引用本文： 王曉龍, 韋海濤, 張海峰, 張鋒, 胡寶利, 張冬紅, 丁凱, 侯濤, 車國衛. 青年首次原發性自發性氣胸的治療方案及臨床效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 979-983. doi: 10.7507/1007-4848.202006045 復制
自發性氣胸最早于 1819 年被 La?nnec[1]提出，是指無外源性因素下空氣進入肺和胸壁之間的胸膜腔，依據癥狀、體征及影像學檢查診斷不難。現又可分為原發性與繼發性兩種類型。原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）發生在無基礎肺疾病的健康人，多見于瘦高體型的青年；其診斷較為容易，病死率低，非手術治療的復發率較高，而且大多數在 1 年內復發[2-5]。治療目的既要促進患側肺復張、消除病因，又要預防復發。
目前，雖然 PSP 治療手段多樣，但存在較多爭議。我們對比非手術治療和電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療的療效，進一步探討青年首次 PSP 的最佳診療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 11 月至 2017 年 10 月河南大學淮河醫院胸外科確診為首次 PSP 171 例青年患者的臨床資料，其中男 157 例、女 14 例，發病中位年齡 18 歲，中位體重指數（BMI）18.51 kg/m2。同患者，先后不同側視為新個體。排除標準：外傷性氣胸、醫源性氣胸、復發性氣胸及繼發性氣胸；雙側同期手術。依據治療方法的不同將患者分為兩組：非手術治療組（無管及胸腔閉式引流術，86 例）及手術治療組（VATS，85 例）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［M/例/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 非手術治療組
1.2.1.1 非手術治療原則
氣胸范圍<20%，無癥狀的患者采用休息，預防性抗生素應用 24 h；氣胸范圍>20%，或者出現胸悶、氣促的患者采用胸腔閉式引流術，預防性抗生素應用 24～48 h。
1.2.1.2 胸腔閉式引流術
置管部位：鎖骨中線第 2 肋間；置管分組：硅膠管（24F 亞組）、豬尾巴管（12F 亞組）。
置管方式及操作步驟：均采用 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，試穿抽出氣體證實診斷。24F 亞組：沿下一肋骨上緣平行做 2 cm 皮膚切口，鈍性分離至胸膜腔，將硅膠導管插入胸腔，外接胸腔引流瓶，觀察水柱波動情況；用絲線縫合切口的一端并固定引流導管。12F 亞組：應用 Seldinger 技術用穿刺針進行穿刺、置管，置入深度 12～15 cm，通過配套延長管連接胸瓶。
胸腔閉式引流術后鼓勵患者咳嗽，必要時刺激其咳嗽。術后 2 h 聽診呼吸音，無改善者急查胸部 CT，如肺仍不張，排除其它疾病后，與家屬溝通行胸腔鏡探查。術后第 1 d 均行胸部 CT，認為肺完全復張為成功。無漏氣后夾閉胸腔引流管 24 h 復查胸部 X 線片，無氣胸則拔管。合并肺大皰者建議手術治療或胸腔閉式引流術失敗接受手術治療的記錄在手術治療組。
1.2.2 手術治療組
1.2.2.1 手術治療原則
胸部 CT 提示肺大皰者，胸腔閉式引流術失敗者。
1.2.2.2 手術方法
手術入路：側胸壁進胸腔。手術步驟：全身麻醉達成單肺通氣后，側臥位，于患側腋中線第 7 肋間做長約 1.5 cm 切口為觀察孔，于腋前線第 3 或 4 肋間做約 2 cm 切口為操作孔。使用內鏡切割閉合器距離基底部 0.5～1 cm 處切除肺大皰（小的肺大皰用絲線結扎或燒灼萎陷），無明顯肺大皰者使肺通氣后觀察，仍未見肺大皰者，于疑似病灶楔形切除。肺與胸壁有粘連的予以切斷，沖洗胸腔膨肺無漏氣，吸盡沖洗液。又分胸膜摩擦固定及僅切除兩組，于觀察孔（腋中線第 7 肋間）放置 24F～32F 胸腔引流管（達胸頂）后關胸結束手術，2 根胸腔引流管患者為腋后線第 7 肋間加用豬尾巴管外接引流管，胸腔引流管均未預留線。
1.2.2.3 術后處理
術后第 2 d 常規復查胸部 CT，無漏氣及引流量<100 mL，則拔除引流管（使用凡士林紗布）。術后使用鎮痛泵（常規配置芬太尼等藥物，5 mg 負荷，維持 2 mL/h），均早期促使患者下床活動。必要時加用嗎啡、杜冷丁及曲馬多。鎮痛泵最長使用 48 h，或于拔胸腔引流管時停用。
復查胸部 CT 若提示胸腔積液（積液最大截面≥2 cm），經彩色超聲定位后，行閉式胸腔引流術（豬尾巴管），此時無漏氣的情況，不影響粗胸腔引流管的拔除。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 臨床基本資料
記錄年齡、性別、BMI、吸煙史及發病時情況。
1.2.3.2 療效評價指標
記錄肺復張成功率、拔管時間（多根管記錄最長時間）、住院時間、手術時間、出血量、病理結果及加用止痛藥物。
1.2.3.3 并發癥發生率
統計住院期間并發肺炎、膿胸及血胸情況，手術組再次置管引流。
1.2.3.4 復發
通過門診、住院及電話隨訪統計復發情況及復發時間。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。計量資料中正態分布數據采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗；非正態分布用中位數（M）表示，組間比較應用 Mann-Whitney U 檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸。雙側檢驗 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過河南大學淮河醫院倫理委員會審查，審查編號：2020154。
2 結果
2.1 臨床基本資料
左側氣胸 107 例（62.57%）、右側 64 例（37.43%）。發病時狀況：126 例（73.68%）于日常作息中（日常活動、睡覺、起床、吃飯，均無屏氣或提氣動作）發病，36 例（21.05%）在運動（跑步、打球及劇烈運動）時發病，7 例（4.09%）因咳嗽后發病，2 例（1.17%）因情緒激動發病。兩組患者年齡（P=0.312）、性別（P=0.593）、BMI（P=0.338）及吸煙方面（P=0.722）差異均無統計學意義；見表 1。
2.2 組間數據對比分析
非手術組胸腔引流時間長于手術組（4 d vs. 3 d，P=0.008），非手術組加用止痛藥物患者比例高于手術組（48.23% vs. 10.46%，P=0.000），手術組復發率低于非手術組（46.51% vs. 3.53%，P=0.000）。
肺復張成功率（非手術治療組有 1 例轉入手術組）：非手術治療組 98.85%（86/87）、手術組 100.00%（84/84，P=1.000）。中位住院時間差異無統計學意義（6 d vs. 6 d，P=0.156）。兩組中位隨訪時間時間差異無統計學意義（4 年 vs. 4 年，P=0.253）。40 例非手術治療組復發的患者最后有 38 例接受手術治療，均證實存在肺大皰；見表 1。
2.3 組內數據分析
2.3.1 非手術治療組內不同管徑胸腔引流管的對比
非手術治療組放置胸腔引流管的患者共 73 例，有 1 例置管后肺復張失敗，對比分析時按 72 例進行計算，按管徑的不同，分 24F、12F 兩組；兩組在胸腔引流時間（ P=0.803）、住院時間（ P=0.084）及肺復張成功率（P=0.458）方面差異均無統計學意義。關于肺復張成功率按 73 例計算，24F 組共 39 例無 1 例肺復張失敗，12F 組共 34 例有 1 例肺復張失敗（行手術治療）。
2.3.2 手術組相關數據
按照術中操作分兩類：手術肺大皰切除/疑似病灶切除+胸膜摩擦 40 例（47.06%）及僅行手術肺大皰切除/疑似病灶切除 45 例（52.94%）。胸腔引流管數目：單根胸腔引流管 54 例（63.53%），再次置管引流積液 3 例；胸腔引流管+豬尾巴管 31 例（36.47%）。病理證實存在肺大皰者 82 例（96.47%），3 例（3.53%）提示正常肺組織。
2.3.3 并發癥
氣胸的復發與手術方式無相關性（P=1.000）；再次置管與放置胸腔引流管數目也無相關性（P=0.297）。采用二分類 logistic 回歸結果顯示，手術組再次置管與胸腔引流管數目（P=0.998）、術中操作（P=0.693）無相關性；加用止痛藥物與術中操作（P=0.759）、胸腔引流管數目（P=0.356）無相關性。兩組均未出現肺炎、膿胸及血胸。
2.3.4 復發因素
通過 Fisher 確切概率法，手術組的復發率與吸煙不相關（P=1.000）；通過卡方檢驗，非手術組的復發率也與吸煙不相關（χ2=1.072，P=0.301）。兩組的首次復發中位時間分別是 3.5 個月、12.0 個月，差異無統計學意義（Z=–1.704，P=0.088）。非手術治療組 33 例（82.5%）于 12 個月內復發。
3 討論
自發性氣胸可分成無基礎肺疾病原發性氣胸，與有基礎肺疾病［如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、原發性肺癌或轉移瘤、肺部感染性病變等[2-3]］的繼發性氣胸兩種類型。但有時在明確診斷原發性與繼發性之間存在困難，因為 PSP 在后續診療中常能發現合并肺大皰[6]。
PSP 的病因及機理至今不明。其多見于體型瘦高的青年，男性發病率為（18～24）/10 萬，女性為（6～9.8）/10 萬，最常見的發病年齡是 15～34 歲。本研究患者多為體型瘦高的青年男性。73.68% 患者在無屏氣或提氣動作日常作息中發病，與其它研究[2-3]結果一致。
對于首次出現 PSP，是觀察、穿刺排氣還是置管引流，以及置管引流時胸腔引流管的選擇也是臨床工作中存在爭議的問題。2010 版英國胸科學會（British Thoracic Society，BTS）指南[2]更加關注患者癥狀，在依據癥狀的基礎上推薦大量原發性氣胸使用胸膜腔穿刺抽氣治療；然而 2001 版美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）指南[7]推薦只要單側肺壓縮超過 20% 者行閉式胸腔引流術。有文獻[8-12]報道穿刺排氣的成功率為 59%～80%，而閉式胸腔引流則是 64%～100%；隨著加速康復外科的快速發展，在治療疾病的同時，減輕患者的疼痛逐漸受到重視。我們發現豬尾巴管（12F）在首次出現的青年自發性氣胸的效果與普通硅膠管相當，但疼痛明顯減輕[13]。
我們對首次出現 PSP 診療方案是：對肺壓縮<20% 且無癥狀者進行觀察；肺壓縮>20%，或有胸悶、氣促者進行閉式胸腔引流術。聽診呼吸音的改善情況，必要時急查胸部 CT；常規閉式胸腔引流術后第 1 d 查胸部 CT，相比于胸部 X 線片更容易發現肺大皰；若提示肺大皰，建議行手術治療；即使入院時已發現肺大皰，我們仍建議置入胸腔引流管待肺完全復張后復查胸部 CT 進一步明確病情；置管肺復張失敗者，排除其它疾病，如先天性肺不張等，可急行手術治療。
本文保守治療組內共有 72 例行胸腔閉式引流術，按管徑的不同，分 24F、12F 兩組，兩組胸腔引流時間及住院時間差異無統計學意義；關于肺復張成功率，24F 組 39 例無 1 例失敗，12F 組 34 例雖有 1 例失敗，但兩組差異無統計學意義，該患者病史較長，考慮局部胸腔粘連可能，失敗后急診行胸腔鏡下手術治療，術中證實，此結果與其它文獻[13]結果一致。
對首次 PSP 進行觀察、穿刺排氣或置管引流均能獲得較好的短期療效；但文獻[2-5]報道：PSP 非手術后的復發率為 17%～54%，而且大多數在 1 年內復發。Herrmann 等[14]通過長期隨訪發現，手術治療自發性氣胸復發率是 2.2%；本文中手術組復發率為 3.53%，顯著低于非手術組的 46.51%；兩組首次復發中位時間分別是 3.5 個月、12.0 個月，與上述報道結果一致。還有研究[15]發現手術治療還能減少止痛藥物應用并縮短住院時間。但本文數據顯示手術未能縮短住院時間，而且手術還增加了止痛藥物的應用。目前，鑒于手術后較低的復發率，在歐洲、日本及國內《自發性氣胸的處理：廣東胸外科行業共識（2016 年版）》[16]等共識中，PSP 的外科治療首選手術。
本文手術組中有 96.47% 的患者證實存在肺大皰（但存在高選擇性）。非手術治療組復發的 40 例患者，相繼有 38 例接受手術治療，均證實存在肺大皰。我們認為首次 PSP 發現合并肺大皰者應單獨分類，建議積極手術干預。針對于手術是否進行胸膜固定，有 Meta 分析[17]指出胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸膜摩擦術并不優于單純胸腔鏡肺大皰切除術。本文也未發現術中進行胸膜固定的優勢。
兩組均未出現肺炎、膿胸及血胸。我們放置豬尾巴管主要是為引流，只要不漏氣，可以盡早拔除粗胸腔引流管，細胸腔引流管能夠明顯減輕患者疼痛[13, 18-19]；手術組放置單根胸腔引流管的患者中有 3 例再次置管引流，雖然與放置 2 根胸腔引流管組差異無統計學意義，但放置單根胸腔引流管后有一定的再次置管率；本文還發現放置 1 根胸腔引流管及豬尾巴管與單根胸腔引流管相比，并未增加患者的疼痛。我們認為術中放置豬尾巴管后，術后可以盡早拔除粗胸腔引流管，也避免了再次置管，雖然增加部分費用，但患者能夠獲益。
有研究[20-21]表明，吸煙、吸食大麻與自發性氣胸密切相關。本文在兩組患中未能發現吸煙對復發的影響，考慮本文中患者多為青年，吸煙人數不多，且吸煙史不長，對此結果有一定的影響；但我們仍常規建議吸煙的患者嚴格戒煙。
不足之處：本文為回顧性分析，疾病單一，因此手術在較復雜氣胸中的應用有待進一步研究。
總之，我們認為青年首次 PSP 的手術治療能夠明顯降低復發率，胸腔鏡手術是青年首次 PSP 治療的首選方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：王曉龍、張海峰、侯濤負責查閱資料、收集數據、撰寫論文；張鋒、胡寶利、張冬紅、丁凱負責論文設計、數據整理與分析；車國衛、韋海濤負責選題，論文設計、審校及修改。
自發性氣胸最早于 1819 年被 La?nnec[1]提出，是指無外源性因素下空氣進入肺和胸壁之間的胸膜腔，依據癥狀、體征及影像學檢查診斷不難。現又可分為原發性與繼發性兩種類型。原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）發生在無基礎肺疾病的健康人，多見于瘦高體型的青年；其診斷較為容易，病死率低，非手術治療的復發率較高，而且大多數在 1 年內復發[2-5]。治療目的既要促進患側肺復張、消除病因，又要預防復發。
目前，雖然 PSP 治療手段多樣，但存在較多爭議。我們對比非手術治療和電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療的療效，進一步探討青年首次 PSP 的最佳診療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 11 月至 2017 年 10 月河南大學淮河醫院胸外科確診為首次 PSP 171 例青年患者的臨床資料，其中男 157 例、女 14 例，發病中位年齡 18 歲，中位體重指數（BMI）18.51 kg/m2。同患者，先后不同側視為新個體。排除標準：外傷性氣胸、醫源性氣胸、復發性氣胸及繼發性氣胸；雙側同期手術。依據治療方法的不同將患者分為兩組：非手術治療組（無管及胸腔閉式引流術，86 例）及手術治療組（VATS，85 例）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［M/例/例（%）］
1.2 方法
1.2.1 非手術治療組
1.2.1.1 非手術治療原則
氣胸范圍<20%，無癥狀的患者采用休息，預防性抗生素應用 24 h；氣胸范圍>20%，或者出現胸悶、氣促的患者采用胸腔閉式引流術，預防性抗生素應用 24～48 h。
1.2.1.2 胸腔閉式引流術
置管部位：鎖骨中線第 2 肋間；置管分組：硅膠管（24F 亞組）、豬尾巴管（12F 亞組）。
置管方式及操作步驟：均采用 2% 利多卡因局部浸潤麻醉，試穿抽出氣體證實診斷。24F 亞組：沿下一肋骨上緣平行做 2 cm 皮膚切口，鈍性分離至胸膜腔，將硅膠導管插入胸腔，外接胸腔引流瓶，觀察水柱波動情況；用絲線縫合切口的一端并固定引流導管。12F 亞組：應用 Seldinger 技術用穿刺針進行穿刺、置管，置入深度 12～15 cm，通過配套延長管連接胸瓶。
胸腔閉式引流術后鼓勵患者咳嗽，必要時刺激其咳嗽。術后 2 h 聽診呼吸音，無改善者急查胸部 CT，如肺仍不張，排除其它疾病后，與家屬溝通行胸腔鏡探查。術后第 1 d 均行胸部 CT，認為肺完全復張為成功。無漏氣后夾閉胸腔引流管 24 h 復查胸部 X 線片，無氣胸則拔管。合并肺大皰者建議手術治療或胸腔閉式引流術失敗接受手術治療的記錄在手術治療組。
1.2.2 手術治療組
1.2.2.1 手術治療原則
胸部 CT 提示肺大皰者，胸腔閉式引流術失敗者。
1.2.2.2 手術方法
手術入路：側胸壁進胸腔。手術步驟：全身麻醉達成單肺通氣后，側臥位，于患側腋中線第 7 肋間做長約 1.5 cm 切口為觀察孔，于腋前線第 3 或 4 肋間做約 2 cm 切口為操作孔。使用內鏡切割閉合器距離基底部 0.5～1 cm 處切除肺大皰（小的肺大皰用絲線結扎或燒灼萎陷），無明顯肺大皰者使肺通氣后觀察，仍未見肺大皰者，于疑似病灶楔形切除。肺與胸壁有粘連的予以切斷，沖洗胸腔膨肺無漏氣，吸盡沖洗液。又分胸膜摩擦固定及僅切除兩組，于觀察孔（腋中線第 7 肋間）放置 24F～32F 胸腔引流管（達胸頂）后關胸結束手術，2 根胸腔引流管患者為腋后線第 7 肋間加用豬尾巴管外接引流管，胸腔引流管均未預留線。
1.2.2.3 術后處理
術后第 2 d 常規復查胸部 CT，無漏氣及引流量<100 mL，則拔除引流管（使用凡士林紗布）。術后使用鎮痛泵（常規配置芬太尼等藥物，5 mg 負荷，維持 2 mL/h），均早期促使患者下床活動。必要時加用嗎啡、杜冷丁及曲馬多。鎮痛泵最長使用 48 h，或于拔胸腔引流管時停用。
復查胸部 CT 若提示胸腔積液（積液最大截面≥2 cm），經彩色超聲定位后，行閉式胸腔引流術（豬尾巴管），此時無漏氣的情況，不影響粗胸腔引流管的拔除。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 臨床基本資料
記錄年齡、性別、BMI、吸煙史及發病時情況。
1.2.3.2 療效評價指標
記錄肺復張成功率、拔管時間（多根管記錄最長時間）、住院時間、手術時間、出血量、病理結果及加用止痛藥物。
1.2.3.3 并發癥發生率
統計住院期間并發肺炎、膿胸及血胸情況，手術組再次置管引流。
1.2.3.4 復發
通過門診、住院及電話隨訪統計復發情況及復發時間。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。計量資料中正態分布數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗；非正態分布用中位數（M）表示，組間比較應用 Mann-Whitney U 檢驗。多因素分析采用二分類 logistic 回歸。雙側檢驗 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過河南大學淮河醫院倫理委員會審查，審查編號：2020154。
2 結果
2.1 臨床基本資料
左側氣胸 107 例（62.57%）、右側 64 例（37.43%）。發病時狀況：126 例（73.68%）于日常作息中（日常活動、睡覺、起床、吃飯，均無屏氣或提氣動作）發病，36 例（21.05%）在運動（跑步、打球及劇烈運動）時發病，7 例（4.09%）因咳嗽后發病，2 例（1.17%）因情緒激動發病。兩組患者年齡（P=0.312）、性別（P=0.593）、BMI（P=0.338）及吸煙方面（P=0.722）差異均無統計學意義；見表 1。
2.2 組間數據對比分析
非手術組胸腔引流時間長于手術組（4 d vs. 3 d，P=0.008），非手術組加用止痛藥物患者比例高于手術組（48.23% vs. 10.46%，P=0.000），手術組復發率低于非手術組（46.51% vs. 3.53%，P=0.000）。
肺復張成功率（非手術治療組有 1 例轉入手術組）：非手術治療組 98.85%（86/87）、手術組 100.00%（84/84，P=1.000）。中位住院時間差異無統計學意義（6 d vs. 6 d，P=0.156）。兩組中位隨訪時間時間差異無統計學意義（4 年 vs. 4 年，P=0.253）。40 例非手術治療組復發的患者最后有 38 例接受手術治療，均證實存在肺大皰；見表 1。
2.3 組內數據分析
2.3.1 非手術治療組內不同管徑胸腔引流管的對比
非手術治療組放置胸腔引流管的患者共 73 例，有 1 例置管后肺復張失敗，對比分析時按 72 例進行計算，按管徑的不同，分 24F、12F 兩組；兩組在胸腔引流時間（ P=0.803）、住院時間（ P=0.084）及肺復張成功率（P=0.458）方面差異均無統計學意義。關于肺復張成功率按 73 例計算，24F 組共 39 例無 1 例肺復張失敗，12F 組共 34 例有 1 例肺復張失敗（行手術治療）。
2.3.2 手術組相關數據
按照術中操作分兩類：手術肺大皰切除/疑似病灶切除+胸膜摩擦 40 例（47.06%）及僅行手術肺大皰切除/疑似病灶切除 45 例（52.94%）。胸腔引流管數目：單根胸腔引流管 54 例（63.53%），再次置管引流積液 3 例；胸腔引流管+豬尾巴管 31 例（36.47%）。病理證實存在肺大皰者 82 例（96.47%），3 例（3.53%）提示正常肺組織。
2.3.3 并發癥
氣胸的復發與手術方式無相關性（P=1.000）；再次置管與放置胸腔引流管數目也無相關性（P=0.297）。采用二分類 logistic 回歸結果顯示，手術組再次置管與胸腔引流管數目（P=0.998）、術中操作（P=0.693）無相關性；加用止痛藥物與術中操作（P=0.759）、胸腔引流管數目（P=0.356）無相關性。兩組均未出現肺炎、膿胸及血胸。
2.3.4 復發因素
通過 Fisher 確切概率法，手術組的復發率與吸煙不相關（P=1.000）；通過卡方檢驗，非手術組的復發率也與吸煙不相關（χ2=1.072，P=0.301）。兩組的首次復發中位時間分別是 3.5 個月、12.0 個月，差異無統計學意義（Z=–1.704，P=0.088）。非手術治療組 33 例（82.5%）于 12 個月內復發。
3 討論
自發性氣胸可分成無基礎肺疾病原發性氣胸，與有基礎肺疾病［如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、原發性肺癌或轉移瘤、肺部感染性病變等[2-3]］的繼發性氣胸兩種類型。但有時在明確診斷原發性與繼發性之間存在困難，因為 PSP 在后續診療中常能發現合并肺大皰[6]。
PSP 的病因及機理至今不明。其多見于體型瘦高的青年，男性發病率為（18～24）/10 萬，女性為（6～9.8）/10 萬，最常見的發病年齡是 15～34 歲。本研究患者多為體型瘦高的青年男性。73.68% 患者在無屏氣或提氣動作日常作息中發病，與其它研究[2-3]結果一致。
對于首次出現 PSP，是觀察、穿刺排氣還是置管引流，以及置管引流時胸腔引流管的選擇也是臨床工作中存在爭議的問題。2010 版英國胸科學會（British Thoracic Society，BTS）指南[2]更加關注患者癥狀，在依據癥狀的基礎上推薦大量原發性氣胸使用胸膜腔穿刺抽氣治療；然而 2001 版美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）指南[7]推薦只要單側肺壓縮超過 20% 者行閉式胸腔引流術。有文獻[8-12]報道穿刺排氣的成功率為 59%～80%，而閉式胸腔引流則是 64%～100%；隨著加速康復外科的快速發展，在治療疾病的同時，減輕患者的疼痛逐漸受到重視。我們發現豬尾巴管（12F）在首次出現的青年自發性氣胸的效果與普通硅膠管相當，但疼痛明顯減輕[13]。
我們對首次出現 PSP 診療方案是：對肺壓縮<20% 且無癥狀者進行觀察；肺壓縮>20%，或有胸悶、氣促者進行閉式胸腔引流術。聽診呼吸音的改善情況，必要時急查胸部 CT；常規閉式胸腔引流術后第 1 d 查胸部 CT，相比于胸部 X 線片更容易發現肺大皰；若提示肺大皰，建議行手術治療；即使入院時已發現肺大皰，我們仍建議置入胸腔引流管待肺完全復張后復查胸部 CT 進一步明確病情；置管肺復張失敗者，排除其它疾病，如先天性肺不張等，可急行手術治療。
本文保守治療組內共有 72 例行胸腔閉式引流術，按管徑的不同，分 24F、12F 兩組，兩組胸腔引流時間及住院時間差異無統計學意義；關于肺復張成功率，24F 組 39 例無 1 例失敗，12F 組 34 例雖有 1 例失敗，但兩組差異無統計學意義，該患者病史較長，考慮局部胸腔粘連可能，失敗后急診行胸腔鏡下手術治療，術中證實，此結果與其它文獻[13]結果一致。
對首次 PSP 進行觀察、穿刺排氣或置管引流均能獲得較好的短期療效；但文獻[2-5]報道：PSP 非手術后的復發率為 17%～54%，而且大多數在 1 年內復發。Herrmann 等[14]通過長期隨訪發現，手術治療自發性氣胸復發率是 2.2%；本文中手術組復發率為 3.53%，顯著低于非手術組的 46.51%；兩組首次復發中位時間分別是 3.5 個月、12.0 個月，與上述報道結果一致。還有研究[15]發現手術治療還能減少止痛藥物應用并縮短住院時間。但本文數據顯示手術未能縮短住院時間，而且手術還增加了止痛藥物的應用。目前，鑒于手術后較低的復發率，在歐洲、日本及國內《自發性氣胸的處理：廣東胸外科行業共識（2016 年版）》[16]等共識中，PSP 的外科治療首選手術。
本文手術組中有 96.47% 的患者證實存在肺大皰（但存在高選擇性）。非手術治療組復發的 40 例患者，相繼有 38 例接受手術治療，均證實存在肺大皰。我們認為首次 PSP 發現合并肺大皰者應單獨分類，建議積極手術干預。針對于手術是否進行胸膜固定，有 Meta 分析[17]指出胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸膜摩擦術并不優于單純胸腔鏡肺大皰切除術。本文也未發現術中進行胸膜固定的優勢。
兩組均未出現肺炎、膿胸及血胸。我們放置豬尾巴管主要是為引流，只要不漏氣，可以盡早拔除粗胸腔引流管，細胸腔引流管能夠明顯減輕患者疼痛[13, 18-19]；手術組放置單根胸腔引流管的患者中有 3 例再次置管引流，雖然與放置 2 根胸腔引流管組差異無統計學意義，但放置單根胸腔引流管后有一定的再次置管率；本文還發現放置 1 根胸腔引流管及豬尾巴管與單根胸腔引流管相比，并未增加患者的疼痛。我們認為術中放置豬尾巴管后，術后可以盡早拔除粗胸腔引流管，也避免了再次置管，雖然增加部分費用，但患者能夠獲益。
有研究[20-21]表明，吸煙、吸食大麻與自發性氣胸密切相關。本文在兩組患中未能發現吸煙對復發的影響，考慮本文中患者多為青年，吸煙人數不多，且吸煙史不長，對此結果有一定的影響；但我們仍常規建議吸煙的患者嚴格戒煙。
不足之處：本文為回顧性分析，疾病單一，因此手術在較復雜氣胸中的應用有待進一步研究。
總之，我們認為青年首次 PSP 的手術治療能夠明顯降低復發率，胸腔鏡手術是青年首次 PSP 治療的首選方案。
利益沖突：無。
作者貢獻：王曉龍、張海峰、侯濤負責查閱資料、收集數據、撰寫論文；張鋒、胡寶利、張冬紅、丁凱負責論文設計、數據整理與分析；車國衛、韋海濤負責選題，論文設計、審校及修改。
