引用本文： 王官璽, 馬凱, 祁磊, 逄坤靜, 林野, 張本青, 芮璐, 劉銳, 張森, 楊陽, 馮子聰, 毛鳳群, 袁建輝, 李守軍. 標準化二尖瓣修復策略在完全房室間隔缺損術后左側房室瓣反流治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 959-962. doi: 10.7507/1007-4848.202005025 復制
2016 年以來，阜外醫院針對兒童先天性二尖瓣反流病理特點，針對性提出了“三步法”標準化二尖瓣修復策略，此策略旨在提高二尖瓣成形效果，規范二尖瓣成形手術操作流程，可重復性高，易于青年醫生學習，可用于矯治絕大多數先天性二尖瓣反流，近中期結果良好[1-2]。后來該策略逐漸擴展應用于修復完全房室間隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）術后嚴重左側房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）。2016～2019 年，本團隊通過此策略治療 CAVSD 矯治術后 LAVVR 患兒 11 例，隨訪結果令人滿意，現對其進行總結并推廣相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016～2019 年經超聲心動圖診斷為 CAVSD 術后嚴重 LAVVR 患兒，初次手術于外院或本院完成，此次手術采用標準化二尖瓣修復策略。排除標準：（1）合并其它需手術處理的復雜心臟畸形，二尖瓣病變為次要診斷患者；（2）合并二尖瓣狹窄患者；（3）其它外科手術團隊矯治患者；（4）年齡>14 周歲患者。住院資料從本院電子病歷系統收集，通過門診、電話或微信等方式，完成出院后患兒病情隨訪。
1.2 手術方法
原胸骨正中切口進胸，仔細分離胸腔內粘連，常規建立體外循環，經右心房、房間隔徑路充分顯露左側房室瓣，仔細探查瓣膜上下、瓣葉、瓣環，明確病理改變，發現存在不同程度的瓣環擴張，瓣葉增厚、僵硬，前后葉對合不攏，單個或多個瓣葉裂隙，瓣下腱索異常或乳頭肌發育不良等限制瓣葉活動。進行房室瓣病理改變分類，并完成“三步法”標準化修復。瓣葉裂是再手術的最主要原因，可優先修復瓣葉裂再進行其它手術操作。標準化修復策略主要包括以下三點：（1）松解瓣上和瓣下結構，增加瓣葉活動度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈開或松解融合的乳頭肌，剪除異常附著于瓣體的腱索；（2）糾正對合錯位的瓣葉：直接縫合或心包片修補瓣葉裂，折疊冗長的瓣尖，對合錯位的瓣葉交界，瓣葉面積不足時可考慮自體心包擴大瓣葉面積；（3）瓣環操作：環縮后瓣環，防止瓣環擴張。如合并其它異常畸形，如房或室水平殘余分流，同期進行修補。如三尖瓣瓣環明顯擴張，出現中大量反流，同期行三尖瓣成形。修復完畢后進行注水試驗判斷二尖瓣成形效果，心臟復跳后行食管超聲檢查評估二尖瓣功能。如提示中度以上反流，考慮再次成形或瓣膜置換術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。服從正態分布的連續變量用均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布的連續變量用中位數和最小值、最大值表示，分類變量用頻數或百分比表示。連續變量的比較采用 t 檢驗或非參數 Mann-Whitney U 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入患兒 11 例，其中男 5 例、女 6 例，中位年齡 56（22～152）個月，身高 106（75～141）cm，體重 18（8～27）kg。3 例患兒既往在阜外醫院完成首次矯治，其余 8 例在外院完成首次矯治手術。Rastelli 分型為 A 型 9 例，C 型 2 例，與初次手術間隔時間為 48（8～149）個月。術前完成超聲心動圖檢查，均為重度 LAVVR，并初步判斷瓣膜運動、病理改變類型。胸部 X 線片提示心影顯著增大，心胸比為 0.71±0.56，肺血增多。術前心功能分級（NYHA）為 Ⅲ 或 Ⅳ 級，合并嗜睡、疲勞、運動耐力下降或發育不良等癥狀。
2.2 手術結果
瓣葉裂和瓣環嚴重擴張是再手術的最常見原因，左側房室瓣病理改變及手術操作見表 1。術中同期完成三尖瓣成形 3 例，右室流出道異常肌束切除 1 例。平均主動脈阻斷時間（54.6±21.5）min，體外循環時間（107.4±38.1）min，術后超聲心動圖結果提示微量反流 8 例，少量反流 3 例，無二次手術病例。呼吸機使用時間（16.4±16.3）h，平均住 ICU 時間（2.3±2.5）d，恢復順利，術后無死亡。所有患兒術中采用 Gore-tex 血管條帶環縮后瓣環，術后接受常規抗血小板治療。治療方案為：術后第 1 d 開始口服阿司匹林 3～5 mg/kg，每日 1 次，共 6 個月。
表1
患者再手術原因及手術方法［例（%）］
2.3 隨訪結果
平均隨訪時間（29.0±12.8）個月，超聲心動圖結果提示二尖瓣微少量反流 5 例（45.5%），中量反流 1 例（9.1%），未見二尖瓣狹窄。心功能明顯改善，活動能力增強，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。胸部 X 線片提示：心影較術前明顯縮小，心胸比為 0.62±0.34，肺血較術前明顯減少。
3 討論
LAVVR 是 CAVSD 術后再干預的最常見原因，再干預率為 0～18.8%[3-5]。LAVVR 可導致左室容量負荷增加，如持續存在且不斷進展，可能導致心室功能障礙，選擇恰當的手術方式及時治療，可有效改善生存質量及生存率[6]。兒童二尖瓣置換術后并發癥及死亡率較高，且理想瓣膜很難獲得，因此再次成形修復仍是最佳治療方式[7-9]。導致二尖瓣反流的病理改變多樣，且兒童尚處于生長發育階段，因此目前二尖瓣成形術式的選擇尚無統一標準，可重復性低[10-11]。阜外醫院總結既往先天性二尖瓣反流經驗，自 2016 年開展實施標準化二尖瓣成形策略，易于學習，可重復性高[1-2]，并逐步將適應證擴展到復雜二尖瓣反流或二次手術，近中期隨訪結果較好。
結合術前超聲心動圖及術中解剖結構探查，依次明確導致 LAVVR 的病理改變是手術成功的關鍵。同國外研究[12-14]類似，我們發現此類患者房室瓣均存在不同程度的先天性發育不良和房室瓣明顯擴張。瓣上、瓣下結構發育異常包括瓣上隔膜、瓣葉邊緣無正常腱索附著、異常腱索連接瓣體、乳頭肌發育不良或融合等。瓣葉異常包括瓣葉發育短小、瓣葉存在裂隙，且存在不同程度的纖維化增厚、瓣緣卷曲，甚至脫垂等。研究[6, 12-14]認為初次矯治手術時未能完美縫合前瓣葉裂隙或者縫合后撕脫，遠期更容易發生嚴重的房室瓣反流。本研究所有患兒均合并嚴重的瓣環擴張，可能與瓣膜反流引起心室容量負荷增加、功能性擴張有關。
針對個體的房室瓣病理特點，依照標準化修復策略依次操作，可有效增加手術的可重復性并提高房室瓣修復效果。積極的瓣下處理極其重要，CAVSD 術后 LAVVR 患兒往往合并瓣下結構發育不良與紊亂，絕大部分腱索保持未分離狀態[14]。國外研究[15-16]發現超過一半的兒童二尖瓣成形需要瓣下操作。劈開或松解乳頭肌和切除異常連接腱索等操作，可有效減少影響瓣膜運動的危險因素，改善瓣葉活動度或增加與對側脫垂小葉的對合高度[16]。
初次手術未完全閉合瓣葉裂或瓣葉裂縫線撕脫是再手術的常見原因[17-18]。初次矯治手術時體重<5 kg，瓣膜組織小且脆弱，矯治手術后組織張力增加，再手術探查時發現瓣葉與補片均存在裂隙[18]。再次完整修復裂隙，可降低遠期再手術的風險并提高生存率[19]。瓣葉裂可選擇直接縫合，手術時要對合整齊，采用間斷縫合方式可預防瓣葉皺褶短縮。如瓣葉裂較大，直接縫合困難，可采用心包補片修補。對于瓣葉裂縫線撕脫再裂開者，修復時可采用加固技術，如心包片墊片等。對于脫垂瓣葉，瓣葉邊緣無正常腱索附著（相鄰腱索距離>4 mm），瓣葉折疊可幫助有效維持術后二尖瓣功能[2]，但不宜折疊過多以免影響二尖瓣瓣口面積。
CAVSD 矯治術后房室瓣反流引起心室容量負荷增加，心室幾何形狀改變，進而加重房室瓣環的進行性擴張，反流時間越久，擴張越嚴重[18]。同期房室瓣環成形，重新建立瓣環與瓣葉的幾何關系，具有十分重要的意義。目前尚無適合兒童的商業化二尖瓣成形環，各種生物材料又有易鈣化及易擴張的缺點，因此本研究使用 Gore-tex 血管條作為環縮材料。如果瓣環擴張特別顯著，環縮范圍可以至前后交界。環縮后的瓣口達到按體重或者體表面積計算的最小瓣口面積即可[1]。本研究患兒均采用了這種手術方式，術后效果良好且未引起瓣膜運動障礙。
再次瓣膜修復的主要作用是為了優化瓣膜的功能并延長需要瓣膜置換的時間。Moran 等[20]報道左側房室瓣修復后 9 年內免于再手術比例為 85.7%。Prifti 等[18]報道 7 年內免于再干預率為 60%。然而另一項包含 26 例患兒的研究[21]報道，19% 的患者術后 2 年內需要第三次手術干預。國內對于 CAVSD 術后再干預的研究較少，黃健兵等[6]隨訪 34 例房室間隔缺損瓣膜再次修復患者中，6 例患者 10 年內因重度 LAVVR 行瓣膜置換術。楚軍民等[22]隨訪 9 例 CAVSD 術后因 LAVVR 再次手術患者，分別于術后 1 年、3 年行二尖瓣機械瓣置換術。近兩年隨訪中，本研究 1 例患兒左側房室瓣已經進展為中量反流，但心功能分級（NYHA）仍為 Ⅰ 級，尚不需要再次干預，但仍需要進一步隨訪觀察。
本研究仍存一定的局限性，為單中心經驗報道，樣本量偏少，且隨訪時間偏短，下一步將增加樣本量并進一步延長隨訪時間。
利益沖突：無。
作者貢獻：王官璽、馬凱、祁磊負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；逄坤靜提供超聲數據；張本青、芮璐、林野、劉銳參與手術并提供部分預后數據；張森、楊陽、馮子聰、毛鳳群、袁建輝負責收集隨訪數據。
2016 年以來，阜外醫院針對兒童先天性二尖瓣反流病理特點，針對性提出了“三步法”標準化二尖瓣修復策略，此策略旨在提高二尖瓣成形效果，規范二尖瓣成形手術操作流程，可重復性高，易于青年醫生學習，可用于矯治絕大多數先天性二尖瓣反流，近中期結果良好[1-2]。后來該策略逐漸擴展應用于修復完全房室間隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD）術后嚴重左側房室瓣反流（left atrioventricular valve regurgitation，LAVVR）。2016～2019 年，本團隊通過此策略治療 CAVSD 矯治術后 LAVVR 患兒 11 例，隨訪結果令人滿意，現對其進行總結并推廣相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016～2019 年經超聲心動圖診斷為 CAVSD 術后嚴重 LAVVR 患兒，初次手術于外院或本院完成，此次手術采用標準化二尖瓣修復策略。排除標準：（1）合并其它需手術處理的復雜心臟畸形，二尖瓣病變為次要診斷患者；（2）合并二尖瓣狹窄患者；（3）其它外科手術團隊矯治患者；（4）年齡>14 周歲患者。住院資料從本院電子病歷系統收集，通過門診、電話或微信等方式，完成出院后患兒病情隨訪。
1.2 手術方法
原胸骨正中切口進胸，仔細分離胸腔內粘連，常規建立體外循環，經右心房、房間隔徑路充分顯露左側房室瓣，仔細探查瓣膜上下、瓣葉、瓣環，明確病理改變，發現存在不同程度的瓣環擴張，瓣葉增厚、僵硬，前后葉對合不攏，單個或多個瓣葉裂隙，瓣下腱索異常或乳頭肌發育不良等限制瓣葉活動。進行房室瓣病理改變分類，并完成“三步法”標準化修復。瓣葉裂是再手術的最主要原因，可優先修復瓣葉裂再進行其它手術操作。標準化修復策略主要包括以下三點：（1）松解瓣上和瓣下結構，增加瓣葉活動度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈開或松解融合的乳頭肌，剪除異常附著于瓣體的腱索；（2）糾正對合錯位的瓣葉：直接縫合或心包片修補瓣葉裂，折疊冗長的瓣尖，對合錯位的瓣葉交界，瓣葉面積不足時可考慮自體心包擴大瓣葉面積；（3）瓣環操作：環縮后瓣環，防止瓣環擴張。如合并其它異常畸形，如房或室水平殘余分流，同期進行修補。如三尖瓣瓣環明顯擴張，出現中大量反流，同期行三尖瓣成形。修復完畢后進行注水試驗判斷二尖瓣成形效果，心臟復跳后行食管超聲檢查評估二尖瓣功能。如提示中度以上反流，考慮再次成形或瓣膜置換術。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。服從正態分布的連續變量用均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的連續變量用中位數和最小值、最大值表示，分類變量用頻數或百分比表示。連續變量的比較采用 t 檢驗或非參數 Mann-Whitney U 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入患兒 11 例，其中男 5 例、女 6 例，中位年齡 56（22～152）個月，身高 106（75～141）cm，體重 18（8～27）kg。3 例患兒既往在阜外醫院完成首次矯治，其余 8 例在外院完成首次矯治手術。Rastelli 分型為 A 型 9 例，C 型 2 例，與初次手術間隔時間為 48（8～149）個月。術前完成超聲心動圖檢查，均為重度 LAVVR，并初步判斷瓣膜運動、病理改變類型。胸部 X 線片提示心影顯著增大，心胸比為 0.71±0.56，肺血增多。術前心功能分級（NYHA）為 Ⅲ 或 Ⅳ 級，合并嗜睡、疲勞、運動耐力下降或發育不良等癥狀。
2.2 手術結果
瓣葉裂和瓣環嚴重擴張是再手術的最常見原因，左側房室瓣病理改變及手術操作見表 1。術中同期完成三尖瓣成形 3 例，右室流出道異常肌束切除 1 例。平均主動脈阻斷時間（54.6±21.5）min，體外循環時間（107.4±38.1）min，術后超聲心動圖結果提示微量反流 8 例，少量反流 3 例，無二次手術病例。呼吸機使用時間（16.4±16.3）h，平均住 ICU 時間（2.3±2.5）d，恢復順利，術后無死亡。所有患兒術中采用 Gore-tex 血管條帶環縮后瓣環，術后接受常規抗血小板治療。治療方案為：術后第 1 d 開始口服阿司匹林 3～5 mg/kg，每日 1 次，共 6 個月。
表1
患者再手術原因及手術方法［例（%）］
2.3 隨訪結果
平均隨訪時間（29.0±12.8）個月，超聲心動圖結果提示二尖瓣微少量反流 5 例（45.5%），中量反流 1 例（9.1%），未見二尖瓣狹窄。心功能明顯改善，活動能力增強，心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ 級。胸部 X 線片提示：心影較術前明顯縮小，心胸比為 0.62±0.34，肺血較術前明顯減少。
3 討論
LAVVR 是 CAVSD 術后再干預的最常見原因，再干預率為 0～18.8%[3-5]。LAVVR 可導致左室容量負荷增加，如持續存在且不斷進展，可能導致心室功能障礙，選擇恰當的手術方式及時治療，可有效改善生存質量及生存率[6]。兒童二尖瓣置換術后并發癥及死亡率較高，且理想瓣膜很難獲得，因此再次成形修復仍是最佳治療方式[7-9]。導致二尖瓣反流的病理改變多樣，且兒童尚處于生長發育階段，因此目前二尖瓣成形術式的選擇尚無統一標準，可重復性低[10-11]。阜外醫院總結既往先天性二尖瓣反流經驗，自 2016 年開展實施標準化二尖瓣成形策略，易于學習，可重復性高[1-2]，并逐步將適應證擴展到復雜二尖瓣反流或二次手術，近中期隨訪結果較好。
結合術前超聲心動圖及術中解剖結構探查，依次明確導致 LAVVR 的病理改變是手術成功的關鍵。同國外研究[12-14]類似，我們發現此類患者房室瓣均存在不同程度的先天性發育不良和房室瓣明顯擴張。瓣上、瓣下結構發育異常包括瓣上隔膜、瓣葉邊緣無正常腱索附著、異常腱索連接瓣體、乳頭肌發育不良或融合等。瓣葉異常包括瓣葉發育短小、瓣葉存在裂隙，且存在不同程度的纖維化增厚、瓣緣卷曲，甚至脫垂等。研究[6, 12-14]認為初次矯治手術時未能完美縫合前瓣葉裂隙或者縫合后撕脫，遠期更容易發生嚴重的房室瓣反流。本研究所有患兒均合并嚴重的瓣環擴張，可能與瓣膜反流引起心室容量負荷增加、功能性擴張有關。
針對個體的房室瓣病理特點，依照標準化修復策略依次操作，可有效增加手術的可重復性并提高房室瓣修復效果。積極的瓣下處理極其重要，CAVSD 術后 LAVVR 患兒往往合并瓣下結構發育不良與紊亂，絕大部分腱索保持未分離狀態[14]。國外研究[15-16]發現超過一半的兒童二尖瓣成形需要瓣下操作。劈開或松解乳頭肌和切除異常連接腱索等操作，可有效減少影響瓣膜運動的危險因素，改善瓣葉活動度或增加與對側脫垂小葉的對合高度[16]。
初次手術未完全閉合瓣葉裂或瓣葉裂縫線撕脫是再手術的常見原因[17-18]。初次矯治手術時體重<5 kg，瓣膜組織小且脆弱，矯治手術后組織張力增加，再手術探查時發現瓣葉與補片均存在裂隙[18]。再次完整修復裂隙，可降低遠期再手術的風險并提高生存率[19]。瓣葉裂可選擇直接縫合，手術時要對合整齊，采用間斷縫合方式可預防瓣葉皺褶短縮。如瓣葉裂較大，直接縫合困難，可采用心包補片修補。對于瓣葉裂縫線撕脫再裂開者，修復時可采用加固技術，如心包片墊片等。對于脫垂瓣葉，瓣葉邊緣無正常腱索附著（相鄰腱索距離>4 mm），瓣葉折疊可幫助有效維持術后二尖瓣功能[2]，但不宜折疊過多以免影響二尖瓣瓣口面積。
CAVSD 矯治術后房室瓣反流引起心室容量負荷增加，心室幾何形狀改變，進而加重房室瓣環的進行性擴張，反流時間越久，擴張越嚴重[18]。同期房室瓣環成形，重新建立瓣環與瓣葉的幾何關系，具有十分重要的意義。目前尚無適合兒童的商業化二尖瓣成形環，各種生物材料又有易鈣化及易擴張的缺點，因此本研究使用 Gore-tex 血管條作為環縮材料。如果瓣環擴張特別顯著，環縮范圍可以至前后交界。環縮后的瓣口達到按體重或者體表面積計算的最小瓣口面積即可[1]。本研究患兒均采用了這種手術方式，術后效果良好且未引起瓣膜運動障礙。
再次瓣膜修復的主要作用是為了優化瓣膜的功能并延長需要瓣膜置換的時間。Moran 等[20]報道左側房室瓣修復后 9 年內免于再手術比例為 85.7%。Prifti 等[18]報道 7 年內免于再干預率為 60%。然而另一項包含 26 例患兒的研究[21]報道，19% 的患者術后 2 年內需要第三次手術干預。國內對于 CAVSD 術后再干預的研究較少，黃健兵等[6]隨訪 34 例房室間隔缺損瓣膜再次修復患者中，6 例患者 10 年內因重度 LAVVR 行瓣膜置換術。楚軍民等[22]隨訪 9 例 CAVSD 術后因 LAVVR 再次手術患者，分別于術后 1 年、3 年行二尖瓣機械瓣置換術。近兩年隨訪中，本研究 1 例患兒左側房室瓣已經進展為中量反流，但心功能分級（NYHA）仍為 Ⅰ 級，尚不需要再次干預，但仍需要進一步隨訪觀察。
本研究仍存一定的局限性，為單中心經驗報道，樣本量偏少，且隨訪時間偏短，下一步將增加樣本量并進一步延長隨訪時間。
利益沖突：無。
作者貢獻：王官璽、馬凱、祁磊負責論文撰寫和數據處理；李守軍負責論文設計；逄坤靜提供超聲數據；張本青、芮璐、林野、劉銳參與手術并提供部分預后數據；張森、楊陽、馮子聰、毛鳳群、袁建輝負責收集隨訪數據。
