引用本文： 王武平, 馬潔, 張繼朋, 王濤, 盧強, 趙晉波, 閆小龍, 雷杰, 倪云峰, 黃立軍, 李小飛, 姜濤. 頸段食管鱗癌與胸上段食管鱗癌外科治療比較的傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 701-708. doi: 10.7507/1007-4848.202005005 復制
頸段食管鱗癌較為少見，所占比例不到全部食管癌患者的 5%[1]。頸段食管鱗癌的治療具有很大的挑戰性，國際上也尚無一致的治療建議，更缺乏相關的臨床隨機對照研究探索有效的最佳治療手段[2]。目前，多種治療策略可供選擇，包括：根治性放化療、新輔助治療聯合手術，單純手術或手術聯合術后輔助治療[3]。
考慮到需保留患者的喉功能，并基于早期的一項關于頭頸部鱗癌和食管癌的臨床研究，在美國，根治性放化療被推薦為頸段食管鱗癌的首選治療方法[4]。然而，這類患者在接受根治性放化療后，5 年生存率并不高，而且很多患者因為局部控制失敗，仍需要挽救性手術治療[3,5-8]。相反，手術切除或手術為主的多學科綜合治療，在一定程度上也能給患者帶來相對較長的生存期[9-10]。因此，在亞洲、歐洲，甚至美國等一部分地區，對于經過嚴格篩選的頸段食管鱗癌患者也常被推薦選擇手術治療[2,9-14]。
頸段食管鱗癌的手術治療難度較大，臨床上也沒有標準的手術方式，很多頭頸外科醫生傾向行根治性擴大切除，包括全頸段食管切除+咽喉部切除，甚至即使頸段食管癌并沒有侵犯或累及到咽喉等部位[5,10,14]。然而，不保留喉的手術患者術后生活質量明顯下降，同時擴大切除可能并沒有給患者帶來非常明顯的生存獲益，這使得外科醫師也在不斷探索和嘗試一些保留喉的外科手術切除[11,13]。研究[11]發現，采用頸段食管癌的局部切除聯合空腸移植重建頸段上消化道手術能給患者帶來較好的治療效果，且不影響患者的生活質量，是一種非常有前景的手術方法。但是該手術需要微血管吻合技術，且并不適用于頸段食管鱗癌向下延伸累及胸段食管的情況。另外，該手術方法并不能對胸部淋巴結進行清掃。因此，臨床上，我們仍需要探尋更為簡單、有效的手術方式。
在我中心，食管腫瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管頸部吻合上消化道重建術是治療上段食管癌的常用手段。根據我們的經驗，盡管未能實現“5 cm 的安全切除距離”，很大部分頸段食管鱗癌在接受 R0（食管上切緣陰性）切除后，生存時間較長。為了初步評價該手術方式在不累及咽喉部的頸段食管鱗癌治療中的臨床療效，我們開展了本項研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2006～2011 年空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科連續收治的上段食管鱗癌手術患者。納入標準：食管上切緣 R0 切除。排除標準：頸段食管鱗癌累及咽喉患者；對于頸段食管鱗癌患者，腫瘤上邊界距環咽肌的距離應滿足≥1 cm 且≤5 cm，考慮到吻合困難，距離<1 cm 者；對于胸上段食管鱗癌患者，腫瘤上邊界距離環咽肌的距離應>6 cm 且≤10 cm，考慮到食管的垂直伸縮性，為確保 5 cm 的理論安全切除距離，距離為 5～6 cm 者。
所有患者術前均接受胃鏡檢查并取活檢以確認食管鱗癌診斷。腫瘤分期均按照第 7 版 TNM 分期進行。在本研究中，患者被分為 2 組，即頸段食管鱗癌組和胸上段食管鱗癌組。頸段食管鱗癌患者是指患者的食管腫瘤上邊界位于環咽肌和胸骨上切跡之間，具體需根據食管鏡和上消化道造影檢查進行準確評估。胸上段食管鱗癌患者是指患者的腫瘤上邊界介于胸骨上切跡和隆突氣管分叉水平之間。
本組患者均接受類似的手術干預，即腫瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管頸部吻合消化道重建術，該手術方式在全世界范圍主要用于胸上段食管鱗癌患者的治療，且簡單可行、療效確切。在本研究中，針對頸段食管鱗癌患者采用該手術方式時，未達到 5 cm 的理論安全切除距離（腫瘤的上邊界距離腫瘤的上切緣位置需≥5 cm），我們將此稱之為保留喉的局限切除術。患者的詳細納入過程見圖1。我們分析和比較了兩組患者的總生存（OS）、術后參數和并發癥。
圖1
患者篩選過程
1.2 圍術期干預和隨訪
手術前，所有患者均接受常規檢查，包括食管鏡檢查、上消化道造影檢查、頸部 B 超和 CT、胸部 CT、腹部 B 超或 CT、腦部 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨顯像或 PET-CT 掃描、心肺功能檢查、常規生化檢測等排除手術禁忌。術前需行氣管鏡檢查了解氣管是否受侵。術后所有患者均接受腸內、腸外營養支持治療，并預防性使用抗生素確保術后順利恢復。所有患者均給予術后定期隨訪。術后 1 個月復查，隨后 3 年內，每半年隨訪 1 次，后續每年隨訪 1 次。每次隨訪復查項目均包括常規血生化學檢測、上消化道造影、腹部 B 超，頸部和胸部 CT 檢查等。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，分類資料的比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。傾向性評分匹配方法用于均衡兩組患者基本資料。患者生存時間是指手術至死亡或已知的末次隨訪。本研究采用 Kaplan-Meier 法評估患者的生存情況，并采用 log-rank 進行統計學分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會審核并同意開展此項研究，審批號：TDLL-第 201909-13 號。
2 結果
2.1 患者基本資料
共有 74 例頸段食管鱗癌患者和 113 例胸上段食管鱗癌患者符合納入和排除標準，兩組患者在年齡、飲酒情況、腫瘤長度、外科入路，T 分期、N 分期、腫瘤分化程度、p-TNM 分期以及輔助治療等方面差異無統計學意義；見表1。但頸段食管鱗癌患者中女性患者比例明顯高于胸上段食管鱗癌組（P<0.001），而胸上段食管鱗癌患者組吸煙患者比例明顯高于頸段食管鱗癌組（P=0.003）；見表1。為了進一步均衡兩組患者基本資料，我們進行了傾向性評分匹配，納入參數見表1。匹配卡尺值定為 0.04，為傾向指數標準差的 20%。結果共有 44 對患者匹配成功，其中男 71 例、女 17 例，88 例患者的平均年齡為（60.66±8.49）歲。傾向性匹配后的兩組患者基線特征資料一致性較好（P>0.05）；見表2。
表1
傾向性匹配前患者基本資料（例）
表2
傾向性匹配后患者基本資料（例）
2.2 圍術期參數和并發癥
為初步了解該手術方式用于頸段食管鱗癌的安全性，我們分析了匹配成功的兩組患者的手術相關參數和并發癥情況，結果顯示：兩組患者在手術時間（P=0.100）、術中出血量（P=0.685）、30 d 死亡率（6.82% vs. 4.55%，P=1.000）、總并發癥發生率（43.18% vs. 38.64%，P=0.829）、頸部吻合口瘺發生率（31.82% vs. 27.27%，P=0.816）、機械通氣使用情況（9.09% vs. 6.82%，P=1.000）、15 d 內經口正常進食情況（63.63% vs. 68.18%，P=0.822）以及吻合口復發（9.09% vs. 4.55%，P=0.676）等方面差異均無統計學意義；見表3。另外，兩組患者在同時出現多個并發癥的發生率方面比較差異亦無統計學意義（20.45% vs. 9.09%，P=0.229）。吻合口瘺、肺部感染以及喉返神經損傷是這類患者術后最常見的并發癥；見表4。
表3
患者手術相關資料比較分析（例/
）
表4
患者術后并發癥情況（例）
2.3 患者生存分析
為進一步評估該手術對頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌患者的治療效果。我們采用 Kaplan-Meier 方法評估患者的生存。所有納入配對患者的中位生存時間為 37.73 個月（95%CI 25.81～49.66），3 年和 5 年生存率分別為 55.1% 和 39.9%；見圖2a。配對的頸段食管鱗癌患者中位生存時間為 31.83 個月（95%CI 8.65～55.02），3 年和 5 年生存率分別為 49.7% 和 32.6%；配對的胸上段食管鱗癌患者的中位生存時間為 37.73 個月（95%CI 25.29～50.18），3 年和 5 年生存率分別為 59.9% 和 44.1%。兩組配對患者總生存時間差異無統計學意義（P=0.533）；見圖2b。當這些患者被進一步細分為早期組（p-TNMⅠ/Ⅱ）和晚期組（p-TNM Ⅲ/Ⅳ）或者細分為有淋巴結轉移組（N1）或無淋巴結轉移組（N0）進行比較，同樣的分期或淋巴結狀態情況下，頸段食管鱗癌和胸上段食管鱗癌患者總生存時間差異仍無統計學意義（P>0.05）；見圖2c～2f。
圖2
患者生存分析
a：所有納入配對患者（頸段和胸上段鱗癌）的總體生存情況；b：頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； c：Ⅰ/Ⅱ期頸段食管鱗癌患者和Ⅰ/Ⅱ期胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義；d：Ⅲ/Ⅳ期頸段食管鱗癌患者和Ⅲ/Ⅳ期胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； e：N0～1頸段食管鱗癌患者和N0～1胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； f：N2～3頸段食管鱗癌患者和N2～3胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義
3 討論
頸段食管鱗癌的手術治療富有挑戰性。在我國，很大一部分頸段食管鱗癌患者尤其是腫瘤已經累及到咽喉部的患者，通常由頭頸外科醫生進行手術治療，他們常選擇為這類患者行全咽喉切除+頸段食管切除。但是一系列研究[3,9-10,13-15]結果顯示：這樣的手術會導致患者的生活質量明顯下降。由于專業的局限性，這種傳統的手術常需要腹部外科醫生的協作保證消化道順利重建[16-17]。此外，受累及的胸段食管切除及相應淋巴結清掃，對于頭頸外科醫生較為困難，因此傳統外科手術并不適合腫瘤向下延伸并累及胸段食管的情況。Ott 等[11]曾報道對腫瘤僅局限于頸段食管的患者可以采用局限性切除+空腸移植重建消化道手術進行治療，并取得較好的臨床效果。但是，該手術方式需要復雜的微血管吻合技術，且僅適用于腫瘤局限于頸段食管的患者[11,13]。而在本中心胸外科收治的患者中，絕大多數患者腫瘤沒有侵及咽喉部，但延伸并累及胸段食管。因此，我們所提及的保留喉的腫瘤局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建手術可能是針對這類頸段食管鱗癌患者潛在合適而簡單的治療方法。本項回顧性研究初步證實這種手術方法對于經過選擇的部分頸段食管鱗癌患者可以達到和胸上段食管鱗癌相近的治療效果，可能給這類患者帶來較好的臨床結局。
行保留喉的局限切除后可能會有較高的吻合口腫瘤復發率。盡管本研究中術中冰凍和術后病理結果均提示為 R0 切除，但對于這部分頸段食管鱗癌患者實際上并沒有達到 5 cm 的手術安全切除距離。然而，與理論上達到 5 cm 安全切除距離的胸上段食管鱗癌相比，患者的吻合口復發率差異并不顯著，表明局限性切除并沒有明顯增加吻合口腫瘤復發率，提示非安全距離切除對這類患者可能是可行的。
在本研究中，術后各參數和相關并發癥分析提示頸段食管鱗癌患者術后總并發癥發生率為 20.45%，頸部吻合口瘺的發生率為 31.81%，而 30 d 內死亡率為 6.8%，比例均較高。然而，文獻報道該類患者術后總并發癥發生率為 11%～74.3%[11,18-19]，頸部吻合口瘺發生率為 5.5%～43%[12,16,20]，而住院死亡率為 4.8%～33.3%[18,21-25]。因此，本研究中保留喉局限切除手術患者的相關結局也是可以接受的。另外，本研究中頸段食管癌組和胸上段食管癌組患者在術后參數和并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05），這提示腫瘤位于頸部并沒有顯著增加上段食管癌該手術圍術期相關手術風險。
為了初步了解該手術對患者生存的影響，我們做了生存分析。結果顯示頸段食管鱗癌患者的 5 年生存率為 32.6%。而文獻[11,18-19,21,26]報道，手術患者生存率為 16.6%～47%。本組患者生存率低于既往最高生存率，這可能歸因于很多不利因素，避免這些因素可能會提高患者的生存率。例如，本研究中，很大一部分患者（77.27%）行經左胸路徑切除手術，淋巴結并沒有達到系統的清掃。而左側開胸淋巴結清掃與三野清掃或其它手術方式相比，生存率明顯偏低。另外，本組數據中，缺乏最佳的多學科綜合治療可能也是患者生存率偏低的一個原因。例如，本研究患者均未接受新輔助治療，并且給予的術后輔助治療也不規范，這些均可能會影響患者預后。為了進一步評估該手術方式在頸段食管癌中的價值，我們同樣和胸上段食管鱗癌患者做了比較，結果顯示頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌的生存統計學結果差異無統計學意義。這提示在在本組數據中，保留喉的局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建術治療頸段食管鱗癌可以達到和胸上段食管鱗癌相似的治療效果。總的來說，該部分患者的生存預后是可接受的，也是有望得到改善的。因此，我們認為，該手術對于頸段食管鱗癌可能是一種較有前景的治療方式。
另外，本研究也存在有一定的局限。首先是樣本量偏少。第二，本研究僅為回顧性研究，并沒有和其它已經存在的手術方式或同步放化療等進行比較，以更好地評估該手術方式對目標患者的治療價值。因此，后續我們將開展設計良好的、樣本量較大的多中心隨機對照研究進一步評估該手術方式在頸段食管鱗癌治療中的安全性和有效性，試圖尋找真正能夠從手術治療中獲益的合適患者。
總之，保留喉的局限切除+胸腹部食管全切+胃代食管消化道重建術用于治療未侵及咽喉的頸段食管鱗癌患者能夠達到和胸上段食管鱗癌患者相似的治療效果。對于經過嚴格選擇的頸段食管鱗癌患者，選擇該手術治療或許是一種有效的方法。然而，目前亟需設計良好的臨床隨機對照試驗進一步評估該手術方式對這類患者的治療價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧強、趙晉波、王武平負責論文設計；王武平、馬潔、張繼朋負責數據整理與分析；王武平負責論文初稿撰寫；王濤、閆小龍、雷杰、倪云峰、黃立軍、李小飛、姜濤負責論文審閱與修改。
頸段食管鱗癌較為少見，所占比例不到全部食管癌患者的 5%[1]。頸段食管鱗癌的治療具有很大的挑戰性，國際上也尚無一致的治療建議，更缺乏相關的臨床隨機對照研究探索有效的最佳治療手段[2]。目前，多種治療策略可供選擇，包括：根治性放化療、新輔助治療聯合手術，單純手術或手術聯合術后輔助治療[3]。
考慮到需保留患者的喉功能，并基于早期的一項關于頭頸部鱗癌和食管癌的臨床研究，在美國，根治性放化療被推薦為頸段食管鱗癌的首選治療方法[4]。然而，這類患者在接受根治性放化療后，5 年生存率并不高，而且很多患者因為局部控制失敗，仍需要挽救性手術治療[3,5-8]。相反，手術切除或手術為主的多學科綜合治療，在一定程度上也能給患者帶來相對較長的生存期[9-10]。因此，在亞洲、歐洲，甚至美國等一部分地區，對于經過嚴格篩選的頸段食管鱗癌患者也常被推薦選擇手術治療[2,9-14]。
頸段食管鱗癌的手術治療難度較大，臨床上也沒有標準的手術方式，很多頭頸外科醫生傾向行根治性擴大切除，包括全頸段食管切除+咽喉部切除，甚至即使頸段食管癌并沒有侵犯或累及到咽喉等部位[5,10,14]。然而，不保留喉的手術患者術后生活質量明顯下降，同時擴大切除可能并沒有給患者帶來非常明顯的生存獲益，這使得外科醫師也在不斷探索和嘗試一些保留喉的外科手術切除[11,13]。研究[11]發現，采用頸段食管癌的局部切除聯合空腸移植重建頸段上消化道手術能給患者帶來較好的治療效果，且不影響患者的生活質量，是一種非常有前景的手術方法。但是該手術需要微血管吻合技術，且并不適用于頸段食管鱗癌向下延伸累及胸段食管的情況。另外，該手術方法并不能對胸部淋巴結進行清掃。因此，臨床上，我們仍需要探尋更為簡單、有效的手術方式。
在我中心，食管腫瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管頸部吻合上消化道重建術是治療上段食管癌的常用手段。根據我們的經驗，盡管未能實現“5 cm 的安全切除距離”，很大部分頸段食管鱗癌在接受 R0（食管上切緣陰性）切除后，生存時間較長。為了初步評價該手術方式在不累及咽喉部的頸段食管鱗癌治療中的臨床療效，我們開展了本項研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究納入 2006～2011 年空軍軍醫大學唐都醫院胸腔外科連續收治的上段食管鱗癌手術患者。納入標準：食管上切緣 R0 切除。排除標準：頸段食管鱗癌累及咽喉患者；對于頸段食管鱗癌患者，腫瘤上邊界距環咽肌的距離應滿足≥1 cm 且≤5 cm，考慮到吻合困難，距離<1 cm 者；對于胸上段食管鱗癌患者，腫瘤上邊界距離環咽肌的距離應>6 cm 且≤10 cm，考慮到食管的垂直伸縮性，為確保 5 cm 的理論安全切除距離，距離為 5～6 cm 者。
所有患者術前均接受胃鏡檢查并取活檢以確認食管鱗癌診斷。腫瘤分期均按照第 7 版 TNM 分期進行。在本研究中，患者被分為 2 組，即頸段食管鱗癌組和胸上段食管鱗癌組。頸段食管鱗癌患者是指患者的食管腫瘤上邊界位于環咽肌和胸骨上切跡之間，具體需根據食管鏡和上消化道造影檢查進行準確評估。胸上段食管鱗癌患者是指患者的腫瘤上邊界介于胸骨上切跡和隆突氣管分叉水平之間。
本組患者均接受類似的手術干預，即腫瘤切除+全胸腹段食管切除+胃代食管頸部吻合消化道重建術，該手術方式在全世界范圍主要用于胸上段食管鱗癌患者的治療，且簡單可行、療效確切。在本研究中，針對頸段食管鱗癌患者采用該手術方式時，未達到 5 cm 的理論安全切除距離（腫瘤的上邊界距離腫瘤的上切緣位置需≥5 cm），我們將此稱之為保留喉的局限切除術。患者的詳細納入過程見圖1。我們分析和比較了兩組患者的總生存（OS）、術后參數和并發癥。
圖1
患者篩選過程
1.2 圍術期干預和隨訪
手術前，所有患者均接受常規檢查，包括食管鏡檢查、上消化道造影檢查、頸部 B 超和 CT、胸部 CT、腹部 B 超或 CT、腦部 CT 或磁共振成像（MRI）、全身骨顯像或 PET-CT 掃描、心肺功能檢查、常規生化檢測等排除手術禁忌。術前需行氣管鏡檢查了解氣管是否受侵。術后所有患者均接受腸內、腸外營養支持治療，并預防性使用抗生素確保術后順利恢復。所有患者均給予術后定期隨訪。術后 1 個月復查，隨后 3 年內，每半年隨訪 1 次，后續每年隨訪 1 次。每次隨訪復查項目均包括常規血生化學檢測、上消化道造影、腹部 B 超，頸部和胸部 CT 檢查等。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。所有計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，分類資料的比較采用 Pearson 卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。傾向性評分匹配方法用于均衡兩組患者基本資料。患者生存時間是指手術至死亡或已知的末次隨訪。本研究采用 Kaplan-Meier 法評估患者的生存情況，并采用 log-rank 進行統計學分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會審核并同意開展此項研究，審批號：TDLL-第 201909-13 號。
2 結果
2.1 患者基本資料
共有 74 例頸段食管鱗癌患者和 113 例胸上段食管鱗癌患者符合納入和排除標準，兩組患者在年齡、飲酒情況、腫瘤長度、外科入路，T 分期、N 分期、腫瘤分化程度、p-TNM 分期以及輔助治療等方面差異無統計學意義；見表1。但頸段食管鱗癌患者中女性患者比例明顯高于胸上段食管鱗癌組（P<0.001），而胸上段食管鱗癌患者組吸煙患者比例明顯高于頸段食管鱗癌組（P=0.003）；見表1。為了進一步均衡兩組患者基本資料，我們進行了傾向性評分匹配，納入參數見表1。匹配卡尺值定為 0.04，為傾向指數標準差的 20%。結果共有 44 對患者匹配成功，其中男 71 例、女 17 例，88 例患者的平均年齡為（60.66±8.49）歲。傾向性匹配后的兩組患者基線特征資料一致性較好（P>0.05）；見表2。
表1
傾向性匹配前患者基本資料（例）
表2
傾向性匹配后患者基本資料（例）
2.2 圍術期參數和并發癥
為初步了解該手術方式用于頸段食管鱗癌的安全性，我們分析了匹配成功的兩組患者的手術相關參數和并發癥情況，結果顯示：兩組患者在手術時間（P=0.100）、術中出血量（P=0.685）、30 d 死亡率（6.82% vs. 4.55%，P=1.000）、總并發癥發生率（43.18% vs. 38.64%，P=0.829）、頸部吻合口瘺發生率（31.82% vs. 27.27%，P=0.816）、機械通氣使用情況（9.09% vs. 6.82%，P=1.000）、15 d 內經口正常進食情況（63.63% vs. 68.18%，P=0.822）以及吻合口復發（9.09% vs. 4.55%，P=0.676）等方面差異均無統計學意義；見表3。另外，兩組患者在同時出現多個并發癥的發生率方面比較差異亦無統計學意義（20.45% vs. 9.09%，P=0.229）。吻合口瘺、肺部感染以及喉返神經損傷是這類患者術后最常見的并發癥；見表4。
表3
患者手術相關資料比較分析（例/）
表4
患者術后并發癥情況（例）
2.3 患者生存分析
為進一步評估該手術對頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌患者的治療效果。我們采用 Kaplan-Meier 方法評估患者的生存。所有納入配對患者的中位生存時間為 37.73 個月（95%CI 25.81～49.66），3 年和 5 年生存率分別為 55.1% 和 39.9%；見圖2a。配對的頸段食管鱗癌患者中位生存時間為 31.83 個月（95%CI 8.65～55.02），3 年和 5 年生存率分別為 49.7% 和 32.6%；配對的胸上段食管鱗癌患者的中位生存時間為 37.73 個月（95%CI 25.29～50.18），3 年和 5 年生存率分別為 59.9% 和 44.1%。兩組配對患者總生存時間差異無統計學意義（P=0.533）；見圖2b。當這些患者被進一步細分為早期組（p-TNMⅠ/Ⅱ）和晚期組（p-TNM Ⅲ/Ⅳ）或者細分為有淋巴結轉移組（N1）或無淋巴結轉移組（N0）進行比較，同樣的分期或淋巴結狀態情況下，頸段食管鱗癌和胸上段食管鱗癌患者總生存時間差異仍無統計學意義（P>0.05）；見圖2c～2f。
圖2
患者生存分析
a：所有納入配對患者（頸段和胸上段鱗癌）的總體生存情況；b：頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； c：Ⅰ/Ⅱ期頸段食管鱗癌患者和Ⅰ/Ⅱ期胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義；d：Ⅲ/Ⅳ期頸段食管鱗癌患者和Ⅲ/Ⅳ期胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； e：N0～1頸段食管鱗癌患者和N0～1胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義； f：N2～3頸段食管鱗癌患者和N2～3胸上段食管鱗癌患者的生存差異無統計學意義
3 討論
頸段食管鱗癌的手術治療富有挑戰性。在我國，很大一部分頸段食管鱗癌患者尤其是腫瘤已經累及到咽喉部的患者，通常由頭頸外科醫生進行手術治療，他們常選擇為這類患者行全咽喉切除+頸段食管切除。但是一系列研究[3,9-10,13-15]結果顯示：這樣的手術會導致患者的生活質量明顯下降。由于專業的局限性，這種傳統的手術常需要腹部外科醫生的協作保證消化道順利重建[16-17]。此外，受累及的胸段食管切除及相應淋巴結清掃，對于頭頸外科醫生較為困難，因此傳統外科手術并不適合腫瘤向下延伸并累及胸段食管的情況。Ott 等[11]曾報道對腫瘤僅局限于頸段食管的患者可以采用局限性切除+空腸移植重建消化道手術進行治療，并取得較好的臨床效果。但是，該手術方式需要復雜的微血管吻合技術，且僅適用于腫瘤局限于頸段食管的患者[11,13]。而在本中心胸外科收治的患者中，絕大多數患者腫瘤沒有侵及咽喉部，但延伸并累及胸段食管。因此，我們所提及的保留喉的腫瘤局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建手術可能是針對這類頸段食管鱗癌患者潛在合適而簡單的治療方法。本項回顧性研究初步證實這種手術方法對于經過選擇的部分頸段食管鱗癌患者可以達到和胸上段食管鱗癌相近的治療效果，可能給這類患者帶來較好的臨床結局。
行保留喉的局限切除后可能會有較高的吻合口腫瘤復發率。盡管本研究中術中冰凍和術后病理結果均提示為 R0 切除，但對于這部分頸段食管鱗癌患者實際上并沒有達到 5 cm 的手術安全切除距離。然而，與理論上達到 5 cm 安全切除距離的胸上段食管鱗癌相比，患者的吻合口復發率差異并不顯著，表明局限性切除并沒有明顯增加吻合口腫瘤復發率，提示非安全距離切除對這類患者可能是可行的。
在本研究中，術后各參數和相關并發癥分析提示頸段食管鱗癌患者術后總并發癥發生率為 20.45%，頸部吻合口瘺的發生率為 31.81%，而 30 d 內死亡率為 6.8%，比例均較高。然而，文獻報道該類患者術后總并發癥發生率為 11%～74.3%[11,18-19]，頸部吻合口瘺發生率為 5.5%～43%[12,16,20]，而住院死亡率為 4.8%～33.3%[18,21-25]。因此，本研究中保留喉局限切除手術患者的相關結局也是可以接受的。另外，本研究中頸段食管癌組和胸上段食管癌組患者在術后參數和并發癥方面差異無統計學意義（P>0.05），這提示腫瘤位于頸部并沒有顯著增加上段食管癌該手術圍術期相關手術風險。
為了初步了解該手術對患者生存的影響，我們做了生存分析。結果顯示頸段食管鱗癌患者的 5 年生存率為 32.6%。而文獻[11,18-19,21,26]報道，手術患者生存率為 16.6%～47%。本組患者生存率低于既往最高生存率，這可能歸因于很多不利因素，避免這些因素可能會提高患者的生存率。例如，本研究中，很大一部分患者（77.27%）行經左胸路徑切除手術，淋巴結并沒有達到系統的清掃。而左側開胸淋巴結清掃與三野清掃或其它手術方式相比，生存率明顯偏低。另外，本組數據中，缺乏最佳的多學科綜合治療可能也是患者生存率偏低的一個原因。例如，本研究患者均未接受新輔助治療，并且給予的術后輔助治療也不規范，這些均可能會影響患者預后。為了進一步評估該手術方式在頸段食管癌中的價值，我們同樣和胸上段食管鱗癌患者做了比較，結果顯示頸段食管鱗癌患者和胸上段食管鱗癌的生存統計學結果差異無統計學意義。這提示在在本組數據中，保留喉的局限切除+全胸腹段食管切除+胃代食管消化道重建術治療頸段食管鱗癌可以達到和胸上段食管鱗癌相似的治療效果。總的來說，該部分患者的生存預后是可接受的，也是有望得到改善的。因此，我們認為，該手術對于頸段食管鱗癌可能是一種較有前景的治療方式。
另外，本研究也存在有一定的局限。首先是樣本量偏少。第二，本研究僅為回顧性研究，并沒有和其它已經存在的手術方式或同步放化療等進行比較，以更好地評估該手術方式對目標患者的治療價值。因此，后續我們將開展設計良好的、樣本量較大的多中心隨機對照研究進一步評估該手術方式在頸段食管鱗癌治療中的安全性和有效性，試圖尋找真正能夠從手術治療中獲益的合適患者。
總之，保留喉的局限切除+胸腹部食管全切+胃代食管消化道重建術用于治療未侵及咽喉的頸段食管鱗癌患者能夠達到和胸上段食管鱗癌患者相似的治療效果。對于經過嚴格選擇的頸段食管鱗癌患者，選擇該手術治療或許是一種有效的方法。然而，目前亟需設計良好的臨床隨機對照試驗進一步評估該手術方式對這類患者的治療價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：盧強、趙晉波、王武平負責論文設計；王武平、馬潔、張繼朋負責數據整理與分析；王武平負責論文初稿撰寫；王濤、閆小龍、雷杰、倪云峰、黃立軍、李小飛、姜濤負責論文審閱與修改。
