引用本文： 白悅, 孫大強, 張遜, 朱公建, 郎麗麗, 曹群. PD-1 抑制劑聯合化療在Ⅲ期非小細胞肺癌術前新輔助治療中的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 963-971. doi: 10.7507/1007-4848.202012106 復制
目前肺癌的發病率和死亡率均居我國惡性腫瘤之首，其中非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌的 80%～85%[1]。有臨床癥狀的肺癌患者大多數病情已進展至中晚期，失去了手術治療的最佳時機[2]。Ⅲ期 NSCLC 患者的 5 年生存率為 13%～36%[3]，但手術聯合輔助性放化療可使 5 年生存率達到 20%～45%[4]。手術仍是可切除 NSCLC 患者的首選治療方法，因此，通過術前新輔助治療使中晚期 NSCLC 行手術治療有重要意義。近年來，程序性細胞死亡受體 1（PD-1）抑制劑聯合化療在中早期 NSCLC 治療中取得了顯著療效。本研究旨在討論 PD-1 抑制劑聯合化療在Ⅲ期 NSCLC 術前新輔助治療中的有效性和安全性，以期為Ⅲ期 NSCLC 患者術前新輔助治療方法的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2019 年 6 月至 2020 年 10 月 68 例在我院行術前新輔助治療的Ⅲ期 NSCLC 患者。納入標準：（1）18 歲≤年齡≤70 歲，男女不限；（2）經病理確診且基因檢測陰性的ⅢA～B 期 NSCLC 患者；（3）外科評估可行新輔助治療；（4）無遠處轉移；（5）既往無放化療或靶向治療等相關抗腫瘤治療史；（6）美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分 0～2 分；（7）既往無胸部腫瘤手術史；（8）有足夠的肺功能用于預期的肺切除手術。排除標準：（1）不能耐受 PD-1 抑制劑或化療治療；（2）患有自身免疫疾病或自身免疫疾病史；（3）過去 3 年內患其它惡性腫瘤史；（4）因肺纖維化、間質性肺炎、塵肺、放射學肺炎、藥物等所致的肺功能嚴重受損；（5）心、肝、腎、甲狀腺等臟器功能異常；（6）預計生存時間短于 12 周。
根據隨機數字表法將患者分為兩組：對照組 34 例，男 19 例、女 15 例，年齡（59.41±4.77）歲；觀察組 34 例，男 21 例、女 13 例，年齡（61.15±6.24）歲。患者篩選流程見圖 1。兩組患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。根據兩組患者是否手術，將其分為手術對照組和手術觀察組。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/
］
圖1
患者篩選 CONSORT 流程圖
1.2 治療方法
所有患者每周期新輔助治療前均需完善血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、心臟功能等檢查，若病情有變化，隨時完善影像學等其它檢查。對照組采用注射用白蛋白結合型紫杉醇（260 mg/m2，靜脈滴注第 1 d，21 d 為 1 個周期）+順鉑（75 mg/m2，靜脈滴注第 2～3 d，21 d 為 1 個周期）治療。觀察組在對照組基礎上給予卡瑞利珠單抗（200 mg，靜脈滴注第 1 d，21 d 為 1 個周期）。所有患者在 2 周期新輔助治療后間歇 3～4 周，隨后評估臨床治療效果及機體各臟器功能指標。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床及病理指標
根據實體瘤評價標準（RECIST）[5]評價兩組患者臨床療效。完全緩解（CR）：治療后病灶完全消失。部分緩解（PR）：治療后病灶較治療前縮小≥30%。病情穩定（SD）：治療后病灶與治療前比較無明顯增大或縮小。疾病進展（PD）：治療后病灶增大 25%，且病情未達到 CR、PR 或 SD 標準。客觀緩解率（ORR）：腫瘤縮小達一定量且保持一定時間患者的比例。疾病控制率（DCR）：治療后獲得緩解和病變穩定的病例數占可評價例數的百分比。病理學完全緩解（pCR）：新輔助治療誘導的腫瘤消退在病理上未見殘留腫瘤。主要病理緩解（MPR）：新輔助治療誘導的腫瘤消退在病理上殘留腫瘤<10%。
1.3.2 T 淋巴細胞亞群
應用橋聯酶免疫檢測法檢測兩組患者新輔助治療前后 T 淋巴細胞亞群，包括 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率和 CD4+/CD8+細胞比值。
1.3.3 毒副反應
根據美國國立癌癥研究所通用毒性標準（AEs 遵照 NCI-CTC）[6]評估毒副反應，常見毒副反應主要包括反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、白細胞計數（WBC）減少、血小板計數（PLT）減少、血紅蛋白（Hb）降低、惡心嘔吐、腹瀉、甲狀腺功能異常、肝臟轉氨酶異常和心肌酶異常等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗；對影響 MPR 的相關因素進行單因素和多因素分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，多因素分析采用二元 logistic 回歸分析。以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過甘肅省醫學科學研究院醫學倫理委員會審批，批準編號：A202005140031。本研究病例來源于“PD-1聯合新輔助化療在Ⅲ期非小細胞肺癌的臨床研究”，臨床試驗注冊號：ChiCTR2000037950。
2 結果
2.1 影像學臨床療效
兩組患者 2 周期新輔助治療后均得到了影像學評價。兩組患者在 CR、PR、SD、PD、DCR 方面差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者 ORR 高于對照組，差異有統計學意義（70.6% vs. 38.2%，P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者新輔助治療后影像學臨床療效比較［例（%）］
2.2 T 淋巴細胞亞群
兩組患者新輔助治療前 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值方面差異無統計學意義（P>0.05）。對照組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者新輔助治療前后 T 淋巴細胞亞群比較（
）
2.3 新輔助治療期間藥物毒副反應
兩組患者新輔助期間均出現了不同程度的藥物毒副反應，觀察組毒副反應的發生率均高于對照組。觀察組患者在反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、甲狀腺功能異常、心肌酶異常方面高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在白細胞計數減少、血小板計數減少、血紅蛋白降低、惡心嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶異常等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。觀察組有 3 例患者出現嚴重反應性皮膚毛細血管增生癥；見圖 2～4。大多數患者反應性皮膚毛細血管增生癥較輕；見圖 5。
圖3
前胸及雙上肢彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥
表4
兩組患者新輔助治療期間藥物毒副反應比較［例（%）］
圖2
球結膜反應性皮膚毛細血管增生癥伴視力下降
圖4
雙側大腿可見彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥伴瘙癢
圖5
右側頸部局限性反應性皮膚毛細血管增生癥
2.4 可手術切除患者圍手術期指標
由于病情進展和毒副反應導致 15 例患者出組，最終對照組 26 例和觀察組 27 例行手術治療，分為手術對照組和手術觀察組。手術對照組的手術切除率為 76.5%，手術觀察組的手術切除率為 79.4%。手術觀察組的 MPR（66.7%）和 pCR（51.9%）高于手術對照組的 MPR（19.2%）和 pCR（7.7%），差異均有統計學意義（P<0.05）。手術觀察組的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）比例（55.6%）高于手術對照組（19.2%），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在手術切除率和術后并發癥方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
兩組可手術切除患者圍手術期相關指標比較［例（%）］
2.5 影響 MPR 的單因素分析
單因素分析顯示：ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方案和手術切除方式與 MPR 相關（P<0.05）；患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤 TNM 分期、程序性細胞死亡配體-1（PD-L1）表達水平與 MPR 不相關（P>0.05）；見表 6。
表6
影響 MPR 的單因素分析［例（%）/
］
2.6 影響 MPR 的二元 logistic 回歸分析
根據單因素分析結果，對 ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方案和手術切除方式進行二元 logistic 回歸分析，結果顯示：病理類型（OR=0.627，95%CI 0.141～2.799，P=0.541）和手術切除方式（OR=0.272，95%CI 0.057～1.285，P=0.100）不是影響 MPR 的獨立危險因素；ECOG 評分（OR=0.213，95%CI 0.050～0.905，P=0.036）和新輔助治療方案（OR=4.310，95%CI 1.044～17.804，P=0.043）是影響 MPR 的獨立危險因素；見表 7。
表7
影響 MPR 的二元 logistic 回歸分析
3 討論
手術仍然是可切除 NSCLC 最主要的治療手段[4]，但局部晚期患者術后出現復發和轉移的概率較高，其可能與術前已經出現微轉移病灶有關。為改善患者無病生存期和總生存期，術前新輔助治療可能仍然是有必要的。術前新輔助治療可縮小瘤體，使腫瘤降期后達到 R0 切除，并可清除術前患者機體內的微轉移病灶，降低復發幾率，推遲復發或轉移的時間，有效延長患者的生存期[7]。NSCLC 傳統的術前新輔助治療方法包括化療、放療以及放化療，但總體有效率不高。新輔助靶向治療僅適合于基因突變患者[8]，應用有一定的局限性。PD-1 抑制劑聯合化療在中早期 NSCLC 術前新輔助治療中取得了顯著療效，且與 PD-L1 表達水平高低不相關。因此，PD-1 抑制劑聯合化療有望為局部晚期 NSCLC 患者術前新輔助治療提供新的治療思路。
NADIM 研究[9]是一項旨在探索免疫聯合化療在ⅢA 期 NSCLC 患者術前新輔助治療中療效的多中心臨床研究，該研究共納入了 46 例患者，術前給予納武單抗+紫杉醇+卡鉑 3 周期治療，影像學療效評估顯示 PR 為 71%，CR 為 7%，ORR 為 93%。本研究結果顯示，觀察組 PR 為 55.9%，CR 為 14.7%，ORR 為 70.6%；對照組 PR 為 35.3%，CR 為 2.9%，ORR 為 38.2%，兩組 ORR 差異有統計學意義，可見 PD-1 抑制劑聯合化療能更顯著使腫瘤降期。NCT02716038 研究[10]是一項單臂Ⅱ期臨床研究，應用卡鉑加白蛋白紫杉醇和 MPDL3280A（PD-L1 抗體）進行術前新輔助治療，其 MPR 為 50%，pCR 為 21.4%。NADIM 研究[9]的 MPR 為 83%，pCR 為 71%。本研究結果顯示，手術觀察組 MPR 為 66.7%，pCR 為 51.9%，手術對照組 MPR 為 19.2%，pCR 為 7.7%，PD-1 抑制劑聯合化療的 MPR 和 pCR 明顯高于單純化療，且差異有統計學意義，可見 PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療能明顯提高 MPR 和 pCR。NADIM 研究[9]的納武單抗聯合化療的手術切除率為 89.1%。本研究結果顯示，觀察組手術切除率為 79.4%，對照組手術切除率為 76.5%，觀察組的手術切除率低于 NADIM 研究，觀察組手術切除率高于對照組，但差異無統計學意義，多考慮與免疫藥物致反應性皮膚毛細血管增生癥患者出組和樣本數量小有關。本研究對照組有 8 例患者因病情進展未行手術治療，觀察組有 7 例患者未行手術治療，其中 4 例因病情進展出組，另外 3 例因出現嚴重的反應性皮膚毛細血管增生癥出組。
CheckMate-159 研究[11]發現，心律失常是新輔助免疫治療最常見的術后并發癥。本研究結果顯示，手術觀察組術后有 6 例患者出現心律失常，4 例肺漏氣，1 例支氣管殘端漏。5 例心律失常患者均出現心肌酶異常，心律失常以心房顫動最多見，多考慮與 PD-1 抑制劑對心臟的免疫相關毒副反應有關。對照組有 4 例患者出現手術切口感染，2 例心律失常，1 例肺漏氣，手術切口感染多考慮與化療導致機體免疫功能降低有關。CheckMate-159 研究[11]發現，9 例獲得 MPR 的患者中，VATS 和機器人手術占 6 例（66.67%）。本研究結果顯示，23 例獲得 MPR 的患者中，VATS 手術占 14 例（60.9%），和 CheckMate-159 研究結果接近。PD-1 抑制劑聯合化療對手術方式的影響需增加樣本量進一步研究。
PD-1 是 CD28/CTLA4 家族中 T 細胞調節因子和蛋白質的成員，主要存在于成熟 T 細胞上[12]，其配體 PD-L1 主要存在于腫瘤細胞上[13]，PD-1 與 PD-L1 結合后會抑制 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞的增殖和活性，使腫瘤局部微環境中 T 淋巴細胞的自身免疫殺傷功能降低，導致腫瘤免疫逃逸和促進腫瘤生長[14]。PD-1 抑制劑可抑制 PD-1 與 PD-L1 的結合，從而使 T 淋巴細胞的增殖和殺傷能力增強。本研究結果顯示，與新輔助治療前相比，對照組 T 淋巴細胞亞群數量降低，觀察組 T 淋巴細胞亞群數量增加，差異均有統計學意義。新輔助治療后觀察組 T 淋巴細胞亞群數量高于對照組，差異有統計學意義。由此可見，化療可抑制 T 淋巴細胞亞群增殖，PD-1 抑制劑聯合化療可增強 T 淋巴細胞亞群增殖，PD-1 抑制劑聯合化療可減低單純化療對 T 淋巴細胞亞群的影響，保護機體的免疫功能。
有研究[15-16]發現，在接受 PD-1 抑制劑治療的 NSCLC 患者中，有 7%～13% 的患者出現 3 級或更高級的毒性，在使用 PD-1 和 PD-L1 單抗治療的所有類型腫瘤患者中，高級別免疫相關毒副反應的發生率低于 20%。NCT02716038 研究[10]發現，新輔助治療期間最常見的不良反應是骨髓抑制。本研究結果顯示，觀察組藥物毒副反應的發生率均高于對照組，其中在反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、甲狀腺功能異常、心肌酶異常方面高于對照組，且差異均有統計學意義。兩組在白細胞計數減少、血小板計數減少、血紅蛋白降低、惡心嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶異常方面差異均無統計學意義。Chen 等[17]的研究發現，皮膚病學不良事件在使用 PD-1 抑制劑治療的患者中很常見，但卡瑞利珠單抗治療的患者出現反應性皮膚毛細血管增生癥概率高于其它免疫藥物。本研究發現，對照組沒有反應性皮膚毛細血管增生癥患者，僅有 3 例皮疹。觀察組有 27 例患者出現反應性皮膚毛細血管增生癥，大多數不嚴重，其中 3 例患者出現嚴重反應性皮膚毛細血管增生癥，1 例雙側大腿彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥伴瘙癢，1 例前胸及雙上肢彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥，還有 1 例球結膜反應性皮膚毛細血管增生癥伴視力降低，在臨床上極為罕見。由此可見，PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療不良反應重，尤其是反應性皮膚毛細血管增生癥的發生率很高，建議在使用卡瑞利珠單抗行免疫治療的同時加用抗血管生成藥物以對抗反應性皮膚毛細血管增生癥的發生。
2014 年《柳葉刀·腫瘤學》專家共識建議將 MPR 作為衡量新輔助化療療效的指標，而且 MPR 與肺癌患者的遠期預后相關[18]。因此，篩選出影響 MPR 的因素對于提升新輔助治療療效和改善患者遠期預后有重要意義。本研究單因素分析發現，ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方法和手術切除方式與 MPR 相關；二元 logistic 回歸分析發現，ECOG 評分和新輔助治療方法是影響 MPR 的獨立危險因素。ECOG 評分越低的患者 MPR 率越高，其原因可能是 ECOG 評分越低，患者體力狀況越好，免疫功能越健全，能更好地調動自身免疫系統殺傷腫瘤細胞。PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療能顯著提高 MPR 率，可見 PD-1 抑制劑能有望在術前對腫瘤細胞達到最大限度的清除。
綜上所述，PD-1 抑制劑聯合化療可作為Ⅲ期 NSCLC 術前新輔助治療的一個選擇，其臨床療效確切，但免疫藥物引起的毒副反應需引起重視。我們期待更多大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來評估其安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：白悅負責初稿撰寫；孫大強、張遜負責論文設計及審校；朱公建負責內容指導；郎麗麗、曹群負責數據采集。
目前肺癌的發病率和死亡率均居我國惡性腫瘤之首，其中非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌的 80%～85%[1]。有臨床癥狀的肺癌患者大多數病情已進展至中晚期，失去了手術治療的最佳時機[2]。Ⅲ期 NSCLC 患者的 5 年生存率為 13%～36%[3]，但手術聯合輔助性放化療可使 5 年生存率達到 20%～45%[4]。手術仍是可切除 NSCLC 患者的首選治療方法，因此，通過術前新輔助治療使中晚期 NSCLC 行手術治療有重要意義。近年來，程序性細胞死亡受體 1（PD-1）抑制劑聯合化療在中早期 NSCLC 治療中取得了顯著療效。本研究旨在討論 PD-1 抑制劑聯合化療在Ⅲ期 NSCLC 術前新輔助治療中的有效性和安全性，以期為Ⅲ期 NSCLC 患者術前新輔助治療方法的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2019 年 6 月至 2020 年 10 月 68 例在我院行術前新輔助治療的Ⅲ期 NSCLC 患者。納入標準：（1）18 歲≤年齡≤70 歲，男女不限；（2）經病理確診且基因檢測陰性的ⅢA～B 期 NSCLC 患者；（3）外科評估可行新輔助治療；（4）無遠處轉移；（5）既往無放化療或靶向治療等相關抗腫瘤治療史；（6）美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分 0～2 分；（7）既往無胸部腫瘤手術史；（8）有足夠的肺功能用于預期的肺切除手術。排除標準：（1）不能耐受 PD-1 抑制劑或化療治療；（2）患有自身免疫疾病或自身免疫疾病史；（3）過去 3 年內患其它惡性腫瘤史；（4）因肺纖維化、間質性肺炎、塵肺、放射學肺炎、藥物等所致的肺功能嚴重受損；（5）心、肝、腎、甲狀腺等臟器功能異常；（6）預計生存時間短于 12 周。
根據隨機數字表法將患者分為兩組：對照組 34 例，男 19 例、女 15 例，年齡（59.41±4.77）歲；觀察組 34 例，男 21 例、女 13 例，年齡（61.15±6.24）歲。患者篩選流程見圖 1。兩組患者的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。根據兩組患者是否手術，將其分為手術對照組和手術觀察組。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/］
圖1
患者篩選 CONSORT 流程圖
1.2 治療方法
所有患者每周期新輔助治療前均需完善血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、心臟功能等檢查，若病情有變化，隨時完善影像學等其它檢查。對照組采用注射用白蛋白結合型紫杉醇（260 mg/m2，靜脈滴注第 1 d，21 d 為 1 個周期）+順鉑（75 mg/m2，靜脈滴注第 2～3 d，21 d 為 1 個周期）治療。觀察組在對照組基礎上給予卡瑞利珠單抗（200 mg，靜脈滴注第 1 d，21 d 為 1 個周期）。所有患者在 2 周期新輔助治療后間歇 3～4 周，隨后評估臨床治療效果及機體各臟器功能指標。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床及病理指標
根據實體瘤評價標準（RECIST）[5]評價兩組患者臨床療效。完全緩解（CR）：治療后病灶完全消失。部分緩解（PR）：治療后病灶較治療前縮小≥30%。病情穩定（SD）：治療后病灶與治療前比較無明顯增大或縮小。疾病進展（PD）：治療后病灶增大 25%，且病情未達到 CR、PR 或 SD 標準。客觀緩解率（ORR）：腫瘤縮小達一定量且保持一定時間患者的比例。疾病控制率（DCR）：治療后獲得緩解和病變穩定的病例數占可評價例數的百分比。病理學完全緩解（pCR）：新輔助治療誘導的腫瘤消退在病理上未見殘留腫瘤。主要病理緩解（MPR）：新輔助治療誘導的腫瘤消退在病理上殘留腫瘤<10%。
1.3.2 T 淋巴細胞亞群
應用橋聯酶免疫檢測法檢測兩組患者新輔助治療前后 T 淋巴細胞亞群，包括 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率和 CD4+/CD8+細胞比值。
1.3.3 毒副反應
根據美國國立癌癥研究所通用毒性標準（AEs 遵照 NCI-CTC）[6]評估毒副反應，常見毒副反應主要包括反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、白細胞計數（WBC）減少、血小板計數（PLT）減少、血紅蛋白（Hb）降低、惡心嘔吐、腹瀉、甲狀腺功能異常、肝臟轉氨酶異常和心肌酶異常等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗；對影響 MPR 的相關因素進行單因素和多因素分析，單因素分析采用 χ2 檢驗，多因素分析采用二元 logistic 回歸分析。以 P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過甘肅省醫學科學研究院醫學倫理委員會審批，批準編號：A202005140031。本研究病例來源于“PD-1聯合新輔助化療在Ⅲ期非小細胞肺癌的臨床研究”，臨床試驗注冊號：ChiCTR2000037950。
2 結果
2.1 影像學臨床療效
兩組患者 2 周期新輔助治療后均得到了影像學評價。兩組患者在 CR、PR、SD、PD、DCR 方面差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者 ORR 高于對照組，差異有統計學意義（70.6% vs. 38.2%，P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者新輔助治療后影像學臨床療效比較［例（%）］
2.2 T 淋巴細胞亞群
兩組患者新輔助治療前 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值方面差異無統計學意義（P>0.05）。對照組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+細胞比值均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后 CD3+細胞陽性率、CD4+細胞陽性率、CD8+細胞陽性率、CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者新輔助治療前后 T 淋巴細胞亞群比較（）
2.3 新輔助治療期間藥物毒副反應
兩組患者新輔助期間均出現了不同程度的藥物毒副反應，觀察組毒副反應的發生率均高于對照組。觀察組患者在反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、甲狀腺功能異常、心肌酶異常方面高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在白細胞計數減少、血小板計數減少、血紅蛋白降低、惡心嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶異常等方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 4。觀察組有 3 例患者出現嚴重反應性皮膚毛細血管增生癥；見圖 2～4。大多數患者反應性皮膚毛細血管增生癥較輕；見圖 5。
圖3
前胸及雙上肢彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥
表4
兩組患者新輔助治療期間藥物毒副反應比較［例（%）］
圖2
球結膜反應性皮膚毛細血管增生癥伴視力下降
圖4
雙側大腿可見彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥伴瘙癢
圖5
右側頸部局限性反應性皮膚毛細血管增生癥
2.4 可手術切除患者圍手術期指標
由于病情進展和毒副反應導致 15 例患者出組，最終對照組 26 例和觀察組 27 例行手術治療，分為手術對照組和手術觀察組。手術對照組的手術切除率為 76.5%，手術觀察組的手術切除率為 79.4%。手術觀察組的 MPR（66.7%）和 pCR（51.9%）高于手術對照組的 MPR（19.2%）和 pCR（7.7%），差異均有統計學意義（P<0.05）。手術觀察組的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）比例（55.6%）高于手術對照組（19.2%），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在手術切除率和術后并發癥方面差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
兩組可手術切除患者圍手術期相關指標比較［例（%）］
2.5 影響 MPR 的單因素分析
單因素分析顯示：ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方案和手術切除方式與 MPR 相關（P<0.05）；患者年齡、性別、吸煙史、腫瘤 TNM 分期、程序性細胞死亡配體-1（PD-L1）表達水平與 MPR 不相關（P>0.05）；見表 6。
表6
影響 MPR 的單因素分析［例（%）/］
2.6 影響 MPR 的二元 logistic 回歸分析
根據單因素分析結果，對 ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方案和手術切除方式進行二元 logistic 回歸分析，結果顯示：病理類型（OR=0.627，95%CI 0.141～2.799，P=0.541）和手術切除方式（OR=0.272，95%CI 0.057～1.285，P=0.100）不是影響 MPR 的獨立危險因素；ECOG 評分（OR=0.213，95%CI 0.050～0.905，P=0.036）和新輔助治療方案（OR=4.310，95%CI 1.044～17.804，P=0.043）是影響 MPR 的獨立危險因素；見表 7。
表7
影響 MPR 的二元 logistic 回歸分析
3 討論
手術仍然是可切除 NSCLC 最主要的治療手段[4]，但局部晚期患者術后出現復發和轉移的概率較高，其可能與術前已經出現微轉移病灶有關。為改善患者無病生存期和總生存期，術前新輔助治療可能仍然是有必要的。術前新輔助治療可縮小瘤體，使腫瘤降期后達到 R0 切除，并可清除術前患者機體內的微轉移病灶，降低復發幾率，推遲復發或轉移的時間，有效延長患者的生存期[7]。NSCLC 傳統的術前新輔助治療方法包括化療、放療以及放化療，但總體有效率不高。新輔助靶向治療僅適合于基因突變患者[8]，應用有一定的局限性。PD-1 抑制劑聯合化療在中早期 NSCLC 術前新輔助治療中取得了顯著療效，且與 PD-L1 表達水平高低不相關。因此，PD-1 抑制劑聯合化療有望為局部晚期 NSCLC 患者術前新輔助治療提供新的治療思路。
NADIM 研究[9]是一項旨在探索免疫聯合化療在ⅢA 期 NSCLC 患者術前新輔助治療中療效的多中心臨床研究，該研究共納入了 46 例患者，術前給予納武單抗+紫杉醇+卡鉑 3 周期治療，影像學療效評估顯示 PR 為 71%，CR 為 7%，ORR 為 93%。本研究結果顯示，觀察組 PR 為 55.9%，CR 為 14.7%，ORR 為 70.6%；對照組 PR 為 35.3%，CR 為 2.9%，ORR 為 38.2%，兩組 ORR 差異有統計學意義，可見 PD-1 抑制劑聯合化療能更顯著使腫瘤降期。NCT02716038 研究[10]是一項單臂Ⅱ期臨床研究，應用卡鉑加白蛋白紫杉醇和 MPDL3280A（PD-L1 抗體）進行術前新輔助治療，其 MPR 為 50%，pCR 為 21.4%。NADIM 研究[9]的 MPR 為 83%，pCR 為 71%。本研究結果顯示，手術觀察組 MPR 為 66.7%，pCR 為 51.9%，手術對照組 MPR 為 19.2%，pCR 為 7.7%，PD-1 抑制劑聯合化療的 MPR 和 pCR 明顯高于單純化療，且差異有統計學意義，可見 PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療能明顯提高 MPR 和 pCR。NADIM 研究[9]的納武單抗聯合化療的手術切除率為 89.1%。本研究結果顯示，觀察組手術切除率為 79.4%，對照組手術切除率為 76.5%，觀察組的手術切除率低于 NADIM 研究，觀察組手術切除率高于對照組，但差異無統計學意義，多考慮與免疫藥物致反應性皮膚毛細血管增生癥患者出組和樣本數量小有關。本研究對照組有 8 例患者因病情進展未行手術治療，觀察組有 7 例患者未行手術治療，其中 4 例因病情進展出組，另外 3 例因出現嚴重的反應性皮膚毛細血管增生癥出組。
CheckMate-159 研究[11]發現，心律失常是新輔助免疫治療最常見的術后并發癥。本研究結果顯示，手術觀察組術后有 6 例患者出現心律失常，4 例肺漏氣，1 例支氣管殘端漏。5 例心律失常患者均出現心肌酶異常，心律失常以心房顫動最多見，多考慮與 PD-1 抑制劑對心臟的免疫相關毒副反應有關。對照組有 4 例患者出現手術切口感染，2 例心律失常，1 例肺漏氣，手術切口感染多考慮與化療導致機體免疫功能降低有關。CheckMate-159 研究[11]發現，9 例獲得 MPR 的患者中，VATS 和機器人手術占 6 例（66.67%）。本研究結果顯示，23 例獲得 MPR 的患者中，VATS 手術占 14 例（60.9%），和 CheckMate-159 研究結果接近。PD-1 抑制劑聯合化療對手術方式的影響需增加樣本量進一步研究。
PD-1 是 CD28/CTLA4 家族中 T 細胞調節因子和蛋白質的成員，主要存在于成熟 T 細胞上[12]，其配體 PD-L1 主要存在于腫瘤細胞上[13]，PD-1 與 PD-L1 結合后會抑制 CD4+ T 細胞和 CD8+ T 細胞的增殖和活性，使腫瘤局部微環境中 T 淋巴細胞的自身免疫殺傷功能降低，導致腫瘤免疫逃逸和促進腫瘤生長[14]。PD-1 抑制劑可抑制 PD-1 與 PD-L1 的結合，從而使 T 淋巴細胞的增殖和殺傷能力增強。本研究結果顯示，與新輔助治療前相比，對照組 T 淋巴細胞亞群數量降低，觀察組 T 淋巴細胞亞群數量增加，差異均有統計學意義。新輔助治療后觀察組 T 淋巴細胞亞群數量高于對照組，差異有統計學意義。由此可見，化療可抑制 T 淋巴細胞亞群增殖，PD-1 抑制劑聯合化療可增強 T 淋巴細胞亞群增殖，PD-1 抑制劑聯合化療可減低單純化療對 T 淋巴細胞亞群的影響，保護機體的免疫功能。
有研究[15-16]發現，在接受 PD-1 抑制劑治療的 NSCLC 患者中，有 7%～13% 的患者出現 3 級或更高級的毒性，在使用 PD-1 和 PD-L1 單抗治療的所有類型腫瘤患者中，高級別免疫相關毒副反應的發生率低于 20%。NCT02716038 研究[10]發現，新輔助治療期間最常見的不良反應是骨髓抑制。本研究結果顯示，觀察組藥物毒副反應的發生率均高于對照組，其中在反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹、甲狀腺功能異常、心肌酶異常方面高于對照組，且差異均有統計學意義。兩組在白細胞計數減少、血小板計數減少、血紅蛋白降低、惡心嘔吐、腹瀉、肝臟轉氨酶異常方面差異均無統計學意義。Chen 等[17]的研究發現，皮膚病學不良事件在使用 PD-1 抑制劑治療的患者中很常見，但卡瑞利珠單抗治療的患者出現反應性皮膚毛細血管增生癥概率高于其它免疫藥物。本研究發現，對照組沒有反應性皮膚毛細血管增生癥患者，僅有 3 例皮疹。觀察組有 27 例患者出現反應性皮膚毛細血管增生癥，大多數不嚴重，其中 3 例患者出現嚴重反應性皮膚毛細血管增生癥，1 例雙側大腿彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥伴瘙癢，1 例前胸及雙上肢彌漫性反應性皮膚毛細血管增生癥，還有 1 例球結膜反應性皮膚毛細血管增生癥伴視力降低，在臨床上極為罕見。由此可見，PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療不良反應重，尤其是反應性皮膚毛細血管增生癥的發生率很高，建議在使用卡瑞利珠單抗行免疫治療的同時加用抗血管生成藥物以對抗反應性皮膚毛細血管增生癥的發生。
2014 年《柳葉刀·腫瘤學》專家共識建議將 MPR 作為衡量新輔助化療療效的指標，而且 MPR 與肺癌患者的遠期預后相關[18]。因此，篩選出影響 MPR 的因素對于提升新輔助治療療效和改善患者遠期預后有重要意義。本研究單因素分析發現，ECOG 評分、病理類型、新輔助治療方法和手術切除方式與 MPR 相關；二元 logistic 回歸分析發現，ECOG 評分和新輔助治療方法是影響 MPR 的獨立危險因素。ECOG 評分越低的患者 MPR 率越高，其原因可能是 ECOG 評分越低，患者體力狀況越好，免疫功能越健全，能更好地調動自身免疫系統殺傷腫瘤細胞。PD-1 抑制劑聯合化療較單純化療能顯著提高 MPR 率，可見 PD-1 抑制劑能有望在術前對腫瘤細胞達到最大限度的清除。
綜上所述，PD-1 抑制劑聯合化療可作為Ⅲ期 NSCLC 術前新輔助治療的一個選擇，其臨床療效確切，但免疫藥物引起的毒副反應需引起重視。我們期待更多大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究來評估其安全性。
利益沖突：無。
作者貢獻：白悅負責初稿撰寫；孫大強、張遜負責論文設計及審校；朱公建負責內容指導；郎麗麗、曹群負責數據采集。
