引用本文： 牛玲莉, 顧一敏, 朱云柯, 張含露, 陳龍奇, 王文憑. 基于“單向式”胸腔鏡技術體系的食管癌微創手術模式. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 972-978. doi: 10.7507/1007-4848.202103081 復制
食管癌是全球常見的消化道惡性腫瘤，以手術為主的綜合治療仍是目前食管癌的主要治療手段。美國匹茲堡大學的 Luketich 等[1-2]首次報道了較為系統的胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌微創手術（minimally invasive esophagectomy，MIE）病例，是目前食管癌微創手術治療的主流模式。在 MIE 的胸腔鏡操作部分，目前國內外主流的手術方式為采用人工氣胸（二氧化碳）正壓癟肺，利用超聲刀、電刀等能量器械，其它器械輔助完成手術操作。在實踐中，二氧化碳人工氣胸存在一定局限性，在人工氣胸環境下，由于無法大膽使用負壓吸引器（否則將引起肺復張，干擾術野），不能及時清除能量器械產生的煙霧、組織碎片液氣化，術野滲血、大血管出血等，常導致術野清晰度差，降低手術效率。同時，目前有研究[3]發現，由于二氧化碳人工氣胸的正壓效應，在胸膜腔高濃度二氧化碳條件下，二氧化碳經胸膜吸收，進入血液循環和淋巴系統，產生低 pH 值環境，正壓效應和低 pH 值環境可能促進食管癌腫瘤細胞的外侵和轉移，并誘導黏附和轉移相關的蛋白表達與信號通路激活，這有可能是二氧化碳人工氣胸的不良腫瘤學效應。
在胸腔鏡手術的發展實踐中，劉倫旭教授提出了“單向式胸腔鏡肺癌根治術”的理念[4]，創立了以單向式胸腔鏡肺葉切除術為核心的整套技術體系，包括創新性的切口設計、單向推進的肺葉切除流程、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術理念和操作[5-6]。針對目前食管癌胸腔鏡手術操作實踐的上述問題，本研究利用“單向式”胸腔鏡手術的理念和具體設計思路、操作技巧，對食管癌胸腔鏡手術進行再設計和改良。重點針對當前胸腔鏡食管癌手術流程繁瑣、術野清晰度差兩個核心問題，優化食管癌胸腔鏡操作設計，建立系統、流暢的胸腔鏡流程，提高淋巴結清掃質量和根治性切除質量；簡化手術步驟，降低初學者的學習難度，以利于臨床推廣普及。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 6 月至 2019 年 4 月，在華西醫院胸外科施行基于“單向式”胸腔鏡技術體系的食管癌微創手術患者 65 例，其中男 54 例、女 11 例，平均年齡（62.5±7.8）歲。吸煙患者中位吸煙指數 600（15～1 600）年支，均按要求術前嚴格戒煙至少 2 周。平均體重指數（BMI）為（22.9±2.9）kg/m2。所有患者術前均完善內鏡及活檢病理檢查，明確診斷。其中食管上段 8 例、中段 30 例、下段 27 例。鱗狀細胞癌（鱗癌）62 例、小細胞癌 3 例。46 例無合并癥，合并高血壓 9 例、糖尿病 4 例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）10 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2 例、既往腹部手術史 2 例。
1.2 手術方法
對于手術整體操作流程，本研究采用胸腔鏡、腹腔鏡、頸部的操作順序。胸腔鏡體位和胸腔鏡切口設計：患者體位采用左側 60 度俯臥，折刀位。術者位于患者腹側，扶鏡手站于術者同側下方，第一助手站于患者背側。胸部三孔切口設計，借鑒了單向式胸腔鏡肺癌切除術的切口設計，分別為：腋后線第 3 肋間為主操作孔，腋后線第 6 肋間為腔鏡觀察孔，肩胛下線第 8 肋間為輔助操作孔，所有切口不使用封閉式 Trocar；見圖 1。胸部操作不采用人工氣胸。麻醉師插雙腔氣管插管，通過封堵右側插管分支，實現右側肺塌陷。
圖1
患者體位及切口設計
a：患者為 60 度左側俯臥位，胸部三孔切口設計：腋后線第 3 肋間為主操作孔，腋后線第 6 肋間為腔鏡觀察孔，肩胛下線第 8 肋間為輔助操作孔；b：各操作孔器械使用圖
胸腔鏡操作采用“單向式”技術體系，主要包括：單向推進的操作流程、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術內容，實現食管游離和淋巴結清掃等目標。
腹腔鏡操作部分仍與目前常規腹腔鏡手術一致，采用患者仰臥位，整體頭高腳低，旋右 15～20 度，術者位于患者右側，腹部切口分布為 5 孔。腹腔鏡主要內容為游離胃和清掃腹腔淋巴結，完成管胃制作。頸部操作主要為胃食管吻合，所有患者均采用手工分層吻合方法。
1.2.1 單向推進的操作流程
本研究胸腔鏡的流程設計借鑒單向推進的理念。以食管前方的奇靜脈弓和迷走神經交角部位開始，沿迷走神經向上推進至胸膜頂，折返至食管后方，向下繼續推進至膈肌平面，折返至食管前方，并向上繼續推進至結束；見圖 2。在游離食管過程中，遵循整塊切除原則，食管、食管旁脂肪結締組織、鄰近食管的雙側縱隔胸膜、部分胸導管及奇靜脈弓一并完全切除，實現心包、肺門、主動脈等結構的表面裸化，完成縱隔淋巴結清掃。推進過程中的具體操作內容按順序如下述。
圖2
胸腔鏡操作推進方向及順序
（1）上縱隔-右迷走/喉返神經區域 以食管前方的奇靜脈弓和迷走神經交角部位開始，沿右迷走神經向上游離，鈍性分離暴露右喉返神經，清掃右喉返神經淋巴結，推進至胸膜頂后，折返至食管后方，沿左側胸膜面游離食管；見圖 3。
圖3
胸腔鏡下上縱隔操作流程
a：上縱隔游離右迷走神經區域；b：鈍性分離暴露右喉返神經；c：清掃右喉返神經淋巴結；d：左側胸膜面食管游離；Eso：食管；Vagus N.R.：右側迷走神經；Azygos V.：奇靜脈；RUL：右上肺葉；Sub A.R.：右鎖骨下動脈；RLN R.：右側喉返神經；Pleura L.：左側胸膜
（2）中下縱隔-食管后方區域 沿奇靜脈和主動脈表面游離食管，切除奇靜脈弓，結扎或切除部分胸導管。游離深度抵達食管后方左側胸膜，向下抵膈肌平面；見圖 4。
圖4
胸腔鏡下中縱隔操作流程
a：游離奇靜脈；b：離斷奇靜脈遠心端；c：離斷奇靜脈近心端；d：奇靜脈弓切除后效果；e：緊貼主動脈表面游離食管；f：結扎并切除部分胸導管；Eso：食管；Azygos V.：奇靜脈；RUL：右上肺葉；Aorta：主動脈；Thorac D.：胸導管
（3）中下縱隔-食管前方區域 下縱隔游離食管前方，分離右下肺韌帶，裸化膈肌、心包表面及右下肺靜脈，清掃右肺門淋巴結、隆突下淋巴結和左肺門淋巴結，裸化雙側肺門和后縱隔心包表面；見圖 5～ 6。
圖5
胸腔鏡下中-下縱隔操作流程
a：下縱隔游離食管；b：分離右下肺韌帶；c：游離裸化右肺門；d：清掃右肺門淋巴結；e：清掃隆突下淋巴結；f：清掃左肺門淋巴結（綠色為食管腫瘤附近注射的熒光顯影劑）；Eso：食管；Diaphragm：膈肌；Azygos V.：奇靜脈；Pericardium：心包；IPV R.：右下肺靜脈；Bron R.：右主支氣管；Bron L.：左主支氣管；RLL：右下肺葉
圖6
胸腔鏡下下縱隔操作流程
a：打開并切除左側胸膜；b：后縱隔裸化效果；c：左側肺門裸化效果；d：游離并切除左側下肺韌帶；e：暴露膈肌裂孔及胃食管交界部；f：游離上段食管；Eso：食管；Diaphragm：膈肌；Pericardium：心包；Aorta：主動脈；IPV R.：右下肺靜脈；IPV L.：左下肺靜脈；Thorac D.：胸導管；Trachea：氣管；Bron R.：右主支氣管；Bron L.：左主支氣管；LLL：左下肺葉；Pleura L.：左側胸膜；LN16：第 16 組淋巴結；Azygos V.：奇靜脈
（4）上縱隔-左迷走/喉返神經區域 繼續向上推進，游離上段食管；見圖 6f。進一步清掃左 4 組淋巴結和左喉返神經淋巴結，實現主動脈弓、肺動脈裸化和左喉返神經暴露；見圖 7。
圖7
胸腔鏡下清掃上縱隔淋巴結
a：清掃左 4 組淋巴結；b：清掃左 4 組淋巴結后效果；c：清掃左喉返神經淋巴結；d：清掃左喉返神經淋巴結后效果；Eso：食管；Aorta：主動脈；Thorac D.：胸導管；Trachea：氣管；Bron L.：左主支氣管；Pul A.：肺動脈；Vagus L.：左側迷走神經；RLN L.：左側喉返神經；Pleura L.：左側胸膜
1.2.2 吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法
本手術模式將電凝鉤與吸引器相互配合進行銳性解剖游離，將吸引器與電凝鉤分別從不同的操作孔置入，相互形成一定的夾角。以吸引器作為顯露工具，同時及時吸出術野滲血、能量器械產生的煙霧、組織碎片液氣體等，實時保持術野清晰。以電凝鉤進行銳性解剖，完成游離。術野小量滲血，采用電凝止血；較粗大的食管滋養動脈，采用超聲刀離斷；較大血管的損傷出血，可采用吸引器側壓止血法進行胸腔鏡下縫扎止血。
1.2.3 吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃
食管癌胸部區域淋巴結清掃主要包括：右/左喉返神經淋巴結、4L 組（左側下氣管旁淋巴結）、7 組（隆突下淋巴結）、8U 組（上段食管旁淋巴結）、8M 組（中段食管旁淋巴結）、8L 組（下段食管旁淋巴結）、9R/L 組（右/左下肺韌帶淋巴結）、10R/L 組（右/左氣管支氣管淋巴結）和 15 組（膈肌淋巴結）。采用胸腔鏡下無抓持淋巴結清掃技術，利用吸引器牽拉托舉輔助，電凝鉤結合超聲刀清掃淋巴結，其中左右喉返神經淋巴結還需利用分離鉗、剪刀等非能量器械清掃。
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、輸血情況、術后引流時間及術后住院時間；觀察患者術中及術后并發癥的發生情況。對腫瘤及淋巴結標本進行病理檢測，統計腫瘤部位、組織學類型、分化程度、T 分期、N 分期、食管殘端及淋巴結轉移情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示；非正態分布計量資料以中位數表示；計數資料以頻數和百分比（%）表示。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2019 年審（548）號。
2 結果
手術中轉開胸 1 例（因胸膜粘連閉鎖嚴重），無術后死亡病例。術后安置胸腔縱隔引流管 1 根，待患者進食流質飲食無異常后，予以拔除。平均胸腔操作時間（133.4±28.6）min，術中失血量（61.9±29.2）mL，無術中輸血。主要的術后并發癥包括吻合口瘺（2 例）、肺部感染（5 例）、乳糜胸（2 例）、切口感染（1 例）、喉返神經麻痹（2 例）、胃排空障礙（1 例），均經保守治療愈合。手術清掃淋巴結為二野淋巴結清掃（腹腔和胸部），清掃總數和總站數中位值分別為 19 枚和 10 站。病理報告食管殘端鏡下陽性 1 例。術后胸腔縱隔引流總量平均（1 117.3±543.4）mL，術后中位住院時間為 10 d；見表 1。
表1
65 例患者臨床資料［例（%）/
/中位數（范圍）］
3 討論
“單向式”胸腔鏡手術模式的核心內容包括：單向式推進、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術，以及胸腔鏡下重度粘連分離、肺動脈預阻斷、“鏤空”法等系列技術優化與革新。操作步驟清晰有序，易于學習和掌握，術中對靶器官翻動少，符合腫瘤外科原則。因其思路清晰、操作簡單易學，已被較廣泛采用[7]。在本研究針對食管癌胸腔鏡操作的設計優化中，重點借鑒了單向式推進、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術。
在實踐中，“單向式”胸腔鏡手術模式整個操作過程器械數量要求少、出血量少，可達到無血化游離目的，術野清晰干凈，手術進度快。平均每臺胸腔鏡操作過程中，需進行鏡頭清洗的次數不超過 3 次，很少因為煙霧、水汽影響視野清晰度而減緩手術進程。目前食管癌切除的原則，一般要求做到食管及周圍脂肪結締組織的全部切除，食管周圍脂肪結締組織較易破碎和出血，傳統二氧化碳氣胸手術狀態下，使用抓持鉗輔助時需動作輕柔，避免創面滲血，對術者要求較高，同時也影響了脂肪結締組織完全切除的徹底性和邊界裸化質量。相比之下，吸引器輔助操作可以更大刀闊斧，充分利用其扒、壓、挑的動作特點，做到完全切除[7]。傳統模式下，出現術野出血時，操作較為繁瑣；但在吸引器模式下，吸引器可以壓迫止血，并實時吸除滲血，清晰暴露出血點，提高了止血成功率和操作便捷性[5]。
針對胸腔鏡下淋巴結清掃，本設計摒棄了傳統的腔鏡鉗抓持輔助淋巴結清掃方法，采用吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃技術[6]，利用吸引器壓、扒、抬、吸、分、拉等動作進行淋巴結的暴露，以電凝鉤和超聲刀進行清掃，吸引器還能及時吸除能量器械產生的煙霧、熱量和術野滲血，保證術野清晰，減輕鄰近組織熱損傷。胸內各組淋巴結的位置、分布、大小、質地、鄰近結構等都各不相同，變異較大，既達到徹底的清掃，避免損傷鄰近結構，也實現操作流程的優化、流暢，提高手術效率。
相比于傳統單腔氣管插管+二氧化碳人工氣胸模式，本手術最主要的難點是左側 4 組和左側喉返神經淋巴結的暴露與清掃。術前需要與麻醉醫師充分溝通，推薦使用盡量小型號的雙腔管進行氣管插管，封堵右側插管分支（即“右長支”插管），實現右側肺塌陷，此方法可以保證清掃左側 4 組、左側喉返神經淋巴結時擁有較好的術野空間。根據我們的經驗，如果術前 CT 判斷隆突右主支氣管開口，距離右上葉開口<0.5 cm，則上述插管方法效果不穩定，容易出現術中右主支氣管封堵球囊移位，引起右肺膨脹，影響手術操作，此種情況下只有采用“左長支”雙腔氣管插管，但可能會因為左主支氣管內有硬質插管，而影響清掃左側 4 組淋巴結。臨床實踐中麻醉醫師也樂于接受非二氧化碳氣胸下的手術模式，傳統二氧化碳氣胸會引起顯著的高二氧化碳血癥，并與手術時間直接相關，成為術中酸堿平衡紊亂、心律失常的危險因素，不利于手術、麻醉的安全和穩定。
2018 年《新英格蘭醫學雜志》發表的兩篇論著[8-9]報道了宮頸癌患者接受腹腔鏡術后的長期生存，顯著差于開放手術，作者分析了術中二氧化碳氣腹的正壓效應可能是造成腫瘤細胞播散的危險因素。復旦大學中山醫院的報道[3]提示，二氧化碳人工氣胸的正壓效應和低 pH 值環境可促進食管癌腫瘤細胞的外侵和轉移，并誘導粘附和轉移相關的蛋白表達與信號通路激活，這有可能是二氧化碳人工氣胸的不良腫瘤學效應。正常生理條件下，胸膜腔為潛在負壓腔隙，胸膜腔及縱隔擁有極其豐富的淋巴管網-淋巴結系統，并參與構成了生理性胸腔積液產生-吸收-再循環的解剖結構基礎。食管壁內淋巴管網主要集中分布于黏膜下層，在固有層中也有分布。因此即使在早期淺表性（T1）食管癌，其淋巴結轉移可能性也存在[10]。食管壁內的淋巴管網可直接匯入胸導管，從而參與了經胸導管-血管系統的遠處轉移[11]。食管走行于頸、胸、腹三個區域，淋巴引流廣泛、復雜。在食管腫瘤中，淋巴管侵犯（LVI）往往提示不良預后[12]。若患者腫瘤區域淋巴管密度愈高，其發生淋巴管侵犯和淋巴結轉移的可能性就越大，進而可明顯降低患者長期生存率[13-14]。本研究團隊也報道了食管癌鱗癌中 LVI 與患者預后存在相關性[15-16]。上述食管淋巴系統的解剖特點使得人工氣胸的正壓效應可能較為容易促進腫瘤細胞經淋巴系統的轉移播散。
綜上所述，現行的胸腔鏡食管癌切除術中二氧化碳人工氣胸的正壓效應和低 pH 值環境可能促進腫瘤的外侵和轉移。而本研究設計應用的“單向式”非二氧化碳人工氣胸下的胸腔鏡食管癌手術方式可有效避免這一效應，并將可能體現在術后長期生存的指標優勢上。研究團隊后期將進一步設計嚴格的前瞻性隨機對照臨床試驗，對比非二氧化碳人工氣胸條件下的胸腔鏡食管癌切除術與傳統二氧化碳人工氣胸條件下的胸腔鏡術式在患者預后和長期生存方面的差別。
利益沖突：無。
作者貢獻：牛玲莉負責資料收集、統計分析、論文撰寫；顧一敏、朱云柯負責課題設計和數據分析；張含露、陳龍奇負責手術方案的設計、改進和實施；王文憑負責課題設計、實施和論文修改。
食管癌是全球常見的消化道惡性腫瘤，以手術為主的綜合治療仍是目前食管癌的主要治療手段。美國匹茲堡大學的 Luketich 等[1-2]首次報道了較為系統的胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌微創手術（minimally invasive esophagectomy，MIE）病例，是目前食管癌微創手術治療的主流模式。在 MIE 的胸腔鏡操作部分，目前國內外主流的手術方式為采用人工氣胸（二氧化碳）正壓癟肺，利用超聲刀、電刀等能量器械，其它器械輔助完成手術操作。在實踐中，二氧化碳人工氣胸存在一定局限性，在人工氣胸環境下，由于無法大膽使用負壓吸引器（否則將引起肺復張，干擾術野），不能及時清除能量器械產生的煙霧、組織碎片液氣化，術野滲血、大血管出血等，常導致術野清晰度差，降低手術效率。同時，目前有研究[3]發現，由于二氧化碳人工氣胸的正壓效應，在胸膜腔高濃度二氧化碳條件下，二氧化碳經胸膜吸收，進入血液循環和淋巴系統，產生低 pH 值環境，正壓效應和低 pH 值環境可能促進食管癌腫瘤細胞的外侵和轉移，并誘導黏附和轉移相關的蛋白表達與信號通路激活，這有可能是二氧化碳人工氣胸的不良腫瘤學效應。
在胸腔鏡手術的發展實踐中，劉倫旭教授提出了“單向式胸腔鏡肺癌根治術”的理念[4]，創立了以單向式胸腔鏡肺葉切除術為核心的整套技術體系，包括創新性的切口設計、單向推進的肺葉切除流程、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術理念和操作[5-6]。針對目前食管癌胸腔鏡手術操作實踐的上述問題，本研究利用“單向式”胸腔鏡手術的理念和具體設計思路、操作技巧，對食管癌胸腔鏡手術進行再設計和改良。重點針對當前胸腔鏡食管癌手術流程繁瑣、術野清晰度差兩個核心問題，優化食管癌胸腔鏡操作設計，建立系統、流暢的胸腔鏡流程，提高淋巴結清掃質量和根治性切除質量；簡化手術步驟，降低初學者的學習難度，以利于臨床推廣普及。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 6 月至 2019 年 4 月，在華西醫院胸外科施行基于“單向式”胸腔鏡技術體系的食管癌微創手術患者 65 例，其中男 54 例、女 11 例，平均年齡（62.5±7.8）歲。吸煙患者中位吸煙指數 600（15～1 600）年支，均按要求術前嚴格戒煙至少 2 周。平均體重指數（BMI）為（22.9±2.9）kg/m2。所有患者術前均完善內鏡及活檢病理檢查，明確診斷。其中食管上段 8 例、中段 30 例、下段 27 例。鱗狀細胞癌（鱗癌）62 例、小細胞癌 3 例。46 例無合并癥，合并高血壓 9 例、糖尿病 4 例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）10 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2 例、既往腹部手術史 2 例。
1.2 手術方法
對于手術整體操作流程，本研究采用胸腔鏡、腹腔鏡、頸部的操作順序。胸腔鏡體位和胸腔鏡切口設計：患者體位采用左側 60 度俯臥，折刀位。術者位于患者腹側，扶鏡手站于術者同側下方，第一助手站于患者背側。胸部三孔切口設計，借鑒了單向式胸腔鏡肺癌切除術的切口設計，分別為：腋后線第 3 肋間為主操作孔，腋后線第 6 肋間為腔鏡觀察孔，肩胛下線第 8 肋間為輔助操作孔，所有切口不使用封閉式 Trocar；見圖 1。胸部操作不采用人工氣胸。麻醉師插雙腔氣管插管，通過封堵右側插管分支，實現右側肺塌陷。
圖1
患者體位及切口設計
a：患者為 60 度左側俯臥位，胸部三孔切口設計：腋后線第 3 肋間為主操作孔，腋后線第 6 肋間為腔鏡觀察孔，肩胛下線第 8 肋間為輔助操作孔；b：各操作孔器械使用圖
胸腔鏡操作采用“單向式”技術體系，主要包括：單向推進的操作流程、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術內容，實現食管游離和淋巴結清掃等目標。
腹腔鏡操作部分仍與目前常規腹腔鏡手術一致，采用患者仰臥位，整體頭高腳低，旋右 15～20 度，術者位于患者右側，腹部切口分布為 5 孔。腹腔鏡主要內容為游離胃和清掃腹腔淋巴結，完成管胃制作。頸部操作主要為胃食管吻合，所有患者均采用手工分層吻合方法。
1.2.1 單向推進的操作流程
本研究胸腔鏡的流程設計借鑒單向推進的理念。以食管前方的奇靜脈弓和迷走神經交角部位開始，沿迷走神經向上推進至胸膜頂，折返至食管后方，向下繼續推進至膈肌平面，折返至食管前方，并向上繼續推進至結束；見圖 2。在游離食管過程中，遵循整塊切除原則，食管、食管旁脂肪結締組織、鄰近食管的雙側縱隔胸膜、部分胸導管及奇靜脈弓一并完全切除，實現心包、肺門、主動脈等結構的表面裸化，完成縱隔淋巴結清掃。推進過程中的具體操作內容按順序如下述。
圖2
胸腔鏡操作推進方向及順序
（1）上縱隔-右迷走/喉返神經區域 以食管前方的奇靜脈弓和迷走神經交角部位開始，沿右迷走神經向上游離，鈍性分離暴露右喉返神經，清掃右喉返神經淋巴結，推進至胸膜頂后，折返至食管后方，沿左側胸膜面游離食管；見圖 3。
圖3
胸腔鏡下上縱隔操作流程
a：上縱隔游離右迷走神經區域；b：鈍性分離暴露右喉返神經；c：清掃右喉返神經淋巴結；d：左側胸膜面食管游離；Eso：食管；Vagus N.R.：右側迷走神經；Azygos V.：奇靜脈；RUL：右上肺葉；Sub A.R.：右鎖骨下動脈；RLN R.：右側喉返神經；Pleura L.：左側胸膜
（2）中下縱隔-食管后方區域 沿奇靜脈和主動脈表面游離食管，切除奇靜脈弓，結扎或切除部分胸導管。游離深度抵達食管后方左側胸膜，向下抵膈肌平面；見圖 4。
圖4
胸腔鏡下中縱隔操作流程
a：游離奇靜脈；b：離斷奇靜脈遠心端；c：離斷奇靜脈近心端；d：奇靜脈弓切除后效果；e：緊貼主動脈表面游離食管；f：結扎并切除部分胸導管；Eso：食管；Azygos V.：奇靜脈；RUL：右上肺葉；Aorta：主動脈；Thorac D.：胸導管
（3）中下縱隔-食管前方區域 下縱隔游離食管前方，分離右下肺韌帶，裸化膈肌、心包表面及右下肺靜脈，清掃右肺門淋巴結、隆突下淋巴結和左肺門淋巴結，裸化雙側肺門和后縱隔心包表面；見圖 5～ 6。
圖5
胸腔鏡下中-下縱隔操作流程
a：下縱隔游離食管；b：分離右下肺韌帶；c：游離裸化右肺門；d：清掃右肺門淋巴結；e：清掃隆突下淋巴結；f：清掃左肺門淋巴結（綠色為食管腫瘤附近注射的熒光顯影劑）；Eso：食管；Diaphragm：膈肌；Azygos V.：奇靜脈；Pericardium：心包；IPV R.：右下肺靜脈；Bron R.：右主支氣管；Bron L.：左主支氣管；RLL：右下肺葉
圖6
胸腔鏡下下縱隔操作流程
a：打開并切除左側胸膜；b：后縱隔裸化效果；c：左側肺門裸化效果；d：游離并切除左側下肺韌帶；e：暴露膈肌裂孔及胃食管交界部；f：游離上段食管；Eso：食管；Diaphragm：膈肌；Pericardium：心包；Aorta：主動脈；IPV R.：右下肺靜脈；IPV L.：左下肺靜脈；Thorac D.：胸導管；Trachea：氣管；Bron R.：右主支氣管；Bron L.：左主支氣管；LLL：左下肺葉；Pleura L.：左側胸膜；LN16：第 16 組淋巴結；Azygos V.：奇靜脈
（4）上縱隔-左迷走/喉返神經區域 繼續向上推進，游離上段食管；見圖 6f。進一步清掃左 4 組淋巴結和左喉返神經淋巴結，實現主動脈弓、肺動脈裸化和左喉返神經暴露；見圖 7。
圖7
胸腔鏡下清掃上縱隔淋巴結
a：清掃左 4 組淋巴結；b：清掃左 4 組淋巴結后效果；c：清掃左喉返神經淋巴結；d：清掃左喉返神經淋巴結后效果；Eso：食管；Aorta：主動脈；Thorac D.：胸導管；Trachea：氣管；Bron L.：左主支氣管；Pul A.：肺動脈；Vagus L.：左側迷走神經；RLN L.：左側喉返神經；Pleura L.：左側胸膜
1.2.2 吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法
本手術模式將電凝鉤與吸引器相互配合進行銳性解剖游離，將吸引器與電凝鉤分別從不同的操作孔置入，相互形成一定的夾角。以吸引器作為顯露工具，同時及時吸出術野滲血、能量器械產生的煙霧、組織碎片液氣體等，實時保持術野清晰。以電凝鉤進行銳性解剖，完成游離。術野小量滲血，采用電凝止血；較粗大的食管滋養動脈，采用超聲刀離斷；較大血管的損傷出血，可采用吸引器側壓止血法進行胸腔鏡下縫扎止血。
1.2.3 吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃
食管癌胸部區域淋巴結清掃主要包括：右/左喉返神經淋巴結、4L 組（左側下氣管旁淋巴結）、7 組（隆突下淋巴結）、8U 組（上段食管旁淋巴結）、8M 組（中段食管旁淋巴結）、8L 組（下段食管旁淋巴結）、9R/L 組（右/左下肺韌帶淋巴結）、10R/L 組（右/左氣管支氣管淋巴結）和 15 組（膈肌淋巴結）。采用胸腔鏡下無抓持淋巴結清掃技術，利用吸引器牽拉托舉輔助，電凝鉤結合超聲刀清掃淋巴結，其中左右喉返神經淋巴結還需利用分離鉗、剪刀等非能量器械清掃。
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、輸血情況、術后引流時間及術后住院時間；觀察患者術中及術后并發癥的發生情況。對腫瘤及淋巴結標本進行病理檢測，統計腫瘤部位、組織學類型、分化程度、T 分期、N 分期、食管殘端及淋巴結轉移情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 18.0 進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示；非正態分布計量資料以中位數表示；計數資料以頻數和百分比（%）表示。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號：2019 年審（548）號。
2 結果
手術中轉開胸 1 例（因胸膜粘連閉鎖嚴重），無術后死亡病例。術后安置胸腔縱隔引流管 1 根，待患者進食流質飲食無異常后，予以拔除。平均胸腔操作時間（133.4±28.6）min，術中失血量（61.9±29.2）mL，無術中輸血。主要的術后并發癥包括吻合口瘺（2 例）、肺部感染（5 例）、乳糜胸（2 例）、切口感染（1 例）、喉返神經麻痹（2 例）、胃排空障礙（1 例），均經保守治療愈合。手術清掃淋巴結為二野淋巴結清掃（腹腔和胸部），清掃總數和總站數中位值分別為 19 枚和 10 站。病理報告食管殘端鏡下陽性 1 例。術后胸腔縱隔引流總量平均（1 117.3±543.4）mL，術后中位住院時間為 10 d；見表 1。
表1
65 例患者臨床資料［例（%）//中位數（范圍）］
3 討論
“單向式”胸腔鏡手術模式的核心內容包括：單向式推進、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術，以及胸腔鏡下重度粘連分離、肺動脈預阻斷、“鏤空”法等系列技術優化與革新。操作步驟清晰有序，易于學習和掌握，術中對靶器官翻動少，符合腫瘤外科原則。因其思路清晰、操作簡單易學，已被較廣泛采用[7]。在本研究針對食管癌胸腔鏡操作的設計優化中，重點借鑒了單向式推進、吸引器-電凝無血化銳性解剖法、吸引器側壓止血法、吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃等技術。
在實踐中，“單向式”胸腔鏡手術模式整個操作過程器械數量要求少、出血量少，可達到無血化游離目的，術野清晰干凈，手術進度快。平均每臺胸腔鏡操作過程中，需進行鏡頭清洗的次數不超過 3 次，很少因為煙霧、水汽影響視野清晰度而減緩手術進程。目前食管癌切除的原則，一般要求做到食管及周圍脂肪結締組織的全部切除，食管周圍脂肪結締組織較易破碎和出血，傳統二氧化碳氣胸手術狀態下，使用抓持鉗輔助時需動作輕柔，避免創面滲血，對術者要求較高，同時也影響了脂肪結締組織完全切除的徹底性和邊界裸化質量。相比之下，吸引器輔助操作可以更大刀闊斧，充分利用其扒、壓、挑的動作特點，做到完全切除[7]。傳統模式下，出現術野出血時，操作較為繁瑣；但在吸引器模式下，吸引器可以壓迫止血，并實時吸除滲血，清晰暴露出血點，提高了止血成功率和操作便捷性[5]。
針對胸腔鏡下淋巴結清掃，本設計摒棄了傳統的腔鏡鉗抓持輔助淋巴結清掃方法，采用吸引器-能量器械無抓持淋巴結清掃技術[6]，利用吸引器壓、扒、抬、吸、分、拉等動作進行淋巴結的暴露，以電凝鉤和超聲刀進行清掃，吸引器還能及時吸除能量器械產生的煙霧、熱量和術野滲血，保證術野清晰，減輕鄰近組織熱損傷。胸內各組淋巴結的位置、分布、大小、質地、鄰近結構等都各不相同，變異較大，既達到徹底的清掃，避免損傷鄰近結構，也實現操作流程的優化、流暢，提高手術效率。
相比于傳統單腔氣管插管+二氧化碳人工氣胸模式，本手術最主要的難點是左側 4 組和左側喉返神經淋巴結的暴露與清掃。術前需要與麻醉醫師充分溝通，推薦使用盡量小型號的雙腔管進行氣管插管，封堵右側插管分支（即“右長支”插管），實現右側肺塌陷，此方法可以保證清掃左側 4 組、左側喉返神經淋巴結時擁有較好的術野空間。根據我們的經驗，如果術前 CT 判斷隆突右主支氣管開口，距離右上葉開口<0.5 cm，則上述插管方法效果不穩定，容易出現術中右主支氣管封堵球囊移位，引起右肺膨脹，影響手術操作，此種情況下只有采用“左長支”雙腔氣管插管，但可能會因為左主支氣管內有硬質插管，而影響清掃左側 4 組淋巴結。臨床實踐中麻醉醫師也樂于接受非二氧化碳氣胸下的手術模式，傳統二氧化碳氣胸會引起顯著的高二氧化碳血癥，并與手術時間直接相關，成為術中酸堿平衡紊亂、心律失常的危險因素，不利于手術、麻醉的安全和穩定。
2018 年《新英格蘭醫學雜志》發表的兩篇論著[8-9]報道了宮頸癌患者接受腹腔鏡術后的長期生存，顯著差于開放手術，作者分析了術中二氧化碳氣腹的正壓效應可能是造成腫瘤細胞播散的危險因素。復旦大學中山醫院的報道[3]提示，二氧化碳人工氣胸的正壓效應和低 pH 值環境可促進食管癌腫瘤細胞的外侵和轉移，并誘導粘附和轉移相關的蛋白表達與信號通路激活，這有可能是二氧化碳人工氣胸的不良腫瘤學效應。正常生理條件下，胸膜腔為潛在負壓腔隙，胸膜腔及縱隔擁有極其豐富的淋巴管網-淋巴結系統，并參與構成了生理性胸腔積液產生-吸收-再循環的解剖結構基礎。食管壁內淋巴管網主要集中分布于黏膜下層，在固有層中也有分布。因此即使在早期淺表性（T1）食管癌，其淋巴結轉移可能性也存在[10]。食管壁內的淋巴管網可直接匯入胸導管，從而參與了經胸導管-血管系統的遠處轉移[11]。食管走行于頸、胸、腹三個區域，淋巴引流廣泛、復雜。在食管腫瘤中，淋巴管侵犯（LVI）往往提示不良預后[12]。若患者腫瘤區域淋巴管密度愈高，其發生淋巴管侵犯和淋巴結轉移的可能性就越大，進而可明顯降低患者長期生存率[13-14]。本研究團隊也報道了食管癌鱗癌中 LVI 與患者預后存在相關性[15-16]。上述食管淋巴系統的解剖特點使得人工氣胸的正壓效應可能較為容易促進腫瘤細胞經淋巴系統的轉移播散。
綜上所述，現行的胸腔鏡食管癌切除術中二氧化碳人工氣胸的正壓效應和低 pH 值環境可能促進腫瘤的外侵和轉移。而本研究設計應用的“單向式”非二氧化碳人工氣胸下的胸腔鏡食管癌手術方式可有效避免這一效應，并將可能體現在術后長期生存的指標優勢上。研究團隊后期將進一步設計嚴格的前瞻性隨機對照臨床試驗，對比非二氧化碳人工氣胸條件下的胸腔鏡食管癌切除術與傳統二氧化碳人工氣胸條件下的胸腔鏡術式在患者預后和長期生存方面的差別。
利益沖突：無。
作者貢獻：牛玲莉負責資料收集、統計分析、論文撰寫；顧一敏、朱云柯負責課題設計和數據分析；張含露、陳龍奇負責手術方案的設計、改進和實施；王文憑負責課題設計、實施和論文修改。
