引用本文： 朱志軍. ABO血型不相容肝移植的免疫抑制策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(8): 981-986. doi: 10.7507/1007-9424.202104021 復制
ABO 血型系統是人類發現的第一個血型系統，根據紅細胞表面 A、B、H 三類抗原表達的情況將血型分為 3 種類型，根據習慣仍稱之為 ABO 抗原。由于 ABO 抗原在紅細胞表面的差異，血型不相容的輸血可因免疫反應導致溶血。在血管內皮細胞和許多組織中都存在 ABO 抗原[1]，這也成為器官移植需要面對的一個問題。Starzl 教授團隊[2]的早期 ABO 血型不相容（ABO-I）肝移植探索中，發現即使受者預先存在供體特異性的細胞毒性抗體，肝移植術后移植肝臟功能仍然穩定，未發現超急性排斥反應。因此，他認為移植肝臟對于細胞毒性抗體可以耐受，這是因為它是一個“免疫特惠器官”[2]。1979 年 Starzl 教授團隊[2]報道了 11 例 ABO-I 小兒肝移植病例，雖然沒有發現這些受者出現急性排斥反應，但術后 2 例受者出現移植物功能不良，病理提示局部的梗死和壞死。
此后 ABO-I 肝移植陸續開展。ABO-I 肝移植受者存在較高的不良預后風險，包括嚴重排斥反應、肝動脈血栓形成、肝內膽管損傷[3-4]。1990 年一項對 234 例肝移植的研究[3]中，ABO 血型相容的擇期肝移植受者的 2 年生存率為 80%，ABO 血型相容的緊急肝移植受者的 2 年生存率為 76%，而 ABO-I緊急肝移植受者的 2 年生存率僅 30%；在 17 例接受 ABO-I 供肝的患者中，有 6 例發生了體液排斥，出現門靜脈出血，血竇和內皮細胞有 IgM 和纖維蛋白原沉積。雖然 ABO-I 僅被用于沒有其他供體來源的緊急情況，但這樣的預后仍然不夠滿意。此后 ABO-I 肝移植相關的免疫損傷機制和針對性的治療在實踐中不斷被探索，最終推動了 ABO-I 預后的改善。
1 A2 型供肝的 ABO-I 肝移植
A2 型供肝的 ABO-I 肝移植作為一個特例其預后最先得到認可，由于 A2 型供者細胞表面的 A 抗原表達更低，降低了其被 O 型受者免疫系統識別的風險，最初在皮膚移植中證實 A2 型供體與 O 型供體受者的預后相似。此后腎移植的研究[5]發現，A2 型腎臟的 O 型和 B 型受者預后良好，抗 A 抗體滴度較低。從 1999 年開始 A2 型供肝的 ABO-I 肝移植不斷被報道，移植的良好結局得到認可[6-7]。2012 年美國器官共享聯合網絡（UNOS）數據[7]顯示，1990 年至 2010 年 7 月期間，358 例 A2 型供肝的 O 型受者與 O 型供肝受者相比，12 個月內排斥反應發生率沒有顯著差異，其 1、3、5 和 10 年的總體生存率分別為 87%、80%、77% 和 63%，而 O 型供肝組分別為 87%、79%、74% 和 61%，兩者幾乎一致。
2 ABO 抗體對 ABO-I 肝移植的影響
1992 年和 1995 年 CD3 單克隆抗體（OKT3）被嘗試用于 ABO-I 肝移植[8-9]，結果證實選擇性 T 細胞毒性抗體對 ABO-I 肝移植沒有顯著療效，1 年移植物生存率顯著低于對照組。這進一步證實 T 細胞不是導致 ABO-I 肝移植不良預后的主要功能細胞。目前 IL-2 受體拮抗劑雖然用于臨床，但也被一些學者認為對 ABO-I 肝移植無特殊作用。
臨床研究顯示 ABO-I 活體肝移植術后肝壞死和肝內膽道并發癥與圍手術期高水平的 ABO 抗體（抗 A 抗體、抗 B 抗體）滴度密切相關[10]。因此有效地控制 ABO 抗體水平成為 ABO-I 肝移植成敗的關鍵問題。肝臟移植物的 ABO 血型抗原在膽道上皮和血管內皮表面表達，當存在與受者不同的 ABO 血型抗原時，這些抗原被受者免疫系統識別，產生特異性抗體。這些抗體與肝臟移植物中的靶抗原結合，補體與抗體 Fc 段結合形成級聯反應，由此導致血管內皮損傷，損傷部位血栓形成，最終減少移植肝臟的血液循環。當這些循環障礙僅局限于小動脈時，就會發生肝內膽道破壞、肝臟纖維化甚至硬化。當循環紊亂嚴重時，就會發生肝壞死。這些典型的抗體介導的移植物損傷被稱為抗體介導的排斥反應（AMR），ABO 抗體和供體特異性抗體（DSA）均可導致 AMR 的發生。
3 控制 ABO 抗體水平或功能的免疫抑制策略
為了克服 ABO-I 導致的并發癥，臨床上出現了針對性的方案[11]。常規免疫抑制藥物劑量的增加能降低機體免疫應答水平，阻滯對血型抗原的識別過程；脾切除術可以大幅度降低 B 細胞數量，減少 ABO 血型抗體的來源細胞；血漿置換術、免疫吸附可以降低已經產生的 ABO 血型抗體水平；而局部移植物灌注療法、靜脈丙種球蛋白（IVIG）則可以影響 ABO 血型抗體對移植物的損傷。在這些方法應用的早期，對 ABO-I 肝移植的預后影響有限。非特性地降低機體免疫功能的方法，導致多種感染并發癥增加。后續的研究發現多種干預方法聯合使用在一定程度上改善了 ABO-I 肝移植的預后。利妥昔單抗是針對 B 細胞表面 CD20 抗原的人鼠嵌合單克隆抗體，可以極為高效地清除體內分化后的 B 淋巴細胞，由此可以清除 ABO 抗體的來源，較為長期地降低了機體在 ABO 抗原致敏后產生 ABO 抗體的能力，促進了移植物的長期耐受。在其應用于臨床后，ABO-I 肝移植的預后得到了進一步提高。一方面 AMR 得到更為有效的預防，另一方面其他預防 AMR 的治療得到簡化，一些不良反應得以減少。這使得 ABO-I 肝移植的免疫抑制治療發生了根本的變化。
3.1 血漿置換
血漿置換等血液凈化方法是最直接的快速血型抗體清除方式。然而抗體是免疫系統的末端效應分子，抗體水平的調控受到抗體來源細胞的影響。因此血漿置換僅能在短期內獲得 ABO 抗體水平的降低，不能長期控制 AMR 的出現，似乎只能短期穩定移植物情況。ABO-I 肝移植前血漿置換雖然降低了 ABO 抗體滴度，但術后 3～7 d 內 ABO 抗體滴度仍可再次升高。反復血漿置換也只能保證血液中抗體在一段時間內處于低水平。ABO-I 腎移植的研究發現，移植后新生成的 ABO 抗體是導致超急性排斥反應的主要原因[12]，因此理論上僅清除預存抗體不能夠有效阻止 AMR 反應，甚至獲得早期的移植物穩定也存在困難。這些似乎證實了血漿置換的局限性，單純依賴血漿置換短期內清除抗體似乎沒有意義，B 細胞、記憶細胞、漿細胞的清除和抗體產生機制的阻斷似乎成為唯一途徑。然而通過血液凈化清除抗體的策略事實上可以使得一部分患者獲得穩定的長期生存。2004 年日本京都大學[10]報道，在沒有進行 B 細胞清除治療和局部灌注治療的情況下，絕大多數患者接受不同類型的血液凈化治療，66 例 ABO-I 肝移植受者的 5 年生存率為 59%，同期血型相容和血型相同肝移植受者的生存率分別為 76% 和 80%；其中大于 16 歲的 ABO-I 肝移植受者預后較差，其 5 年生存率僅為 22%。然而該研究仍能提示出單純血液凈化治療的顯著效果。雖然具體機制仍不明確，但現有研究提示抗體的產生及其對移植物的影響似乎不是恒定不變化的。在 ABO-I 肝移植術后遠期存活的患者體內，ABO 抗體滴度明顯低于術后早期，學者認為這是一種供體特異性“免疫低反應”狀態，因為此時針對非供體血型的 ABO 抗體（比如 A→O 肝移植時受者的抗 B 抗體）并沒有減少[13]。在腎移植中 DSA 同樣也可導致 AMR，研究[14]發現 DSA 水平可能存在“自限”性過程。ABO-I 腎移植的研究也發現，腎移植 1～2 周后移植腎不再容易出現 ABO 抗體介導的 AMR，移植器官出現了“免疫適應”[15]，這使得 ABO-I 移植腎可能在存在 ABO 抗體的背景下發揮正常功能[16]。關于“免疫低反應”和“免疫適應”的具體機制和臨床影響仍需要大量工作進行證實，這些機制可能成為移植物長期穩定的根本原因之一，也為臨床上免疫抑制劑的使用提供了新的思路。由此推測，即使沒能從抗體來源途徑上完全清除 ABO 抗體，也可能持久地穩定 ABO 抗體水平或移植物功能，通過反復的血漿置換短期內迅速清除抗體，有可能幫助移植器官渡過“危險的移植后早期”。因此臨床上血漿置換在 AMR 的治療和預防方面始終存在獨有的價值，而不僅僅是 B 細胞清除治療的補充。短期的抗體清除也可能在一定程度上避免了過分的免疫抑制和反復的 B 細胞清除，從而保留必要的體液免疫功能，此后受者可能逐漸向穩定的“免疫低反應”或“免疫適應”過渡。
傳統血漿置換方式存在一些固有的缺陷，血漿置換量受到血漿來源、受者承受能力等多種原因限制，導致抗體清除不夠徹底；血漿置換的同時白蛋白、凝血物質等有益成分也被清除；血漿中存在可溶性異體抗原導致輸血反應或者免疫系統活化[14]。這些問題可以通過改變血液凈化方式得到改良。目前清除血液中 ABO 抗體的血液凈化方法包括傳統的血漿置換、二重血漿置換[17]（級聯血漿置換[18]）和選擇性抗體吸附。抗體分離和吸附方法的不斷進步，無疑可以減少血漿置換的不利影響，增加治療的可重復性，最終更加高效或者徹底地清除 ABO 抗體。然而從機制上考慮，這些方法可能并沒有從根本上改變血漿置換對 ABO-I 預后的影響，只是使得患者以最小的“代價”達到了清除 ABO 抗體的效果。
3.2 局部灌注治療
局部灌注治療是將甲潑尼龍、前列腺素 E1 和甲磺酸加貝酯經門靜脈導管（或動脈）灌注入移植肝臟中[19]，它們抑制了預存抗體導致的移植物內散性血管內凝血的發生，減少免疫相關的移植肝血栓栓塞的發生。由于抑制了特異性抗體導致的血管內皮炎癥，局部灌注治療也降低了內皮細胞的免疫損傷。臨床數據[20]顯示，該方案將 ABO-I 的生存率從 22% 提高到 60%。
局部灌注可以在一定程度上減少抗體結合到 ABO-I 移植肝的血管內膜上，避免繼發損傷。從機制上局部灌注治療與利妥昔單抗、血漿置換、脾切除等直接和間接的抗體清除方法互補。日本早期的研究[21]顯示，脾切除聯合局部灌注治療的效果可能優于單純局部灌注治療或者利妥昔單抗治療。在后期的臨床工作中，利妥昔單抗聯合血漿置換得到了更廣泛的應用，效果得到認可。活體肝移植中，由于受者存在更為充裕的準備時間，ABO-I 肝移植前單劑利妥昔單抗如不能有效地清除 B 細胞，可以再次給予利妥昔單抗治療[22]。當 B 細胞被大量清除后，血漿置換可以清除殘余的 ABO 抗體，此時可能不再需要后期的局部灌注治療。因此利妥昔單抗出現后，脾切除和局部灌注已經很少用于擇期進行的 ABO-I 活體肝移植。日本多中心研究[23]回顧了 2012 年以前的 ABO-I 活體肝移植病例，結果發現利妥昔單抗單獨使用與聯合局部灌注和（或）脾切除的患者，移植后生存曲線基本重疊。死亡捐獻的供肝如進行 ABO-I 肝移植，通常沒有充分的時間進行 B 細胞和抗體清除治療，脾切除成為清除 B 細胞的補充方法，而此時局部灌注仍未被采用。
僅從免疫機制角度很難想象通過單純的局部灌注可以保證移植肝的長期穩定，然而前面提到過的“免疫適應”現象，有可能使得局部灌注后移植肝功能長期穩定。可以推測：在移植后早期，ABO-I 供肝由于經歷缺血再灌注損傷，其血管內皮細胞對 AMR 損傷更為脆弱，而后期隨著內皮細胞功能的恢復，在抗體長期影響的背景下加速自身修復和調整，使得內皮細胞對抗體介導的損傷敏感度下降，即實現“免疫適應”[15]。局部灌注在術后早期保護內皮細胞，可能成為一種有效的過渡方法。當內皮損傷風險較高的 ABO-I 供體肝臟（如冷保存肝臟），移植后伴有受者 ABO 抗體升高時，該方法仍可作為其他治療后的輔助治療。然而在多種免疫抑制藥物疊加使用的背景下，如果患者的營養狀態、機體功能不夠理想，局部灌注則明顯增加了醫源性感染的機會。因此在具體操作、管路的選擇和維護方面仍需制定詳細的方案。
3.3 利妥昔單抗
利妥昔單抗可以清除外周血和淋巴組織中的 CD20 陽性 B 細胞，常在給藥后 48～72 h 內迅速達到用藥目的，B 細胞數量在數月后才能恢復[23]。利妥昔單抗大量地清除 B 細胞后，機體對 ABO 血型抗原的免疫應答能力減弱，特異性抗體減少，此時受者可以較為安全地接受 ABO-I 供肝。日本 2000 年和 2003 年分別應用了局部灌注和利妥昔單抗預防 AMR[21]，AMR 發生率由 2000 年以前的 47%，分別下降至 2000 年以后的 27% 和 2003 年以后的 16%；3 個階段的肝移植受者的 3 年生存率分別為 29%、56% 和 61%。利妥昔單抗預防 AMR 的效果明顯優于既往方法，ABO-I 肝移植受者預后得到了明顯改善。
由于利妥昔單抗能夠大量地清除脾臟內的 B 細胞，使得脾切除和血漿置換不再是 ABO-I 肝移植的必需選項。對于 ABO 抗體水平較低，或者應用利妥昔單抗后 ABO 抗體下降至理想范圍的患者，血漿置換不再必要。小樣本研究[24]顯示，ABO-I 肝移植術前，應用利妥昔單抗后 ABO 抗體滴度較低的患者，不論是否進行血漿置換，受者預后相似，術后早期均未出現 AMR；然而未行血漿置換的患者存在 2 例肝動脈血栓的病例，由于樣本有限該研究的結論尚需大樣本研究證實。利妥昔單抗應用后部分病例 ABO 抗體仍然處于高位，此時需要血漿置換或再次利妥昔單抗治療。而 ABO-I 肝移植后 ABO 抗體再次升高時，也需要通過血漿置換降低抗體水平。因此在利妥昔單抗出現后，血漿置換仍然是重要的輔助方法。
在中國臺灣學者[17]報道的 ABO-I 肝移植中，利妥昔單抗減量聯合多次血漿置換成為例行預防治療。在該方案中，利妥昔單抗的劑量得到了更精細的調解，首次給予 200 mg 利妥昔單抗，此后檢測 CD19 陽性 B 細胞的相對計數用于確定是否再次給予利妥昔單抗，血漿置換作為固定的干預措施，雖然血漿置換的目標是將 ABO 抗體降至 1∶64 以下，但是無 ABO 抗體顯著升高的患者也接受了血漿置換治療，而置換后 ABO 抗體水平仍高的患者，最終也接受了 ABO-I 肝移植治療[17]；移植后再次出現 ABO 抗體升高時，除采用血漿置換清除抗體外，再次給予小劑量的利妥昔單抗。然而這種低利妥昔單抗劑量、高強度血漿置換的方案的預后并不十分理想，雖然感染有所減少，但 AMR、急性排斥反應和彌漫性膽管狹窄的病例仍不少見。在日本學者[12]早期的病例中，因 B 細胞水平非常低而未采用利妥昔單抗治療的病例，再灌注 6 h 后出現 B 細胞升高，盡管最終給予補救性的利妥昔單抗治療，患者仍然出現抗體滴度升高，由此可見記憶細胞擴增后利妥昔單抗不再能夠有效地控制抗體的產生[22]。因此利妥昔單抗的早期、足量使用仍然非常重要。利妥昔單抗不僅會抑制已經致敏的 B 細胞，減少漿細胞的產生，而且還會抑制宿主的抗原識別和 ABO 抗體的生成[12]。
3.4 目前的聯合方案
目前學者給出的 ABO-I 活體肝移植的最佳 AMR 預防方案是，移植前 2 周給予 375 mg/m2的利妥昔單抗，當 B 細胞清除不夠徹底，即比例超過 1% 時可給予額外的利妥昔單抗進一步降低 B 細胞水平。此時 B 細胞水平的監測仍然采用 CD19 作為標志物。當 ABO 抗體滴度大于 1∶256 或 1∶512 時，進行 2 到 3 次血漿置換。除了針對 ABO 抗體的治療外，肝移植的常規免疫抑制方案也是對抗 AMR 的一部分。因為移植后新生成的 ABO 抗體可能對移植物更具威脅[12]，所以足量地應用常規免疫抑制方案成為幾乎所有 ABO-I 肝移植的選擇。ABO-I 肝移植后他克莫司、霉酚酸類、糖皮質激素[17]成為經典的三聯方案，IL-2 受體拮抗劑（巴利昔單抗）也經常用作聯合用藥。需要特別強調的是，他克莫司、嗎替麥考酚酯（MMF）被用于 ABO-I 肝移植前的免疫抑制治療時，日本學者[22]認為應該在移植前 1 周開始使用。這些藥物對控制新的 ABO 血型抗體出現也可能存在特殊的意義，其中他克莫司可以阻止 B1 細胞的分化[25]。脾切除和局部灌注已經不作為 ABO-I 肝移植的常規方案。在死亡捐獻的 ABO-I 肝移植中，雖然移植前可緊急給予利妥昔單抗處理，但由于時間較短 B 細胞很可能沒有被充分清除，因此多數中心選擇聯合脾切除預防術后 AMR 反應。
3.5 IVIG
肝移植術后預防性使用 IVIG 可以保護移植物[26]，目前已經作為多數中心的常規選擇。IVIG 的保護機制尚不完全清楚，目前研究[27]認為，IVIG 可能會抑制單核吞噬細胞上的 Fc 受體，直接中和血型抗體等同種異體抗體，抑制活化 B 細胞上 CD19 的表達，抑制補體和抑制同種異體識別的 T 細胞。IVIG 被廣泛使用的一個重要原因是，它的副作用很小，可以疊加在其他方案之上，而幾乎不增加額外的風險。
3.6 依庫麗單抗和硼替佐米
常規藥物方案如不能有效地控制 AMR 的發生，依庫麗單抗和硼替佐米可成為補救方案。依庫麗單抗是目前臨床上可以獲得的補體抑制劑，可以阻止 ABO 抗體結合移植物 ABO 抗原以后導致的后續損傷，因此從機制上可以作為 B 細胞和 ABO 抗體清除方案的補充。硼替佐米是 26S 蛋白酶體抑制劑，可以誘發漿細胞的凋亡。漿細胞常常出現在經典方案失敗以后，利妥昔單抗和血漿置換都不能有效地清除漿細胞，此時硼替佐米成為重要的挽救措施[28]。目前存在依庫麗單抗和硼替佐米治療急性 AMR 的成功病例報道，但適用人群、并發癥和預后仍有待臨床數據的積累。
ABO-I 兒童肝移植中年齡對預后存在顯著的影響，這成為 ABO-I 肝移植藥物方案應用時必須考慮的因素。上述經典的干預方案通常適用于成年或者年齡較大的兒童患者。目前多數研究認為，低齡兒童在接受 ABO-I 肝移植后發生 AMR 的風險較低[10, 29]。一些研究[30-31]認為嬰兒對 ABO-I 肝移植產生免疫反應的能力較弱。嬰兒不易產生 ABO 抗體，早期的一些針對 ABO 抗體的研究發現，嬰兒早期的 ABO 抗體保持在很低水平。此外，嬰兒體內補體系統的激活也受到抑制。這些雖然不是針對 ABO-I 肝移植受者的研究，但 AMR 必將受制于關鍵分子水平和功能的影響，嬰兒的這些特點無疑會對移植物起到保護作用。ABO-I 肝移植術后出現膽道并發癥的最小年齡為 11 個月，因此日本學者[22]認為大于 11 個月的兒童需要使用利妥昔單抗。然而對于小于 2 歲的兒童，ABO-I 肝移植術前不使用利妥昔單抗的病例通常也能獲得相對滿意的預后[30]。隨著兒童年齡的增加，ABO-I 肝移植術后 AMR 反應的風險增加，不再存在特殊的安全性，且 8～16 歲的兒童出現 AMR 的風險最高。
4 ABO 抗原分子結構的潛在影響
既往關于 ABO 抗原的分子結構特點的研究，也提示出一些可能存在的臨床問題。這些問題對 ABO-I 肝移植存在潛在影響，尚需深入研究。ABO 抗原是在細胞和組織上以糖蛋白或糖脂的形式表達的低聚糖[32]，由糖基轉移酶將單糖依次添加到不同的前體鏈上[33]，因此 ABO 抗原又分別存在多種抗原表型，人體內 A 抗原的前體鏈可分為Ⅰ～Ⅳ型，而 B 型和 O 型只有Ⅰ、Ⅱ型。不同血型可能存在相同的前體鏈，而同一血型個體，不同組織器官的前體鏈表達也不相同。在血管內皮上通常表達Ⅰ、Ⅱ型前體，此外血漿中也存在著游離的Ⅱ型結構的 ABO 抗原，可見Ⅱ型結構更廣泛地存在于血管相關結構中，因此對于導致血管損傷的 AMR 可能存在重要意義。在 ABO-I 心臟移植的受者體內，可以發現Ⅱ型結構的 ABO 抗體消失[33]，而 ABO-I 心臟移植物中僅存在Ⅱ型結構 ABO 抗原，因此對于Ⅱ型結構的 ABO 抗體的定量可能具有重要的臨床意義。而 A 型肝臟的部分膽管上皮細胞可以表達Ⅰ～Ⅳ型前體[34]，由于Ⅲ、Ⅳ型結構可能不常見于血管表面，這使得在 ABO-I 肝臟移植中，A 型供肝的膽道損傷可能獨立于肝臟血管損傷，然而目前尚無數據支持該假設。ABO 抗原前體結構的意義仍需臨床數據支持，而這有待于臨床檢測的進一步完善。針對 ABO 抗原前體結構進行抗體的區分和定量可能會進一步精準地指導臨床干預方案的實施。
在動植物進化過程中存在大量的 ABO 相關抗原，這些抗原與 ABO 抗原存在相似的結構，可能誘發交叉反應的抗體[12, 35]。由于移植患者對于感染高度敏感，因此微生物和血型的關系可能導致兩方面的影響，即：存在特殊感染病史的患者可能存在 ABO 抗原的致敏，導致 ABO-I 器官移植后出現 AMR 反應的風險增加；ABO-I 肝移植術后供體特異性血型抗原的免疫低反應，增加患者對某些微生物感染的風險。這些問題對 ABO-I 肝移植用藥方案的潛在影響尚需大量的研究進行證實。
以上通過對 ABO-I 肝移植免疫抑制方案的回顧，可以初步確定目前主流的免疫抑制策略。通過對單一治療的深入認識，結合患者的免疫特征、移植物功能可以進行更為靈活的方案調整。通過對“免疫低反應”和“免疫適應”機制的認識，使得臨床醫生能夠更多地認識到治療的前景，修正短期治療的措施，使得移植物能夠依賴自身調解機制獲得穩定。可以推測 ABO-I 肝移植術后移植肝的損傷需要經歷 3 種情況，即：早期的高風險期，此時 ABO 抗體可能大量出現，并可介導嚴重的損傷；此后移植肝自身的修復和調整使得其對抗體介導損傷的抵抗能力增強，雖然移植肝功能穩定，但是當存在其他肝損傷因素或者肝細胞代謝環境發生變化時，免疫損傷可能同時被放大，導致移植肝臟不再受到“免疫適應”機制的保護；最后在長期的免疫抑制背景下多種原因導致抗體的生成能力下降，形成“供體特異性低反應”。當 ABO-I 移植肝存在功能障礙時，應該根據患者可能的免疫背景選擇處置方案。在供肝選擇上，也應該充分認識到缺血再灌注等其他損傷與 ABO-I 肝移植的交互作用，避免不利因素的疊加，改變免疫抑制方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：朱志軍完成文章撰寫。
ABO 血型系統是人類發現的第一個血型系統，根據紅細胞表面 A、B、H 三類抗原表達的情況將血型分為 3 種類型，根據習慣仍稱之為 ABO 抗原。由于 ABO 抗原在紅細胞表面的差異，血型不相容的輸血可因免疫反應導致溶血。在血管內皮細胞和許多組織中都存在 ABO 抗原[1]，這也成為器官移植需要面對的一個問題。Starzl 教授團隊[2]的早期 ABO 血型不相容（ABO-I）肝移植探索中，發現即使受者預先存在供體特異性的細胞毒性抗體，肝移植術后移植肝臟功能仍然穩定，未發現超急性排斥反應。因此，他認為移植肝臟對于細胞毒性抗體可以耐受，這是因為它是一個“免疫特惠器官”[2]。1979 年 Starzl 教授團隊[2]報道了 11 例 ABO-I 小兒肝移植病例，雖然沒有發現這些受者出現急性排斥反應，但術后 2 例受者出現移植物功能不良，病理提示局部的梗死和壞死。
此后 ABO-I 肝移植陸續開展。ABO-I 肝移植受者存在較高的不良預后風險，包括嚴重排斥反應、肝動脈血栓形成、肝內膽管損傷[3-4]。1990 年一項對 234 例肝移植的研究[3]中，ABO 血型相容的擇期肝移植受者的 2 年生存率為 80%，ABO 血型相容的緊急肝移植受者的 2 年生存率為 76%，而 ABO-I緊急肝移植受者的 2 年生存率僅 30%；在 17 例接受 ABO-I 供肝的患者中，有 6 例發生了體液排斥，出現門靜脈出血，血竇和內皮細胞有 IgM 和纖維蛋白原沉積。雖然 ABO-I 僅被用于沒有其他供體來源的緊急情況，但這樣的預后仍然不夠滿意。此后 ABO-I 肝移植相關的免疫損傷機制和針對性的治療在實踐中不斷被探索，最終推動了 ABO-I 預后的改善。
1 A2 型供肝的 ABO-I 肝移植
A2 型供肝的 ABO-I 肝移植作為一個特例其預后最先得到認可，由于 A2 型供者細胞表面的 A 抗原表達更低，降低了其被 O 型受者免疫系統識別的風險，最初在皮膚移植中證實 A2 型供體與 O 型供體受者的預后相似。此后腎移植的研究[5]發現，A2 型腎臟的 O 型和 B 型受者預后良好，抗 A 抗體滴度較低。從 1999 年開始 A2 型供肝的 ABO-I 肝移植不斷被報道，移植的良好結局得到認可[6-7]。2012 年美國器官共享聯合網絡（UNOS）數據[7]顯示，1990 年至 2010 年 7 月期間，358 例 A2 型供肝的 O 型受者與 O 型供肝受者相比，12 個月內排斥反應發生率沒有顯著差異，其 1、3、5 和 10 年的總體生存率分別為 87%、80%、77% 和 63%，而 O 型供肝組分別為 87%、79%、74% 和 61%，兩者幾乎一致。
2 ABO 抗體對 ABO-I 肝移植的影響
1992 年和 1995 年 CD3 單克隆抗體（OKT3）被嘗試用于 ABO-I 肝移植[8-9]，結果證實選擇性 T 細胞毒性抗體對 ABO-I 肝移植沒有顯著療效，1 年移植物生存率顯著低于對照組。這進一步證實 T 細胞不是導致 ABO-I 肝移植不良預后的主要功能細胞。目前 IL-2 受體拮抗劑雖然用于臨床，但也被一些學者認為對 ABO-I 肝移植無特殊作用。
臨床研究顯示 ABO-I 活體肝移植術后肝壞死和肝內膽道并發癥與圍手術期高水平的 ABO 抗體（抗 A 抗體、抗 B 抗體）滴度密切相關[10]。因此有效地控制 ABO 抗體水平成為 ABO-I 肝移植成敗的關鍵問題。肝臟移植物的 ABO 血型抗原在膽道上皮和血管內皮表面表達，當存在與受者不同的 ABO 血型抗原時，這些抗原被受者免疫系統識別，產生特異性抗體。這些抗體與肝臟移植物中的靶抗原結合，補體與抗體 Fc 段結合形成級聯反應，由此導致血管內皮損傷，損傷部位血栓形成，最終減少移植肝臟的血液循環。當這些循環障礙僅局限于小動脈時，就會發生肝內膽道破壞、肝臟纖維化甚至硬化。當循環紊亂嚴重時，就會發生肝壞死。這些典型的抗體介導的移植物損傷被稱為抗體介導的排斥反應（AMR），ABO 抗體和供體特異性抗體（DSA）均可導致 AMR 的發生。
3 控制 ABO 抗體水平或功能的免疫抑制策略
為了克服 ABO-I 導致的并發癥，臨床上出現了針對性的方案[11]。常規免疫抑制藥物劑量的增加能降低機體免疫應答水平，阻滯對血型抗原的識別過程；脾切除術可以大幅度降低 B 細胞數量，減少 ABO 血型抗體的來源細胞；血漿置換術、免疫吸附可以降低已經產生的 ABO 血型抗體水平；而局部移植物灌注療法、靜脈丙種球蛋白（IVIG）則可以影響 ABO 血型抗體對移植物的損傷。在這些方法應用的早期，對 ABO-I 肝移植的預后影響有限。非特性地降低機體免疫功能的方法，導致多種感染并發癥增加。后續的研究發現多種干預方法聯合使用在一定程度上改善了 ABO-I 肝移植的預后。利妥昔單抗是針對 B 細胞表面 CD20 抗原的人鼠嵌合單克隆抗體，可以極為高效地清除體內分化后的 B 淋巴細胞，由此可以清除 ABO 抗體的來源，較為長期地降低了機體在 ABO 抗原致敏后產生 ABO 抗體的能力，促進了移植物的長期耐受。在其應用于臨床后，ABO-I 肝移植的預后得到了進一步提高。一方面 AMR 得到更為有效的預防，另一方面其他預防 AMR 的治療得到簡化，一些不良反應得以減少。這使得 ABO-I 肝移植的免疫抑制治療發生了根本的變化。
3.1 血漿置換
血漿置換等血液凈化方法是最直接的快速血型抗體清除方式。然而抗體是免疫系統的末端效應分子，抗體水平的調控受到抗體來源細胞的影響。因此血漿置換僅能在短期內獲得 ABO 抗體水平的降低，不能長期控制 AMR 的出現，似乎只能短期穩定移植物情況。ABO-I 肝移植前血漿置換雖然降低了 ABO 抗體滴度，但術后 3～7 d 內 ABO 抗體滴度仍可再次升高。反復血漿置換也只能保證血液中抗體在一段時間內處于低水平。ABO-I 腎移植的研究發現，移植后新生成的 ABO 抗體是導致超急性排斥反應的主要原因[12]，因此理論上僅清除預存抗體不能夠有效阻止 AMR 反應，甚至獲得早期的移植物穩定也存在困難。這些似乎證實了血漿置換的局限性，單純依賴血漿置換短期內清除抗體似乎沒有意義，B 細胞、記憶細胞、漿細胞的清除和抗體產生機制的阻斷似乎成為唯一途徑。然而通過血液凈化清除抗體的策略事實上可以使得一部分患者獲得穩定的長期生存。2004 年日本京都大學[10]報道，在沒有進行 B 細胞清除治療和局部灌注治療的情況下，絕大多數患者接受不同類型的血液凈化治療，66 例 ABO-I 肝移植受者的 5 年生存率為 59%，同期血型相容和血型相同肝移植受者的生存率分別為 76% 和 80%；其中大于 16 歲的 ABO-I 肝移植受者預后較差，其 5 年生存率僅為 22%。然而該研究仍能提示出單純血液凈化治療的顯著效果。雖然具體機制仍不明確，但現有研究提示抗體的產生及其對移植物的影響似乎不是恒定不變化的。在 ABO-I 肝移植術后遠期存活的患者體內，ABO 抗體滴度明顯低于術后早期，學者認為這是一種供體特異性“免疫低反應”狀態，因為此時針對非供體血型的 ABO 抗體（比如 A→O 肝移植時受者的抗 B 抗體）并沒有減少[13]。在腎移植中 DSA 同樣也可導致 AMR，研究[14]發現 DSA 水平可能存在“自限”性過程。ABO-I 腎移植的研究也發現，腎移植 1～2 周后移植腎不再容易出現 ABO 抗體介導的 AMR，移植器官出現了“免疫適應”[15]，這使得 ABO-I 移植腎可能在存在 ABO 抗體的背景下發揮正常功能[16]。關于“免疫低反應”和“免疫適應”的具體機制和臨床影響仍需要大量工作進行證實，這些機制可能成為移植物長期穩定的根本原因之一，也為臨床上免疫抑制劑的使用提供了新的思路。由此推測，即使沒能從抗體來源途徑上完全清除 ABO 抗體，也可能持久地穩定 ABO 抗體水平或移植物功能，通過反復的血漿置換短期內迅速清除抗體，有可能幫助移植器官渡過“危險的移植后早期”。因此臨床上血漿置換在 AMR 的治療和預防方面始終存在獨有的價值，而不僅僅是 B 細胞清除治療的補充。短期的抗體清除也可能在一定程度上避免了過分的免疫抑制和反復的 B 細胞清除，從而保留必要的體液免疫功能，此后受者可能逐漸向穩定的“免疫低反應”或“免疫適應”過渡。
傳統血漿置換方式存在一些固有的缺陷，血漿置換量受到血漿來源、受者承受能力等多種原因限制，導致抗體清除不夠徹底；血漿置換的同時白蛋白、凝血物質等有益成分也被清除；血漿中存在可溶性異體抗原導致輸血反應或者免疫系統活化[14]。這些問題可以通過改變血液凈化方式得到改良。目前清除血液中 ABO 抗體的血液凈化方法包括傳統的血漿置換、二重血漿置換[17]（級聯血漿置換[18]）和選擇性抗體吸附。抗體分離和吸附方法的不斷進步，無疑可以減少血漿置換的不利影響，增加治療的可重復性，最終更加高效或者徹底地清除 ABO 抗體。然而從機制上考慮，這些方法可能并沒有從根本上改變血漿置換對 ABO-I 預后的影響，只是使得患者以最小的“代價”達到了清除 ABO 抗體的效果。
3.2 局部灌注治療
局部灌注治療是將甲潑尼龍、前列腺素 E1 和甲磺酸加貝酯經門靜脈導管（或動脈）灌注入移植肝臟中[19]，它們抑制了預存抗體導致的移植物內散性血管內凝血的發生，減少免疫相關的移植肝血栓栓塞的發生。由于抑制了特異性抗體導致的血管內皮炎癥，局部灌注治療也降低了內皮細胞的免疫損傷。臨床數據[20]顯示，該方案將 ABO-I 的生存率從 22% 提高到 60%。
局部灌注可以在一定程度上減少抗體結合到 ABO-I 移植肝的血管內膜上，避免繼發損傷。從機制上局部灌注治療與利妥昔單抗、血漿置換、脾切除等直接和間接的抗體清除方法互補。日本早期的研究[21]顯示，脾切除聯合局部灌注治療的效果可能優于單純局部灌注治療或者利妥昔單抗治療。在后期的臨床工作中，利妥昔單抗聯合血漿置換得到了更廣泛的應用，效果得到認可。活體肝移植中，由于受者存在更為充裕的準備時間，ABO-I 肝移植前單劑利妥昔單抗如不能有效地清除 B 細胞，可以再次給予利妥昔單抗治療[22]。當 B 細胞被大量清除后，血漿置換可以清除殘余的 ABO 抗體，此時可能不再需要后期的局部灌注治療。因此利妥昔單抗出現后，脾切除和局部灌注已經很少用于擇期進行的 ABO-I 活體肝移植。日本多中心研究[23]回顧了 2012 年以前的 ABO-I 活體肝移植病例，結果發現利妥昔單抗單獨使用與聯合局部灌注和（或）脾切除的患者，移植后生存曲線基本重疊。死亡捐獻的供肝如進行 ABO-I 肝移植，通常沒有充分的時間進行 B 細胞和抗體清除治療，脾切除成為清除 B 細胞的補充方法，而此時局部灌注仍未被采用。
僅從免疫機制角度很難想象通過單純的局部灌注可以保證移植肝的長期穩定，然而前面提到過的“免疫適應”現象，有可能使得局部灌注后移植肝功能長期穩定。可以推測：在移植后早期，ABO-I 供肝由于經歷缺血再灌注損傷，其血管內皮細胞對 AMR 損傷更為脆弱，而后期隨著內皮細胞功能的恢復，在抗體長期影響的背景下加速自身修復和調整，使得內皮細胞對抗體介導的損傷敏感度下降，即實現“免疫適應”[15]。局部灌注在術后早期保護內皮細胞，可能成為一種有效的過渡方法。當內皮損傷風險較高的 ABO-I 供體肝臟（如冷保存肝臟），移植后伴有受者 ABO 抗體升高時，該方法仍可作為其他治療后的輔助治療。然而在多種免疫抑制藥物疊加使用的背景下，如果患者的營養狀態、機體功能不夠理想，局部灌注則明顯增加了醫源性感染的機會。因此在具體操作、管路的選擇和維護方面仍需制定詳細的方案。
3.3 利妥昔單抗
利妥昔單抗可以清除外周血和淋巴組織中的 CD20 陽性 B 細胞，常在給藥后 48～72 h 內迅速達到用藥目的，B 細胞數量在數月后才能恢復[23]。利妥昔單抗大量地清除 B 細胞后，機體對 ABO 血型抗原的免疫應答能力減弱，特異性抗體減少，此時受者可以較為安全地接受 ABO-I 供肝。日本 2000 年和 2003 年分別應用了局部灌注和利妥昔單抗預防 AMR[21]，AMR 發生率由 2000 年以前的 47%，分別下降至 2000 年以后的 27% 和 2003 年以后的 16%；3 個階段的肝移植受者的 3 年生存率分別為 29%、56% 和 61%。利妥昔單抗預防 AMR 的效果明顯優于既往方法，ABO-I 肝移植受者預后得到了明顯改善。
由于利妥昔單抗能夠大量地清除脾臟內的 B 細胞，使得脾切除和血漿置換不再是 ABO-I 肝移植的必需選項。對于 ABO 抗體水平較低，或者應用利妥昔單抗后 ABO 抗體下降至理想范圍的患者，血漿置換不再必要。小樣本研究[24]顯示，ABO-I 肝移植術前，應用利妥昔單抗后 ABO 抗體滴度較低的患者，不論是否進行血漿置換，受者預后相似，術后早期均未出現 AMR；然而未行血漿置換的患者存在 2 例肝動脈血栓的病例，由于樣本有限該研究的結論尚需大樣本研究證實。利妥昔單抗應用后部分病例 ABO 抗體仍然處于高位，此時需要血漿置換或再次利妥昔單抗治療。而 ABO-I 肝移植后 ABO 抗體再次升高時，也需要通過血漿置換降低抗體水平。因此在利妥昔單抗出現后，血漿置換仍然是重要的輔助方法。
在中國臺灣學者[17]報道的 ABO-I 肝移植中，利妥昔單抗減量聯合多次血漿置換成為例行預防治療。在該方案中，利妥昔單抗的劑量得到了更精細的調解，首次給予 200 mg 利妥昔單抗，此后檢測 CD19 陽性 B 細胞的相對計數用于確定是否再次給予利妥昔單抗，血漿置換作為固定的干預措施，雖然血漿置換的目標是將 ABO 抗體降至 1∶64 以下，但是無 ABO 抗體顯著升高的患者也接受了血漿置換治療，而置換后 ABO 抗體水平仍高的患者，最終也接受了 ABO-I 肝移植治療[17]；移植后再次出現 ABO 抗體升高時，除采用血漿置換清除抗體外，再次給予小劑量的利妥昔單抗。然而這種低利妥昔單抗劑量、高強度血漿置換的方案的預后并不十分理想，雖然感染有所減少，但 AMR、急性排斥反應和彌漫性膽管狹窄的病例仍不少見。在日本學者[12]早期的病例中，因 B 細胞水平非常低而未采用利妥昔單抗治療的病例，再灌注 6 h 后出現 B 細胞升高，盡管最終給予補救性的利妥昔單抗治療，患者仍然出現抗體滴度升高，由此可見記憶細胞擴增后利妥昔單抗不再能夠有效地控制抗體的產生[22]。因此利妥昔單抗的早期、足量使用仍然非常重要。利妥昔單抗不僅會抑制已經致敏的 B 細胞，減少漿細胞的產生，而且還會抑制宿主的抗原識別和 ABO 抗體的生成[12]。
3.4 目前的聯合方案
目前學者給出的 ABO-I 活體肝移植的最佳 AMR 預防方案是，移植前 2 周給予 375 mg/m2的利妥昔單抗，當 B 細胞清除不夠徹底，即比例超過 1% 時可給予額外的利妥昔單抗進一步降低 B 細胞水平。此時 B 細胞水平的監測仍然采用 CD19 作為標志物。當 ABO 抗體滴度大于 1∶256 或 1∶512 時，進行 2 到 3 次血漿置換。除了針對 ABO 抗體的治療外，肝移植的常規免疫抑制方案也是對抗 AMR 的一部分。因為移植后新生成的 ABO 抗體可能對移植物更具威脅[12]，所以足量地應用常規免疫抑制方案成為幾乎所有 ABO-I 肝移植的選擇。ABO-I 肝移植后他克莫司、霉酚酸類、糖皮質激素[17]成為經典的三聯方案，IL-2 受體拮抗劑（巴利昔單抗）也經常用作聯合用藥。需要特別強調的是，他克莫司、嗎替麥考酚酯（MMF）被用于 ABO-I 肝移植前的免疫抑制治療時，日本學者[22]認為應該在移植前 1 周開始使用。這些藥物對控制新的 ABO 血型抗體出現也可能存在特殊的意義，其中他克莫司可以阻止 B1 細胞的分化[25]。脾切除和局部灌注已經不作為 ABO-I 肝移植的常規方案。在死亡捐獻的 ABO-I 肝移植中，雖然移植前可緊急給予利妥昔單抗處理，但由于時間較短 B 細胞很可能沒有被充分清除，因此多數中心選擇聯合脾切除預防術后 AMR 反應。
3.5 IVIG
肝移植術后預防性使用 IVIG 可以保護移植物[26]，目前已經作為多數中心的常規選擇。IVIG 的保護機制尚不完全清楚，目前研究[27]認為，IVIG 可能會抑制單核吞噬細胞上的 Fc 受體，直接中和血型抗體等同種異體抗體，抑制活化 B 細胞上 CD19 的表達，抑制補體和抑制同種異體識別的 T 細胞。IVIG 被廣泛使用的一個重要原因是，它的副作用很小，可以疊加在其他方案之上，而幾乎不增加額外的風險。
3.6 依庫麗單抗和硼替佐米
常規藥物方案如不能有效地控制 AMR 的發生，依庫麗單抗和硼替佐米可成為補救方案。依庫麗單抗是目前臨床上可以獲得的補體抑制劑，可以阻止 ABO 抗體結合移植物 ABO 抗原以后導致的后續損傷，因此從機制上可以作為 B 細胞和 ABO 抗體清除方案的補充。硼替佐米是 26S 蛋白酶體抑制劑，可以誘發漿細胞的凋亡。漿細胞常常出現在經典方案失敗以后，利妥昔單抗和血漿置換都不能有效地清除漿細胞，此時硼替佐米成為重要的挽救措施[28]。目前存在依庫麗單抗和硼替佐米治療急性 AMR 的成功病例報道，但適用人群、并發癥和預后仍有待臨床數據的積累。
ABO-I 兒童肝移植中年齡對預后存在顯著的影響，這成為 ABO-I 肝移植藥物方案應用時必須考慮的因素。上述經典的干預方案通常適用于成年或者年齡較大的兒童患者。目前多數研究認為，低齡兒童在接受 ABO-I 肝移植后發生 AMR 的風險較低[10, 29]。一些研究[30-31]認為嬰兒對 ABO-I 肝移植產生免疫反應的能力較弱。嬰兒不易產生 ABO 抗體，早期的一些針對 ABO 抗體的研究發現，嬰兒早期的 ABO 抗體保持在很低水平。此外，嬰兒體內補體系統的激活也受到抑制。這些雖然不是針對 ABO-I 肝移植受者的研究，但 AMR 必將受制于關鍵分子水平和功能的影響，嬰兒的這些特點無疑會對移植物起到保護作用。ABO-I 肝移植術后出現膽道并發癥的最小年齡為 11 個月，因此日本學者[22]認為大于 11 個月的兒童需要使用利妥昔單抗。然而對于小于 2 歲的兒童，ABO-I 肝移植術前不使用利妥昔單抗的病例通常也能獲得相對滿意的預后[30]。隨著兒童年齡的增加，ABO-I 肝移植術后 AMR 反應的風險增加，不再存在特殊的安全性，且 8～16 歲的兒童出現 AMR 的風險最高。
4 ABO 抗原分子結構的潛在影響
既往關于 ABO 抗原的分子結構特點的研究，也提示出一些可能存在的臨床問題。這些問題對 ABO-I 肝移植存在潛在影響，尚需深入研究。ABO 抗原是在細胞和組織上以糖蛋白或糖脂的形式表達的低聚糖[32]，由糖基轉移酶將單糖依次添加到不同的前體鏈上[33]，因此 ABO 抗原又分別存在多種抗原表型，人體內 A 抗原的前體鏈可分為Ⅰ～Ⅳ型，而 B 型和 O 型只有Ⅰ、Ⅱ型。不同血型可能存在相同的前體鏈，而同一血型個體，不同組織器官的前體鏈表達也不相同。在血管內皮上通常表達Ⅰ、Ⅱ型前體，此外血漿中也存在著游離的Ⅱ型結構的 ABO 抗原，可見Ⅱ型結構更廣泛地存在于血管相關結構中，因此對于導致血管損傷的 AMR 可能存在重要意義。在 ABO-I 心臟移植的受者體內，可以發現Ⅱ型結構的 ABO 抗體消失[33]，而 ABO-I 心臟移植物中僅存在Ⅱ型結構 ABO 抗原，因此對于Ⅱ型結構的 ABO 抗體的定量可能具有重要的臨床意義。而 A 型肝臟的部分膽管上皮細胞可以表達Ⅰ～Ⅳ型前體[34]，由于Ⅲ、Ⅳ型結構可能不常見于血管表面，這使得在 ABO-I 肝臟移植中，A 型供肝的膽道損傷可能獨立于肝臟血管損傷，然而目前尚無數據支持該假設。ABO 抗原前體結構的意義仍需臨床數據支持，而這有待于臨床檢測的進一步完善。針對 ABO 抗原前體結構進行抗體的區分和定量可能會進一步精準地指導臨床干預方案的實施。
在動植物進化過程中存在大量的 ABO 相關抗原，這些抗原與 ABO 抗原存在相似的結構，可能誘發交叉反應的抗體[12, 35]。由于移植患者對于感染高度敏感，因此微生物和血型的關系可能導致兩方面的影響，即：存在特殊感染病史的患者可能存在 ABO 抗原的致敏，導致 ABO-I 器官移植后出現 AMR 反應的風險增加；ABO-I 肝移植術后供體特異性血型抗原的免疫低反應，增加患者對某些微生物感染的風險。這些問題對 ABO-I 肝移植用藥方案的潛在影響尚需大量的研究進行證實。
以上通過對 ABO-I 肝移植免疫抑制方案的回顧，可以初步確定目前主流的免疫抑制策略。通過對單一治療的深入認識，結合患者的免疫特征、移植物功能可以進行更為靈活的方案調整。通過對“免疫低反應”和“免疫適應”機制的認識，使得臨床醫生能夠更多地認識到治療的前景，修正短期治療的措施，使得移植物能夠依賴自身調解機制獲得穩定。可以推測 ABO-I 肝移植術后移植肝的損傷需要經歷 3 種情況，即：早期的高風險期，此時 ABO 抗體可能大量出現，并可介導嚴重的損傷；此后移植肝自身的修復和調整使得其對抗體介導損傷的抵抗能力增強，雖然移植肝功能穩定，但是當存在其他肝損傷因素或者肝細胞代謝環境發生變化時，免疫損傷可能同時被放大，導致移植肝臟不再受到“免疫適應”機制的保護；最后在長期的免疫抑制背景下多種原因導致抗體的生成能力下降，形成“供體特異性低反應”。當 ABO-I 移植肝存在功能障礙時，應該根據患者可能的免疫背景選擇處置方案。在供肝選擇上，也應該充分認識到缺血再灌注等其他損傷與 ABO-I 肝移植的交互作用，避免不利因素的疊加，改變免疫抑制方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：朱志軍完成文章撰寫。