引用本文： 李子禹, 吳舟橋. 胃癌術后出血的預防及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(6): 704-707. doi: 10.7507/1007-9424.202104020 復制
出血并非胃癌術后最為常見的并發癥，但因其中部分病例病情變化迅速、兇險，病死率報道高達 10%～33%[1-2]，每個典型案例都足以讓經治醫生難以忘懷。筆者所在醫院近 11 年的臨床數據分析提示術后出血是非計劃二次手術的首要原因[3]。術后出血按照不同維度有著不同的分類，相對應的病因、高危因素、預防診療等也有所不同。例如根據出血的部位，胃癌術后出血可分為消化道出血（往往為吻合口區域出血）和腹腔出血；而根據出血診斷的時間可分為術后早期出血及遲發性出血，部分個案報道出血時間可發生于術后 1 年[4]。胃癌術后出血整體發生率在文獻報道中并不一致，大多小于 4%[5]。但值得注意的是，絕大多數臨床實踐中病歷登記可查的術后出血并發癥往往是進行了輸血等較為明確干預的 Clavien-Dindo（CD）分級≥Ⅱ級的并發癥，而那些通過臨床觀察或是常規止血藥物治療即獲得好轉的病例可能會存在漏記的情況。
結合典型的臨床表現，胃癌術后出血的診斷不難：包括嘔血、黑便、血性胃管負壓吸引或腹腔引流等，而病情危重時可能出現循環不穩定、休克等表現。但對于隱匿性的消化道出血，或是遲發性、突發性出血的征兆及表現，目前仍缺乏有效的預警。筆者現結合文獻及臨床診療經驗，主要針對胃癌術后出血的預防（高危因素干預）以及治療進行探討。
1 胃癌術后出血的預防
胃癌術后出血的預防即針對相應高危因素進行及時干預，從而降低不良事件發生可能，可按照時序大致分為術前、術中及術后高危因素。
1.1 術前因素
文獻報道手術并發癥高危因素中術前相關的因素包括年齡、體質量指數（BMI）、基礎疾病、藥物等[6]，從手術安全整體出發這些因素都很重要，應當給予足夠重視，比如改善患者的營養狀態、糾正低蛋白血癥等以降低術后并發癥風險[7]。而針對胃癌術后出血則需更加關注影響機體凝血機制的相關因素以及手術本身復雜程度這兩方面所帶來的影響。
機體凝血機制方面包括血友病等基礎疾病在術前應予以充分評估。對于成人原發性免疫性血小板減少癥患者若擬行胃外科手術，其血小板建議≥80×109/L[8]。此外，乙肝病毒攜帶者特別是合并肝硬化患者，應注意完善病毒載量、肝功能等臟器功能的評估。由于動脈粥樣硬化是術后假性動脈瘤形成的高危因素[9]，此類患者術前檢查時可進一步完善血管重建及評估。另外，對于腫瘤患者適宜的心理方面的疏導也有助于避免應激性潰瘍出血等的發生。
圍手術期抗凝藥物的使用自然是術后出血最為關注的危險因素，回顧性研究[10]已指出其為胃癌術后出血的危險因素，并且不同抗凝藥物對出血影響也有所不同。但腫瘤患者屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）高發人群，不能忽視圍手術期抗凝的重要性。結合《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南 （2019 版）》 [11]，絕大多數擇期胃癌手術患者術前均有充分時間在專科咨詢、會診后調整抗凝用藥，合理停藥或采用橋接方案。對于發生出血事件的患者應停用抗凝藥并針對性選取拮抗藥物作為治療手段之一[11]。
影響胃癌手術實施難度的因素包括年齡、BMI、腫瘤位置及大小等[12]，對于術后出血等并發癥可能產生影響，術前應予充分評估，而一些相關預防干預措施正在臨床實踐中嘗試。例如針對早期胃癌高 BMI 患者的術前減重[13]，進展期胃癌術前治療降期腫瘤同時對于高 BMI 患者的減重指導等。隨著治療模式的拓展，術前化療、放化療以及靶向、免疫等治療應用逐漸增多，而其對于手術安全性的潛在影響根據目前證據提示還是可以接受的[14]，但一些細節方面的問題如術前治療周期數、與手術的間隔時間、對于手術方式的影響等問題都有待于進一步探索與驗證[15-16]。
1.2 術中因素
多因素回歸分析提示手術復雜程度的一些相關因素如疾病分期晚、手術范圍大等是導致術后出血的主要原因[14]，而無論手術復雜度如何，精細、合理的手術操作都是降低手術并發癥的重要前提。胃癌手術的重點內容涉及淋巴結清掃和消化道重建，而其中具體操作實施的合理性與否可能直接關乎到術后出血等并發癥的發生。首先需熟識淋巴結清掃適應證以避免盲目擴大淋巴結清掃范圍，因其在增加手術風險的同時并不能給患者帶來額外獲益。而淋巴結清掃過程實施于胰腺等胃毗鄰器官和相關血管間，熟識手術區域解剖及變異、合理掌握及使用手術器械加之注重細節處理等均有助于最大程度地降低手術并發癥的發生[17]。實際上對于術中發現的血管“顯性”損傷出血大多數情況下都能獲得確切的及時處置，而一些血管的“隱性”損傷在術中沒有明顯出血表現，則可能成為術后出血的高危因素。以超聲刀為代表的能量器械在胃癌手術中應用普及之初，相關術后假性動脈瘤破裂出血的報道引起業內重視；隨著器械使用學習曲線的過渡，大家對于能量器械附帶的熱損傷有了充分認識，同時關于胃癌手術淋巴結清掃脈絡化而非骨骼化要求的共識，都有助于降低此類血管 “隱性”損傷的可能性，近幾年關于胃癌術后假性動脈瘤破裂出血的相關報道已減少。而腹腔鏡在胃癌手術中的應用正在逐漸普及，其視野的放大效應等更加利于精細操作，有助于進一步降低出血和一些與出血相關的其他術中因素如胰瘺、感染等的發生，同時技術本身仍在不斷進展（高清、3D、4K、示蹤等）中，值得更多期待。另一方面，手術中的一些細節如血管夾、引流管、胃管等的放置也不容忽視[18]。各種類型血管夾近年來日益廣泛的臨床應用理論上降低了手術操作難度與操作時間，安全且可重復性好，然而如使用不當（力度、部位不適，血管游離不充分等）造成夾閉“不牢”、不確切，則有術后松脫出血隱患。筆者就曾遇到過胃癌術后第 1 天患者咳嗽導致引流管剮蹭胃右血管處血管夾，從而發生急性術后出血、二次手術修補的情況。
消化道出血是胃癌術后出血的另一主要原因，其中以吻合口出血最為常見，因此消化道重建的質量也是影響胃癌術后出血的重要因素。術中操作過程需警惕消化道斷端的血管未有效閉合或再度開放可能，導致術后出血。當前機械吻合已普遍用于胃癌手術的消化道重建，理論上較之手工吻合更為安全、省時，重復性強。但合理掌握吻合器使用方法和技巧是發揮其優勢的前提，例如選擇適宜釘倉并保證機械吻合器激發時的壓榨時間等；由于消化道組織所具有的粘彈性、蠕變等特性，相關研究顯示充分的組織壓榨時間對于減少組織切割、出血等均具有重要作用[19-20]。對于一些特殊情況如組織水腫明顯或吻合處出血明顯時應考慮加固縫合，吻合后應第一時間檢查吻合口有無出血，如遇直視下檢查困難的情況（例如高位食管空腸吻合）而又對吻合過程沒有把握時，術中胃鏡檢查不失為可選策略。而吻合器械及相關止血材料等的進一步研發也有望為重建的安全帶來更多保障。
1.3 術后因素
圍手術期靜脈血栓預防的理念近年來獲得關注與重視，通過 Caprini 評分等評估腫瘤患者血栓事件風險并采取相應抗凝措施成為常規策略[21]。應當注意相關抗凝藥物的使用的確可能增加術后出血的風險[22]，并且相應評分系統在不同人群和病種中的適用性以及抗凝治療適應證等仍有待研究進一步證實[23]。臨床應用之際應根據患者情況相應評估，衡量決策，如遇評估凝血功能不全者需適當使用凝血藥物。而在此基礎上進行一些回顧性分析將有助于歸納總結適用于各自中心的抗凝策略。
其他少見情況（如引流管剮蹭、血管夾脫落等）導致的術后出血往往存在較為明確的誘發因素，如與咳嗽、起床、拍背等導致腹腔壓力突然升高相關，一定程度上可以通過宣教加以預防。腹腔感染是術后出血不可忽視的高危因素，而出血和感染有時可互為因果。腹腔感染往往和吻合口漏等并發癥相關，也可能為單純的腹腔膿腫，通過侵蝕周圍組織導致局部出血[24]，甚或更為罕見的消化道-血管瘺等，及時有效的處理腹腔感染可以降低繼發出血的風險。
2 胃癌術后出血的治療
胃癌術后出血與消化道出血治療的原則類同，部分可參照《惡性腫瘤相關急腹癥多學科管理中國專家共識》進行[25]。常規基礎生命維持、補液等此處不在贅述，而術后出血的最佳輸血策略尚無明確指南推薦，通常血色素低于 70 g/L 或存在活動性出血致血色素進行性下降的患者應當考慮輸血治療。英國相關指南[26]推薦對消化道出血應進行限制性輸血，即輸血后血色素維持在 70～90 g/L 之間為宜；對于既往有心血管病史患者，其推薦輸血閾值應為 80 g/L 并且輸血后血色素維持在 80～100 g/L。
胃癌術后出血部位（腹腔或消化道）的判斷直接關乎到治療方法的選擇與療效，如果依據臨床表現難以明確診斷、而患者生命體征尚平穩則積極通過胃鏡、CT、血管造影等相關檢查以明確病因、選擇相應的止血方法，其總體上可歸為保守治療和手術治療兩大類，前者包括藥物、內鏡、介入等手段。
如出血量不大，生命體征相對穩定時藥物治療是首選方式，常用藥物包括止血藥物、質子泵抑制劑、消化酶抑制劑、凝血因子、生長抑素等，可經驗性聯合使用。對于合并腹腔感染的患者，及時、有效的抗生素使用及必要時建立通暢的引流是避免病情惡化的關鍵手段；未明確病原學者可采用經驗性抗生素輸注，已經明確病原學者針對性應用敏感抗生素；如腹腔感染系吻合口漏等所致，需及時判定治療措施如引流等的有效性，療效不理想的話則需果斷進行相應的進一步處理。
內鏡可通過藥物噴灑、電凝、止血夾等多重手段對出血部位進行確切干預，特別對于吻合口出血等腔內出血內鏡在診療方面有著不可取代的作用，數據顯示超過一半的病例可通過內鏡治療獲得控制[25, 27]。當然，術后出血情況下的內鏡診療應由臨床經驗豐富的醫生實施，并做好急診手術的相應備案，密切的團隊配合是獲得及時治療的關鍵。
血管造影是明確腹腔動脈性出血部位的有效手段，特別是對于能夠獲得診斷的假性動脈瘤破裂、消化道-動脈瘺等術后遲發性出血，及時介入栓塞治療創傷小而療效佳，并且必要時可多次實施[28-29]，以望避免此類患者難度與風險較大的二次手術[30]。筆者曾遇全胃切除術后患者出院后發生急性消化道出血（嘔血及黑便），通過血管造影檢查發現為左膈下血管出血，考慮合并食管空腸吻合口漏而致臨床表現為消化道出血，遂予以介入栓塞治療后獲得痊愈。
手術是術后出血的另一重要治療手段，靜脈性出血血管造影難以證實、保守治療效果療效不佳時不失為合理補救策略[31]，對于術后早期腹腔出血筆者是傾向于手術治療的。當然，手術并非都能獲得確切止血，有時術中反復檢查也無法發現出血部位，此類“陰性探查”可能系出血部位在手術時已自行凝止，術中應維持患者血壓于正常水平后以溫鹽水充分沖洗以免遺漏出血；另外，腹腔積血的清理有助于減少術后感染等情況的發生。而對于一些合并感染的術后出血患者，如腹腔膿腫、吻合口漏或胰瘺等，多為遲發性出血，往往存在粘連嚴重、組織水腫等致使手術難以確切止血的困難，而如為具名血管假性動脈瘤破裂導致的大出血則病情兇險[32]，術后出血仍是胃癌圍術期死亡的主要原因[3]。
上述各種治療手段及時、高效的實施離不開多學科團隊的配合，而醫院相應的診療流程規定可提供重要保障。例如在急性失血性休克患者的搶救過程中，輸血申請、相應學科急會診、急診手術（內鏡、介入、手術探查）申請等環節的每一步是否高效都可能直接影響治療的結局，目前越來越多的醫院業已建立起相應“快速通道”制度，值得借鑒[33]。
3 總結
術后出血作為胃癌手術一種兇險的并發癥，其發生與患者腫瘤特點、合并癥、手術復雜程度等有著密切關系。通過術前預康復、圍手術期合理管理加之精細的手術操作有助于降低出血風險。針對不同原因導致的胃癌術后出血酌情合理選擇包括藥物、內鏡、介入、手術等治療手段以期獲得滿意的療效，而多學科團隊的良好協作以及醫院相應的管理機制是胃癌術后出血患者獲得最佳預后的重要保障。
重要聲明
利益沖突聲明：作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：李子禹與吳舟橋共同完成了文章的設計與寫作。
出血并非胃癌術后最為常見的并發癥，但因其中部分病例病情變化迅速、兇險，病死率報道高達 10%～33%[1-2]，每個典型案例都足以讓經治醫生難以忘懷。筆者所在醫院近 11 年的臨床數據分析提示術后出血是非計劃二次手術的首要原因[3]。術后出血按照不同維度有著不同的分類，相對應的病因、高危因素、預防診療等也有所不同。例如根據出血的部位，胃癌術后出血可分為消化道出血（往往為吻合口區域出血）和腹腔出血；而根據出血診斷的時間可分為術后早期出血及遲發性出血，部分個案報道出血時間可發生于術后 1 年[4]。胃癌術后出血整體發生率在文獻報道中并不一致，大多小于 4%[5]。但值得注意的是，絕大多數臨床實踐中病歷登記可查的術后出血并發癥往往是進行了輸血等較為明確干預的 Clavien-Dindo（CD）分級≥Ⅱ級的并發癥，而那些通過臨床觀察或是常規止血藥物治療即獲得好轉的病例可能會存在漏記的情況。
結合典型的臨床表現，胃癌術后出血的診斷不難：包括嘔血、黑便、血性胃管負壓吸引或腹腔引流等，而病情危重時可能出現循環不穩定、休克等表現。但對于隱匿性的消化道出血，或是遲發性、突發性出血的征兆及表現，目前仍缺乏有效的預警。筆者現結合文獻及臨床診療經驗，主要針對胃癌術后出血的預防（高危因素干預）以及治療進行探討。
1 胃癌術后出血的預防
胃癌術后出血的預防即針對相應高危因素進行及時干預，從而降低不良事件發生可能，可按照時序大致分為術前、術中及術后高危因素。
1.1 術前因素
文獻報道手術并發癥高危因素中術前相關的因素包括年齡、體質量指數（BMI）、基礎疾病、藥物等[6]，從手術安全整體出發這些因素都很重要，應當給予足夠重視，比如改善患者的營養狀態、糾正低蛋白血癥等以降低術后并發癥風險[7]。而針對胃癌術后出血則需更加關注影響機體凝血機制的相關因素以及手術本身復雜程度這兩方面所帶來的影響。
機體凝血機制方面包括血友病等基礎疾病在術前應予以充分評估。對于成人原發性免疫性血小板減少癥患者若擬行胃外科手術，其血小板建議≥80×109/L[8]。此外，乙肝病毒攜帶者特別是合并肝硬化患者，應注意完善病毒載量、肝功能等臟器功能的評估。由于動脈粥樣硬化是術后假性動脈瘤形成的高危因素[9]，此類患者術前檢查時可進一步完善血管重建及評估。另外，對于腫瘤患者適宜的心理方面的疏導也有助于避免應激性潰瘍出血等的發生。
圍手術期抗凝藥物的使用自然是術后出血最為關注的危險因素，回顧性研究[10]已指出其為胃癌術后出血的危險因素，并且不同抗凝藥物對出血影響也有所不同。但腫瘤患者屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）高發人群，不能忽視圍手術期抗凝的重要性。結合《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南 （2019 版）》 [11]，絕大多數擇期胃癌手術患者術前均有充分時間在專科咨詢、會診后調整抗凝用藥，合理停藥或采用橋接方案。對于發生出血事件的患者應停用抗凝藥并針對性選取拮抗藥物作為治療手段之一[11]。
影響胃癌手術實施難度的因素包括年齡、BMI、腫瘤位置及大小等[12]，對于術后出血等并發癥可能產生影響，術前應予充分評估，而一些相關預防干預措施正在臨床實踐中嘗試。例如針對早期胃癌高 BMI 患者的術前減重[13]，進展期胃癌術前治療降期腫瘤同時對于高 BMI 患者的減重指導等。隨著治療模式的拓展，術前化療、放化療以及靶向、免疫等治療應用逐漸增多，而其對于手術安全性的潛在影響根據目前證據提示還是可以接受的[14]，但一些細節方面的問題如術前治療周期數、與手術的間隔時間、對于手術方式的影響等問題都有待于進一步探索與驗證[15-16]。
1.2 術中因素
多因素回歸分析提示手術復雜程度的一些相關因素如疾病分期晚、手術范圍大等是導致術后出血的主要原因[14]，而無論手術復雜度如何，精細、合理的手術操作都是降低手術并發癥的重要前提。胃癌手術的重點內容涉及淋巴結清掃和消化道重建，而其中具體操作實施的合理性與否可能直接關乎到術后出血等并發癥的發生。首先需熟識淋巴結清掃適應證以避免盲目擴大淋巴結清掃范圍，因其在增加手術風險的同時并不能給患者帶來額外獲益。而淋巴結清掃過程實施于胰腺等胃毗鄰器官和相關血管間，熟識手術區域解剖及變異、合理掌握及使用手術器械加之注重細節處理等均有助于最大程度地降低手術并發癥的發生[17]。實際上對于術中發現的血管“顯性”損傷出血大多數情況下都能獲得確切的及時處置，而一些血管的“隱性”損傷在術中沒有明顯出血表現，則可能成為術后出血的高危因素。以超聲刀為代表的能量器械在胃癌手術中應用普及之初，相關術后假性動脈瘤破裂出血的報道引起業內重視；隨著器械使用學習曲線的過渡，大家對于能量器械附帶的熱損傷有了充分認識，同時關于胃癌手術淋巴結清掃脈絡化而非骨骼化要求的共識，都有助于降低此類血管 “隱性”損傷的可能性，近幾年關于胃癌術后假性動脈瘤破裂出血的相關報道已減少。而腹腔鏡在胃癌手術中的應用正在逐漸普及，其視野的放大效應等更加利于精細操作，有助于進一步降低出血和一些與出血相關的其他術中因素如胰瘺、感染等的發生，同時技術本身仍在不斷進展（高清、3D、4K、示蹤等）中，值得更多期待。另一方面，手術中的一些細節如血管夾、引流管、胃管等的放置也不容忽視[18]。各種類型血管夾近年來日益廣泛的臨床應用理論上降低了手術操作難度與操作時間，安全且可重復性好，然而如使用不當（力度、部位不適，血管游離不充分等）造成夾閉“不牢”、不確切，則有術后松脫出血隱患。筆者就曾遇到過胃癌術后第 1 天患者咳嗽導致引流管剮蹭胃右血管處血管夾，從而發生急性術后出血、二次手術修補的情況。
消化道出血是胃癌術后出血的另一主要原因，其中以吻合口出血最為常見，因此消化道重建的質量也是影響胃癌術后出血的重要因素。術中操作過程需警惕消化道斷端的血管未有效閉合或再度開放可能，導致術后出血。當前機械吻合已普遍用于胃癌手術的消化道重建，理論上較之手工吻合更為安全、省時，重復性強。但合理掌握吻合器使用方法和技巧是發揮其優勢的前提，例如選擇適宜釘倉并保證機械吻合器激發時的壓榨時間等；由于消化道組織所具有的粘彈性、蠕變等特性，相關研究顯示充分的組織壓榨時間對于減少組織切割、出血等均具有重要作用[19-20]。對于一些特殊情況如組織水腫明顯或吻合處出血明顯時應考慮加固縫合，吻合后應第一時間檢查吻合口有無出血，如遇直視下檢查困難的情況（例如高位食管空腸吻合）而又對吻合過程沒有把握時，術中胃鏡檢查不失為可選策略。而吻合器械及相關止血材料等的進一步研發也有望為重建的安全帶來更多保障。
1.3 術后因素
圍手術期靜脈血栓預防的理念近年來獲得關注與重視，通過 Caprini 評分等評估腫瘤患者血栓事件風險并采取相應抗凝措施成為常規策略[21]。應當注意相關抗凝藥物的使用的確可能增加術后出血的風險[22]，并且相應評分系統在不同人群和病種中的適用性以及抗凝治療適應證等仍有待研究進一步證實[23]。臨床應用之際應根據患者情況相應評估，衡量決策，如遇評估凝血功能不全者需適當使用凝血藥物。而在此基礎上進行一些回顧性分析將有助于歸納總結適用于各自中心的抗凝策略。
其他少見情況（如引流管剮蹭、血管夾脫落等）導致的術后出血往往存在較為明確的誘發因素，如與咳嗽、起床、拍背等導致腹腔壓力突然升高相關，一定程度上可以通過宣教加以預防。腹腔感染是術后出血不可忽視的高危因素，而出血和感染有時可互為因果。腹腔感染往往和吻合口漏等并發癥相關，也可能為單純的腹腔膿腫，通過侵蝕周圍組織導致局部出血[24]，甚或更為罕見的消化道-血管瘺等，及時有效的處理腹腔感染可以降低繼發出血的風險。
2 胃癌術后出血的治療
胃癌術后出血與消化道出血治療的原則類同，部分可參照《惡性腫瘤相關急腹癥多學科管理中國專家共識》進行[25]。常規基礎生命維持、補液等此處不在贅述，而術后出血的最佳輸血策略尚無明確指南推薦，通常血色素低于 70 g/L 或存在活動性出血致血色素進行性下降的患者應當考慮輸血治療。英國相關指南[26]推薦對消化道出血應進行限制性輸血，即輸血后血色素維持在 70～90 g/L 之間為宜；對于既往有心血管病史患者，其推薦輸血閾值應為 80 g/L 并且輸血后血色素維持在 80～100 g/L。
胃癌術后出血部位（腹腔或消化道）的判斷直接關乎到治療方法的選擇與療效，如果依據臨床表現難以明確診斷、而患者生命體征尚平穩則積極通過胃鏡、CT、血管造影等相關檢查以明確病因、選擇相應的止血方法，其總體上可歸為保守治療和手術治療兩大類，前者包括藥物、內鏡、介入等手段。
如出血量不大，生命體征相對穩定時藥物治療是首選方式，常用藥物包括止血藥物、質子泵抑制劑、消化酶抑制劑、凝血因子、生長抑素等，可經驗性聯合使用。對于合并腹腔感染的患者，及時、有效的抗生素使用及必要時建立通暢的引流是避免病情惡化的關鍵手段；未明確病原學者可采用經驗性抗生素輸注，已經明確病原學者針對性應用敏感抗生素；如腹腔感染系吻合口漏等所致，需及時判定治療措施如引流等的有效性，療效不理想的話則需果斷進行相應的進一步處理。
內鏡可通過藥物噴灑、電凝、止血夾等多重手段對出血部位進行確切干預，特別對于吻合口出血等腔內出血內鏡在診療方面有著不可取代的作用，數據顯示超過一半的病例可通過內鏡治療獲得控制[25, 27]。當然，術后出血情況下的內鏡診療應由臨床經驗豐富的醫生實施，并做好急診手術的相應備案，密切的團隊配合是獲得及時治療的關鍵。
血管造影是明確腹腔動脈性出血部位的有效手段，特別是對于能夠獲得診斷的假性動脈瘤破裂、消化道-動脈瘺等術后遲發性出血，及時介入栓塞治療創傷小而療效佳，并且必要時可多次實施[28-29]，以望避免此類患者難度與風險較大的二次手術[30]。筆者曾遇全胃切除術后患者出院后發生急性消化道出血（嘔血及黑便），通過血管造影檢查發現為左膈下血管出血，考慮合并食管空腸吻合口漏而致臨床表現為消化道出血，遂予以介入栓塞治療后獲得痊愈。
手術是術后出血的另一重要治療手段，靜脈性出血血管造影難以證實、保守治療效果療效不佳時不失為合理補救策略[31]，對于術后早期腹腔出血筆者是傾向于手術治療的。當然，手術并非都能獲得確切止血，有時術中反復檢查也無法發現出血部位，此類“陰性探查”可能系出血部位在手術時已自行凝止，術中應維持患者血壓于正常水平后以溫鹽水充分沖洗以免遺漏出血；另外，腹腔積血的清理有助于減少術后感染等情況的發生。而對于一些合并感染的術后出血患者，如腹腔膿腫、吻合口漏或胰瘺等，多為遲發性出血，往往存在粘連嚴重、組織水腫等致使手術難以確切止血的困難，而如為具名血管假性動脈瘤破裂導致的大出血則病情兇險[32]，術后出血仍是胃癌圍術期死亡的主要原因[3]。
上述各種治療手段及時、高效的實施離不開多學科團隊的配合，而醫院相應的診療流程規定可提供重要保障。例如在急性失血性休克患者的搶救過程中，輸血申請、相應學科急會診、急診手術（內鏡、介入、手術探查）申請等環節的每一步是否高效都可能直接影響治療的結局，目前越來越多的醫院業已建立起相應“快速通道”制度，值得借鑒[33]。
3 總結
術后出血作為胃癌手術一種兇險的并發癥，其發生與患者腫瘤特點、合并癥、手術復雜程度等有著密切關系。通過術前預康復、圍手術期合理管理加之精細的手術操作有助于降低出血風險。針對不同原因導致的胃癌術后出血酌情合理選擇包括藥物、內鏡、介入、手術等治療手段以期獲得滿意的療效，而多學科團隊的良好協作以及醫院相應的管理機制是胃癌術后出血患者獲得最佳預后的重要保障。
重要聲明
利益沖突聲明：作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：李子禹與吳舟橋共同完成了文章的設計與寫作。