引用本文： 王小飛, 劉楓, 鄭洵, 朱精強, 李志輝, 魏濤. 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌手術的學習曲線. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1270-1274. doi: 10.7507/1007-9424.202104019 復制
近年來甲狀腺乳頭狀癌（PTC）在世界多個國家和地區呈急劇增長的趨勢，其中將近 50% 的增加是由于直徑小于 1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）所導致的[1-2]。盡管目前國內外針對 PTMC 的治療仍存在諸多爭議，但手術治療仍是最有效的治療方案。常規手術會在頸部遺留一條長約 4～6 cm 的手術疤痕，部分患者術后疤痕增生會嚴重影響患者的生活質量。隨著腔鏡技術的發展及患者對美容需求的日益增加，近年來腔鏡甲狀腺手術得到了長足的發展。對于早期低危 PTMC 患者，腔鏡甲狀腺手術在根治疾病的同時具有良好的美容效果[3-4]。但是腔鏡甲狀腺手術由于空間限制，對腔鏡技術要求較高，需要一定的學習曲線，學習期中轉開放和喉返神經損傷等并發癥風險較高，導致其臨床運用受到限制[5-6]。目前對于經胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術的研究報道較多[7-9]，而關于無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術學習曲線的研究較少。因此，筆者采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析法探討無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術的學習曲線，旨為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析筆者所在醫院甲狀（旁）腺外科 2019 年 11 月至 2020 年 9 月期間由同一主刀醫生最初完成的 51 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌手術患者的臨床病理資料。其中女 50 例，男 1 例；年齡 23～51 歲，中位年齡為 35 歲。所有患者手術均由同一主刀醫生完成，所有患者術前均經彩超評估及細針穿刺活檢病理學檢查證實為單發的 PTMC，腫瘤局限于甲狀腺內，不伴有頸部淋巴結轉移及遠處轉移，腫瘤未鄰近甲狀腺后被膜。排除標準：① 腫瘤直徑超過 1 cm 的患者；② 術前彩超提示中央區或頸側區有淋巴結轉移的患者；③ 腫瘤外侵的患者；④ 有甲狀腺癌家族史的患者。
1.2 手術方法
具體手術方式參見已發表文獻[10]。大致流程如下：患者仰臥位，墊肩頭稍后仰，患側上肢外展 90°；常規消毒鋪巾后取腋窩自然皺褶線做長約 4～5 cm 的斜行切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪，然后沿胸大肌筋膜表面分離皮瓣直達鎖骨平面；專用拉鉤懸吊皮瓣，于切口下方乳腺外側緣與腋前線的交界處做一 5 mm 切口，置入 5 mm 穿刺鞘作為輔助操作孔；然后使用超聲刀繼續沿頸部分離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭，分離胸骨頭與鎖骨頭之間的肌間區。拉鉤懸吊胸鎖乳突肌胸骨頭，分離頸前帶狀肌與甲狀腺之間的間隙，顯露甲狀腺側葉。拉鉤懸吊頸前帶狀肌，建腔完成。于甲狀腺下極顯露喉返神經，辨認下位甲狀旁腺，以頸總動脈內側為界清掃中央區中下份及氣管前的淋巴脂肪組織，繼續沿喉返神經走行向上解剖顯露，離斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺峽部與氣管之間的筋膜。離斷甲狀腺上極血管，注意保護上位甲狀旁腺，將甲狀腺向對側推擠，顯露喉返神經入喉處，離斷甲狀腺懸韌帶。清掃喉前淋巴結并一并切除甲狀腺錐狀葉，最后靠甲狀腺對側葉離斷峽部，整塊切除標本。標本經取物袋取出后，剖視標本仔細尋找可疑甲狀旁腺組織，若發現可疑甲狀旁腺組織則切取一小塊送冰凍活檢，證實為甲狀旁腺后自體移植于胸大肌內。用滅菌蒸餾水沖洗檢查創腔，確認無滲血后安置骨科引流管 1 根經輔助操作孔引出體外，皮內縫合腋窩皮膚，結束手術。
1.3 觀察指標
記錄所有患者的手術時間（從手術切皮開始到縫合切口結束）、術中出血量、術后并發癥（聲音嘶啞、飲水嗆咳、出血等）、術后住院時間、清掃淋巴結數目等。
1.4 統計學方法
CUSUM 分析法是一種時間加權分析方法，最初用于工業環境中的質量控制。近年來，CUSUM 分析法在醫學領域的價值越來越受到重視，已被廣泛用于研究不同外科手術的學習曲線[11-13]。該方法計算每個樣本的觀察值與目標值之間的偏離程度，并通過求和方法計算 CUSUM。在本研究中，樣本觀察值為每一例患者的手術時間（operative time，OT），目標值為所有患者的平均手術時間（mean operation time，mOT）。第 1 例患者的 CUSUM 值為 CUSUM1=（OT1–mOT），第 2 例患者的 CUSUM 值為 CUSUM2=（OT2–mOT）+CUSUM1， 以此類推，第 n 例患者的 CUSUMn 值為 CUSUMn=（OTn–mOT）+ CUSUM（n-1）。以 CUSUM 值為縱坐標，手術例數為橫坐標繪制學習曲線散點圖，采用 SPSS 26.0 軟件進行多項式曲線擬合。以 P<0.05 時判斷曲線擬合成功，以 R2 判斷擬合優度。以擬合曲線的頂點作為分界，將學習曲線分為 2 個階段，曲線頂點所對應的橫坐標值，即為跨越學習曲線所需的最少手術例數。
采用 SPSS 26.0 軟件比較不同階段分組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后住院時間和術后并發癥發生率。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，采用兩獨立樣本均數比較的 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，采用單樣本數據的符號秩和檢驗；計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般結果
所有患者均順利完成手術，無中轉開放手術，無術后出血、切口感染、飲水嗆咳、低鈣血癥等并發癥發生；3 例患者術后出現暫時性聲音嘶啞，均在術后 1 個月內恢復正常。手術時間 85～215 min、（144.0±25.9） min。51 例患者的手術時間散點圖見圖1a，由圖1a 可見，隨著手術例數的增加，手術時間逐漸縮短。
圖1
51 例患者的手術時間散點趨勢圖（a）和 CUSUM 學習曲線（b）
2.2 CUSUM 分析及學習曲線擬合結果
CUSUM 散點圖多項式擬合曲線見圖1b，擬合曲線公式為 Y=24.85+42.74X–1.55X2+0.01X3，擬合優度系數 R2=0.922，曲線擬合效果良好。擬合曲線頂點對應的手術例數為 18 例，即無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的學習曲線約為 18 例。以第 18 例為界，將無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的學習曲線劃分為 2 個階段，第 1 階段為學習提高期，第 2 階段為熟練掌握期。
2.3 學習曲線不同階段圍手術期相關指標比較結果
比較學習提高期與熟練掌握期的患者年齡、性別、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、術后住院時間、暫時性喉返神經損傷及清掃淋巴結數目結果見表1。由表1 可見，熟練掌握期的手術時間短于學習提高期，其差異具有統計學意義（P<0.05）；而其他指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
學習曲線不同階段圍手術期指標的比較
3 討論
近年來，PTMC 發生率急劇增加，其中大多數為年輕女性患者[1-2]。傳統的開放手術會在部分患者頸部遺留明顯的疤痕，這會使患者產生明顯的自卑感，影響其工作和社交活動。隨著腔鏡技術的不斷提高和手術器械的不斷改進，腔鏡手術已逐步應用于甲狀腺良惡性疾病的治療。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，經腋窩自然皺褶建腔，切口隱蔽，術后美容效果良好，術中無需充入 CO2 氣體，無 CO2 氣體相關并發癥，不分離頸前區皮瓣，術后頸前區功能得以良好保護，無術后吞咽皮膚氣管聯動現象[14-16]。近年來該術式得到越來越多的甲狀腺外科醫師和患者的青睞。
2003 年韓國學者最早開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術[17]。但該術式在國內開展較晚，2018 年鄭傳銘等[14]在國內首次報道了 11 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術，其結果表明該術式與傳統開放手術具有相同的安全性與徹底性，但美容效果優于開放手術。隨后相關的研究[16,18-20]得到了相似的結論。但上述研究均未探討該術式的學習曲線。近年徐加杰等[21]報道了 115 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術，他們通過繪制手術例數與手術時間的散點圖得出該術式的學習曲線為 51 例。本研究得出的學習曲線為 18 例，少于他們的 51 例，分析這種差距的原因可能是他們是國內最早開展該術式的單位，前期系很多經驗的摸索階段，故而學習曲線相對較長，而我們屬于后來學習者，借鑒了很多他們的前期經驗總結，在開展該術式時少走了很多彎路，故而學習曲線相對較短。
一種新的腔鏡手術的學習曲線不僅僅是手術時間的縮短，還包括術中出血量的減少、中轉開放的減少及并發癥發生率的降低。本研究中，沒有一例中轉開放手術，術中出血量很少，術后并發癥的發生率也很低，故而我們僅選擇手術時間作為學習曲線的判斷標準，并且以手術時間確定的 18 例為度過學習曲線的節點，將患者分為 2 個階段，比較 2 個階段的術中出血量、住院時間、并發癥發生率以及清掃淋巴結數目，結果其差異均無統計學意義（P>0.05）。對于并發癥（主要是喉返神經損傷）沒有隨著例數的增加而降低，這可能與術者具有豐富的開放手術經驗及一定的腹腔鏡手術基礎有關，使得喉返神經損傷的概率很低。
CUSUM 學習曲線可以評估新技能的獲得以及隨著經驗的積累新技能的發展趨勢，它將經驗描繪為連續變量，并使趨勢可視化，可以為外科醫生的手術積累結果進行循證檢驗。既往關于學習曲線的研究大多采用按時間順序將全組病例平均分組，其學習曲線所需的病例數與設定的分組例數有關，存在較大的主觀性[7,22]。本研究采用 CUSUM 分析法，研究無需進行分組，比分組法更為客觀和準確，但該結果代表了開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的單個外科醫生的初步和持續累積經驗，本研究中的該外科醫生具有豐富的開放甲狀腺手術經驗（≥400 臺/年）及一定的腹腔鏡技術基礎。因此，本研究的結果主要適用于準備開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的具有相似背景的其他外科醫生。
在開展該術式的過程中，我們也總結出了一些可以縮短學習曲線的經驗與建議。首先，開展該術式之前，主刀醫師及助手可反復觀摩國內外相關專家的手術直播或錄像，充分掌握該術式的流程及相關解剖標記。其次，初期的病例選擇也很重要。初學者建議選擇甲狀腺體積大小正常，無橋本甲狀腺炎的單發 PTMC 患者，切忌剛開始就選擇直徑較大的良性包塊，因直徑較大的良性包塊會導致手術空間狹窄，并且大包塊還可能導致喉返神經走行變異，增加手術操作難度，增加術中出血及喉返神經損傷風險。我們在手術初期，有 3 例因術中出血而中轉行開放手術，這 3 例均是直徑較大的良性甲狀腺結節患者。再次，相對固定的手術團隊也很重要。腔鏡手術鏡子就是眼睛，若眼睛看不清楚，則手術無法進行，而熟練的扶鏡助手可以自主地隨主刀的操作暴露良好的術野，使主刀醫師操作流暢，從而在保證安全的情況下縮短手術時間。因此，開展該術式的初期，最好有一個相對固定的團隊。此外，每臺手術都錄像保存，術后再仔細觀看自己的手術視頻，總結手術過程中的優缺點，這對于快速提高手術技巧及縮短學習曲線也具有很大的幫助。
本研究尚存在一些局限。首先，本研究是一個回顧性研究，且病例數相對較少。第二，本研究僅分析了一個具有特定背景術者的學習曲線，限制了其推廣。第三，助手的熟練程度對手術時間具有一定的影響，而本研究中助手并不固定，所以這也為本研究的結論帶來了一定的偏倚。
總之，本研究量化了無充氣腋窩入路腔鏡 PTMC 手術的學習曲線。對這種學習曲線的理解可能有助于制定和建立標準化的腔鏡甲狀腺手術培訓計劃，以便于縮短其他外科醫生開展該術式時的學習曲線。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王小飛、劉楓和鄭洵參與數據的收集、分析及文章的撰寫；朱精強和李志輝參與研究的指導、文章的修改；王小飛和魏濤參與本研究的構思及實施以及論文的撰寫修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準 ［批文編號：2018 年審（457）號］。
近年來甲狀腺乳頭狀癌（PTC）在世界多個國家和地區呈急劇增長的趨勢，其中將近 50% 的增加是由于直徑小于 1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）所導致的[1-2]。盡管目前國內外針對 PTMC 的治療仍存在諸多爭議，但手術治療仍是最有效的治療方案。常規手術會在頸部遺留一條長約 4～6 cm 的手術疤痕，部分患者術后疤痕增生會嚴重影響患者的生活質量。隨著腔鏡技術的發展及患者對美容需求的日益增加，近年來腔鏡甲狀腺手術得到了長足的發展。對于早期低危 PTMC 患者，腔鏡甲狀腺手術在根治疾病的同時具有良好的美容效果[3-4]。但是腔鏡甲狀腺手術由于空間限制，對腔鏡技術要求較高，需要一定的學習曲線，學習期中轉開放和喉返神經損傷等并發癥風險較高，導致其臨床運用受到限制[5-6]。目前對于經胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術的研究報道較多[7-9]，而關于無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術學習曲線的研究較少。因此，筆者采用累積和（cumulative sum，CUSUM）分析法探討無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術的學習曲線，旨為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析筆者所在醫院甲狀（旁）腺外科 2019 年 11 月至 2020 年 9 月期間由同一主刀醫生最初完成的 51 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌手術患者的臨床病理資料。其中女 50 例，男 1 例；年齡 23～51 歲，中位年齡為 35 歲。所有患者手術均由同一主刀醫生完成，所有患者術前均經彩超評估及細針穿刺活檢病理學檢查證實為單發的 PTMC，腫瘤局限于甲狀腺內，不伴有頸部淋巴結轉移及遠處轉移，腫瘤未鄰近甲狀腺后被膜。排除標準：① 腫瘤直徑超過 1 cm 的患者；② 術前彩超提示中央區或頸側區有淋巴結轉移的患者；③ 腫瘤外侵的患者；④ 有甲狀腺癌家族史的患者。
1.2 手術方法
具體手術方式參見已發表文獻[10]。大致流程如下：患者仰臥位，墊肩頭稍后仰，患側上肢外展 90°；常規消毒鋪巾后取腋窩自然皺褶線做長約 4～5 cm 的斜行切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪，然后沿胸大肌筋膜表面分離皮瓣直達鎖骨平面；專用拉鉤懸吊皮瓣，于切口下方乳腺外側緣與腋前線的交界處做一 5 mm 切口，置入 5 mm 穿刺鞘作為輔助操作孔；然后使用超聲刀繼續沿頸部分離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭，分離胸骨頭與鎖骨頭之間的肌間區。拉鉤懸吊胸鎖乳突肌胸骨頭，分離頸前帶狀肌與甲狀腺之間的間隙，顯露甲狀腺側葉。拉鉤懸吊頸前帶狀肌，建腔完成。于甲狀腺下極顯露喉返神經，辨認下位甲狀旁腺，以頸總動脈內側為界清掃中央區中下份及氣管前的淋巴脂肪組織，繼續沿喉返神經走行向上解剖顯露，離斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺峽部與氣管之間的筋膜。離斷甲狀腺上極血管，注意保護上位甲狀旁腺，將甲狀腺向對側推擠，顯露喉返神經入喉處，離斷甲狀腺懸韌帶。清掃喉前淋巴結并一并切除甲狀腺錐狀葉，最后靠甲狀腺對側葉離斷峽部，整塊切除標本。標本經取物袋取出后，剖視標本仔細尋找可疑甲狀旁腺組織，若發現可疑甲狀旁腺組織則切取一小塊送冰凍活檢，證實為甲狀旁腺后自體移植于胸大肌內。用滅菌蒸餾水沖洗檢查創腔，確認無滲血后安置骨科引流管 1 根經輔助操作孔引出體外，皮內縫合腋窩皮膚，結束手術。
1.3 觀察指標
記錄所有患者的手術時間（從手術切皮開始到縫合切口結束）、術中出血量、術后并發癥（聲音嘶啞、飲水嗆咳、出血等）、術后住院時間、清掃淋巴結數目等。
1.4 統計學方法
CUSUM 分析法是一種時間加權分析方法，最初用于工業環境中的質量控制。近年來，CUSUM 分析法在醫學領域的價值越來越受到重視，已被廣泛用于研究不同外科手術的學習曲線[11-13]。該方法計算每個樣本的觀察值與目標值之間的偏離程度，并通過求和方法計算 CUSUM。在本研究中，樣本觀察值為每一例患者的手術時間（operative time，OT），目標值為所有患者的平均手術時間（mean operation time，mOT）。第 1 例患者的 CUSUM 值為 CUSUM1=（OT1–mOT），第 2 例患者的 CUSUM 值為 CUSUM2=（OT2–mOT）+CUSUM1， 以此類推，第 n 例患者的 CUSUMn 值為 CUSUMn=（OTn–mOT）+ CUSUM（n-1）。以 CUSUM 值為縱坐標，手術例數為橫坐標繪制學習曲線散點圖，采用 SPSS 26.0 軟件進行多項式曲線擬合。以 P<0.05 時判斷曲線擬合成功，以 R2 判斷擬合優度。以擬合曲線的頂點作為分界，將學習曲線分為 2 個階段，曲線頂點所對應的橫坐標值，即為跨越學習曲線所需的最少手術例數。
采用 SPSS 26.0 軟件比較不同階段分組患者的手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后住院時間和術后并發癥發生率。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本均數比較的 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示，采用單樣本數據的符號秩和檢驗；計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般結果
所有患者均順利完成手術，無中轉開放手術，無術后出血、切口感染、飲水嗆咳、低鈣血癥等并發癥發生；3 例患者術后出現暫時性聲音嘶啞，均在術后 1 個月內恢復正常。手術時間 85～215 min、（144.0±25.9） min。51 例患者的手術時間散點圖見圖1a，由圖1a 可見，隨著手術例數的增加，手術時間逐漸縮短。
圖1
51 例患者的手術時間散點趨勢圖（a）和 CUSUM 學習曲線（b）
2.2 CUSUM 分析及學習曲線擬合結果
CUSUM 散點圖多項式擬合曲線見圖1b，擬合曲線公式為 Y=24.85+42.74X–1.55X2+0.01X3，擬合優度系數 R2=0.922，曲線擬合效果良好。擬合曲線頂點對應的手術例數為 18 例，即無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的學習曲線約為 18 例。以第 18 例為界，將無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的學習曲線劃分為 2 個階段，第 1 階段為學習提高期，第 2 階段為熟練掌握期。
2.3 學習曲線不同階段圍手術期相關指標比較結果
比較學習提高期與熟練掌握期的患者年齡、性別、腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、術后住院時間、暫時性喉返神經損傷及清掃淋巴結數目結果見表1。由表1 可見，熟練掌握期的手術時間短于學習提高期，其差異具有統計學意義（P<0.05）；而其他指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
學習曲線不同階段圍手術期指標的比較
3 討論
近年來，PTMC 發生率急劇增加，其中大多數為年輕女性患者[1-2]。傳統的開放手術會在部分患者頸部遺留明顯的疤痕，這會使患者產生明顯的自卑感，影響其工作和社交活動。隨著腔鏡技術的不斷提高和手術器械的不斷改進，腔鏡手術已逐步應用于甲狀腺良惡性疾病的治療。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，經腋窩自然皺褶建腔，切口隱蔽，術后美容效果良好，術中無需充入 CO2 氣體，無 CO2 氣體相關并發癥，不分離頸前區皮瓣，術后頸前區功能得以良好保護，無術后吞咽皮膚氣管聯動現象[14-16]。近年來該術式得到越來越多的甲狀腺外科醫師和患者的青睞。
2003 年韓國學者最早開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術[17]。但該術式在國內開展較晚，2018 年鄭傳銘等[14]在國內首次報道了 11 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術，其結果表明該術式與傳統開放手術具有相同的安全性與徹底性，但美容效果優于開放手術。隨后相關的研究[16,18-20]得到了相似的結論。但上述研究均未探討該術式的學習曲線。近年徐加杰等[21]報道了 115 例無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術，他們通過繪制手術例數與手術時間的散點圖得出該術式的學習曲線為 51 例。本研究得出的學習曲線為 18 例，少于他們的 51 例，分析這種差距的原因可能是他們是國內最早開展該術式的單位，前期系很多經驗的摸索階段，故而學習曲線相對較長，而我們屬于后來學習者，借鑒了很多他們的前期經驗總結，在開展該術式時少走了很多彎路，故而學習曲線相對較短。
一種新的腔鏡手術的學習曲線不僅僅是手術時間的縮短，還包括術中出血量的減少、中轉開放的減少及并發癥發生率的降低。本研究中，沒有一例中轉開放手術，術中出血量很少，術后并發癥的發生率也很低，故而我們僅選擇手術時間作為學習曲線的判斷標準，并且以手術時間確定的 18 例為度過學習曲線的節點，將患者分為 2 個階段，比較 2 個階段的術中出血量、住院時間、并發癥發生率以及清掃淋巴結數目，結果其差異均無統計學意義（P>0.05）。對于并發癥（主要是喉返神經損傷）沒有隨著例數的增加而降低，這可能與術者具有豐富的開放手術經驗及一定的腹腔鏡手術基礎有關，使得喉返神經損傷的概率很低。
CUSUM 學習曲線可以評估新技能的獲得以及隨著經驗的積累新技能的發展趨勢，它將經驗描繪為連續變量，并使趨勢可視化，可以為外科醫生的手術積累結果進行循證檢驗。既往關于學習曲線的研究大多采用按時間順序將全組病例平均分組，其學習曲線所需的病例數與設定的分組例數有關，存在較大的主觀性[7,22]。本研究采用 CUSUM 分析法，研究無需進行分組，比分組法更為客觀和準確，但該結果代表了開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的單個外科醫生的初步和持續累積經驗，本研究中的該外科醫生具有豐富的開放甲狀腺手術經驗（≥400 臺/年）及一定的腹腔鏡技術基礎。因此，本研究的結果主要適用于準備開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術的具有相似背景的其他外科醫生。
在開展該術式的過程中，我們也總結出了一些可以縮短學習曲線的經驗與建議。首先，開展該術式之前，主刀醫師及助手可反復觀摩國內外相關專家的手術直播或錄像，充分掌握該術式的流程及相關解剖標記。其次，初期的病例選擇也很重要。初學者建議選擇甲狀腺體積大小正常，無橋本甲狀腺炎的單發 PTMC 患者，切忌剛開始就選擇直徑較大的良性包塊，因直徑較大的良性包塊會導致手術空間狹窄，并且大包塊還可能導致喉返神經走行變異，增加手術操作難度，增加術中出血及喉返神經損傷風險。我們在手術初期，有 3 例因術中出血而中轉行開放手術，這 3 例均是直徑較大的良性甲狀腺結節患者。再次，相對固定的手術團隊也很重要。腔鏡手術鏡子就是眼睛，若眼睛看不清楚，則手術無法進行，而熟練的扶鏡助手可以自主地隨主刀的操作暴露良好的術野，使主刀醫師操作流暢，從而在保證安全的情況下縮短手術時間。因此，開展該術式的初期，最好有一個相對固定的團隊。此外，每臺手術都錄像保存，術后再仔細觀看自己的手術視頻，總結手術過程中的優缺點，這對于快速提高手術技巧及縮短學習曲線也具有很大的幫助。
本研究尚存在一些局限。首先，本研究是一個回顧性研究，且病例數相對較少。第二，本研究僅分析了一個具有特定背景術者的學習曲線，限制了其推廣。第三，助手的熟練程度對手術時間具有一定的影響，而本研究中助手并不固定，所以這也為本研究的結論帶來了一定的偏倚。
總之，本研究量化了無充氣腋窩入路腔鏡 PTMC 手術的學習曲線。對這種學習曲線的理解可能有助于制定和建立標準化的腔鏡甲狀腺手術培訓計劃，以便于縮短其他外科醫生開展該術式時的學習曲線。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王小飛、劉楓和鄭洵參與數據的收集、分析及文章的撰寫；朱精強和李志輝參與研究的指導、文章的修改；王小飛和魏濤參與本研究的構思及實施以及論文的撰寫修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準 ［批文編號：2018 年審（457）號］。
