病情緊急，為能夠按照 ABOi-LDLT 標準方案進行治療，在術前 3 d 即應用 Rituximab 預處理，對 B 淋巴細胞去功能化不足，同時由于術前 1 d 給予血漿置換治療，將血漿結合 Rituximab 部分清除，未能達到治療效應，此患兒術后血型抗體滴度反彈并出現 AMR 可能與這些因素相關。
早期的一些報道強調 ABOi-LT 受者肝竇的改變，比如肝竇淤血，新生纖維組織和免疫球蛋白沉積。盡管存在肝竇的局部改變，但因為 ABO 血型抗原在肝竇和肝臟細胞的表達是很弱的，反而 ABO 血型抗原在門脈血管系統有很強的表達，所以并不認為肝竇是 ABOi-LT 相關的體液排斥反應的首要攻擊靶點。研究[13]表明，ABO 血型抗原表達于紅細胞、膽管上皮和血管上皮的表面。血型抗體可以與血管上皮表面的血型抗原結合形成抗原抗體復合物后再與 Fc-γ 受體結合，從而激活補體級聯反應。由此產生的炎癥反應破壞毛細血管上皮，導致微小血栓的形成。Haga 等[14]報道微小血栓可以導致移植肝門脈血管水腫和壞死，門靜脈內皮和結締組織可見 C4d 沉積，認為體液排斥或者 AMR 是肝移植術后少見的排斥反應類型，缺乏恰當的組織學評價標準以及檢測手段。組織學評價的難點在于證實抗供者特異性抗體以及補體激活反應的存在。
Kobayashi[15]認為，在 ABOi-LDLT 術前及術后監測血型抗體滴度是十分重要的，因為該結果對手術適應證的選擇、急性排斥反應的預防、治療方法的選擇以及預后的判斷提供了重要的信息。Egawa 等[11]的研究報道認為，ABOi-LDLT 術前外周血 B 淋巴細胞計數以及移植前血型抗體滴度可能與移植術后 AMR 有關。Egawa 等[16]實施的 1 例 ABOi-LDLT 患者，由于術前 B 淋巴細胞計數和血型抗體滴度都很低，因此未給予 Rituximab 干預性治療，在移植術后第 10 天肝功能異常，伴隨血型抗體滴度的增加，盡管使用 Rituximab 和 IVIG 挽救性治療，但仍發展為肝功能衰竭；病理學檢查提示 B 淋巴細胞在再移植肝灌注后 6 h 開始增加，記憶 B 淋巴細胞比例也逐漸增加；雖然應用 Rituximab 后顯著降低了 B 淋巴細胞和記憶 B 淋巴細胞的計數和比例，但血型抗體滴度仍然在反彈性增加，原因可能是由于記憶性 B 淋巴細胞的激活和擴增，導致特異性抗體的大量產生，Rituximab 的應用并不能阻止淋巴結或脾臟中記憶性 B 淋巴細胞的免疫應答過程。所以，即使在移植前血型抗體滴度較低的情況下，也應該應用 Rituximab 預防方案，耗竭 CD20+B 淋巴細胞，抑制預致敏的 B 淋巴細胞分化，從而減少漿細胞和記憶性 B 淋巴細胞的數量，抑制宿主對血型抗原的識別和特異性血型抗體的產生[11]。臨床檢測通常根據 CD19+B 淋巴細胞的計數來評估 B 細胞亞群，但不能檢測循環中漿細胞的計數和比例，也不能監測外周淋巴結和脾臟中的漿細胞和記憶性 B 淋巴細胞的計數和比例，具有一定的局限性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曲偉、朱志軍和孫麗瑩完成臨床研究方案制定；曲偉、魏林、曾志貴、劉穎、王君和檀玉樂完成患兒的臨床管理診療；曲偉、張晉平完成臨床數據采集、統計分析和文章撰寫。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-P2-119-02）。
ABO 血型不相容肝臟移植（ABO incompatible liver transplantation，ABOi-LT），即供者-受者血型匹配不符合輸血原則的肝移植，曾經被視為肝移植手術的禁忌證。若無有效干預措施和治療方案，ABOi-LT 的臨床效果極差。由于公民死亡后器官捐獻結構的限制性，活體肝移植成為兒童肝移植的主要形式，在特定條件下，ABO 血型不相容活體肝移植（ABO incompatible living donor liver transplantation，ABOi-LDLT）往往成為唯一能夠挽救患兒生命的有效治療手段[1]。通過結合國內外文獻報道及本中心的經驗，對于兒童肝病患者，ABOi-LDLT 具有相對特殊性和可行性[2]。Varela-Fascinetto 等[3]報道了單中心 13 年進行嬰兒或兒童肝移植的經驗，認為低齡兒童患者進行 ABO 血型不相容肝移植時，受者及移植物生存率與血型相同或相符的兒童肝移植相同，并發癥的發生率并不增加。該結果與 Egawa 等[4]報道的結論相一致，認為年齡對于兒童 ABOi-LDLT 的效果具有明確的影響，小于 1 歲的兒童 5 年生存率為 76%，與 ABO 血型相符肝移植效果相當，但是大于 1 歲兒童 ABOi-LDLT 的遠期效果不理想[5]。
由于兒童免疫系統發育的特點，低齡患兒的預存血型抗體和補體水平較低，行 ABO 血型不相容肝移植的臨床效果比較理想，但仍有部分患兒由于反復血制品應用和免疫系統不斷的發育成熟，預存血型抗體滴度偏高，即使給予強化的免疫抑制方案，包括聯合血漿置換等方法以期提高 ABO 血型不相容肝移植術后移植物的存活率，但肝移植術后早期血型抗體介導的排斥反應（AMR）和移植物丟失仍是潛在風險，如何選擇安全有效的預防方案仍是需要臨床實踐研究的問題[6-9]。2003 年，利妥昔單抗（Rituximab，CD-20 單抗）應用于 ABOi-LT 領域。Rituximab 是一種抗人 CD20+B 淋巴細胞的單克隆抗體，可以有效地清除 B 淋巴細胞，通過抑制 B 淋巴細胞從而減少漿細胞的分化生成。Rituximab 的應用是一個轉折點，將 ABOi-LT 患者的 5 年生存率提高至 70%[10]。近年來，靜脈免疫球蛋白（IVIG）也應用于 ABOi-LT 領域，IVIG 的作用機制是其可以阻斷單核巨噬細胞的 Fc 受體，抑制了活化 B 淋巴細胞的表達。本研究團隊近年率先在國內應用 Rituximab+IVIG 方案，用以預防跨血型肝移植后 AMR，取得了理想的臨床治療效果[1]。本研究現對 Rituximab+IVIG 聯合方案預防兒童 ABOi-LDLT 術后 AMR 的臨床效果進行分析，評價該預防方案的臨床有效性。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
本研究回顧性分析了 2013 年 6 月至 2020 年 12 月期間于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行兒童活體肝移植的病例 503 例次，其中行兒童 ABOi-LDLT 共 53 例（53 例次），7 例應用 Rituximab+IVIG 方案預防 AMR。本研究經首都醫科大學附屬北京友誼醫院器官移植倫理委員會批準，患者簽署了知情同意書。病例納入標準：① 年齡為 0～14 歲；② 術前評估血型抗體 IgG>1∶64；③ 接受活體肝移植。排除標準：① 術前存在嚴重感染性疾病；② 術前合并血液系統疾病。
1.2 兒童 ABOi-LDLT 的標準方案
① 術前預處理方案：在初篩時如果針對性血型抗體滴度 IgG>1∶64，在移植術前 7 d 給予劑量為 375 mg/m2的 Rituximab（單次給藥），用藥 7 d 后復測淋巴細胞亞群比例和血型抗體滴度，根據患兒的情況考慮是否應用第 2 劑 Rituximab；在移植術前 7 d 開始每天使用霉酚酸酯（MMF），劑量為 10 mg/kg（每 12 小時 1 次）。② 術中給予甲基強的松龍 10 mg/kg、IVIG 40 mg/kg；術中血液制品的應用：輸注血漿為 AB 型，紅細胞均經洗滌輻照預處理。③ 術后每天給予鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）+MMF+激素聯合方案，并給予連續 7 d IVIG 400 mg/kg靜脈輸注。高預存血型抗體滴度兒童給予特殊處理。
1.3 收集指標
數據采集：受體年齡、體質量、手術適應證、血型抗體滴度（術前及術后早期連續監測）、治療藥物、疾病轉歸等數據，其中疾病轉歸包括移植物排斥反應發生率、肝移植物功能、移植物生存率等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 進行統計學分析。生存曲線繪制采用 Kaplan-Meier 法，生存曲線比較采用 log-rank 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 ABOi-LDLT 與 ABO 血型相容活體肝移植（ABOc-LDLT）組患兒的總生存和移植物生存情況比較
首都醫科大學附屬北京友誼醫院共實施兒童 ABOi-LDLT 53 例次，受者肝移植術后的 5 年累積生存率為 98.0%，移植物的 5 年累積生存率為 96.0%，兒童 ABOc-LDLT 組分別為 92.2% 和 89.1%，2 組的受者生存情況和移植物生存情況比較比較差異均無統計學意義（P=0.232，P=0.381），臨床效果滿意，見圖 1a 和圖 1b。
圖1
示 ABOi-LDLT 組與 ABOc-LDLT 組的受者生存曲線（a）和移植物（b）生存曲線比較結果
2.2 Rituximab+IVIG 聯合方案預防兒童 ABOi-LDLT 術后 AMR 的臨床效果分析
本研究共納入 7 例兒童 ABOi-LDLT 病例，術前預存血型抗體滴度>1∶64。其中 4 例患兒的肝移植適應證為膽道閉鎖，2 例為遺傳代謝性肝臟疾病，1 例為急性肝功能衰竭，見表 1。所有患兒均接受 Rituximab+IVIG 聯合方案預防肝移植術后 AMR，Rituximab 的應用劑量為 375 mg/m2，IVIG 應用劑量為 400 mg/kg，同時在移植術后早期給予 CNI+MMF+甲基強的松龍三聯免疫抑制治療，見表 2。
表1
7 例 ABOi-LDLT 患兒的一般資料
表2
7 例 ABOi-LDLT 患兒的圍手術期免疫抑制方案
納入病例中 6 例患兒肝移植術后 2 周內血型抗體滴度維持穩定低水平狀態（圖 2a），連續肝功能檢測提示移植肝功能良好，移植肝超聲影像監測肝臟形態及血流未見異常。病例 6 移植術前血型抗體滴度高（IgG 1∶256），在肝移植術前 3 d 給予 Rituximab 預處理，在術前 1 d 給予血漿置換治療。患兒在術后出現血型抗體滴度反彈并持續為高水平狀態（IgG>1∶1 024），給予連續 AB 型血漿置換治療，移植肝功能異常并持續進展；腹部 B 超檢查提示門靜脈血流流速減低，遂行移植肝病理活檢，提示肝竇淤血、門靜脈內皮腫脹（圖 2b）；免疫組織化學檢查提示 C4d 陽性（圖 2c）。后繼續給予連續血漿置換、第 2 劑 Rituximab應用聯合激素沖擊治療，病情未見好轉，進展至移植肝功能衰竭，行再次肝移植（ABO 血型相容）挽救治療后，預后良好。
圖2
示未發生 AMR 的 6 例 ABOi-LDLT 患兒移植術后特異性血型抗體滴度的變化趨勢及病例 6 的病理檢查結果
a：6 例未發生 AMR 的 ABOi-LDLT 患兒移植術后特異性血型抗體滴度的變化趨勢；b：病理活檢示肝竇擴張淤血、門靜脈內皮腫脹，小葉中心淤血，肝板萎縮（HE ×40）；c：免疫組織化學染色示血管內皮 C4d 染色陽性（En Vision ×40）
3 討論
ABOi-LT 需要進行嚴格術前預處理及術中、術后治療管理，但目前為止仍然沒有金標準可遵循，幾乎所有的器官移植中心都應用其自己的免疫抑制方案來預防排斥反應的發生，常發生由于過度免疫抑制治療導致的致命性感染并發癥，導致死亡風險增加[11]。本中心對于預存血型抗體滴度>1∶64 的患兒應用 Rituximab+IVIG 方案，可以有效地清除 B 淋巴細胞，通過抑制 B 淋巴細胞從而減少漿細胞的分化生成，減少血型抗體生成；通過 IVIG 可以阻斷單核巨噬細胞的 Fc 受體，抑制活化 B 淋巴細胞的表達，降低 AMR 的發生風險。通過對 ABO 血型不相容術后肝移植物功能、血型抗體滴度及組織病理進行觀察與監測，包括移植物排斥反應發生率、肝移植物功能預后、移植物生存率等指標，發現 Rituximab+IVIG 聯合方案可以有效地預防 ABOi-LDLT 后 AMR 的發生。對于 Rituximab 的優化應用劑量仍存在爭議，Egawa 等[12]研究發現，將 Rituximab 劑量降低到 200 mg/m2仍然可以預防 AMR 的發生，根據抗體滴度水平降低 Rituximab 劑量的方案有待進一步探討。在本組患兒中，病例 6 由于患兒病情緊急，為能夠按照 ABOi-LDLT 標準方案進行治療，在術前 3 d 即應用 Rituximab 預處理，對 B 淋巴細胞去功能化不足，同時由于術前 1 d 給予血漿置換治療，將血漿結合 Rituximab 部分清除，未能達到治療效應，此患兒術后血型抗體滴度反彈并出現 AMR 可能與這些因素相關。
早期的一些報道強調 ABOi-LT 受者肝竇的改變，比如肝竇淤血，新生纖維組織和免疫球蛋白沉積。盡管存在肝竇的局部改變，但因為 ABO 血型抗原在肝竇和肝臟細胞的表達是很弱的，反而 ABO 血型抗原在門脈血管系統有很強的表達，所以并不認為肝竇是 ABOi-LT 相關的體液排斥反應的首要攻擊靶點。研究[13]表明，ABO 血型抗原表達于紅細胞、膽管上皮和血管上皮的表面。血型抗體可以與血管上皮表面的血型抗原結合形成抗原抗體復合物后再與 Fc-γ 受體結合，從而激活補體級聯反應。由此產生的炎癥反應破壞毛細血管上皮，導致微小血栓的形成。Haga 等[14]報道微小血栓可以導致移植肝門脈血管水腫和壞死，門靜脈內皮和結締組織可見 C4d 沉積，認為體液排斥或者 AMR 是肝移植術后少見的排斥反應類型，缺乏恰當的組織學評價標準以及檢測手段。組織學評價的難點在于證實抗供者特異性抗體以及補體激活反應的存在。
Kobayashi[15]認為，在 ABOi-LDLT 術前及術后監測血型抗體滴度是十分重要的，因為該結果對手術適應證的選擇、急性排斥反應的預防、治療方法的選擇以及預后的判斷提供了重要的信息。Egawa 等[11]的研究報道認為，ABOi-LDLT 術前外周血 B 淋巴細胞計數以及移植前血型抗體滴度可能與移植術后 AMR 有關。Egawa 等[16]實施的 1 例 ABOi-LDLT 患者，由于術前 B 淋巴細胞計數和血型抗體滴度都很低，因此未給予 Rituximab 干預性治療，在移植術后第 10 天肝功能異常，伴隨血型抗體滴度的增加，盡管使用 Rituximab 和 IVIG 挽救性治療，但仍發展為肝功能衰竭；病理學檢查提示 B 淋巴細胞在再移植肝灌注后 6 h 開始增加，記憶 B 淋巴細胞比例也逐漸增加；雖然應用 Rituximab 后顯著降低了 B 淋巴細胞和記憶 B 淋巴細胞的計數和比例，但血型抗體滴度仍然在反彈性增加，原因可能是由于記憶性 B 淋巴細胞的激活和擴增，導致特異性抗體的大量產生，Rituximab 的應用并不能阻止淋巴結或脾臟中記憶性 B 淋巴細胞的免疫應答過程。所以，即使在移植前血型抗體滴度較低的情況下，也應該應用 Rituximab 預防方案，耗竭 CD20+B 淋巴細胞，抑制預致敏的 B 淋巴細胞分化，從而減少漿細胞和記憶性 B 淋巴細胞的數量，抑制宿主對血型抗原的識別和特異性血型抗體的產生[11]。臨床檢測通常根據 CD19+B 淋巴細胞的計數來評估 B 細胞亞群，但不能檢測循環中漿細胞的計數和比例，也不能監測外周淋巴結和脾臟中的漿細胞和記憶性 B 淋巴細胞的計數和比例，具有一定的局限性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曲偉、朱志軍和孫麗瑩完成臨床研究方案制定；曲偉、魏林、曾志貴、劉穎、王君和檀玉樂完成患兒的臨床管理診療；曲偉、張晉平完成臨床數據采集、統計分析和文章撰寫。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準（批文編號：2020-P2-119-02）。
